江君全產(chǎn)科麻醉臨床指南

目前一頁\總數(shù)五十三頁\編于八點(diǎn)目前二頁\總數(shù)五十三頁\編于八點(diǎn)目前三頁\總數(shù)五十三頁\編于八點(diǎn)目前四頁\總數(shù)五十三頁\編于八點(diǎn)目前五頁\總數(shù)五十三頁\編于八點(diǎn)目前六頁\總數(shù)五十三頁\編于八點(diǎn)目前七頁\總數(shù)五十三頁\編于八點(diǎn)目前八頁\總數(shù)五十三頁\編于八點(diǎn)目前九頁\總數(shù)五十三頁\編于八點(diǎn)目前十頁\總數(shù)五十三頁\編于八點(diǎn)妊娠期生理改變

心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)其他系統(tǒng)目前十一頁\總數(shù)五十三頁\編于八點(diǎn)心血管系統(tǒng)血容量孕婦總循環(huán)血容量（妊娠33周達(dá)最高峰）血漿血(RBC)成分較少生理性貧血循環(huán)超負(fù)荷心臟病產(chǎn)婦心力衰竭肺充血急性肺水腫目前十二頁\總數(shù)五十三頁\編于八點(diǎn)

血液成分

第一產(chǎn)程子宮收縮回心血量心排血量20％第二產(chǎn)程孕婦屛氣腹內(nèi)壓心臟負(fù)荷剖宮產(chǎn)循環(huán)系統(tǒng)明顯波動(dòng)凝血因子纖維蛋白原明顯增多血液高凝狀態(tài)可能導(dǎo)致血栓栓塞，這也是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的原因之一妊娠期間血小板計(jì)數(shù)基本不變?nèi)焉锲陂g血小板活性明顯增強(qiáng)胎兒取出時(shí)，腹腔壓力驟減，大量血液聚集于腹腔，使回心血量驟減，導(dǎo)致血壓明顯降低；子宮收縮后大量的血液又被擠回心臟，使心臟負(fù)荷加重。

目前十三頁\總數(shù)五十三頁\編于八點(diǎn)呼吸系統(tǒng)功能余氣量（FRC）

生理意義？孕婦氧耗增高（約20%)孕婦腹式呼吸減弱，主要以胸式呼吸為主，因此，麻醉時(shí)應(yīng)注意避免抑制胸式呼吸，硬膜外腔阻滯時(shí)平面不可過高。子宮增大膈肌上抬FRC（15～20%）氧儲(chǔ)存能力補(bǔ)呼氣量、余氣量腹式呼吸減弱、胸式呼吸為主（20%）潮氣量、肺總量基本不變孕婦本身代謝增加胎兒因素目前十四頁\總數(shù)五十三頁\編于八點(diǎn)孕婦的每分鐘通氣量增高約50％，這主要是由于潮氣量的增加,氧離曲線右移，這有利于氧在組織的釋放.在分娩期間，特別是第一和第二產(chǎn)程，由于疼痛難忍，孕婦的每分鐘通氣量和氧耗劇增，比非妊娠婦女增高約300％，導(dǎo)致孕婦低CO2血癥(PaCO2降至20mmHg或更低)pH值升高（pH7.55）目前十五頁\總數(shù)五十三頁\編于八點(diǎn)

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可有效地消除分娩疼痛，消除過度通氣，降低氧耗，對孕婦和胎兒有利。孕婦呼吸道粘膜呈充血狀態(tài)，更易引起出血和水腫，全麻氣管插管時(shí)操作務(wù)必要熟練、輕柔！氣管導(dǎo)管的口徑比非妊娠婦女要?。?.5－7.0mm）呼吸性堿中毒致血管收縮宮縮間歇期低CO2致呼吸減弱孕婦胎兒發(fā)生缺氧孕婦氧耗增高目前十六頁\總數(shù)五十三頁\編于八點(diǎn)消化系統(tǒng)

胃排空延遲胃內(nèi)壓增加，易返流、誤吸胎盤分泌的促胃酸激素，孕婦胃酸的分泌增加對于擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)，應(yīng)按要求嚴(yán)格禁食，而對于急癥術(shù)，麻醉前都應(yīng)按飽胃進(jìn)行準(zhǔn)備。孕酮分泌增多松弛平滑肌子宮擠壓分娩時(shí)疼痛、焦慮胃排空延遲（進(jìn)食后8-24小時(shí)超聲檢查，41％的孕婦胃內(nèi)還存留固體食物）目前十七頁\總數(shù)五十三頁\編于八點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)孕婦對局麻藥和全身麻醉藥的敏感性都增高；孕婦硬膜外血管怒張，硬膜外阻滯時(shí)對局麻藥的需要量減少；孕婦對吸入麻醉藥的需要量減少，氟烷和異氟醚MAC分別比正常降低25%和40%。目前十八頁\總數(shù)五十三頁\編于八點(diǎn)其他系統(tǒng)

