生理學(xué)尿的生成和排出

第八章尿的生成與排出

(urineformationandexcretion)1目前一頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)[目的要求]（一）掌握:

尿生成的過程(腎小球的濾過、腎小管和集合管重吸收與分泌）及影響因素，尿生成的調(diào)節(jié)，排尿反射。（二）熟悉:

尿液的濃縮與稀釋（三）了解:

腎臟在機(jī)體排泄中的地位，在維持內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定中的意義。2目前二頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)概述腎臟是機(jī)體主要的排泄器官之一。排泄：機(jī)體將代謝的終產(chǎn)物、過剩的物質(zhì)和進(jìn)入體內(nèi)的異物經(jīng)血液循環(huán)由排泄器官排出體外的過程。3目前三頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)腎臟的生理功能：1.排泄功能,維持內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定:①水、電解質(zhì)平衡②酸堿平衡③血漿滲透壓2.腎臟也是一個(gè)內(nèi)分泌器官：合成分泌腎素、促紅細(xì)胞生成素；

1，25-二羥維生素D3，前列腺素等。4目前四頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)腎尿生成的過程：

腎小球?yàn)V過(filtration)

腎小管和集合管重吸收(reabsorption)

腎小管和集合管分泌(secretion)5目前五頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)一、腎的功能解剖第一節(jié)腎的功能解剖和腎血流量6目前六頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)(一)腎單位(nephron)構(gòu)成腎小體腎小球腎小囊腎小管近端小管髓袢細(xì)段遠(yuǎn)端小管升支細(xì)段髓袢升支粗段遠(yuǎn)曲小管髓袢降支粗段近曲小管降支細(xì)段集合管(collectingduct)：腎單位腎單位：尿液生成的基本功能單位1.腎單位的結(jié)構(gòu)7目前七頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)2.腎單位分類：二種腎單位1.2.皮質(zhì)腎單位：外皮質(zhì)和中皮質(zhì)近髓腎單位：內(nèi)皮質(zhì)8目前八頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)兩種腎單位比較皮質(zhì)腎單位近髓腎單位數(shù)量多(80-90%)小A口徑少(10-15%)腎小球體積較大較小A入>A出2:1差異甚小1:1出球小A分支髓袢長度形成的毛細(xì)血管網(wǎng)幾乎全部纏繞皮質(zhì)部的腎小管周圍形成腎周圍cap網(wǎng)和U形的直小血管短，只達(dá)外髓層長，深入內(nèi)髓層功能尿液的生成尿液的濃縮與稀釋分布外、中皮質(zhì)層內(nèi)皮質(zhì)層9目前九頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)（二）球旁器：三種細(xì)胞組成，皮質(zhì)腎單位1.球旁細(xì)胞(顆粒細(xì)胞或近球細(xì)胞)：入球小A中特殊分化的平滑肌細(xì)胞，內(nèi)含分泌顆粒，合成儲(chǔ)存和分泌腎素。10目前十頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)2.致密斑遠(yuǎn)曲小管起始部,特殊分化的高柱狀上皮細(xì)胞；能感受小管中的Na+含量變化，并將信息傳遞至球旁細(xì)胞調(diào)節(jié)腎素的釋放。Na+11目前十一頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)3.球外系膜細(xì)胞位于出、入球小動(dòng)脈和致密斑之間的一群細(xì)胞有吞噬和收縮功能。12目前十二頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)(三)腎臟的神經(jīng)支配腎交感神經(jīng)來源:胸12-腰2

支配范圍:腎動(dòng)脈、腎小管、球旁細(xì)胞興奮效應(yīng):調(diào)節(jié)腎血流量、

GFR、腎小管重吸收和

腎素釋放等副交感神經(jīng)至今未發(fā)現(xiàn)有支配13目前十三頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)(四)腎的血管分布來源:腹主A－腎A－葉間A-弓狀A(yù)－小葉間A-入球小A特點(diǎn):經(jīng)過兩次毛細(xì)血管網(wǎng)

腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)

出球小A

腎小管周圍毛細(xì)血管網(wǎng)14目前十四頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)二、腎血流量的特點(diǎn)及其調(diào)節(jié)概念：安靜狀態(tài)下，每分鐘兩腎的血流量腎的血液循環(huán)特點(diǎn)⑴血流量大，一定范圍內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定：流量≈心輸出量1/4～1/5；1200ml/min

是體內(nèi)血循環(huán)最豐富的器官。⑵血液分布不勻：

皮質(zhì)94%；外髓5%；內(nèi)髓1%⑶兩套毛細(xì)血管網(wǎng)，壓力高低不同：腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)壓力高→利于濾過；腎小管毛細(xì)血管網(wǎng)壓力低→利于重吸收15目前十五頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)(一)腎血流量的自身調(diào)節(jié)(auto-regulation)

定義：在沒有外來神經(jīng)支配的情況下，腎動(dòng)脈血壓在一定范圍內(nèi)(80-180mmHg)變動(dòng)時(shí),腎血流保持相對(duì)恒定的現(xiàn)象。意義：正常安靜條件下，通過自身調(diào)節(jié)使RBF,GFR相對(duì)穩(wěn)定，泌尿活動(dòng)正常進(jìn)行。

腎血流的調(diào)節(jié)16目前十六頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)1.肌源性學(xué)說：①血壓在80-180mmHg升高時(shí)，入球小動(dòng)脈血管平滑肌緊張性增加，會(huì)自動(dòng)的引起其平滑肌收縮,維持腎血流量相對(duì)穩(wěn)定，相反也成立。②＜80mmHg，平滑肌舒張達(dá)極限＞180mmHg，平滑肌收縮達(dá)極限

∴腎血流量隨血壓的波動(dòng)而變化。17目前十七頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)2.管-球反饋：（腎小管－腎小球反饋）定義：腎小管內(nèi)液體的流量變化影響腎小球?yàn)V過率和腎血流量的現(xiàn)象。當(dāng)RBF和GFR↑時(shí)，到達(dá)遠(yuǎn)曲小管致密斑處的小管液量↑，致密斑發(fā)出信息，通過某種信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)至腎小球，使入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈收縮，使RBF和GFR恢復(fù)至正常。否則，相反。（與腎臟局部的腎素-血管緊張素以及局部產(chǎn)生的腺苷，NO和前列腺素也可能參與調(diào)節(jié)）18目前十八頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)（二）腎血流量神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)：①神經(jīng)支配：腎交感神經(jīng)興奮→腎血管收縮→腎血流↓

