心臟三維解剖分析(左心)

（三）左心房2021/10/1012021/10/102左心房2021/10/1032021/10/104（四）左心室流入道（竇部）小梁化部流出道（主動脈前庭）二尖瓣復合體主動脈瓣口2021/10/1052021/10/106左室室間隔既是右室的組成部分，也同樣是左室的組成部分。在心肌缺血的定位中，左室的概念包括室間隔（前間壁+后間壁）、左室前壁、左室側壁、左室后壁、左室下壁。下圖剝離右房、右室等雜七雜八的東西，單獨把左室提取出來進行展示。（圖1-25）--2021/10/1072021/10/108心電圖上的缺血簡要定位為V1V2間壁、V3V4前壁、V5V6側壁、V7V8后壁、II/III/AVF下壁，這個心電圖上的定位和解剖位置大體相當（圖1-26）。這里再強調一下心臟空間觀念，如果你發(fā)現(xiàn)心尖正對著你，那一定不是前后位，這是左前斜45-60度的左前斜位，注意右上角那個題注。2021/10/1092021/10/1010這個圖和二維超聲心電圖左室節(jié)段性室壁運動分析的16分法模型一致。心肌嚴重缺血或梗死后相應心肌出現(xiàn)運動減弱、停止或矛盾運動，其定位對冠心病的定位診斷和預后評價有重要的臨床意義。把左室劃分成幾部分，怎么劃分最有利于節(jié)段性室壁運動分析？2000年美國超聲心動圖協(xié)會推薦左室壁16分法，這種分法最符合臨床特點與心肌供血分布，也和心電圖心肌缺血定位相互呼應。就是把這個模型用超聲束再切成3部分，但似乎出問題了。三六一十八，怎么多出兩塊？在心尖部前后間隔融合為一段，下壁消失，所以減去兩段就是十六段（圖1-27）。2021/10/10112021/10/1012所以心臟大體形態(tài)解剖是所有造影解剖、斷層解剖、超聲切面解剖的基礎，打好基礎我們才容易理解其他解剖方式。心臟各部位供血將在心臟血管及造影解剖篇中介紹。下面，我們挖開左室，看一看他的內部結構，左室和右室一樣有流入道和流出道。注意一點，二尖瓣前葉是左室流入道和流出道天然的分隔屏障，這個不必用過于復雜語言去描述，大家還是感性認識一下（圖1-28）。2021/10/10132021/10/1014下面討論的問題跟左室流出道密切相關，大家一定都猜到了-----肥厚型心肌病。肥厚型心肌病分為四型：I

型：僅前室間隔肥厚II型：前室間隔+后室間隔（即室間隔）III型：室間隔+左室前壁+左室側壁（最多見占52%）IV型：僅有后室間隔，或僅有側壁或僅有心尖部

肥厚性心肌病又分梗阻型和非梗阻型，那么它為什么會梗阻？直觀地看一下就知道了（圖1-29）。2021/10/10152021/10/1016由于肥厚的室間隔，原本流出道通暢的血流被分隔成A、B兩個部分，在心肌收縮時A處血流很快沖入主動脈，但B處血流由于被肥厚的室間隔阻擋還不能很快流到A處。這樣A處形成相對真空，產(chǎn)生虹吸效應（文丘里效應），把正在關閉的二尖瓣前葉C給吸過來，形成二尖瓣前瓣反常運動，使M超曲線CD段反常上抬，這就是肥厚梗阻心肌病超聲心動圖SAM征的解剖基礎（圖1-30）。2021/10/10172021/10/1018二尖瓣環(huán)和三尖瓣環(huán)相比，形狀更規(guī)則，類似于圓形，質地也更硬，有利于大頭掛靠。另外冠狀靜脈剛好環(huán)繞一半的瓣環(huán)，可以把CS電極放置在這個位置。以上種種決定了在左側標注預激綜合征旁道會更容易些。之所以在預激綜合征時，要簡單對其進行分型，就是這個道理，它決定我們大體消融方式。2021/10/10192021/10/1020左房：左房解剖相對簡單。它的知識點大多和房顫有關。首先左心耳是房顫栓子最容易形成的地方，要明確這個地方是否有血栓，普通二維超聲檢出率不高。前面說過左房在心臟最靠后的地方，后面是食管。如果經(jīng)過食道把超聲探頭伸下去，就很靠近左房，也就比較容易檢出血栓。如果病人無法長期口服抗凝藥，而血栓風險又很大，可以考慮行介入左心耳封堵，或手術切除左心耳。2021/10/1021肺靜脈在左房有四個開口，與上腔靜脈一樣沒有靜脈瓣，進化出肌袖組織。這些部位含有P細胞，多成為房顫的發(fā)源地，大多數(shù)情況下肺靜脈口的這些部位參與房顫起源與維持。少數(shù)情況下作為旁觀組織存在，如起源于上腔靜脈的房顫，所以目前最常用的消融方式還是肺靜脈消融，當然有時候CFAE區(qū)（心房復雜碎裂電位區(qū)）和GP（神經(jīng)節(jié)）也參與房顫形成，所以線性消融、肺靜脈隔離術、腔靜脈消融成為環(huán)肺靜脈消融的必要補充方式（圖1-31）。2021/10/10222021/10/1023