內(nèi)分泌方面促甲狀腺激素、甲狀腺激素分泌增多，BMR增加；血清皮質(zhì)醇濃度增加，孕婦腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)；腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活，可抵消大量孕酮所致的排鈉利尿及腎小球?yàn)V過率增高，防止負(fù)鈉平衡及血容量減少。目前十九頁\總數(shù)五十三頁\編于八點(diǎn)麻醉藥對母體、胎兒及新生兒的影響

胎盤屏障麻醉性鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)靜安定藥全身麻醉藥局部麻醉藥目前二十頁\總數(shù)五十三頁\編于八點(diǎn)胎盤屏障胎盤膜脂質(zhì)屏障磷脂構(gòu)成蛋白質(zhì)性質(zhì)易通過胎盤

脂溶性高分子量小電離度小絕大多數(shù)麻醉藥物都可以被動(dòng)擴(kuò)散的方式通過胎盤影響因素藥物因素非藥物因素胎盤兩側(cè)的藥物濃度差膜的厚度擴(kuò)散面積子宮、臍靜脈的血流速度神經(jīng)肌肉阻滯藥目前二十一頁\總數(shù)五十三頁\編于八點(diǎn)麻醉性鎮(zhèn)痛藥

哌替啶肌注50-100mg或靜脈25-50mg,有較好的鎮(zhèn)痛效果.最強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)出現(xiàn)在肌注后40-50分鐘或靜注后5-10分鐘，作用時(shí)間一般為3-4小時(shí).

1、劑量、起效和作用時(shí)間

2、新生兒的抑制作用新生兒呼吸抑制Apgar評分神經(jīng)行為能力評分用藥的劑量、給藥－胎兒娩出的時(shí)間有明顯的相關(guān)性胎兒娩出前一個(gè)小時(shí)內(nèi)或4小時(shí)以上給常規(guī)劑量的哌替啶，對新生兒基本無抑制！目前二十二頁\總數(shù)五十三頁\編于八點(diǎn)

芬太尼半衰期短.肌注50-100ug或靜脈25-50ug，靜脈注藥后3-5分鐘作用達(dá)高峰，維持時(shí)間30-60分鐘芬太尼可迅速通過胎盤，在分娩過程中使用芬太尼（肌注或靜脈），新生兒納絡(luò)酮的使用率明顯升高；低濃度的局麻藥復(fù)合小劑量的芬太尼從硬膜外給藥，鎮(zhèn)痛效果良好且對母嬰無不良影響。麻醉性鎮(zhèn)痛藥目前二十三頁\總數(shù)五十三頁\編于八點(diǎn)

嗎啡胎兒的呼吸中樞對嗎啡極為敏感，常規(guī)劑量就會(huì)造成胎兒明顯的呼吸抑制，現(xiàn)已被哌替啶、芬太尼等藥取代。

瑞芬太尼短時(shí)效μ阿片受體激動(dòng)劑，血液中被非特異性酯酶代謝，血漿中半衰期1.3min，持續(xù)使用無蓄積效應(yīng)。對產(chǎn)婦提供良好的鎮(zhèn)痛，同時(shí)對胎兒無明顯的副作用。麻醉性鎮(zhèn)痛藥目前二十四頁\總數(shù)五十三頁\編于八點(diǎn)

布托啡諾和納布啡合成的阿片受體激動(dòng)－拮抗藥，2mg布托啡諾或10mg納布啡對呼吸的抑制作用和10mg嗎啡的作用相當(dāng)；有封頂效應(yīng)，可引起胎心改變，臨床上沒什么特別的優(yōu)點(diǎn)。曲馬多主要作用于μ受體，鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的十分之一，其對呼吸循環(huán)的影響輕微。曲馬多起效稍慢，但鎮(zhèn)痛時(shí)間長，可維持4-6小時(shí)，分娩時(shí)，100mg曲馬多靜脈單次應(yīng)用，對母嬰沒有明顯不良影響。麻醉性鎮(zhèn)痛藥目前二十五頁\總數(shù)五十三頁\編于八點(diǎn)鎮(zhèn)靜安定藥