②體液因素：NE、E、VP、AⅡ分泌↑→腎血管收縮→RBF↓。腎組織生成的PG、NO、緩激肽引起腎血管舒張意義：運(yùn)動(dòng)或異常（如高溫、出血缺氧時(shí)）：通過神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)使血流量減少，保證重要器官的血流供應(yīng)。19目前十九頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)總結(jié)通常情況下，在一般的血壓變動(dòng)范圍內(nèi)，腎主要靠自身調(diào)節(jié)來保持血流量的相對(duì)穩(wěn)定，維持正常的泌尿功能。緊急情況下，全身血液重新分配，通過交感神經(jīng)及交感腎上腺素等的作用來減少腎血流量，使血液分布到心腦等重要器官。20目前二十頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)★第二節(jié)腎小球的濾過功能濾過：指血液流過腎小球時(shí),血漿中水和小分子溶質(zhì)及少量小分子蛋白質(zhì)通過濾過膜進(jìn)入腎小囊形成原尿的過程。21目前二十一頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)濾過的實(shí)驗(yàn)證據(jù):

腎小囊微穿刺抽取液體分析發(fā)現(xiàn),除蛋白質(zhì)含量甚少外，所含的其他成分及其濃度與血漿基本一致,而且滲透壓和pH值也與血漿近似。

原尿=血漿的超濾液22目前二十二頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)成分血漿(g/L)濾液(g/L)水900980蛋白質(zhì)70－900.3葡萄糖1.001.00Na+3.303.30K+0.20.2Cl-3.703.70H2PO4-HPO42-0.040.04尿素0.300.30尿酸0.040.04肌酐0.010.01氨0.0010.001血漿、腎小球?yàn)V液成分的比較23目前二十三頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)腎小球?yàn)V過功能的度量指標(biāo)1.腎小球?yàn)V過率（glomerularfiltrationrate,GFR)

單位時(shí)間內(nèi)兩腎生成的超濾液量。

GFR＝兩腎生成的原尿量ml/min

＝125ml/min

=180L/d2.濾過分?jǐn)?shù)(filtrationfractionGFF)

概念：GFR與每分鐘腎血漿流量的百分比。

GFF＝GFR÷腎血漿流量×100％＝125÷660×100％＝19％

24目前二十四頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)影響腎小球?yàn)V過率的兩個(gè)因素:

濾過系數(shù)Kf(濾過膜面積和膜通透性)

有效濾過壓（PUF)

腎小球?yàn)V過率＝Kf×PUF25目前二十五頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)一、濾過的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)—濾過膜P214濾過膜是腎小球毛細(xì)血管腔與腎小囊腔之間的結(jié)構(gòu)。三層構(gòu)成：1、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞層2、基膜層3、腎小囊臟層足細(xì)胞的足突血管內(nèi)皮內(nèi)皮下基膜足細(xì)胞足突26目前二十六頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)三層濾過膜:Cap內(nèi)皮細(xì)胞層：窗孔70-90nm基膜層：網(wǎng)孔2-8nm腎小囊足細(xì)胞層：裂孔4-11nm機(jī)械屏障27目前二十七頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)兩種屏障使濾過膜對(duì)血漿中物質(zhì)通過具有高度選擇性，對(duì)原尿的質(zhì)量起著決定作用。三層濾過膜:Cap內(nèi)皮細(xì)胞層：唾液酸蛋白基膜層：硫酸肝素/蛋白聚糖腎小囊足細(xì)胞層：nephrin電屏障28目前二十八頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)決定物質(zhì)通過濾過膜的因素:1.物質(zhì)分子有效半徑大?。褐行晕镔|(zhì)有效半徑小于2nm自由濾過；2-4.2nm隨半徑增加，濾過降低；大于4.2nm不能濾過2.物質(zhì)所帶電荷：在有效半徑相同的條件下，正電荷易通過，負(fù)電荷不易通過。主要限制帶負(fù)電荷的大分子蛋白通過，而其他帶負(fù)電荷的微小物質(zhì)如Cl-HCO3-HPO42-

SO42-也可順利通過。29目前二十九頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)30目前三十頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)機(jī)械屏障：由濾過膜的三層組織各種孔、裂構(gòu)成。靜電屏障：由各層含有帶負(fù)電荷的糖蛋白構(gòu)成。外層中層內(nèi)層31目前三十一頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)二、濾過的動(dòng)力---有效濾過壓是指促進(jìn)超濾的動(dòng)力和阻礙超濾的阻力的差值有效濾過壓=(毛細(xì)血管壓+囊內(nèi)液體膠體滲透壓)-（血漿膠體滲透壓+囊內(nèi)壓）=毛細(xì)血管壓-（血漿膠體滲透壓+囊內(nèi)壓）32目前三十二頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)

入球端有效濾過壓=45–(25+10)=10(mmHg）＞0有濾液生成

出球端有效濾過壓

=45–(35+10)=0(mmHg)≤0無濾液生成有效濾過壓=毛細(xì)血管壓-（血漿膠體滲透壓+囊內(nèi)壓）33目前三十三頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)●由圖可見：沿著毛細(xì)血管全長，隨著水和溶質(zhì)的濾出，膠體滲透壓漸↑→有效濾過壓漸↓(=0時(shí)稱濾過平衡)→濾過平衡的位置決定著毛細(xì)血管濾過的長度。

濾過平衡：當(dāng)濾過阻力等于濾過動(dòng)力時(shí)，有效濾過壓為0。濾過停止。34目前三十四頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)三、影響腎小球?yàn)V過的因素(一)腎小球毛細(xì)血管壓全身血壓在80~180mmHg范圍內(nèi),濾過率保持不變。血壓低于80mmHg,隨血壓,有效濾過壓,濾過減少。血壓降至40~50mmHg,有效濾過壓為零,無尿生成。緊急情況下，交感神經(jīng)興奮，腎血流量減少，腎小球毛細(xì)血管血壓下降，腎小球?yàn)V過率降低35目前三十五頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)(二)腎小球囊內(nèi)壓一般較穩(wěn)定,各種原因引起的輸尿管阻塞時(shí)可增高，有效率過壓降低，腎小球?yàn)V過率降低。如腎盂和輸尿管結(jié)石、腫瘤壓迫、輸尿管狹窄等36目前三十六頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)(三)血漿膠體滲透壓全身白蛋白濃度明顯時(shí),血漿膠體滲透壓,有效濾過壓。靜脈快速輸液,血漿膠體滲透壓,有效濾過壓。(四)腎血漿流量對(duì)GFR影響較大,主要影響濾過平衡的位置。腎血漿流量,