心臟傳導系統(tǒng)解剖如下（圖1-32）2021/10/1024相對于復雜多變的心律失常來說。心臟的傳導系統(tǒng)解剖要相對簡單一些，但了解心臟的傳導系統(tǒng)解剖是是分析復雜心律失常的前提。2021/10/1025竇房結位于上腔靜脈和右心耳交界的界溝，它自律性最高，控制整個心臟節(jié)律性收縮。竇房結往下是前、中、后三個節(jié)間束，其中前節(jié)間束發(fā)出上房間束分布于左房，但是在解剖學并未分離出實體的節(jié)間束組織。目前認為它們可能并不存在，只是一些傳導速度較快的通路，所以用虛線表示。這幾個通路不但傳導快還有抗髙鉀功能，在髙鉀血癥時心房的心肌細胞已無法收縮，無法產(chǎn)生P波，而沖動卻仍然可以沿著節(jié)間束傳導到房室結使心肌收縮，這個就是髙鉀血癥早期的竇室傳導。2021/10/10262021/10/1027再往下就是房室結和希氏束，希氏束分出左右兩個束支，右束支沿著隔緣肉柱行走，最后發(fā)出蒲肯野纖維分布于乳頭肌和右室心肌。左束支分出左前分支和左后分支兩個大支。2021/10/10282021/10/10292021/10/1030我們先來簡單認識一下沖動在心臟如何傳導，沖動由竇房結形成，經(jīng)前、中、后三個節(jié)間束、房間束擴布到心房，然后在房室結耽擱大概0.12秒，經(jīng)希氏束傳導左右阻滯及其分支，到浦肯野纖維傳導心肌，引起心臟收縮。2021/10/1031那第一個問題來了，我們多少都有過觸電經(jīng)歷，人是優(yōu)良的導體，心房心室又是連在一起的，沖動既然房室結會延擱一段時間下傳，沖動為什么不直接由心房肌傳導到心室肌而非要經(jīng)過房室結—希氏束下傳？2021/10/1032因為心房和心室之間不導電，正常心臟在中間有一個纖維環(huán),這層纖維環(huán)就像一層絕緣的橡膠墊做成的墻，把心房和心室隔開了，電信號只能由房室結希氏束下傳，旁道就是胚胎發(fā)育期間未完全退化的組織，連接于心房和心室，它破壞了游戲的規(guī)則，它鉆了心房和心室絕緣墻的墻角，在心房和心室之間建立了一個秘密導電通道，俗話說只要鋤頭輪的好，沒有墻角挖不倒，有了旁道心臟的和諧生活就被攪亂了，在臨床上表現(xiàn)為預激綜合征。下圖是心臟常見的旁道示意圖（圖1-33）。2021/10/1033旁道至少包括三個知識點：（1）解剖命名；（2）別稱（很多旁道是以發(fā)現(xiàn)者名字命名）；（3）電生理特點。2021/10/1034我們通過排列組合的方法很容易記住解剖命名。「旁束」也可以用「束、旁道、連接、纖維」等代替，比如房束旁束也可以叫房束旁道、房束纖維，都是一個意思。（圖1-34）2021/10/10352021/10/1036為紀念在旁道發(fā)現(xiàn)中做出卓越貢獻的解剖學家、病理學家和醫(yī)學家，有時候我們用他們的名字來命名旁道，比如：Kent束、Mahaim束、James束，這些旁道與解剖旁道對應關系如下，顏色越深代表越常見（圖1-35）。2021/10/10372021/10/1038這在開始并沒有什么問題，但隨著解剖學和電生理學發(fā)展，其最初的解剖定義和電生理特點也發(fā)生一些變化。尤其是電生理特點，這幾位前輩其實并沒有界定過，都是后來者界定的，所以有些地方并沒達成共識。下面大致描述下基本受認可的電生理特定，但不是定論。Kent束：傳導得快

全或無傳導，雙向傳導，一般較短。Jame束：傳導得快

全或無傳導，雙向傳導，一般較短。Mahaim：傳導得慢，遞減傳導，一般只能順傳，一般較長。2021/10/1039電生理上預激綜合征的射頻消融，簡單說就是對旁道進行定位，然后用高溫或冷凍方法在適當?shù)奈恢冒雅缘狼袛?，使它不能形成折返環(huán)，這樣就不會再產(chǎn)生房室折返性心動過速（AVRT）。