腹部體格檢查

2021/10/101范圍腹部上起橫膈，下至骨盆。體表上以兩側(cè)肋弓下緣和胸骨劍突與胸部為界，下至兩側(cè)腹股溝韌帶和恥骨聯(lián)合，前面和側(cè)面由腹壁組成，后面為脊柱和腰肌。2021/10/102腹部體檢：腹部檢查應用視診、觸診、叩診、聽診四種方法，尤以觸診最為重要。2021/10/103

順序視，聽，叩，觸2021/10/104腹部分區(qū)：常用的有四分法及九分法兩種分類法。2021/10/105

一體表標志2021/10/106肋弓下緣：8-10肋及浮肋，腹部體表的上界。劍突：腹部體表的上界，肝測量的標志。腹上角：判斷體型、肝測量。臍：3-4腰椎之間，四分區(qū)的標志。有臍疝。2021/10/107髂前上棘：九分區(qū)的標志，骨穿部位。腹直肌外緣：鎖骨中線延續(xù)，手術切口及膽囊點。腹中線：四分區(qū)的中線，有白線疝。2021/10/108腹股溝韌帶：體表的下界，尋找股動、靜脈的標志，腹股溝疝的部位。恥骨聯(lián)合：體表下界。肋脊角：12肋與脊柱的交角，腎叩痛。2021/10/109四分法：2021/10/10101.右上腹：肝、膽、幽門、十二指腸、小腸、胰頭、右腎、右腎上腺、肝曲等。2.右下腹：盲腸、闌尾、部分升結(jié)腸、小腸、右輸尿管、淋巴結(jié)、右附件、增大的子宮、右精索等。2021/10/10113.左上腹部：肝左葉、脾、胃、小腸、胰體、尾、左腎、腎上腺、脾曲、部分橫結(jié)腸、腹主動脈、大網(wǎng)膜等。4.左下腹：乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸、小腸、左輸尿管、淋巴結(jié)、左附件、增大的子宮、左精索等。2021/10/1012九分法

2021/10/10131.右上腹部：肝右葉、膽囊、肝曲、右腎、腎上腺。2.右側(cè)腹部：升結(jié)腸、空腸、右腎。3.右下腹部：盲腸、闌尾、回腸下段、淋巴結(jié)、右附件、精索。2021/10/10144.上腹部：

胃、肝左葉、十二指腸、胰頭、體、橫結(jié)腸、腹主動脈、大網(wǎng)膜。5.中腹部：

十二指腸、空腸、回腸、下垂的胃和橫結(jié)腸、腸系膜及淋巴結(jié)、輸尿管、腹主動脈、大網(wǎng)膜。2021/10/10156.下腹部：回腸、乙狀結(jié)腸、輸尿管、脹大的膀胱、增大的子宮。7.左上腹部：

脾、胃、脾曲、胰尾、左腎、腎上腺。2021/10/10168.左側(cè)腹部：

降結(jié)腸、空腸、回腸、左腎。9.左下腹部：

乙狀結(jié)腸、淋巴結(jié)、輸尿管、附件、精索。2021/10/1017視診：

1.排空膀胱，低枕仰臥位，兩手自然置于身體兩側(cè)，充分暴露。2.安靜，光線充足、柔和3.醫(yī)生:在右側(cè)，手干凈、溫暖。2021/10/1018觀察內(nèi)容按一定順序觀察腹部外形、呼吸運動，腹壁皮膚，腹壁靜脈，胃腸型和蠕動波以及疝等。2021/10/1019一腹部外形正常成年人平臥時，前腹壁大致處于肋緣至恥骨聯(lián)合同一平面，稱為腹部平坦。消瘦者及老年人，前腹壁稍低于肋緣與恥骨聯(lián)合的平面，稱為腹部低平。2021/10/1020肥胖者腹部外形較飽滿，前腹壁稍高于肋緣與恥骨聯(lián)合的平面，稱為腹部飽滿。2021/10/1021腹部膨隆仰臥位時前腹壁明顯高于肋緣與恥骨聯(lián)合的平面。2021/10/1022全腹膨隆(1)腹腔積液：腹腔內(nèi)有大量積液稱腹水。平臥位時呈蛙腹狀。見于肝硬化門靜脈高壓癥、心力衰竭等。腹膜有炎癥或腫瘤浸潤時，呈尖腹。2021/10/1023(2)腹內(nèi)積氣：大量積氣使腹部呈球形，見于腸梗阻或腸麻痹。(3)腹內(nèi)巨大腫塊：如足月妊娠、巨大卵巢囊腫、畸胎瘤等。2021/10/1024局部膨隆