毛細(xì)血管膠體滲透壓減慢,濾過平衡點(diǎn)靠近出球端。37目前三十七頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)（五）濾過系數(shù)：（filtrationcoefficient,Kf)

是指在單位有效濾過壓的驅(qū)動(dòng)下，單位時(shí)間內(nèi)經(jīng)過濾過膜的濾液量。

Kf=濾過膜的有效通透系數(shù)×濾過膜面積38目前三十八頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)⑵面積⑴通透性機(jī)械屏障作用↓→血尿（如：腎炎時(shí)因免疫反應(yīng)蛋白分解酶的釋放導(dǎo)致濾過膜孔、裂增大）靜電屏障作用↓→蛋白尿（如：腎炎時(shí)帶負(fù)電荷的糖蛋白減少或消失）正常時(shí)腎小球都活動(dòng)濾過面積=1.5m2急性腎炎→毛細(xì)血管腔狹窄或阻塞→濾過面積↓→GFR↓→尿量↓39目前三十九頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)腎尿生成的過程：

腎小球?yàn)V過(glomerularfiltration)

腎小管和集合管重吸收(reabsorption)

腎小管和集合管分泌(secretion)40目前四十頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能：指其重吸收和分泌作用。

●分泌:指小管上皮細(xì)胞將自身代謝產(chǎn)物或血液中的某些物質(zhì)排入小管液的過程。

●重吸收:指小管上皮細(xì)胞將原尿中某些成分重新攝回血液的過程。第三節(jié)腎小管和集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能41目前四十一頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)血漿、腎小球?yàn)V液和尿液成分的比較成分血漿(g/L)濾液(g/L)尿(g/L)尿中濃縮倍數(shù)水

9009809601.1蛋白質(zhì)70－900.3

微量－葡萄糖1.001.00極微量－Na+3.303.303.351.10K+0.20.21.57.5Cl-3.703.706.001.60H2PO4-HPO42-0.040.041.5037.5尿素0.300.3018.0060.00尿酸0.040.040.5012.5肌酐0.010.011.00100氨0.0010.0010.4040042目前四十二頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)●重吸收和分泌的證據(jù)：①比較原尿與終尿中成分的質(zhì)和量可見：

蛋白質(zhì)、葡萄糖原尿中有→終尿中無(重吸收)；

肌酐、氨原尿中微量→終尿中大量(分泌)。②比較原尿與終尿量：原尿量=125ml/min×60×24=180L/d

終尿量：1-2L/d（99％水被重吸收）43目前四十三頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)一、腎小管和集合管物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的方式

被動(dòng)：單純擴(kuò)散易化擴(kuò)散滲透

溶劑拖曳主動(dòng)：原發(fā)主動(dòng)-泵繼發(fā)主動(dòng)入胞：44目前四十四頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)重吸收途徑：二條1、跨細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)途徑：小管液溶質(zhì)-小管上皮細(xì)胞-組織間隙液2、細(xì)胞旁途徑：小管液H2O、Cl-、Na+--小管上皮細(xì)胞間的緊密連接--組織間隙腎小管上皮細(xì)胞頂端部分稱頂端膜（管腔膜）細(xì)胞側(cè)面和基地部稱基底側(cè)膜45目前四十五頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)二、腎小管和集合管中物質(zhì)的重吸收與分泌①近端小管重吸收：65％Na+Cl-、H2O，85％HCO3-以及全部磷酸鹽、葡萄糖、氨基酸及濾過的少量蛋白。②髓袢、遠(yuǎn)曲小管和集合管也有重吸收功能。③遠(yuǎn)曲小管和集合管還有分泌功能。46目前四十六頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)(一)Na+、Cl-、H2O的重吸收

1.近端小管：吸收65-70%（定比吸收，等滲）

前半段跨細(xì)胞主動(dòng)重吸收過程：2/3

后半段細(xì)胞旁路被動(dòng)重吸收：1/3H2O隨溶質(zhì)重吸收。①基底側(cè)膜：鈉泵②管腔膜：

Ⅰ.Na+分別與葡萄糖、氨基酸等同向偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)；

Ⅱ.Na+與H+逆向偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)。前半段重吸收機(jī)制：繼發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)47目前四十七頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)近端小管前半段NaCl重吸收示意圖H2OX代表AA和葡萄糖48目前四十八頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)①Cl-順濃度梯度經(jīng)緊密連接進(jìn)入細(xì)胞間隙，Cl-被動(dòng)重吸收②Na+順電位梯度經(jīng)緊密連接進(jìn)入細(xì)胞間隙，Na+被動(dòng)重吸收后半段：Na+、Cl-被動(dòng)吸收（細(xì)胞旁途徑）1/3③管腔膜Na+-H+和Cl--HCO3-逆向轉(zhuǎn)運(yùn)體？

Na+和Cl-進(jìn)入細(xì)胞,H+和HCO3-進(jìn)入小管液，

基底側(cè)膜上的k+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體將Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)

胞間隙，Na+泵轉(zhuǎn)運(yùn)Na+至細(xì)胞間隙。

H2O隨著溶質(zhì)通過緊密連接途徑重吸收49目前四十九頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)近端小管后半段NaCl重吸收示意圖H2O？50目前五十頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)H2OH2O51目前五十一頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)Na+K+Cl-水①髓袢降支細(xì)段：

對(duì)Na+、

Cl-不通透對(duì)水高度通透：水經(jīng)水通道以滲透方式重吸收→小管內(nèi)滲透壓↑。②髓袢升支細(xì)段：

對(duì)水不通透對(duì)Na+、Cl-高度通透：順濃度差被動(dòng)重吸收→小管內(nèi)滲透壓漸↓。

Na+2.髓袢：約20%的Na+、Cl-被重吸收。伴隨15%水被重吸收。Cl-52目前五十二頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)③髓袢升支粗段：小管液為低滲液。

是NaCl在髓袢重吸收的主要部位。能以Na+∶K+∶2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體方式的繼發(fā)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。對(duì)水不通透?！?3目前五十三頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)同向轉(zhuǎn)運(yùn)體模式:①管腔膜：Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體。②進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的：Na+由管周膜Na+泵泵出，Cl-經(jīng)Cl-通道進(jìn)入組織間液K+經(jīng)管腔膜K+通道返回小管Na+,Ca2+,K+Cl-在髓袢升支粗段是逆電位差主動(dòng)重吸收的。54目前五十四頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)●影響同向轉(zhuǎn)運(yùn)體轉(zhuǎn)運(yùn)的因素:

