結(jié)核性腦膜炎

結(jié)核性腦膜炎

2021/10/101概述結(jié)核性腦膜炎（結(jié)腦）是結(jié)核桿菌侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的腦膜腦炎。是小兒結(jié)核病最嚴重的一個類型。常常是全身粟粒型結(jié)核的一部分。多發(fā)生于原發(fā)感染后1年內(nèi)，尤其在初染結(jié)核3-6月內(nèi)。多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒，約占60%。2021/10/1021結(jié)腦是結(jié)核桿菌血行播散的結(jié)果2顱內(nèi)隱匿病灶破潰3鄰近器官結(jié)核病灶直接蔓延直接蔓延原發(fā)病灶

血蛛網(wǎng)膜下腔

炎癥形成

腦實質(zhì)、腦膜隱匿病灶破潰

外力、疾病

(麻疹、百日咳等)

發(fā)病機理（Pathogenesis）2021/10/103病理（Pathology）1、腦膜

彌漫性充血、水腫、炎性滲出、結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死灶。2.蛛網(wǎng)膜下腔

大量滲出物在腦底（腦底池）聚集顱神經(jīng)損害:VII，III，VI等3.腦實質(zhì)有腦細胞腫、結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死、引起腦膜腦炎表現(xiàn)，還可有腦軟化灶、結(jié)核瘤2021/10/104

4.腦血管

早期：急性動脈炎腦水腫中晚期：動脈內(nèi)膜炎

管腔閉塞

腦梗塞腦軟化灶2021/10/1055.腦積水交通性腦積水腦脊液回吸收減少腦脊液循環(huán)通路受阻阻塞性腦積水腦萎縮腦脊液生成增加脈絡(luò)膜充血蛛網(wǎng)膜顆粒粘連交通性腦積水早期中晚期室管膜炎2021/10/1062021/10/1076.脊髓脊髓膜、脊髓、脊神經(jīng)可受累，引起截癱、大小便失禁等2021/10/108臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestations)

一、早期（前驅(qū)期）約1~2周

1、緩慢起病

2、結(jié)核中毒癥狀（發(fā)熱、納差、乏力、盜汗、消瘦）

3、性格改變（多睡、少言、懶動；煩躁、激惹、脾氣暴躁）

4、其他：頭昏、頭痛、嘔吐等

5、腦脊液已有改變??！

2021/10/109二、中期（腦膜刺激期）約1~2周

1.

結(jié)核中毒癥狀更明顯

2.顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、抽搐、意識障礙（嗜睡、昏睡）等

3.

腦膜刺激征：

4.

顱神經(jīng)損害：VII，III，VI等，多數(shù)為單側(cè)。

5.

其他：偏癱病理征+

肌張力增高、腱發(fā)射亢進、淺反射減弱植物神經(jīng)功能紊亂：

臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestations)

2021/10/1010三、晚期（昏迷期）1~3周

1.

一般情況極差，惡病質(zhì)

2.

頻繁抽搐或強直抽搐、昏迷

3.

去大腦皮質(zhì)狀態(tài)

4.

頑固性的低鈉血癥

原因：稀釋性的低鈉血癥腦性失鹽綜合征

5.

腦疝、中樞性呼吸、循環(huán)衰竭臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestations)

結(jié)腦自然病程為3~4周2021/10/1011小結(jié)典型結(jié)腦是：

1、緩慢起病、漸進發(fā)展

2、主要表現(xiàn)有結(jié)核中毒癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

3、各期表現(xiàn)：早期、中期、晚期

4、各期預后2021/10/1012嬰幼兒結(jié)腦的特點1、起病急驟、病情發(fā)展快，可無前驅(qū)期，可以驚厥為首發(fā)。2、病情重、病死率高3、顱內(nèi)壓增高癥狀不典型：頭痛表現(xiàn)為哭吵不安、皺眉、尖叫；嘔吐呈非噴射狀；前囟張力高、前囟隆起、顱骨縫增寬。4、腦膜刺激征不明顯。2021/10/1013輔助檢查（Accessoryexaminations）

1.腦脊液檢查（早期已有改變、是診斷的主要依據(jù)）壓力、外觀（微混、似清非清）常規(guī)：白細胞數(shù)數(shù)十~數(shù)百(50~500×106/L)，單核細胞為主.