指局限性腹部膨隆。臟器腫大，腫瘤或炎性腫塊、胃或腸脹氣，以及腹壁上的腫物和疝等均可引起。腹腔內(nèi)與腹壁包塊的鑒別2021/10/1025上腹中部隆起肝左葉大，胃癌，胃擴張，胰腫瘤或囊腫。右上腹膨?。焊?、膽腫大，肝曲腫瘤。左上腹膨隆：脾大，脾曲腫瘤，巨結(jié)腸；2021/10/1026腰部膨隆多囊腎，巨大腎上腺瘤，腎積水、膿。臍部膨?。耗氿蕖⒀仔园鼔K（TB）；下腹膨?。鹤訉m增大，膀胱脹大，排尿后消失；2021/10/1027右下腹膨隆回盲部TB，腫瘤，Crohn，闌尾周圍膿腫；左下腹膨?。航到Y(jié)腸，乙狀結(jié)腸腫瘤，糞塊；卵巢腫瘤、游走腎。2021/10/1028膨隆的形狀圓形：囊腫、腫瘤、炎性包塊；長形：腸管病變（梗阻、扭轉(zhuǎn)、套疊、巨結(jié)腸）有博動：血管瘤、或位于其上的臟器或腫瘤。2021/10/1029隨體位改變：游走器官、帶蒂腫物、或大網(wǎng)膜、腸系膜的腫瘤。腹壁及腹膜后的不動。隨呼吸改變：膈下器官及腫塊；隨體位改變的還有疝。2021/10/1030腹部凹陷：

指仰臥位時前腹部明顯凹陷;

全腹凹陷：

極度消瘦和嚴重脫水者，全腹如舟狀，稱舟狀腹。早期急性彌漫性腹膜炎引起腹肌痙攣性收縮，也可導致。

2021/10/1031吸氣時出現(xiàn)上腹凹陷：膈肌麻痹、上呼吸道梗阻。

局部凹陷

：

多由于手術后腹壁瘢痕收縮所致2021/10/1032呼吸運動

正常的呼吸運動：腹式呼吸運動成年男性及兒童以腹式呼吸為主,女性以胸式呼吸為主.2021/10/1033腹式呼吸增強:

不多見,癔癥或胸腔疾病。腹式呼吸減弱：腹水、急性腹痛、腹腔內(nèi)巨大腫物或妊娠等。2021/10/1034腹式呼吸消失：急性腹膜炎或膈肌麻痹等。2021/10/1035立體圖腹部2021/10/1036腹壁靜脈正常人腹壁皮下靜脈一般不顯露，在較瘦及皮膚薄而松弛的老年人可見，但并不迂曲。2021/10/1037

腹壁靜脈：注意有無曲張（擴張）及血流方向。腹壁靜脈曲張：

門靜脈高壓及上、下腔靜脈梗阻.2021/10/1038.門靜脈高壓者曲張靜脈以臍部為中心向四周放射，水母頭.可有靜脈音。血流方向：臍以上向上,臍以下向下，與正常人一致。2021/10/1039正常血流方向臍上：自下而上-胸壁V，腋靜脈-上腔V。臍下：自上而下-大隱V-下腔V。2021/10/1040上腔靜脈阻塞者血流方向向下,有時在胸壁也見淺靜脈曲張;下腔靜脈阻塞者血流方向向上,有時在臀部及股部外側(cè)也見曲張靜脈2021/10/1041方向2021/10/1042檢查靜脈血流方向手法示意圖

2021/10/1043胃腸型和蠕動波

正常人一般看不到胃腸型及蠕動波形。腹壁菲薄或松弛者可見。2021/10/1044胃腸梗阻時,梗阻近端的胃或腸因飽滿而隆起,可顯示出胃、腸的輪廓,稱胃型或腸型.胃型位于上腹,小腸型于臍部,大腸型于腹部周邊.2021/10/1045梗阻上段因蠕動加強而可見蠕動波.。觀察蠕動波時,從側(cè)面觀察更易察覺.用手輕拍腹部也可誘發(fā)。2021/10/1046胃蠕動波自左上肋緣達幽門區(qū)胃正蠕動波，也有逆蠕動波。小腸蠕動波在臍部可此其彼伏，伴有高亢腸鳴。結(jié)腸梗阻時盲腸脹大成球形，蠕動波到來更加隆起。2021/10/1047