①應(yīng)用哇巴因選擇性阻斷Na+泵時(shí)，Cl-和Na+的重吸收就明顯減少。（說明管周膜Na+泵的活動(dòng)對(duì)管腔膜同向轉(zhuǎn)運(yùn)體的轉(zhuǎn)運(yùn)具有重要作用）②呋塞米（速尿），高效利尿藥，作用于髓袢升支粗段的同向轉(zhuǎn)運(yùn)體，即它們能與Cl-競爭結(jié)合位點(diǎn)，從而抑制Na+、Cl-、K+的同向轉(zhuǎn)運(yùn)，干擾尿濃縮機(jī)制，導(dǎo)致利尿。55目前五十五頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)因?yàn)樗桉壬Т侄沃匚誑aCl，但對(duì)水不通透，對(duì)NaCl和水重吸收的這種分離現(xiàn)象在尿濃縮稀釋中有重要意義。前述的近端小管NaCl和H2O的重吸收是必然的定比吸收，占腎小球?yàn)V過率65-70%，不隨機(jī)體水鹽平衡情況調(diào)節(jié)。而下述遠(yuǎn)曲小管和集合管的調(diào)節(jié)是調(diào)節(jié)性重吸收。Na+K+Cl-水56目前五十六頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)3.遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收濾過的12%Na+、Cl-，重吸收不等量的水。（還分泌不同量的K+和H+）①此段為調(diào)節(jié)性重吸收：根據(jù)機(jī)體水鹽平衡情況進(jìn)行調(diào)節(jié)。②Na+的重吸收受醛固酮調(diào)節(jié)，水的吸收受血管升壓素調(diào)節(jié)。57目前五十七頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)①遠(yuǎn)曲小管始段：

對(duì)水不透，主動(dòng)重吸收NaCl

Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)吸收，Na+經(jīng)Na+泵泵出，Cl-經(jīng)Cl-通道擴(kuò)散進(jìn)入組織間液。繼續(xù)產(chǎn)生低滲液。

噻嗪類利尿藥（雙氫克尿噻），中效利尿藥，作用Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體，使NaCl重吸收少，排出時(shí)帶走水分，利尿。58目前五十八頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)噻嗪類利尿藥59目前五十九頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)②遠(yuǎn)曲小管后段和集合管：有兩類不同的細(xì)胞：主細(xì)胞,閏細(xì)胞主細(xì)胞：主動(dòng)吸收Na+，被動(dòng)吸收Cl-，分泌K+。Na+經(jīng)管腔膜上的Na+通道進(jìn)入細(xì)胞,然后被Na+泵泵至細(xì)胞間液而被重吸收Cl-經(jīng)細(xì)胞旁途徑，順電荷梯度被動(dòng)重吸收K+從主細(xì)胞分泌入小管腔。閏細(xì)胞：主動(dòng)分泌H+,重吸收K+。60目前六十頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)Cl-Na+的吸收和K+分泌受醛固酮的調(diào)節(jié)。61目前六十一頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)該段主細(xì)胞：對(duì)水的重吸收量，取決于對(duì)水的通透性（細(xì)胞膜水孔蛋白），受ADH的調(diào)節(jié)。對(duì)水的重吸收62目前六十二頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)影響遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收的因素：1.氨氯吡咪（阿米洛利）：低效能利尿藥，抑制遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞頂端膜的Na+通道，既減少Na+的重吸收，也減少Cl-的重吸收，減少K+的分泌。2.Na+和K+的轉(zhuǎn)運(yùn)受醛固酮（醛固酮誘導(dǎo)蛋白）調(diào)節(jié)，水的吸收受血管升壓素調(diào)節(jié)(水孔蛋白）。63目前六十三頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)水的重吸收99%重吸收，1%排出體外近球小管:65～70%;髓袢:15%;遠(yuǎn)曲小管、集合管:不定①近端小管：管壁對(duì)水通透性高，高遠(yuǎn)曲小管3～4倍，是一種等滲重吸收。伴溶質(zhì)而重吸收，與體內(nèi)是否缺水無關(guān)②髓袢：降支細(xì)段重吸收水，整個(gè)升支對(duì)水不通透③遠(yuǎn)曲小管和集合管：吸收量受調(diào)節(jié)，體內(nèi)缺少水時(shí)重吸收多，體內(nèi)不缺水時(shí)重吸收少。64目前六十四頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)

腎小管和集合管Na+重吸收的總結(jié)部位量機(jī)制特點(diǎn)近曲65-70%①初段主動(dòng)(管腔膜Na+-X①定比重吸收小管偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)，管周膜Na+泵)②不受調(diào)節(jié)②后段被動(dòng)(順電位差經(jīng)細(xì)胞旁路)

髓袢20%①細(xì)段被動(dòng)(順濃度差)①降支細(xì)段對(duì)Na+不通透升支②粗段主動(dòng)(Na+-K+-2Cl-②重吸收量與尿濃縮有關(guān)同向轉(zhuǎn)運(yùn)體復(fù)合物)遠(yuǎn)曲管12%①管腔膜Na+-K+交換①受調(diào)節(jié)集合管②管周膜Na+泵65目前六十五頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)（二）HCO3-的重吸收與H+的分泌：調(diào)節(jié)酸堿平衡1.HCO3-的重吸收：幾乎全部被重吸收①近端小管：圖8-10HCO3-高達(dá)80%：以CO2的形式重吸收，碳酸酐酶很重要。②髓袢：升支粗段HCO3-重吸收機(jī)制同近端小管。66目前六十六頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)小管上皮細(xì)胞分泌一個(gè)H+，可重吸收一個(gè)HCO3-和一個(gè)Na+。乙酰唑胺抑制碳酸酐酶，Na+-H+減少，HCO3-的重吸收：CA67目前六十七頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)HCO3-的重吸收特點(diǎn)：⑴不是以HCO3-的形式而是以CO2的形式重吸收的（回到血中的HCO3–是細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生的）；⑵HCO3-的重吸收優(yōu)先于Cl-的重吸收；⑶HCO3-的重吸收與Na+-H+逆向交換呈正相關(guān)

(H+分泌↑→重吸收HCO3-↑)。68目前六十八頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)③遠(yuǎn)曲小管和集合管吸收：CO2的形式重吸收。閏細(xì)胞69目前六十九頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)2.H+的分泌⑴H+分泌機(jī)制:①近端小管為主：