生化：蛋白↑，1~3g/L，糖↓，氯化物↓。病原學檢查：薄膜涂片找抗酸桿菌結(jié)核桿菌培養(yǎng)

2.胸部影像學檢查

常規(guī)進行胸片、必要時CT。

3.頭顱CT或磁共振掃描（MRI）

4.PPD2021/10/1014常見腦膜炎的腦脊液比較

Pressure(Kpa)AppearanceWBC(×106/L)Protein(g/L)Glucose(mmol/L)chloride(mmol/L)正常新生兒0.29~0.78兒童0.69~1.96清亮小嬰兒0~10兒童0~5新生兒0.2兒童0.2~0.4嬰兒3.9~4.9兒童2.8~4.5嬰兒110~122兒童117~127化腦混濁膿樣數(shù)百~數(shù)萬多核為主明顯增加明顯減低正常或降低結(jié)腦毛玻璃樣數(shù)十~數(shù)百淋巴為主增高減低降低病腦正?；蛏咔辶廖⒒煺數(shù)百淋巴為主正常或稍高正常正常隱腦

高不太清數(shù)十~數(shù)百單核為主增高

減低

降低2021/10/1015診斷

(Diagnosis)一、流行病學資料：結(jié)核接觸史、卡介苗接種史、既往結(jié)核史、近期傳染病史等。二、臨床表現(xiàn)：起病緩慢、漸進發(fā)展結(jié)核中毒癥狀+神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)早期、中期、晚期三、腦脊液檢查：四、胸部X線攝片：可能有結(jié)核病灶。五、腦CT或磁共振（MRI）：六、PPD陽性：

2021/10/1016鑒別診斷（Differentialdiagnosis）

一、化膿性腦膜炎二、病毒性腦膜炎三、新隱球菌腦膜炎2021/10/1017治療（Treatment）

一、一般治療：二、抗結(jié)核治療：

1.強化治療階段：方案INH+RFP+PZA+SM

療程3月3月3月3月最大量/日<0.3<0.45<0.75<0.752021/10/10182.鞏固治療階段：方案INH+RFP+PZA

療程9-15月6月3月總療程：INH12-18月(1-1.5年)RFP9月

PZA6月

SM3月治療（Treatment）

2021/10/1019三、腎上腺皮質(zhì)激素：常規(guī)使用

1.作用：

2.藥物：地塞米松或甲基強的松龍、強的松

3.療程：8~12周四、顱內(nèi)高壓的治療：

1.脫水劑：20%甘露醇、甘油果糖

2.利尿劑：速尿

3.腎上腺皮質(zhì)激素：治療（Treatment）

2021/10/1020五、腦積水的治療：

1.乙酰唑胺

2.側(cè)腦室穿刺引流

3.側(cè)腦室分流手術(shù)

4.鞘內(nèi)注藥：

>3歲INH50mg地米2mg；<3歲、減半六、對癥處理：

1.驚厥處理：安定、魯米那

2.退熱

3.糾正水電解質(zhì)紊亂：低鈉血癥、低鉀血癥治療（Treatment）

2021/10/1021預后（Prognosis）1.抗結(jié)核治療的早晚2.抗結(jié)核治療是否正規(guī)3.是否原發(fā)耐藥菌株感染4.對抗結(jié)核藥物的耐受性5.年齡6.腦實質(zhì)損傷程度及有無腦積水2021/10/1022

治愈標準（CriteriaforRecovery）

臨床癥狀消失、腦脊液恢復正常、療程結(jié)束后2年無復發(fā)。2021/10/1023總結(jié)

(Summary)

發(fā)病機理（了解）病理（了解）

臨床表現(xiàn)（重點、掌握）輔助檢查（重點、掌握）診斷（重點、掌握）鑒別診斷（重點、掌握