腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十

腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十第一頁，共61頁。概說病名腹?jié)M、寒疝、宿食合篇意義病位均在腹中三者皆有腹部脹滿或疼痛的癥狀所出方治可互相借用第二頁，共61頁。病名解釋腹?jié)M：一指癥狀，即發(fā)生在其它疾病過程中的腹部脹滿。一指疾病，主要是指以腹部脹滿（包括腹痛）為主證的疾病。本篇系指疾病。第三頁，共61頁。一指腹腔內(nèi)容物凸出于腹腔外；二指陰囊或睪丸腫大、疼痛之類（水疝、血疝）；三指陰寒性的腹痛證。病名解釋疝：寒疝：陰寒性腹痛第四頁，共61頁。病名解釋《素問·長刺節(jié)論》疝者痛也，此由陰氣積于內(nèi)，寒氣結(jié)搏而不散，臟腑虛弱，風冷邪氣相擊，則腹痛里急，故云寒疝腹痛也。病在少腹，腹痛不得大小便，病名曰疝，得之寒。

第五頁，共61頁。病名解釋宿食：即傷食，是食停于胃腸所引起的疾患。第六頁，共61頁。腹?jié)M主要內(nèi)容病因腹?jié)M虛實的辨治證治誤下變證腹?jié)M第七頁，共61頁。一、病因寒證腹?jié)M的病因里寒（脾胃虛寒）表里皆寒實證腹?jié)M的病因腹?jié)M第八頁，共61頁。1、脾胃虛寒趺陽脈微弦，法當腹?jié)M，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當以溫藥服之。（原文第1條）討論：1.趺陽脈微弦，為何腹?jié)M？腹?jié)M2.“不滿者必便難，兩胠疼痛”難解3.此虛寒從下上也：寒氣起于下焦第九頁，共61頁。趺陽脈微弦①趺陽脈微弦提示脾胃虛實趺陽脈——候脾胃病變微——微脈，趺陽脈微主中陽不足弦——主寒氣有余（也提示與肝有關(guān)）②“實則陽明，虛則太陰”③腹?jié)M為太陰病主證腹?jié)M第十頁，共61頁。喻昌陰氣橫聚于腹，法當腹?jié)M有加，設其不滿，陰邪必轉(zhuǎn)攻而上，決無輕散之理……陰邪不散，其陰竅必不通，故知其便難，勢必逆攻二脅而致疼痛，較腹?jié)M更進一步。腹?jié)M第十一頁，共61頁。2.表里皆寒寸口脈弦，即脅下拘急而痛，其人嗇嗇惡寒也。（原文第5條）詞解：嗇嗇討論：1.表里皆寒有何表現(xiàn)：①嗇嗇惡寒屬表寒證腹?jié)M寸口脈有主表之意，寸口脈弦當為浮弦，弦脈主寒主痛。②脅下拘急而痛屬里證（肝寒）弦脈又屬肝，脅下是肝臟所居之處2.治療：可用柴胡桂枝湯加減第十二頁，共61頁。（二）實證腹?jié)M的病因其病因多屬于熱一由消化失職而來，與宿食有關(guān)一由感受風邪，胃腸熱化亦有屬寒積者腹?jié)M第十三頁，共61頁。二、腹?jié)M虛實的辨治病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實，可下之。舌黃未下者，下之黃自去。（原文第2條）腹?jié)M時減，復如故，此為寒，當與溫藥。（原文第3條）提示：從腹診、舌診、問診辨別腹?jié)M虛實，區(qū)分治法。腹?jié)M討論：第十四頁，共61頁。討論（一）如何辨虛實1.腹診：按之不痛為虛，痛者為實。2.望診（舌苔）：實熱證多舌黃；虛寒證多白滑苔。3.問診：腹?jié)M時減，復如故，此為寒（虛寒）；腹?jié)M不減多屬實。