Na+-H+交換②遠(yuǎn)曲小管和集合管的閏細(xì)胞：

主動(dòng)分泌H+：

H+-ATP酶、

H+-K+-ATP酶近端小管H+分泌H+-ATPH+-K+-ATP70目前七十頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)⑵H+分泌特點(diǎn):①分泌1個(gè)H+，重吸收1個(gè)HCO3-和1個(gè)Na+(泌H+→促NaHCO3重吸收→排酸保堿)。②腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)碳酸酐酶的活性受PH值影響，PH降低時(shí)，活性增強(qiáng)，生成更多的H+，利于排酸保堿，碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺：抑制H+分泌③泌H+是有限度的:當(dāng)小管液pH值＜4.5時(shí)，泌H+則停止71目前七十一頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)（三）NH3的分泌與H+、HCO3-的轉(zhuǎn)運(yùn)關(guān)系1.近端小管、髓袢升支粗段、遠(yuǎn)端小管上皮細(xì)胞NH3的分泌機(jī)制：比較復(fù)雜。1分子谷氨酰胺代謝生成2個(gè)NH4+和2個(gè)HCO3-72目前七十二頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)

2.集合管NH3的分泌機(jī)制小管上皮細(xì)胞內(nèi)谷氨酰胺NH3(氨)脂溶性高腎小管腔：NH3＋H+NH4+單純擴(kuò)散谷氨酰胺酶73目前七十三頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)NH3分泌特點(diǎn):

①泌NH3與泌H+呈正相關(guān)：即泌NH3促進(jìn)H+-Na+交換，促進(jìn)HCO3-重吸收,排酸保堿,調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡。②NH3擴(kuò)散的量決定于管腔液與管周液的pH值：管腔液pH值較低時(shí)，NH3較易擴(kuò)散。74目前七十四頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)（四）K+的重吸收和分泌1.K+重吸收：65-70％在近端小管重吸收25-30%在髓袢被重吸收入血遠(yuǎn)曲小管和集合管可重吸收K+，也可分泌K+終尿中的K+主要是由遠(yuǎn)曲小管和集合管分泌的。75目前七十五頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)2.K+分泌遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞管腔膜對(duì)K+有通透性，K+順電化學(xué)梯度進(jìn)入小管液。機(jī)制：Na+-K+交換∵①遠(yuǎn)曲小管和集合管主動(dòng)重吸收Na+，使腎小管腔呈負(fù)電位（Na+-K+交換）②基底側(cè)膜Na+泵的活動(dòng)，[K+]管內(nèi)＜[K+]管外?！郖+順電-化學(xué)梯度分泌(易化擴(kuò)散)入小管液醛固酮調(diào)節(jié)76目前七十六頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)K+排出量主要取決于主細(xì)胞的K+分泌量促進(jìn)主細(xì)胞K+分泌的因素：

Ⅰ.細(xì)胞外液K+濃度升高①刺激鈉泵②增高小管頂端膜對(duì)K+通透性③刺激腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮

Ⅱ.醛固酮分泌增加

Ⅲ.小管液流量增加:將分泌的K+加快帶走K+通道Na+-K+泵Na+通道77目前七十七頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)

K+分泌特點(diǎn):①泌K+與泌H+呈負(fù)相關(guān)。

∵Na+-K+交換與Na+-H+交換具有競爭抑制。酸中毒:Na+-H+↑,Na+-K+↓→泌K+↓→高血鉀癥高血鉀癥:Na+-K+↑,Na+-H+↓→泌H+↓→酸中毒②多吃多排、少吃少排、不吃也排。

∴當(dāng)大量使用利尿藥時(shí),應(yīng)注意適當(dāng)補(bǔ)鉀，以防止低血鉀癥的發(fā)生。78目前七十八頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)（五）鈣的重吸收和排泄1、鈣的重吸收：70%近端小管，20%髓袢，

9%遠(yuǎn)端小管。近端小管：①80％細(xì)胞旁途徑：溶劑拖曳。②20％跨細(xì)胞途徑轉(zhuǎn)運(yùn)。

鈣泵或鈉鈣交換。髓袢升支粗段：被動(dòng)、主動(dòng)遠(yuǎn)端小管集合管：跨細(xì)胞途徑主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。

2、腎鈣的排泄：1%

主要受PTH（甲狀旁腺激素）的調(diào)節(jié)。PTH促進(jìn)腎鈣的重吸收，減少腎鈣的排泄。79目前七十九頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)

（六）葡萄糖和氨基酸的重吸收：全部重吸收1.重吸收部位:僅限于近端小管(尤其前半段)。2.重吸收機(jī)制:繼發(fā)性主動(dòng)吸收。80目前八十頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)葡萄糖

3.葡萄糖重吸收的特點(diǎn)：具有一定的限度(與協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)載體的數(shù)目有限有關(guān))?！I糖閾(renalglucosethreshold):

尿中剛剛開始出現(xiàn)葡萄糖時(shí)的最低血糖濃度。值：180mg/100ml（血液）。

血糖濃度升至300mg/100ml時(shí)，全部腎小管對(duì)葡萄糖的重吸收均已達(dá)到或超過近球小管對(duì)葡萄糖的最大轉(zhuǎn)運(yùn)率（葡萄糖吸收極限量(TMG)）。尿中葡萄糖的排出量將隨血糖濃度的升高而平行增加81目前八十一頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)成年人對(duì)葡萄糖的吸收極限量:正常值：成人男性為375mg/min

成人女性為300mg/min正常人血糖濃度穩(wěn)定,一般不會(huì)達(dá)到腎糖閾,尿中不含葡萄糖,糖尿病病人,血糖水平高超過腎糖閾,尿中出現(xiàn)葡萄糖。氨基酸的吸收與葡萄糖一樣，也是繼發(fā)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。82目前八十二頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)1.熟悉尿液的濃縮機(jī)制及其過程。2.了解逆流倍增、逆流交換現(xiàn)象；尿液的稀釋過程。第四節(jié)尿液的濃縮與稀釋83目前八十三頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)第四節(jié)尿液的濃縮與稀釋

對(duì)尿液進(jìn)行濃縮與稀釋是腎臟的基本功能，在調(diào)節(jié)水平衡中有重要作用。等滲尿：尿的滲透壓和血漿一樣：

300mOsm/kg.H2O高滲尿：尿的滲透壓比血漿高；尿被濃縮

1200~1400mOsm/kg.H2O低滲尿：尿的滲透壓比血漿低：尿被稀釋

40~30mOsm/kg.H2O84目前八十四頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)尿液的滲透濃度可隨著體內(nèi)液體量的變化而發(fā)生較大幅度變化。機(jī)體缺水-----排出高滲尿，保留水分機(jī)體水過多----排出低滲尿，排出多余水分正常尿液的滲透壓：50～1200mOsm/kg.H2O