1.注意皮疹：某些傳染病、藥物過敏；帶狀皰疹：

一側(cè)腹部、腰部的皰疹，沿N分布。紫癜、蕁麻疹：過敏性疾病的表現(xiàn)。腹壁其他情況2021/10/10482.色素沉著：正常較淡皮膚皺褶有褐色素：腎上腺功能減退：左腰部藍色（血自腹膜后-側(cè)腹壁）：Grey-turner熱敷后有紅褐色痕跡。2021/10/1049臍周圍或下腹壁皮膚藍色：Cullen,腹內(nèi)大出血；妊娠時下腹中線有褐色素。腹部和腰部不規(guī)則斑片狀色素沉著，多發(fā)性N纖維瘤。2021/10/10503.腹紋白紋見于肥胖者或經(jīng)產(chǎn)婦女。妊娠紋出現(xiàn)于下腹部和髂部，在妊娠期呈淡藍色或粉紅色，產(chǎn)后則轉(zhuǎn)為銀白色而長期存在。2021/10/1051紫紋：皮質(zhì)醇（糖皮質(zhì)激素）增多，除下腹和臀部外，還見股外、肩背部。。2021/10/10524.疤痕：外傷、手術或皮膚感染的遺跡5.疝：腹內(nèi)、腹外（多見）；臍疝，切口疝，白線疝；股疝，腹股溝斜疝。2021/10/10536.體毛男性胸前體毛可延續(xù)臍部。男、女腹部體毛分布。多、或女性呈男性分布：皮質(zhì)醇增多癥；少：垂體功能減退、粘液性水腫、性腺功能減退等。2021/10/10547.上腹部搏動：由腹主動脈搏動傳導而來，可見于正常人較瘦者8.臍部漿液性、膿性分泌物：炎癥；有尿味，潰爛，堅硬。2021/10/1055觸診⑴是腹部檢查的主要方法⑵腹部疾病確診的主要依據(jù)⑶驗證視診所見，指導叩診和聽診性

2021/10/1056準備1.患者準備:2.醫(yī)生準備：3.觸診手法:自左下逆時針或自健康一側(cè)始。觀察反應與表情，以安慰和解釋。2021/10/1057淺觸診法（腹壁下陷1CM）手掌輕放在腹壁，利用掌指關節(jié)的輕輕進行滑行觸摸，如緊張度、抵抗感、表淺壓痛、腫塊、博動、腹壁上腫物。2021/10/1058深部觸診（下陷大于2cm）。深壓觸診：壓痛、反跳痛滑行觸診法：腹壁放松，緩慢腹式呼吸,用手掌和腕關節(jié)的運動，逐步加壓以觸摸臟器或腫塊的形態(tài)、大小。

2021/10/1059鉤指觸診法：

用于腹壁薄者及兒童。醫(yī)生右手指鉤狀，放在病人右下胸，病人腹式呼吸，鉤指指尖迎觸下移的肝緣。2021/10/1060

沖擊觸診法（浮沉）

大量腹水時醫(yī)生右手2-4指并攏，與腹壁垂直，快速連續(xù)沖擊，將腹水沖開，臟器上浮，可以觸及臟器大小及表面。2021/10/1061

深壓觸診法

方法:醫(yī)生以手指深壓腹部一定位置，明確有無壓痛，突然放開，疼痛加劇為反跳痛。2021/10/1062

雙手觸診法

左手在病人腰部，拇指張開置于肋部，向前頂推器官，配合呼吸，右手向下觸摸，如腎，脾觸診。2021/10/1063一腹壁緊張度正常人腹壁柔軟，易壓陷，為腹壁柔軟。部分不習慣觸摸或怕癢可致腹肌痙攣。(一)腹壁緊張度增加2021/10/10641.全腹壁緊張度增加

(1)腹內(nèi)容物增加：腹水脹氣－腹部飽滿，無肌痙攣，無壓痛。(2)急性彌漫性腹膜炎：板狀腹，壓痛、反跳痛。2021/10/1065.(3)慢性彌漫性腹膜炎：揉面感，柔韌、有抵抗力，TB，Ca.2.局部腹壁緊張：見于相應部位臟器炎癥波及腹膜而引起2021/10/1066上腹、左上腹肌緊張：急性胰腺炎右上腹肌緊張：急性膽囊炎右下腹肌緊張：急性闌尾炎，胃穿孔老年體弱注意體征不明顯。2021/10/1067腹壁緊張度減低：腹壁松馳無力,失去彈性。

全腹緊張度減低：慢性消耗性疾病,大量放腹水,年老體弱,脊髓損傷所致腹肌癱瘓,重癥肌無力等.局部緊張度減低：局部的腹肌癱瘓或缺陷2021/10/1068二壓痛及反跳痛1.正常腹部觸摸時不引起疼痛2腹腔臟器的炎癥、腫瘤、破裂、扭轉(zhuǎn)以及腹膜的刺激等均可引起壓痛，提示病變所在。

