脛骨平臺骨折的分型與治療

脛骨平臺骨折的分型與治療

2021/10/101

Schatzker分型的治療

骨折的診斷分型解剖特點(diǎn)及受傷機(jī)制骨折的治療討論總結(jié)13425目錄2021/10/102解剖特點(diǎn)脛骨的上端向兩側(cè)擴(kuò)展成內(nèi)、外髁髁。兩平臺中間是一條不規(guī)則的隆起，稱為髁間隆起。在這個髁間隆起的前后存在著兩個粗糙的壓跡稱為前、后髁間切跡，其上是交叉韌帶與半月板的附著處。外側(cè)平臺骨小梁分布密度不及內(nèi)側(cè)平臺密集，骨支撐力相對較弱。暴力使脛骨平臺和股骨髁相互撞擊時，膝外側(cè)容易遭受側(cè)方暴力，故多見發(fā)生外側(cè)平臺骨折。2021/10/103解剖特點(diǎn)

解剖特點(diǎn)脛骨平臺上面觀剖特點(diǎn)2021/10/104解剖特點(diǎn)

解剖特點(diǎn)脛骨平臺前側(cè)觀剖特點(diǎn)2021/10/105解剖特點(diǎn)

解剖特點(diǎn)脛骨平臺后側(cè)觀剖特點(diǎn)2021/10/106解剖特點(diǎn)

解剖特點(diǎn)脛骨平臺外側(cè)觀剖特點(diǎn)2021/10/107解剖特點(diǎn)脛骨平臺內(nèi)髁大，關(guān)節(jié)面凹陷，簡稱為大、低、凹；比外側(cè)平臺堅(jiān)固；外側(cè)髁相對較小，關(guān)節(jié)面稍凸，簡稱為小、高、凸；脛骨關(guān)節(jié)面有10-15°的后傾；膝關(guān)節(jié)解剖軸線有7°外翻角，故外側(cè)平臺容易骨折；脛骨結(jié)節(jié)在關(guān)節(jié)面下約3cm處；脛骨近端外側(cè)為Gerdy結(jié)節(jié)，有髂脛束附著2021/10/108受傷機(jī)制脛骨平臺骨折常為高能量損傷，脛骨平臺骨折的40-60%為道路交通事故傷。以前命名為保險(xiǎn)杠骨折（bumperfractures）。老年骨質(zhì)疏松者，微小暴力即可導(dǎo)致脛骨平臺骨折。損傷機(jī)制有內(nèi)外翻應(yīng)力＋軸向應(yīng)力，低能量損傷劈裂＋壓縮，高能量損傷劈裂＋粉碎。2021/10/109受傷機(jī)制外翻應(yīng)力

外髁骨折垂直壓力T型/Y型骨折內(nèi)翻應(yīng)力內(nèi)髁骨折輕微創(chuàng)傷老年人（骨質(zhì)疏松）高能量傷中青年

2021/10/1010診斷分型Hohl分型AO分型關(guān)節(jié)鏡下分型Schatzker分型三柱分型2021/10/1011Hohl分型Ⅰ型．輕度或沒有移位Ⅱ型．局限塌陷Ⅲ型．劈裂伴塌陷Ⅳ型．內(nèi)側(cè)脛骨髁的骨折,整個髁塌陷Ⅴ型．同時累及兩個髁,

伴顯著粉碎骨折2021/10/1012AO分型----A型（關(guān)節(jié)外骨折）

Al關(guān)節(jié)外骨折

1腓骨頭

2脛骨結(jié)節(jié)

3交叉韌帶附著點(diǎn)A2關(guān)節(jié)外骨折，干骺端簡單

1冠狀面斜形

2矢狀面斜形

3橫斷A3關(guān)節(jié)外骨折，干骺端粉碎

1完整楔形

2粉碎楔形

3復(fù)雜骨折

2021/10/1013AO分型----B型（部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折）

B1部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，簡單劈裂

1外側(cè)關(guān)節(jié)面

2內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面

3斜形，累及脛骨嵴及一側(cè)關(guān)節(jié)面B2部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，簡單壓縮

1外側(cè)完全壓縮

2外側(cè)部分壓縮

3內(nèi)側(cè)B3部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，劈裂—壓縮

1外側(cè)

2內(nèi)側(cè)

3斜形，累及脛骨嵴及一側(cè)關(guān)節(jié)面

2021/10/1014AO分型----C型（完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折）

C1完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,關(guān)節(jié)簡單，干骺端簡單1輕度移位2單髁移位3雙髁移位C2完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,關(guān)節(jié)簡單，干骺端粉碎1完整楔形2粉碎楔形3復(fù)雜骨折C3完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，粉碎l外側(cè)2內(nèi)側(cè)3外側(cè)加內(nèi)側(cè)2021/10/1015關(guān)節(jié)鏡下分型

簡單骨折1.

裂紋型

2.

邊緣型

3.

裂隙型

4.