說明腎臟有較強(qiáng)的濃縮和稀釋的能力85目前八十五頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)86目前八十六頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)一、尿液的稀釋(urinarydilution)終尿的滲透濃度低于血漿的滲透濃度，為低滲尿，最低可至50mOsm/kg.H2O部位：遠(yuǎn)曲小管和集合管★機(jī)制：受抗利尿激素的調(diào)節(jié)。(vasopressin)如飲大量清水,血漿晶體滲透壓降低,ADH釋放減少遠(yuǎn)曲小管和集合管(低滲液)對(duì)水的通透性很低小管液中水不被重吸收,尿液被稀釋（低滲尿）----尿量增加。尿崩癥：ADH（或其受體）缺乏。低滲尿液20L/天87目前八十七頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)二、尿液濃縮(urinaryconcentration)

終尿的滲透濃度可至1200mOsm/kg.H2O

發(fā)生部位：遠(yuǎn)曲小管和集合管機(jī)制：腎髓質(zhì)部組織液的滲透壓梯度的建立是尿液濃縮的關(guān)鍵禁水、失水：血漿晶體滲透壓↑,ADH釋放↑遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的重吸收↑尿液被濃縮（低滲尿）----尿量減少。88目前八十八頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)（一）腎髓質(zhì)滲透濃度梯度現(xiàn)象：由外髓到內(nèi)髓組織液滲透濃度/血漿滲透濃度分別為2.0、3.0、4.0，即整個(gè)髓質(zhì)是一個(gè)高滲區(qū)，越向內(nèi)髓滲透壓越高，存在明顯的滲透壓梯度。腎皮質(zhì)是等滲的。89目前八十九頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)

研究發(fā)現(xiàn)，尿液的濃縮和稀釋決定于：①髓袢U形結(jié)構(gòu)、集合管的逆流系統(tǒng)（結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)）；②腎髓質(zhì)高滲梯度的狀況(先決條件）③血液ADH的濃度（對(duì)水重吸收的調(diào)節(jié)作用）。在腎臟中：髓袢和集合管的結(jié)構(gòu)排列與逆流倍增模型很相似。90目前九十頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)甲管、乙管、丙管并列。M1膜能將乙管中NaCl泵入甲管，但對(duì)水不通透。M2膜對(duì)水通透，對(duì)NaCl不通透。結(jié)果:甲、乙、丙管自上而下溶液的濃度逐漸升高形成梯度。逆流倍增模型91目前九十一頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)92目前九十二頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)（二）腎髓質(zhì)高滲梯度形成機(jī)制(1)髓袢升支粗段

★髓袢升支粗段對(duì)NaCl主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)水不通透小管液滲透濃度自下而上逐漸降低周圍組織液滲透濃度升高外髓高滲利尿藥：呋塞米1.腎外髓高滲梯度形成93目前九十三頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)94目前九十四頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)(1)髓袢降支細(xì)段：對(duì)水高度通透對(duì)NaCl不易通透↓水被重吸收↓管內(nèi)濃度倍增(管內(nèi)為高滲梯度)([鈉鹽]管內(nèi)＞[鈉鹽]管外)2.內(nèi)髓高滲梯度形成機(jī)制95目前九十五頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)(2)髓袢升支細(xì)段：對(duì)NaCl高度通透對(duì)水不通透由(1)(2)腎內(nèi)髓高滲梯度形成NaCl向管外擴(kuò)散↓內(nèi)髓部高滲梯度↓96目前九十六頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)(3)遠(yuǎn)曲小管和皮質(zhì)、外髓質(zhì)集合管：對(duì)尿素不通透對(duì)水有ADH時(shí)通透↓水向管外擴(kuò)散↓

管內(nèi)尿素濃度增加97目前九十七頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)ADH增加集合管對(duì)尿素的通透性內(nèi)髓部滲透壓梯度是尿素和NaCl的擴(kuò)散共同形成(4)髓質(zhì)集合管：對(duì)尿素易通透(尿素濃度高)↓尿素向管外擴(kuò)散↓升高內(nèi)髓部滲透壓↓尿素進(jìn)入升支細(xì)段↓形成腎內(nèi)尿素循環(huán)尿素循環(huán)進(jìn)一步形成和增強(qiáng)腎內(nèi)髓高滲梯度。目前九十八頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)尿素總結(jié)尿素循環(huán)：①條件：Ⅰ.髓袢升支粗段、遠(yuǎn)曲小管、皮質(zhì)與外髓集合管尿素均不通透；Ⅱ.髓袢升支細(xì)段對(duì)尿素中度通透Ⅲ.內(nèi)髓集合管對(duì)尿素易通透+[尿素]高(當(dāng)ADH↑時(shí)→遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的通透性↑→[尿素]↑)。水②過程：尿素出內(nèi)髓集合管→入髓袢升支細(xì)段→經(jīng)髓袢升支粗段、遠(yuǎn)曲小管、皮質(zhì)與外髓集合管→內(nèi)髓集合管。③作用：進(jìn)一步增強(qiáng)腎內(nèi)髓高滲梯度。99目前九十九頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)小結(jié)：腎髓質(zhì)高滲的建立主要是由于NaCl和尿素在小管外的積聚。①形成腎髓質(zhì)高滲梯度的物質(zhì)：●外髓質(zhì)：NaCl●內(nèi)髓質(zhì)：NaCl+尿素②形成腎髓質(zhì)高滲梯度的決定因素：●逆流系統(tǒng)+各段對(duì)物質(zhì)的選擇性通透→逆流倍增現(xiàn)象。100目前一百頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)三、直小血管在維持腎髓質(zhì)高滲梯度中的作用腎髓質(zhì)高滲環(huán)境的維持與直小血管的逆流交換作用密切相關(guān)。逆流交換模型：908080707060605040303020↑↓出入100100℃B逆流系統(tǒng)8030802080208020802080208020↑↓出入406070100℃A普通U型管目前一百零一頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)●直小血管的逆流交換作用：∵直小血管通透性高+降支與升支彼此靠得很近+與髓袢并行；∴當(dāng)直小血管的血液逆流時(shí)：