2021/10/1069常見壓痛點：闌尾炎、膽囊炎3.反跳痛及其臨床意義；腹膜刺激癥（三聯(lián)），肌緊張、壓痛、反跳痛;2021/10/1070腹部常見疾病壓痛點2021/10/1071三臟器觸診肝臟觸診：下緣、表面1.觸診體位2.觸診手法單手雙手沖去法鉤指3.注意事項2021/10/1072

(一)肝臟觸診

四指并攏，掌指關節(jié)伸直，與肋緣平行地放在右上腹部估計肝下緣的下方，呼氣時，手指壓向腹壁深部；2021/10/1073吸氣時，手指緩慢抬起朝肋緣迎觸下移的肝緣，手指逐漸向肋緣移動，直到觸到肝緣或肋緣為止鎖骨中線、正中線。2021/10/1074注意事項：（1)常用示指外側(cè)指腹接觸肝臟.(2)腹直肌發(fā)達者右手宜置于腹直肌外緣向上觸診.2021/10/1075

(3）需密切配合呼吸運動，吸氣時手上臺慢于腹壁抬起，吸氣時手提前下壓。初始觸診部位原則上從估計肝下緣，或平臍，右上腹飽滿時髂前上棘平面開始.

2021/10/10764)大量腹水時

可用浮沉觸診法.

易誤診為肝下緣:橫結(jié)腸,腹直肌腱劃,右腎下極.2021/10/1077其它方法雙手觸診法

：右手位置同單手法，左手托住被檢查者右腰部，拇指張開置于肋部，觸診時左手向上推，吸氣時肝臟更易碰到右手指。鉤指觸診法

適用于兒童和腹壁薄軟者。2021/10/1078觸診內(nèi)容

(1)大?。焊贡谒绍浾哂依吖滦∮?.0Cm，劍突下多在3.0Cm以內(nèi)。肝下移，縮小及彌漫性和局限性增大的意義

(2)質(zhì)地：分三級；2021/10/1079（3)邊緣和表面狀態(tài)：肝邊緣圓鈍、肝邊緣銳利、肝邊緣不規(guī)則、肝呈明顯分葉狀者。2021/10/1080(4)壓痛：彌漫性壓痛見于肝炎、肝淤血等，局限性劇烈壓痛見于較表淺的肝膿腫。肝-頸靜脈回流征。2021/10/1081(5)搏動單向性、擴張性（三尖瓣關閉不全）(6)肝區(qū)磨擦感2021/10/1082(7)肝震顫浮沉觸診法。急性肝炎肝瘀血。2021/10/1083脂肪肝；肝Ca

等。2021/10/1084圖2021/10/1085脾臟觸診

正常脾不能觸及。脾臟明顯腫大而位置表淺時，用單手觸診法；較深，用雙手觸診法。2021/10/1086仰臥位：右手與肋弓垂直在脾臟輕度腫大而仰臥位不易觸到時，可取右側(cè)臥位，雙下肢屈曲，用雙手觸診。2021/10/1087脾臟的觸診2021/10/1088.測量方法：cm第Ⅰ線第Ⅱ線第Ⅲ線臨床將脾腫大分為輕、中、高三度。2021/10/1089圖2021/10/1090鑒別下列臟器在左肋緣下也能觸及,應與脾臟鑒別:

增大的左腎;腫大的肝左葉;胰尾部囊腫;脾曲腫瘤。

2021/10/1091注意質(zhì)地、邊緣、表面、壓痛及摩擦感脾臟輕度腫大：急性肝炎、傷寒，瘧疾、TB，一般較軟。2021/10/1092中度腫大：肝硬化、瘧疾后遺癥、慢淋、溶血性黃疸、淋巴瘤等，一般較硬。高度腫大：光滑：慢粒，慢性瘧疾等；不光滑有結(jié)節(jié)：淋巴瘤，惡組；2021/10/1093有囊性感：脾囊腫；有壓痛：膿腫、梗死；摩擦感：脾周圍炎、脾梗塞。2021/10/1094膽囊觸診