腹?jié)M（二）治療：實證宜攻下；虛證宜溫補（三）“舌黃未下者，下之黃自去”應如何理解？第十五頁，共61頁。補充癥狀（全身情況）1.虛證腹?jié)M，往往多見下利、口不渴實證腹?jié)M，往往便秘、口渴2.虛證腹?jié)M，無熱惡寒，甚至厥逆實證腹?jié)M，發(fā)熱煩躁而手足熱3.虛者面色常帶萎黃，小便清白，不欲飲食實者面色常見紅赤，小便赤澀，能食或不能食腹?jié)M第十六頁，共61頁。舌黃用下法的原則1.不可但見舌黃即用下法例如：濕溫患者舌苔黃，禁下2.舌黃未下者用下法的條件腹?jié)M按之痛3.不見黃苔可否用下法有可能，如寒實證、水飲、瘀血等4.黃苔下之后，如仍有可下之征，可再下腹?jié)M第十七頁，共61頁。三、腹?jié)M證治虛寒證附子粳米湯證大建中湯證赤丸證實熱證厚樸七物湯證大柴胡湯證厚樸三物湯證大承氣湯證寒實證腹?jié)M第十八頁，共61頁。1、附子粳米湯證腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之。（原文第10條）詞解：雷鳴切痛討論：1.病因：腹中寒氣（包括水濕）腹?jié)M2.證候特點：寒象、逆象、伴隨癥狀3.方治：溫中祛寒止痛，降逆化飲4.運用：急慢性胃痙攣、潰瘍病等第十九頁，共61頁。證候特點寒象雷鳴切痛——寒氣在腹，胃腸有水濕逆象胸脅逆滿——中陽虛寒，寒氣沖逆伴隨癥狀——痛處喜熱熨，嘔吐物多系清稀水飲，或挾有不消化食物，四肢厥冷，舌苔白滑腹?jié)M第二十頁，共61頁。配伍意義附子——散寒止痛粳米、甘草、大棗——緩中補虛半夏——降逆止嘔，配附子善化飲腹?jié)M第二十一頁，共61頁。2、大建中湯證心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之。（原文第14條）詞解：上沖皮起，出見有頭足討論：1.病機：腹中寒——脾胃陽虛，中焦寒甚腹?jié)M2.證候：以“滿、痛、嘔”為主3.方治：溫中祛寒——大建中湯4.比較：與附子粳米湯的鑒別第二十二頁，共61頁?！巴础钡奶攸c及補充癥狀面廣上下（胸、腹）；內(nèi)外（臟腑、經(jīng)絡）痛劇上下痛不可觸近——部位不固定，其滿時減時增（與實證不同）成象上沖皮起，出見有頭足——陰寒凝聚或見蛔蟲補充癥狀手足逆冷、舌淡苔白、脈沉伏腹?jié)M第二十三頁，共61頁。配伍意義蜀椒、干姜——溫中祛寒以治標人參、飴糖——溫補脾胃以治本諸藥合用——大建中氣，使中陽得運，陰寒自散，諸癥悉愈腹?jié)M第二十四頁，共61頁。比較方名病因病機癥狀特點用藥附子粳米湯大建中湯脾胃虛寒水飲內(nèi)停腹痛腹中雷鳴人參飴糖補虛虛更甚腹痛攻沖之勢較甚脾胃虛寒中焦寒甚腹?jié)M草棗粳米補虛虛相對較輕第二十五頁，共61頁。3、赤丸證寒氣厥逆，赤丸主之。（原文第16條）討論：1.厥逆：四肢厥冷、氣機上沖腹?jié)M2.證候補充：以方測證3.病機：脾腎虛寒，挾水飲上逆4.三方比較：5.注意：烏頭需炮制、丸者緩也、日二夜一服，以知為度、烏頭與半夏相反第二十六頁，共61頁。證候補充烏頭、細辛陰寒腹痛明顯，脈沉緊茯苓、半夏——飲邪上犯嘔吐、眩、悸等厥逆——陽氣不振，不能外達手足厥冷腹?jié)M第二十七頁，共61頁。三方比較較之附子粳米湯水飲更重（茯苓、半夏）較之大建中湯寒象更甚（烏頭、細辛）虛象為輕（無明顯補虛藥物）腹?jié)M第二十八頁，共61頁。1、厚樸七物湯證病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故，厚樸七物湯主之。