降支升支同水平組織間液的滲透壓∨∧直小血管直小血管

尿素和NaCl尿素和NaCl入直小血管出直小血管水出直小血管水入直小血管當(dāng)升支離開外髓時(shí)→帶走的溶質(zhì)＜水→維持髓質(zhì)高滲梯度皮質(zhì)內(nèi)髓外髓102目前一百零二頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)髓質(zhì)高滲梯度↓ADHADH↑集合管對(duì)水通透性↓集合管對(duì)水重吸收↓低滲尿(尿稀釋)集合管對(duì)水通透性↑集合管對(duì)水重吸收↑高滲尿(尿濃縮)總結(jié)：尿液濃縮和稀釋的過程1.腎髓質(zhì)高滲的形成：NaCl和尿素在小管外組織液的積聚2.腎髓質(zhì)高滲的維持：直小血管的逆流交換作用103目前一百零三頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)

四、影響尿液濃縮和稀釋的因素

(一)髓質(zhì)高滲梯度的破壞

1.髓袢結(jié)構(gòu)與功能：

慢性腎盂腎炎引起腎髓質(zhì)纖維化或腎囊腫引起腎髓質(zhì)萎縮時(shí)↓髓袢的逆流倍增作用減弱→破壞髓質(zhì)高滲梯度↓尿液的濃縮能力降低

2.利尿藥：速尿↓抑制髓袢升支粗段對(duì)Na+和Cl-的主動(dòng)重吸收↓髓質(zhì)高滲梯度↓↓尿液的濃縮能力降低104目前一百零四頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)

3.尿素濃度：

●營養(yǎng)不良,蛋白質(zhì)攝入不足→尿素生成量↓→髓質(zhì)高滲梯度↓→尿液的濃縮能力↓。

●老年人蛋白質(zhì)代謝率降低,尿濃縮機(jī)能也會(huì)減弱。

4.直小血管的血流速：

●高血壓合并腎損害：血流速過快→逆流交換所帶走的溶質(zhì)↑→髓質(zhì)高滲梯度↓→尿液的濃縮能力↓。105目前一百零五頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)(二)血液ADH的濃度

●ADH↓→遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水通透性↓→遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水重吸收↓→尿液濃縮↓→垂體性尿崩癥。

106目前一百零六頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)1.掌握影響腎小管和集合重吸收和分泌的因素2.掌握滲透性利尿的概念；球管平衡的概念及生理意義3.掌握腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)在尿生成調(diào)節(jié)中的作用，腎素釋放的調(diào)節(jié)及其調(diào)節(jié)的機(jī)制；血管升壓素的生成部位、作用及其分泌的調(diào)節(jié)。4.熟悉水利尿的概念5.了解腎內(nèi)激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)、心房鈉尿肽、內(nèi)皮素、一氧化氮、兒茶酚胺、前列腺素對(duì)尿生成的調(diào)節(jié)。第五節(jié)尿生成的調(diào)節(jié)107目前一百零七頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)第五節(jié)尿生成的調(diào)節(jié)

尿的生成：腎小球的濾過、腎小管和集合管的重吸收與分泌三個(gè)環(huán)節(jié)構(gòu)成。本節(jié)主要討論影響腎小管、集合管重吸收和分泌的因素：即腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)和神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)。108目前一百零八頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)一、腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)(一)小管液中溶質(zhì)的濃度對(duì)腎小管功能的調(diào)節(jié)小管液中溶質(zhì)濃度所形成的滲透壓,是對(duì)抗腎小管對(duì)水重吸收的力量。滲透性利尿：通過增加小管液中的溶質(zhì)濃度和滲透壓，防礙水和NaCl的重吸收，達(dá)到利尿目的利尿方式。如臨床:糖尿病的多尿；20%甘露醇109目前一百零九頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)（二）球－管平衡：(glomerulotubularbalance)近端小管對(duì)溶質(zhì)和水的重吸收隨腎小球?yàn)V過率的變化而改變這種現(xiàn)象稱球－管平衡無論腎小球?yàn)V過率增多或減少，近端小管重吸收Na+和水的量始終占濾過量的65~70%—定比重吸收機(jī)制：濾過率變化引起管周毛細(xì)血管血壓、血漿膠滲壓改變所致110目前一百一十頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)當(dāng)腎血流量不變、GFR↑時(shí)管周毛細(xì)血管血壓↓

組織液Na+、H2O重吸收↑重吸收率/濾過率≈65～70％（球-管平衡）血漿膠體滲透壓↑進(jìn)入近端小管周圍毛細(xì)血管血量↓近端小管對(duì)Na+、H2O重吸收↑球-管平衡的機(jī)制：111目前一百一十一頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)GFR近端小管重吸收流向遠(yuǎn)端的量

125ml/min87.537.5150(+25)10545(+7.5)100(-25)7030(-7.5)意義：維持終尿溶質(zhì)和水相對(duì)穩(wěn)定112目前一百一十二頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)二、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)當(dāng)應(yīng)激（急）；血容量減少；血壓下降時(shí)，交感神經(jīng)興奮㈠腎交感神經(jīng)的作用→尿液生成減少①腎動(dòng)脈：入球與出球小A收縮(收縮A入＞A出)→腎血漿流量↓、腎小球毛細(xì)血管血壓↓→GFR↓②腎小管：刺激近端小管和髓袢重吸收NaCl和水③球旁細(xì)胞：→腎素→血管緊張素Ⅱ↑，醛固酮↑→促進(jìn)Na+的重吸收、K+分泌↑。113目前一百一十三頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)(二)血管升壓素（vasopressin,VP）抗利尿激素(antidiuretichormone，ADH)1.合成和釋放的部位合成：下丘腦視上核和室旁核，儲(chǔ)存于神經(jīng)垂體。釋放：神經(jīng)垂體釋放入血作用：①血管平滑肌收縮（V1受體）②增強(qiáng)遠(yuǎn)端小管和集合管對(duì)水的通透性（V2受體）114目前一百一十四頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)2.VP對(duì)尿生成的調(diào)節(jié)作用機(jī)制（主要）ADH與遠(yuǎn)曲小管和集合管的V2受體結(jié)合激活腺苷酸環(huán)化酶CAMP↑激活蛋白激酶A水孔蛋白從胞漿鑲嵌到管腔膜上水重吸收↑115目前一百一十五頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)3.ADH分泌和釋放的調(diào)節(jié)大量飲水血漿晶體滲透壓體內(nèi)缺水ADH遠(yuǎn)曲小管集合管對(duì)水的通透性水的重吸收尿量