塌陷型雙擊添復(fù)雜骨折加標(biāo)題文字5.劈裂型6.粉碎型7.脛骨棘骨折8.合并骨折雙擊添加標(biāo)題文字

復(fù)雜骨折2021/10/1016三柱分型

將橫斷面分為內(nèi)、外、后三柱，以脛骨嵴中點(diǎn)為中心，兩側(cè)沿線分別至腓骨頭前緣和脛骨后內(nèi)側(cè)嵴，向前延伸至脛骨結(jié)節(jié)前緣，以此分為三柱。

1、零柱骨折

2、內(nèi)側(cè)柱骨折

3、外側(cè)柱骨折

4、后側(cè)柱骨折

5、雙柱骨折

6、三柱骨折2021/10/1017Schatzker分型I型:單純邊緣或外側(cè)平臺劈裂骨折，無相關(guān)關(guān)節(jié)面壓縮。Ⅱ型:外側(cè)平臺的劈裂伴關(guān)節(jié)面壓縮性骨折。Ⅲ型:單純的外側(cè)平臺壓縮性骨折。Ⅳ型:內(nèi)側(cè)脛骨平臺骨折，可以是劈裂或劈裂壓縮骨折。V型:雙側(cè)平臺骨折，可以有不同程度的關(guān)節(jié)面壓縮和平臺移位。VI型:脛骨平臺關(guān)節(jié)面骨折合并干骺端粉碎骨折。2021/10/1018Schatzker分型----I型單純邊緣或外側(cè)平臺劈裂骨折，無相關(guān)關(guān)節(jié)面壓縮。如果存在移位，常伴有外側(cè)半月板撕裂。多發(fā)生于較年輕的病人。2021/10/1019Schatzker分型----Ⅱ型外側(cè)平臺的劈裂伴關(guān)節(jié)面壓縮性骨折。多見于40歲以上的病人。2021/10/1020Schatzker分型----Ⅲ型單純的外側(cè)平臺壓縮性骨折可累及關(guān)節(jié)面的任何部分。但常局限在中央或外側(cè)平臺。關(guān)節(jié)面的后外側(cè)壓縮常常會造成關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定2021/10/1021Schatzker分型----Ⅳ型內(nèi)側(cè)脛骨平臺骨折可以是劈裂或劈裂壓縮骨折常由內(nèi)翻和軸向壓縮應(yīng)力引起。較外側(cè)平臺骨折少見，常由較大暴力引起。關(guān)節(jié)嚴(yán)重受損，關(guān)節(jié)面壓縮、粉碎及嚴(yán)重分離，常有膝關(guān)節(jié)脫位，同時伴有嚴(yán)重的軟組織損傷、血管神經(jīng)損傷和筋膜間室綜合征。腓總神經(jīng)和腘動脈損傷發(fā)生率較高，預(yù)后較差2021/10/1022Schatzker分型----V型雙側(cè)平臺骨折可以有不同程度的關(guān)節(jié)面壓縮和平臺移位術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評估軟組織及血管神經(jīng)的狀況。其預(yù)后與關(guān)節(jié)面損傷程度有關(guān)。2021/10/1023Schatzker分型----VI型脛骨平臺關(guān)節(jié)面骨折合并干骺端粉碎骨折。其關(guān)節(jié)受損嚴(yán)重，屬高能量損傷，軟組織損傷嚴(yán)重，常為脫套傷。2021/10/1024影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查X-rayCT三維CT重建MRI及造影2021/10/1025X-ray需拍攝前后位、側(cè)位、雙斜位。脛骨上端關(guān)節(jié)面正常情況下向后傾斜10°—15°．故拍攝前后位X線片時，應(yīng)使所投照的射線束向尾側(cè)成角10°—15°，以便更好地觀察脛骨平臺的情況。為檢查側(cè)副韌帶損傷應(yīng)拍攝應(yīng)力位x線片。2021/10/1026CTCT根據(jù)X線片的分型結(jié)果與參考CT掃描后的再分型之間往往存在差異。如圖X-ray診斷為Schatzker分類--I型，經(jīng)CT檢查后更正為Schatzker分類--Ⅱ型。2021/10/1027三維CT重建研究表明，X線片與螺旋CT三維重建在診斷正確率上差異無顯著性意義，但是在分型診斷上差異卻存在顯著性意義。螺旋CT三維重建對脛骨平臺骨折分型的準(zhǔn)確率更高。2021/10/1028MRI及血管造影高能量損傷所致的脛骨平臺骨折常伴發(fā)半月半、交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶、動脈等軟組織損傷，通過MRI檢查可對病情有更全面的認(rèn)識，通過動脈造影，可以明確血管損傷情況。2021/10/1029治療原則

1、任何關(guān)節(jié)不穩(wěn)的脛骨平臺骨折，均需行切開復(fù)位內(nèi)固定。2、切開復(fù)位，最大程度恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。3、穩(wěn)定的骨折固定和關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位是關(guān)節(jié)軟骨再生必需的。4、因軟組織因素或其他因素不能行切開復(fù)位固定時，骨骼牽引和早期關(guān)節(jié)活動是必需的，同時盡量恢復(fù)下肢力線，為后期重建關(guān)節(jié)打下基礎(chǔ)。