（原文第9條）討論：1.本條文法：倒裝文法（強調(diào)腹?jié)M）腹?jié)M2.“飲食如故”：熱能消谷、胃氣素強、胃氣未病、感受風邪3.病機：太陽表證未解而兼陽明腑實氣滯，里重于表第二十九頁，共61頁。2、大柴胡湯證按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。（原文第12條）討論：1.病情屬實證：按之痛者為實腹?jié)M2.病位在心下：少陽陽明同病3.治法當攻下：少陽病禁下？4.鑒別：小陷胸湯5.運用：膽囊結(jié)石、膽囊炎、急性胰腺炎等第三十頁，共61頁。“心下”的意義沈明宗：心下即胃之上脘。黃坤載：心下滿痛者，少陽之經(jīng)，郁迫陽明之府也……少陽之經(jīng)由胃口而行兩脅，膽胃上逆，經(jīng)府郁塞，故心下滿痛。腹?jié)M第三十一頁，共61頁。為何是少陽陽明兩經(jīng)?按傷寒傳變規(guī)律，邪由表入里，當經(jīng)過半表半里部位，半表半里屬少陽，證見心下滿痛是病邪已結(jié)于陽明胃腑，為少陽陽明兩經(jīng)之證。再從大柴胡湯方藥來看，亦可證明其邪雖已結(jié)于陽明，但尚未離少陽，故知本證還有郁郁微煩，往來寒熱，胸脅逆滿，舌苔黃，脈弦有力等脈證。由于少陽之經(jīng)由胃口而行兩脅，故心下滿痛旁及兩脅是為少陽、陽明兩經(jīng)，膽胃兩府的病證。腹?jié)M第三十二頁，共61頁。為何可用下法?病在少陽，本來不用下法，但在熱邪內(nèi)結(jié)，胃家已實的情況下，雖有嘔吐不止，亦為邪實之證，此時必須表里兼顧。汪昂云：少陽固不可下，然兼陽明腑實證當下。故于小柴胡去參、草加大黃、枳實等藥去其實，如此，既不悖于少陽禁下的原則，并可一下而表里雙解。腹?jié)M第三十三頁，共61頁。鑒別小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。均為心下按之痛一為脈滑或寸浮關(guān)沉，一為脈弦大柴胡有寒熱往來，小陷胸則無。腹?jié)M第三十四頁，共61頁。運用1現(xiàn)代臨證，廣泛用于傳染病，呼吸系統(tǒng)疾病，循環(huán)系統(tǒng)疾病，泌尿系統(tǒng)疾病，代謝性疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及眼科、皮膚科疾病等。用于腸傷寒、流行性感冒、猩紅熱、丹毒、瘧疾、肺炎等病程中出現(xiàn)由少陽病入陽明病，癥見往來寒熱，胸脅苦滿，或惡心、嘔吐，食欲不振，便秘，舌苔干而黃，脈弦，腹診腹肌有力者；支氣管喘息、支氣管擴張、肺氣腫、脅膜炎，癥見發(fā)熱或無熱，咳嗽咯痰，胸脅苦滿，胸痛，食欲不振，便秘，體力尚佳者；腹?jié)M第三十五頁，共61頁。運用2心臟瓣膜病、心肌梗塞、心包炎、心源性喘息，體力尚佳，而癥見心下有壓迫感，便秘，胸中苦滿，心動悸，呼吸困難等；高血壓、動脈硬化癥、腦出血、腦軟化癥，見實證者，心下部強度緊張，便秘，不寐，肩酸痛者；胃炎、胃酸過多、胃潰瘍、腸炎、結(jié)腸炎、十二指腸潰瘍、膽結(jié)石、肝炎、黃疸、膽囊炎、胰腺炎、肝硬化、習慣性便秘、口臭癥，其證亦為實者，脈診、腹診均有力者；急慢性腎炎、腎病、腎萎縮、腎結(jié)石、陽痿等癥，癥見便秘，脈弦，腹診腹直肌硬者；肥胖癥、糖尿病、半身不遂、肋間神經(jīng)痛、癲癇、神經(jīng)衰弱、失眠癥等，脈診、腹診均為實證而伴有胸脅苦滿者。