下丘腦滲透壓感受器+（1）血漿晶滲壓改變：最重要滲透壓感受器：位于下丘腦第三腦室前腹側(cè)部，對(duì)血漿晶體滲透壓的改變非常敏感,

1-2%變化即能感受。116目前一百一十六頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)水利尿：飲用大量清水引起尿量增加的現(xiàn)象。117目前一百一十七頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)(2)血容量:心肺感受器:存在于心房/心室和肺循環(huán)大血管(3)動(dòng)脈血壓循環(huán)血量迷走神經(jīng)ADH尿量心肺感受器+

頸動(dòng)脈竇壓力感受器ADH（4）惡心、疼痛、AngⅡ

低血糖、嗎啡、尼古丁乙醇++↓118目前一百一十八頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)體液晶滲壓↑(1-2％)循環(huán)血量↓(5-10％)ABp↓AⅡ、低血糖疼痛、應(yīng)激中樞滲感器心肺容感器動(dòng)脈壓感器下丘腦:視上核(主)室旁核(次)++——+ADH+下丘腦-垂體束與遠(yuǎn)曲小管和集合管的管周膜V2受體結(jié)合水通道從胞漿鑲嵌到管腔膜上尿量↓水重吸收↑+注：ADH缺乏↓垂體性尿崩癥119目前一百一十九頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)（三）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)1.R-A-A-S腎素血管緊張素原AngⅠAngⅡAngⅢ肺轉(zhuǎn)換酶氨基肽酶腎上腺皮質(zhì)球狀帶醛固酮120目前一百二十頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)2.血管緊張素Ⅱ?qū)δI臟的作用:尿量①GFR變化低濃度主要引起出球小A(敏感)收縮,腎血流雖減少,但腎小球毛細(xì)血管壓升高，GFR變化不大;高濃度引起入球小A收縮,GFR減小。②促進(jìn)近端小管對(duì)Na+的重吸收③刺激腎上腺皮質(zhì)合成和釋放醛固酮④系膜細(xì)胞收縮，濾過系數(shù)（Kf）減小。121目前一百二十一頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)3.醛固酮對(duì)尿生成的調(diào)節(jié)作用:保Na+、排K+、保H2O管腔膜鈉通道數(shù)量↑線粒體ATP↑管周膜上Na+-K+泵活動(dòng)↑醛固酮小管上皮細(xì)胞內(nèi)單純擴(kuò)散胞質(zhì)內(nèi)形成激素-受體復(fù)合物細(xì)胞核內(nèi)調(diào)節(jié)特異mRNA轉(zhuǎn)錄醛固酮誘導(dǎo)蛋白122目前一百二十二頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)4.腎素分泌的調(diào)節(jié)(1)腎內(nèi)機(jī)制(2)神經(jīng)機(jī)制：(3)體液機(jī)制：入球小動(dòng)脈牽張感受器致密斑感受器腎交感神經(jīng)①灌注壓↓→入球小A處的牽張感受器↓→腎素釋放↑②GFR↓→致密斑的化學(xué)感受器→Na+↓→腎素釋放↑交感神經(jīng)刺激球旁細(xì)胞?受體→腎素釋放↑促進(jìn)因素：腎上腺素、去甲腎上腺素、PGE2、PGI2抑制因素：AngⅡ、ADH、心房鈉尿肽、內(nèi)皮素、NO123目前一百二十三頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)（四）心房鈉尿肽（ANP）

排水、鈉增加→細(xì)胞外液量↓

舒張入球小動(dòng)脈→腎血漿流量↑和GFR↑抑制集合管對(duì)NaCl的重吸收抑制ADH的釋放抑制腎近球細(xì)胞釋放腎素抑制腎上腺皮質(zhì)球狀帶釋放醛固酮血容量↑、ACh、NE、VP等心房肌合成釋放心房鈉尿肽124目前一百二十四頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)(五)其他激素:緩激肽:腎小動(dòng)脈舒張,抑制集合管對(duì)Na+和水的重吸收。NO:對(duì)抗AngⅡ和去甲腎上腺的縮血管作用。PGE2和PGI2:舒張小動(dòng)脈，增加腎血流量125目前一百二十五頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)1.掌握腎清除率的概念。

2.熟悉腎清除率的測定方法及意義。3.了解自由水清除率的計(jì)算方式及意義。第六節(jié)清除率(clearance，C)126目前一百二十六頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)第六節(jié)清除率(clearanceC)一、定義和計(jì)算：兩腎在1分鐘內(nèi)能將多少ml血漿中所含的某物質(zhì)完全清除出去，這個(gè)被完全清除了的某物質(zhì)的血漿毫升數(shù)，就稱為該物質(zhì)的清除率也就是1分鐘內(nèi)所清除的該物質(zhì)的量來自多少毫升血漿或相當(dāng)于多少毫升血漿中所含的物質(zhì)。血漿清除率是評(píng)價(jià)腎對(duì)某一物質(zhì)排泄功能的一個(gè)重要指標(biāo)127目前一百二十七頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)測定三個(gè)數(shù)值：

Ux

=尿中該物質(zhì)的濃度(mg/100ml)

V=尿量(ml/min)Px=血漿中該物質(zhì)的濃度(mg/100ml)尿中該物質(zhì)(Ux)均來自血漿，血漿中該物質(zhì)(Px)的量在一分鐘內(nèi)全部由尿排出，因此：Ux×V=Px×CxUx×VPxCx=128目前一百二十八頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)二、測定清除率的意義㈠測定腎小球?yàn)V過率條件：某物質(zhì)可被腎小球自由濾過，因此該物質(zhì)在腎小囊超濾液中的濃度與血漿中的濃度相等。尿排出量=濾過量UxV=Cx×Px=GFRPx尿排出量=濾過量-重吸收量+分泌量Cx=

GFR=UxV/Px129目前一百二十九頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)計(jì)算：C=尿中濃度×尿量血漿濃度VPU×11125×C菊粉：血漿濃度P

：1mg/100ml，尿量V

：1ml/min，尿中濃度U

：125mg/100ml菊粉的清除率：125ml/min葡萄糖的清除率：0ml/min1.菊粉清除率130目前一百三十頁\總數(shù)一百四十六頁\編于十四點(diǎn)2.內(nèi)生肌酐清除率

方法：排除食物中外來肌酐的影響；避免劇烈運(yùn)動(dòng)。收集24小時(shí)尿量(V),

測定尿中肌酐濃度(U)及血漿肌酐濃度(P)。

肌酐清除率(C)=尿肌酐濃度X24h尿量血漿肌酐濃度內(nèi)生肌酐在血漿中濃度僅0.1mg/100ml（少量分泌、重吸收）131目前一百三十一頁\總數(shù)一百四十六頁