正常膽囊不能觸及；可用單手滑行觸診法或鉤指觸診法進行；2021/10/1095膽囊腫大時,在右肋下,腹直肌外緣處觸及,一般呈梨形或卵圓形,張力較高,常有觸痛,隨呼吸上下移動.2021/10/1096腫大有囊性感，壓痛，膽囊炎；無壓痛，壺腹部腫瘤。腫大有實性感，膽石癥、膽囊癌。2021/10/1097.courvoisiersign:胰頭癌壓迫膽總管導致膽管阻塞,黃疸進行性加深,膽囊顯著增大,但無壓痛.（無痛性膽囊增大征）。2021/10/1098Murphysign又稱莫菲氏征方法:

醫(yī)師以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指壓于右肋下膽囊點處，患者緩慢深吸氣，在吸氣過程中患者因疼痛而突然屏氣，為膽囊觸痛。2021/10/1099

2021/10/10100腎臟觸診雙手觸診法,患者平臥或立位.方法:(1)觸診右腎時，立于患者右側(cè)，以左手掌托起其右腰部，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋緣進行深部觸診右腎，于患者吸氣時雙手夾觸腎臟。2021/10/10101（2）.觸左腎的方法.觸診左腎時，左手越過患者腹前方從后面托起左腰部，右手掌橫置于患者左上腹部，依前法觸診。(3).腹壁較厚或配合不協(xié)調(diào)用沖擊觸診法.或站立位、坐位或側(cè)位觸診。2021/10/10102正常人腎臟一般不能觸及:

(1)深吸氣時能觸及1/2腎臟時為腎下垂；腎臟腫大見于腎盂積水、腎腫瘤、多囊腎等.(2)左腎下垂應與脾腫大相鑒別;右腎下垂應與肝腫大鑒別.2021/10/10103腎臟及尿路疾病壓痛點當腎臟及尿路有炎癥或其他疾病時,可在相應部位出現(xiàn)壓痛點2021/10/10104圖2021/10/10105肋脊點、肋腰點、季肋點：腎盂腎炎、腎膿腫、TB的壓痛部位。叩擊痛：炎癥深隱于腎內(nèi)；上、中輸尿管點壓痛：結(jié)石、TB、化膿性炎癥。2021/10/10106膀胱觸診膀胱于盆腔內(nèi),空虛時難觸及;當膀胱充盈時,可在下腹中部觸及按壓時憋脹有尿意的囊性腫物.單手滑行觸診：仰臥屈膝位,醫(yī)生用右手自臍向恥骨方向觸摸。2021/10/10107膀胱脹大：

尿道梗阻及其他各種原因（截癱，腰麻、昏迷）所致尿儲留；導尿后腫物消失,可確定。2021/10/10108妊娠子宮、卵巢囊腫及直腸腫物等鑒別。膀胱結(jié)石、腫瘤雙手觸診。2021/10/10109胰腺觸診位于腹膜后,位置深；在上腹部相當于第1、2腰椎處,胰頭及胰頸約于中線偏右；胰體、尾在中線偏左。2021/10/10110上腹中部或左上腹橫行呈帶狀壓痛及肌緊張，并涉及左腰部者：急性胰腺炎左腰發(fā)藍：出血壞死胰腺炎。胰腺癌；胰腺囊腫。2021/10/10111腹部腫塊正常腹部可觸到的結(jié)構(gòu)

1.腹直肌肌腹及腱劃；

2.腰椎椎體及骶骨岬；2021/10/101123.乙狀結(jié)腸糞塊；4.橫結(jié)腸；5.盲腸。2021/10/10113腹部異常包塊及注意事項

1.部位

2.大小

3.形態(tài)表面邊緣2021/10/101144.質(zhì)地與硬度

5.壓痛

6.搏動

7.移動度腫塊與皮膚及腹壁的關系2021/10/10115液波震顫

1.概念

2.檢查方法

3.臨床意義：腹水3000－4000ML。2021/10/10116振水音(一)檢查方法

(二)臨床意義：幽門梗阻、胃擴張。2021/10/10117叩診作用:

叩知臟器的大小、叩痛、胃腸道充氣情況、腹腔內(nèi)有無積氣、積液和腫塊等。叩診的手法:直接叩診法,間接叩診法。2021/10/10118腹部叩診音正常叩診音：鼓音。臨床意義：肝、脾極度腫大，腹腔內(nèi)腫瘤或大量腹水時，鼓音范圍縮小，出現(xiàn)濁音或?qū)嵰?。胃腸高度脹氣和胃腸穿孔，則鼓音范圍增大。2021/10/10119

肝臟及膽囊叩診肝上、下界的叩診：三線正常的肝上、下界：上界右鎖骨中線第五肋間2021/10/10120右腋中線：第七肋間右肩胛線：第十肋間。正常的肝下界：準確性差，與實際差1-2CM。上下界9-11C