腹?jié)M第三十六頁，共61頁。3、厚樸三物湯證痛而閉者，厚樸三物湯主之。（原文第11條）討論：1.“閉”：不必改作“腹?jié)M痛”。腹?jié)M十分嚴重，即大便秘結(jié)、腹中脹滿、不矢氣。（腸梗阻）腹?jié)M2.以方測證：氣滯重于積滯3.比較：厚樸七物湯4.現(xiàn)代藥理研究：第三十七頁，共61頁。以方測證尤怡：承氣意在蕩積，三物意在行氣小承氣湯重用大黃大黃四兩、厚樸二兩、枳實二兩其作用在于攻下厚樸三物湯重用厚樸厚樸八兩、大黃四兩、枳實五枚其作用在于行氣除滿腹?jié)M第三十八頁，共61頁。比較厚樸七物湯表里同病，里重于表厚樸三物湯實熱內(nèi)積，氣滯不通腹?jié)M第三十九頁，共61頁?，F(xiàn)代藥理研究研究認為厚樸三物湯等三方的藥理作用與煎熬過程中金屬元素的析出率有一定的關(guān)系。厚樸三物湯、厚樸大黃湯、小承氣湯用藥雖然相同，但由于三藥物的配伍比例不同，在煎熬過程中金屬元素的析出率不同。鋅、錳在厚樸三物湯中提取率明顯高于共他兩方；鈣、鎂、鐵的三方提取率變化不大；銅在厚樸大黃湯中的提取率高于其他兩方。腹?jié)M第四十頁，共61頁。鈣鎂鋅的作用藥理分析表明，三方的通便、消脹、止痛功能與元素鈣鎂有關(guān)。鈣為肌肉收縮的激活因子；鎂是瀉鹽的活性物質(zhì)，刺激腸道蠕動增強；鈣、鎂與蒽醌類物質(zhì)的協(xié)同作用還與鋅元素有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學認為腹脹腹痛、脹滿的原因是由于消化道平滑肌收縮運動的減弱，腸蠕動低下，隨食物吞咽的氣體和腸內(nèi)容物受細菌分解，發(fā)酵腐敗過程增加，產(chǎn)生大量的二氧化碳，合腸腔膨脹刺激腸壁而引起。而鋅元素通過鋅酶的必需因子，參與二氧化碳的轉(zhuǎn)移和分解，減輕或排除腸膨脹和腸刺激，而達到“行氣除滿”的作用，三方以厚樸三物湯的鋅元素含量最高，亦證明厚樸三物湯重在行氣除滿的功效。腹?jié)M第四十一頁，共61頁。4、大承氣湯證腹?jié)M不減，減不足言，當須下之，宜大承氣湯。（原文第13條）討論：1.腹?jié)M不減：形容腹部脹滿沒有減輕的時候，這是腹?jié)M的里實證，由氣滯與燥屎內(nèi)結(jié)引起。腹?jié)M2.減不足言：教材認為是插筆3.證候特點：痞、滿、燥、實、堅4.實熱性腹?jié)M四方比較：第四十二頁，共61頁。減不足言教材：插筆，腹?jié)M有時減輕的即非實證另一種看法：腹?jié)M有時減輕，但微不足道尚可理解為服瀉藥后的反應《論注》：前有腹?jié)M時減當溫之一條，故此以減不足言者別之。見稍減而實不減，是當從實治，而用大承氣，此比三物湯多芒硝，熱多故耳?！督痂b》：腹?jié)M時減時滿，虛滿也；腹?jié)M常常而滿，實滿也。腹?jié)M不減，減不足言，謂腹?jié)M不減，雖減不過稍減，不足言減也。虛滿當溫，實滿當下，故宜大承氣湯下之，此治實滿之法也。