安定鎮(zhèn)靜和抗焦慮，容易通過胎盤，靜脈注射10mg在30~60秒內(nèi)，或肌肉注10~20mg在3~5分鐘內(nèi)即可進(jìn)入胎兒。在新生兒的半衰期較長，可導(dǎo)致胎兒出生后鎮(zhèn)靜、肌張力減退、發(fā)紺以及對應(yīng)激的損害。目前二十六頁\總數(shù)五十三頁\編于八點(diǎn)

咪達(dá)唑侖高度親脂性，微溶于水，可迅速透過胎盤,但透過量少于安定，對胎兒的影響尚不清楚?？菇箲]、催眠及抗驚厥的效力為安定的1.5~2倍，無鎮(zhèn)痛作用，但可降低吸入全麻藥的MAC，與麻醉性鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用；有一定的呼吸抑制作用，可用于不能夠使用硫噴妥鈉或丙泊酚進(jìn)行全麻誘導(dǎo)的產(chǎn)婦。鎮(zhèn)靜安定藥目前二十七頁\總數(shù)五十三頁\編于八點(diǎn)

氯丙嗪和異丙嗪主要用于先兆子癇和子癇病人，起解痙、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐及降壓作用。有研究報(bào)道氯丙嗪的抗應(yīng)激作用可提高新生兒復(fù)蘇成功率。臨床多與哌替啶、異丙嗪合用。鎮(zhèn)靜安定藥目前二十八頁\總數(shù)五十三頁\編于八點(diǎn)全身麻醉藥

硫噴妥鈉產(chǎn)科最常用的全麻誘導(dǎo)藥，可迅速通過胎盤，全麻時(shí)用4-7mg/kg硫噴妥鈉誘導(dǎo)，對新生兒并沒有明顯的影響。臨床檢測胎兒腦血硫噴妥鈉的濃度卻并不高，(進(jìn)入胎兒的硫噴妥鈉絕大部分被胎兒肝臟代謝或被胎兒體循環(huán)的血液稀釋)。大劑量可抑制新生兒呼吸，誘導(dǎo)劑量不超過7mg/kg。因胎兒窒息而需作急癥剖宮產(chǎn)時(shí)由于巴比妥類藥對腦似有保護(hù)作用，故仍可考慮用本藥作麻醉誘導(dǎo)。目前二十九頁\總數(shù)五十三頁\編于八點(diǎn)

氯胺酮可迅速通過胎盤，靜注1-1.5mg/kg對胎兒沒有明顯影響，一般不超過2mg/kg。氯胺酮有交感興奮作用，故高血壓的孕婦禁用。異丙酚為靜脈催眠藥，催眠效能較硫噴妥鈉強(qiáng)1.8倍。起效快，維持時(shí)間短，蘇醒迅速?？赏高^胎盤，大劑量使用(用量超過2.5mg/kg)可抑制新生兒呼吸。該藥說明書強(qiáng)調(diào)：妊娠期異丙酚除用作終止妊娠外，不宜用于產(chǎn)科麻醉。易發(fā)生低血壓，影響胎兒血供，故應(yīng)慎重。全身麻醉藥目前三十頁\總數(shù)五十三頁\編于八點(diǎn)

依托咪酯

0.3mg/kg用于孕婦的麻醉誘導(dǎo)，但插管反應(yīng)較強(qiáng)，新生兒評分和硫噴妥鈉相似。依托咪酯用于血壓低、心血管功能較差的孕婦。肌肉松弛劑具有高度的水溶性和高離解度，不容易通過胎盤，對胎兒幾乎沒有影響。全身麻醉藥目前三十一頁\總數(shù)五十三頁\編于八點(diǎn)

氧化亞氮可迅速通過胎盤，有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，對母嬰無明顯的不良影響。氧化亞氮可促進(jìn)子宮的收縮，使收縮力和頻率均增加，對母親有利。應(yīng)警惕彌散性缺氧，不能單獨(dú)用于麻醉維持。全身麻醉藥目前三十二頁\總數(shù)五十三頁\編于八點(diǎn)

氟烷、安氟烷和異氟烷高濃度會(huì)抑制宮縮，導(dǎo)致胎兒取出后子宮收縮不良，增加手術(shù)出血量。因此，剖宮產(chǎn)的麻醉維持最好使用較高濃度（50%）的氧化亞氮復(fù)合低濃度（＜1%）的安氟烷或異氟烷。

抑制程度：氟烷＞安氟烷＞異氟烷全身麻醉藥目前三十三頁\總數(shù)五十三頁\編于八點(diǎn)局部麻醉藥

布比卡因具有較高的蛋白結(jié)合率，胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)率較低（臍血和母血的濃度比為0.3左右），臨床常用的低濃度布比卡因(0.07～0.125與1～2μg/ml芬太尼混合液用于分娩鎮(zhèn)痛對胎兒沒有影響。

