肺動脈高壓危象

肺動脈高壓危象(pulmonaryhypertensivecrisis，PHC)2021/10/101肺動脈高壓(pulmonaryarteryhypertension，PAH)定義：由多種心、肺或肺血管本身疾病所引起，表現(xiàn)為肺循環(huán)的壓力和阻力增加，導致右心負荷增大、右心功能不全、肺血流減少，從而引起的一系列臨床表現(xiàn)。2021/10/102肺動脈高壓危象（pulmonaryhypertensivecrisis，PHC）指在肺動脈高壓（PAH）的基礎上因缺氧等多種因素引起肺血管劇烈收縮，肺動脈收縮壓快速上升≥20mmHg，肺血管病阻力增加而導致右心后負荷突然增高，右心室排血障礙而產(chǎn)生急性右心衰，靜脈系統(tǒng)淤血；而左心室由于回心的氧合血驟然減少而出現(xiàn)低心排癥狀，全身灌注不足致組織缺氧。2021/10/103診斷標準（2013WHO）PAH：在海平面靜息狀態(tài)下，右心導管測肺動脈平均壓mPAH>25mmHg，或運動狀態(tài)下>30mmHg相應肺毛細血管楔壓PCWP<15mmHg以及肺循環(huán)阻力PVR>3Woodunit。輕度<30mmHg中度30~50mmHg重度>50mmHgPHC：肺動脈壓突然升高并達到或超過體循環(huán)壓力，肺動脈壓/體循環(huán)血壓≥1。2021/10/104臨床表現(xiàn)PAH：按NYHA心功能分級Ⅰ級：不影響體力活動；Ⅱ級：體力活動輕度受限，安靜時無癥狀，活動時引起呼吸困難、乏力、胸痛或暈厥Ⅲ級：體力活動明顯受限，安靜時無癥狀，低于日常輕微活動即有癥狀；Ⅳ級：體力活動極度受限，有右心功能不全的表現(xiàn)，安靜狀態(tài)即有呼吸困難。PHC：病人突然煩躁、呼吸增快、發(fā)紺缺氧、靜脈擴張、肺動脈壓、右室、右房壓均突然升高，出現(xiàn)心率加快、血壓下降等嚴重低心排血量癥狀。2021/10/105發(fā)病機制PHC發(fā)病的中心環(huán)節(jié)是多種誘因引起的肺動脈壓升高，導致患者出現(xiàn)右心功能衰竭和體循環(huán)低血壓。腎上腺素、去甲腎上腺素等內(nèi)源性交感神經(jīng)遞質(zhì)，以及內(nèi)皮型一氧化氮合酶基因缺陷或功能不良，全身性炎癥反應綜合征，內(nèi)皮細胞受損和肺血管內(nèi)膜增厚等也在發(fā)病過程中起一定作用。2021/10/106易患因素①基礎肺動脈高壓：只在心功能下降時，PHC發(fā)病才有關聯(lián)②WHO心功能分級：這是與PAH病情嚴重程度密切相關的指標，也是PHC發(fā)病的危險因素③急性血管反應試驗陽性，吸藥后肺動脈壓的下降值是PHC的獨立危險因素2021/10/107一般治療①去除誘因②監(jiān)測肺動脈壓③保持氣道通暢、充分供氧（氧氣是最有效的肺血管擴張劑），或給予呼吸機支持、體外膜氧合治療等④保持充分的液體平衡⑤保持竇性節(jié)律和房室協(xié)調(diào)性⑥有效鎮(zhèn)靜、減少應激反應⑦糾正右心功能衰竭、低血壓、酸中毒2021/10/108降肺動脈壓力藥物治療1）吸入一氧化氮（iNO）：iNO能通過激活肺動脈平滑肌細胞上的環(huán)鳥甘酸信號通路，最終產(chǎn)生選擇性擴張肺動脈的作用，2005年已在歐洲推薦為預防成人先心病術后的PHC。iNO具有選擇性高、起效快的特點，但其作用時間短并有潛在不良反應（眼和呼吸道刺激癥狀，肺水腫，高鐵血紅蛋白血癥等），且iNO撤離過快還易引起肺動脈壓反跳，可選擇聯(lián)合使用西地那非避免。iNO推薦起始劑量為5~20ppm，數(shù)分鐘后的最大劑量可用至80ppm。2021/10/109降肺動脈壓力藥物治療2）前列環(huán)素類似物：通過激化腺苷酸環(huán)化酶、促進環(huán)磷酸腺苷的合成而擴張肺血管，同時具有抑制血小板聚集作用。依前列醇：半衰期短（2~5min），需長期經(jīng)靜脈輸注給藥，小兒有效劑量30~90ng/（kg.min）不良反應較多伊洛前列素（萬他維）：起效快，作用時間短，吸入用，小兒2.5~7.5ug/次，5~9次/d，每次持續(xù)10~15min；長期可降低肺動脈壓力和阻力2021/10/1010降肺動脈壓力藥物治療3）內(nèi)皮素受體拮抗劑：對于mPAP升高而不適接受Fontan手術的單心室患兒，使用波生坦治療可減低mPAP和肺血管阻力。波生坦10~20kg：31.25mg，bid20~40kg：62.5mg，bid>40kg：125mg，bid治療前和治療后需每月監(jiān)測肝功2021/10/1011降肺動脈壓力藥物治療4）磷酸二酯酶-5抑制劑：通過抑制環(huán)磷酸鳥苷降解，提高內(nèi)源性鳥苷酸水平，血管平滑肌松弛，降低肺血管阻力和增加心輸出量，可延長NO和前列環(huán)素類似物的擴血管作用。西地那非：0.5~2mg/kg，每日3~4次；聯(lián)合iNO或吸入性伊洛前列素治療PHC可避免肺動脈壓反跳。（高選擇性擴張肺血管，對體循環(huán)血壓無影響）他達拉非：作用時間較西地那非長，F(xiàn)DA已批準使用于PAH患者，但暫無兒童使用報道。2021/10/1012降肺動脈壓力藥物治療5）鈣離子通道拮抗劑：硝苯地平、氨氯地平等，會降低心輸出量及血壓6）磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)、氨力農(nóng)等，除具有正性肌力作用外，兼有降低體、肺循環(huán)阻力，改善心室舒張功能的作用，且不增加心肌耗氧量和后負荷