2021/10/1030治療方法

治療方法保守治療石膏支具牽引關(guān)節(jié)置換TKA內(nèi)、外固定LISS/LCPllizarov技術(shù)（張力-應(yīng)力法則）2021/10/1031非手術(shù)治療指證

１、不完全或無移位的脛骨平臺骨折。２、有移位但不影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定的外側(cè)平臺骨折和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的病人。３、有全身疾病，不適宜手術(shù)的病人。４、骨折不穩(wěn)定，但不適宜切開復(fù)位內(nèi)固定的病人，如嚴(yán)重粉碎、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及其他因素等。2021/10/1032手術(shù)治療指征手術(shù)治療的絕對指征１、多數(shù)有移位的雙側(cè)平臺骨折。２、移位的內(nèi)側(cè)平臺骨折。1、脛骨平臺開放性骨折。2、合并筋膜間室綜合征和血管損傷。手術(shù)治療的相對指征3、可導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的外側(cè)平臺

骨折3、脛骨平臺關(guān)節(jié)面塌陷/分離＞2~5mm、內(nèi)外翻不穩(wěn)定（5~10°）。4、大多數(shù)高能量損傷，包括內(nèi)側(cè)髁骨折。2021/10/1033治療目標(biāo)1、獲得平整的關(guān)節(jié)面（關(guān)節(jié)軟骨再生的條件）2、正常的關(guān)節(jié)軸及下肢力線3、穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，充分的軟組織愈合4、膝關(guān)節(jié)功能范圍的活動5、最終避免發(fā)生創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生2021/10/1034手術(shù)入路前外側(cè)后內(nèi)側(cè)2021/10/1035SchatzkerI型的治療

術(shù)前MRI檢查明確外側(cè)半月板是否完整，對外側(cè)半月板完整、關(guān)節(jié)面壓縮較小的病人，可以手法輕微內(nèi)翻達(dá)到復(fù)位的目的。用復(fù)位鉗維持復(fù)位，用空心螺釘固定，若外側(cè)半月板有撕脫并嵌壓在骨折間隙，骨折端不能手法復(fù)位時，需切開復(fù)位。如果粉碎嚴(yán)重或存在骨折疏松，建議用鋼板。2021/10/1036SchatzkerI型的治療2021/10/1037SchatzkerⅡ型的治療術(shù)前對關(guān)節(jié)面壓縮程度和壓縮部位的評估是關(guān)鍵，術(shù)后殘留關(guān)節(jié)面不平整超過3mm，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，則預(yù)后較差。外側(cè)平臺劈裂增寬可通過牽引恢復(fù)，而關(guān)節(jié)面塌陷需切開復(fù)位，可采用間接復(fù)位，在關(guān)節(jié)面下方開窗將關(guān)節(jié)面撐起予以固定，必要時予以植骨。2021/10/1038SchatzkerⅢ型的治療決定手術(shù)與否主要根據(jù)麻醉下患膝的穩(wěn)定性，從伸直到屈曲90°，外翻不穩(wěn)定不超過５~８°，關(guān)節(jié)面塌陷不超過3mm，可考慮保守治療，患膝可允許無負(fù)重早期活動。若有不穩(wěn)定，即大于10°，或關(guān)節(jié)面塌陷超過５mm，需行手術(shù)治療，關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)面間接復(fù)位對這類病人術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)是有利的。2021/10/1039SchatzkerⅣ型的治療屬于高能量損傷，X線上表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)平臺骨折，往往合并交叉韌帶，甚至外側(cè)韌帶復(fù)合體的撕裂。嚴(yán)重的可造成膝關(guān)節(jié)脫位，血管、神經(jīng)損傷。非手術(shù)治療僅適用于少數(shù)無移位的骨折，3個月內(nèi)不能負(fù)重。應(yīng)在病人軟組織條件允許的情況下，手術(shù)治療內(nèi)側(cè)平臺骨折，同時修補(bǔ)前交叉韌帶和外側(cè)副韌帶。2021/10/1040SchatzkerV、VI型的治療軟組織治療極為重要；可考慮二期治療方案；可采用有限切開復(fù)位、螺釘內(nèi)固定，結(jié)合外固定支架如Hybrid外固定支架；術(shù)后早期即可鼓勵病人進(jìn)行關(guān)節(jié)鍛煉。2021/10/1041SchatzkerV、VI型的治療2021/10/1042SchatzkerV、VI型的治療2021/10/1043SchatzkerV、VI型的治療2021/10/1044早期并發(fā)癥復(fù)位不良筋膜間隙綜合征感染膝周軟組織合并傷

2021/10/1045復(fù)位不良原因1、與脛骨棘相連的關(guān)節(jié)面同時出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、塌陷，復(fù)位后關(guān)節(jié)面出現(xiàn)中心凹陷。2、骨折塊本身有壓縮，但手術(shù)時未將壓縮部分撬起。3、植骨不實(shí)，且螺釘擰得過緊，造成關(guān)節(jié)面再次移位。4、未清除脛骨平臺骨折間夾有的碎骨塊。5、骨折整體復(fù)位墊起不足。6、手術(shù)中攝X線片投照角度不佳,造成復(fù)位良好