心臟毒性：機(jī)理是阻滯心肌細(xì)胞的鈉通道，且更持久，不容易解離，美國FDA禁止將0.75％布比卡因應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉。阻滯心臟的鈉通道，結(jié)合更持久，不容易解離,引起的心跳驟停很難復(fù)蘇。目前三十四頁\總數(shù)五十三頁\編于八點(diǎn)同分異構(gòu)體（布比卡因）SR產(chǎn)生毒性作用布比卡因丙基同型化合物的S異構(gòu)體布比卡因的S異構(gòu)體羅哌卡因左旋布比卡因低濃度時(shí)有明顯的運(yùn)動(dòng)－感覺神經(jīng)阻滯分離局部麻醉藥目前三十五頁\總數(shù)五十三頁\編于八點(diǎn)

羅哌卡因代謝速度快，蛋白結(jié)合率更高，脂溶性較低，而胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)率相似。因此，從母血進(jìn)入胎兒的藥量少于布比卡因，且在胎兒中存留的時(shí)間短，相對布比卡因更為安全。

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛：低濃度時(shí)運(yùn)動(dòng)－感覺神經(jīng)阻滯分離的特點(diǎn)更明顯。常用濃度為0.075～0.125%。

羅哌卡因的安全劑量明顯大于布比卡因局部麻醉藥目前三十六頁\總數(shù)五十三頁\編于八點(diǎn)

左旋布比卡因能通過胎盤，臨床藥效相似，但其安全性明顯高于布比卡因，左旋布比卡因可能比布比卡因更適合用于剖宮產(chǎn)的硬膜外麻醉。利多卡因最常用的局麻藥，起效迅速且能用于維持麻醉，心臟毒性小，對母嬰影響小。近年來有研究認(rèn)為2%以上濃度的利多卡因溶液可能引起短暫而輕微的神經(jīng)刺激。局部麻醉藥目前三十七頁\總數(shù)五十三頁\編于八點(diǎn)剖宮產(chǎn)的麻醉

麻醉前的評估剖宮產(chǎn)麻醉注意事項(xiàng)麻醉方法目前三十八頁\總數(shù)五十三頁\編于八點(diǎn)

麻醉方法包括全麻、硬膜外腔阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合阻滯(CSE)。各種麻醉方法都有一定的優(yōu)缺點(diǎn)。與硬膜外麻醉和腰麻相比，全麻的誘導(dǎo)時(shí)間較短，切皮所需時(shí)間更短，而硬膜外麻醉和腰麻時(shí)母體低血壓的發(fā)生率較高。對于絕大部分的剖宮產(chǎn)來說，椎管內(nèi)麻醉比全麻更適合。目前三十九頁\總數(shù)五十三頁\編于八點(diǎn)硬膜外腔阻滯硬膜外腔阻滯是剖宮產(chǎn)手術(shù)的常用麻醉方法，其麻醉效果良好，麻醉平面和血壓較容易控制，對母嬰安全可靠。穿刺點(diǎn)選擇L1-L2或L2-L3間隙，麻醉藥一般選擇1.5％-2％利多卡因或0.5％布比卡因，麻醉平面應(yīng)達(dá)到T8左右。硬膜外用藥劑量可比非孕婦減少約1/3。仰臥位低血壓綜合癥孕婦硬膜外血管處于怒張狀態(tài)，穿刺置管應(yīng)小心，以免誤入血管。在硬膜外腔阻滯時(shí)局麻藥中添加一定劑量的芬太尼（2μg/ml）或舒芬太尼（0.5μg/ml）能提供更完善的麻醉效果。目前四十頁\總數(shù)五十三頁\編于八點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯優(yōu)點(diǎn)：1、起效迅速、阻滯效果良好，并且由于局麻藥所用劑量小，發(fā)生局麻藥中毒的幾率小。2、通過胎盤進(jìn)入胎兒的藥量少。3、阻滯失敗或阻滯不完全的發(fā)生率也較少。