2021/10/1013后續(xù)非藥物治療房間隔造口術（AS）：房水平建立右向左分流，縮小右心房、增加左心房負荷、提高心輸出量適用：①經(jīng)規(guī)范治療無效、NYAH分級為Ⅳ級、有反復暈厥發(fā)作或難治性右心功能衰竭的PAH②不適心、肺移植的PAH患者或作為移植前的過渡治療手段禁用：右心房平均壓>20mmHg、安靜吸入空氣狀態(tài)下血氧飽和度<85%的終末期PAH患者。2021/10/1014心臟外科術后肺動脈高壓危象最常見術后48~72小時內(nèi)，死亡率>50%；多見于大量左向右分流合并肺動脈高壓糾治術后的新生兒、嬰幼兒病例；典型病例：巨大室缺、完全型心內(nèi)膜墊缺損、粗大動脈導管、永存動脈干等；肺動脈壓力上升至主動脈壓水平，CVP升高，LAP下降，輕者產(chǎn)生低心排及動脈氧分壓下降；重癥血壓驟降，心臟驟停。2021/10/1015誘因最常見原因為缺氧、酸中毒，呼吸機使用不當，呼吸道并發(fā)癥，不適當?shù)臍夤軆?nèi)吸引等；其次是鎮(zhèn)靜藥物用量不足，患兒躁動不安、高熱等耗氧量增加；最后是用藥不當，快速進入收縮血管的兒茶酚胺，或突然中止血管擴張藥物進入等。2021/10/1016臨床表現(xiàn)病人突然煩躁、呼吸增快、發(fā)紺缺氧、靜脈擴張、肺動脈壓、右室、右房壓均突然升高，出現(xiàn)心率加快、血壓下降等嚴重低心排血量癥狀2021/10/1017緊急處理調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)：上調(diào)PEEP，吸純氧，過度通氣使PaCO2<30mmHg。危象得到控制后穩(wěn)定24小時，維持血氧分壓95mmHg，減少通氣量使PaCO2逐漸上升。充分鎮(zhèn)靜解痙立即停止一切可能刺激病人的操作；輔助使用碳酸氫鈉靜滴或吸入NO（20~40ppm）可有助于降低肺血管阻力。2021/10/1018鎮(zhèn)靜藥物：芬太尼1mg+注射用哌庫溴銨8mg，5~10ug/kg.min（泮庫溴銨2~3ug/kg.min）間斷給嗎啡0.1~0.2mg/kg.min.次咪達唑侖15mg+5%G.S20ml，100~200ug/kg.min.h非那根2021/10/1019緊急處理

血管擴張劑的應用合理應用降低肺動脈壓的藥物：首選前列腺環(huán)素，初始劑量5~15ug/kg.min，必要時可快速增至20ug/kg.min，控制癥狀后持續(xù)給藥維持；其次0.01~0.05ug/kg.min的異丙腎上腺素對降低肺血管阻力有一定效果；此外硝酸甘油、硝普鈉、氨茶堿、妥拉唑林均對肺動脈高壓危象有一定作用；同時可減少兒茶酚胺的用量。2021/10/1020預防——呼吸道管理體外循環(huán)結束后6h肺動脈壓達到術后最高點，同時全肺阻力達到圍術期最高點，48h后肺動脈壓下降，72h全肺阻力開始下降。肺泡缺氧是引起肺血管床收縮、肺循環(huán)阻力增加的重要因素，故，術后早期24~48h內(nèi)持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜、肌松藥基礎上，延長呼吸機輔助時間，保證充分供氧，防止躁動、疼痛、氧耗增加；建議呼吸機輔助時間延長48h，重癥肺動脈高壓患兒延長至72h。2021/10/1021預防——呼吸道管理選擇合適呼吸機和通氣方式：模式：壓控，SIMV參數(shù)：f：26~40次/minVT：8~12ml/kgI:E：1:1~1:2FiO2：40~60%PEEP：2~6cmH2O，防止肺泡萎陷，增加功能殘氣量，提高肺的順應性。保持適當過度通氣，維持PaCO2在30mmHg左右PaO2>100mmHg維持pH值在7.5~7.6，糾正酸中毒，有利于肺血管擴張2021/10/1022預防——呼吸道管理術后30~40°斜坡臥位稀釋痰液，吸痰護理對于重癥肺動脈高壓肺內(nèi)哮鳴音明顯的患兒，吸痰前5~10min可用1%利多卡因每次0.5~1ml氣管內(nèi)注入，預防氣管痙攣、肺高壓危象發(fā)生吸痰管的外徑不超過氣管插管內(nèi)徑的1/2，吸痰管過粗，可造成肺內(nèi)負壓，肺泡萎陷；過細則吸痰不徹底吸痰前后給純氧2021/10/1023預防——術后監(jiān)護維持適量的