缺點(diǎn)：時(shí)間有限，容易出現(xiàn)低血壓等。目前四十一頁\總數(shù)五十三頁\編于八點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯最常使用的藥物為重比重的布比卡因，一般用0.75%布比卡因10mg，有效時(shí)間為1.5～2h。有研究認(rèn)為，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時(shí)阻滯平面的高低與產(chǎn)婦身高、體重等因素關(guān)系不大，但和局麻藥藥量明顯相關(guān)。對于一般行剖宮產(chǎn)的孕婦，布比卡因10mg即能產(chǎn)生完善的麻醉效果，超過15mg低血壓的發(fā)生率則明顯升高。目前四十二頁\總數(shù)五十三頁\編于八點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合阻滯（CSE）CSE技術(shù)綜合了蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，起效迅速，阻滯完善，且能隨意延長麻醉時(shí)間，近些年來在產(chǎn)科中的應(yīng)用越來越廣泛。仰臥位低血壓綜合癥：產(chǎn)婦最好采用左側(cè)傾斜30度體位，或墊高產(chǎn)婦右髖部，使之左側(cè)傾斜30度，這樣可減輕巨大子宮對腹后壁大血管的壓迫。麻醉前應(yīng)常規(guī)開放靜脈，給予預(yù)防性輸液。目前四十三頁\總數(shù)五十三頁\編于八點(diǎn)全身麻醉如果孕婦合并有大出血、凝血障礙、腰部皮膚感染、精神障礙或其他一些嚴(yán)重的并發(fā)癥時(shí)，最好采用全身麻醉。優(yōu)點(diǎn)：誘導(dǎo)迅速，心血管功能穩(wěn)定，良好的氣道控制。最嚴(yán)重的問題是氣管插管失敗和返流誤吸。

其他的問題如新生兒抑制，子宮收縮的抑制等，可通過良好的麻醉管理來有效地預(yù)防。目前四十四頁\總數(shù)五十三頁\編于八點(diǎn)全麻醉管理的措施（一）誘導(dǎo)前1小時(shí)口服抗酸藥，如H2受體拮抗劑西咪替丁。（二）產(chǎn)婦采用左側(cè)傾斜30度體位，監(jiān)測措施至少要有心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度，有條件應(yīng)作呼氣末二氧化碳濃度監(jiān)測,準(zhǔn)備好吸引器以及預(yù)防氣管插管失敗的器械。（三）誘導(dǎo)前充分給氧祛氮（流量大于6L/min）。（四）手術(shù)的各項(xiàng)準(zhǔn)備措施（如消毒、鋪巾）準(zhǔn)備好之后才開始麻醉誘導(dǎo)，以盡量減少胎兒暴露于全麻藥下的時(shí)間。（五）誘導(dǎo)采用靜脈麻醉誘導(dǎo)(丙泊酚,維庫溴銨等)。（六）麻醉維持可采用50％的氧化亞氮復(fù)合0.75％異氟烷或1％安氟烷,也可采用靜吸復(fù)合麻醉維持。（七）避免過度通氣。（八）胎兒取出后，立即加深麻醉，追加阿片類鎮(zhèn)痛藥。吸入麻醉藥濃度仍維持低濃度，以免影響宮縮。（九）病人清醒后拔管。目前四十五頁\總數(shù)五十三頁\編于八點(diǎn)高危妊娠產(chǎn)科麻醉

高危妊娠

1、前置胎盤和胎盤早剝

2、妊娠高血壓綜合征

3、其他妊娠合并癥

A、妊娠合并肺動(dòng)脈高壓；

B、妊娠合并哮喘；

C、妊娠合并免疫功能紊亂（SLE）；

D、妊娠合并糖尿病、甲亢；目前四十六頁\總數(shù)五十三頁\編于八點(diǎn)前置胎盤和胎盤早剝的麻醉

麻醉前準(zhǔn)備循環(huán)功能狀態(tài)、貧血程度、出凝血功能（血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原定量、凝血酶原時(shí)間和凝血酶原激活時(shí)間測定）、DIC過篩試驗(yàn)，防止失血性休克、DIC和急性腎功能衰竭的發(fā)生。麻醉方法依病情輕重、胎心情況等綜合考慮，可選擇全身麻醉或椎管內(nèi)阻滯。目前四十七頁\總數(shù)五十三頁\編于八點(diǎn)

注意事項(xiàng)（一）全麻誘導(dǎo)注意事項(xiàng)；（二）開放兩條以上靜脈或行深靜脈穿刺置入單腔或雙腔導(dǎo)管，監(jiān)測中心靜脈壓和尿量；（三）防治DIC：嚴(yán)密監(jiān)測，預(yù)防性地給予小劑量肝素，并輸入紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿以及冷沉淀物等。（四）產(chǎn)婦和胎兒情況正常時(shí)可選擇椎管內(nèi)麻醉。前置胎盤和胎盤早剝的麻醉目前四十八頁\總數(shù)五十三頁\編于八點(diǎn)羊水栓塞

羊水內(nèi)容及危害

羊水構(gòu)成：胎兒角化