腹?jié)M第四十三頁，共61頁。痞滿燥實堅痞：心下痞塞不通——枳實滿：宿食停滯，脘腹脹滿——厚樸實：實邪積于腸中，腹痛便秘——大黃燥：熱結(jié)于陽明，傷津化燥，形成燥屎——芒硝堅：燥屎進一步堅結(jié)之謂腹?jié)M第四十四頁，共61頁。實熱性腹?jié)M四方比較病位厚樸七物湯是太陽陽明同?。ㄆ诶铩c）大柴胡湯是少陽陽明同?。ㄆ谖福┖駱闳餃?、大承氣湯均在陽明——腸腹?jié)M部位及伴隨癥狀厚樸七物湯腹?jié)M伴惡寒發(fā)熱大柴胡湯腹痛在心下旁及兩脅厚樸三物湯滿痛在中脘大承氣湯滿痛在臍中主脈厚樸七物湯脈??；大柴胡湯脈弦；后二者脈沉腹?jié)M第四十五頁，共61頁。（三）寒實證脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯（原文第15條）提示：論述寒實內(nèi)結(jié)證治討論：1.寒實內(nèi)結(jié)的臨床表現(xiàn)：腹?jié)M2.癥狀鑒別：發(fā)熱、形寒3.服藥反應：4.運用：第四十六頁，共61頁。寒實內(nèi)結(jié)的表現(xiàn)大便不通：從“以溫藥下之”可知脅下偏痛：寒實內(nèi)結(jié)陽明，腹部脹滿痛累及于脅下所致（膽胃相連）脈緊弦：弦、緊二脈均主寒主痛——多伴形寒肢冷，苔白而粘膩發(fā)熱：寒實內(nèi)結(jié)，陽氣被郁——可有可無，可以是自覺癥狀腹?jié)M第四十七頁，共61頁。服藥反應預后的良惡，以服藥后大便是否通利為轉(zhuǎn)移。服溫下藥，大便往往排出似豬油狀凍狀物，乃寒積隨便而下。經(jīng)驗證明，寒積不同于實熱燥屎可一下而愈，往往纏綿歲月，一時不易蕩滌凈盡。有效指征“下利脈緊去，必自愈”。腹?jié)M第四十八頁，共61頁。運用應用于尿毒癥、慢性胃炎、十二指腸瘀滯癥、粘連性腸梗阻、膽道蛔蟲癥、痢疾、不孕、胃下垂、膽囊術(shù)后綜合癥、毛細膽管型肝炎、牙痛、過敏性紫癜、頑固性濕疹、藥物過敏性皮炎、傳染性濕疹等病癥而見本方證者。腹?jié)M第四十九頁，共61頁。誤下變證夫瘦人繞臍痛，必有風冷，谷氣不行，而反下之，其氣必沖，不沖者，心下則痞也。（原文第8條）提示：論述里寒證誤下變證討論：1.為何屬寒結(jié)：繞臍痛，谷氣不行，必有風冷腹?jié)M2.誤下后的兩種變化：第五十頁，共61頁。誤下后的兩種變化苦寒攻下，損傷陽氣寒氣上逆——呃逆——正氣抗藥現(xiàn)象陰凝不散，聚于心下——心下痞《傷寒論》：病發(fā)于陽而反下之，熱入因作結(jié)胸，病發(fā)于陰而反下之，因作痞。腹?jié)M第五十一頁，共61頁。寒疝主要內(nèi)容病因證治大烏頭煎證烏頭桂枝湯證當歸生姜羊肉湯證寒疝第五十二頁，共61頁。寒疝病因腹痛，脈弦而緊，弦則衛(wèi)氣不行，即惡寒，緊則不欲食，邪正相搏，即為寒疝。（原文第17條第一段）提示：從脈象上說明寒疝的病因為陽虛陰盛。討論：1.脈弦而緊：主寒盛寒疝2.邪正相搏：陰寒邪氣與人體正氣相互搏擊而成寒疝。第五十三頁，共61頁。脈弦而緊弦脈指陰自內(nèi)生的里寒之象陽氣虛不能達于外，皮毛失之溫煦，故惡寒（畏寒）緊脈主外感寒邪外寒內(nèi)入影響脾胃的運化功能，故不欲食寒疝第五十四頁，共61頁。（一）大烏頭煎寒疝繞臍痛，若發(fā)則白汗出，手足厥冷，其脈沉緊者，大烏頭煎主之。（原文第17條第二段）提示：論述寒疝屬沉寒痼冷的證治討論：1.繞臍痛：寒疝腹痛的特點臍者，小腸之蒂也（寒疝病多在腸）寒疝2.寒疝屬發(fā)作性腹痛：發(fā)則白汗出，手足厥冷，其脈沉緊第五十五頁，共61頁。（二）烏頭桂枝湯證寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺諸藥不能治，抵當烏頭桂枝湯主之。（原文第19條）提示：論述寒疝兼有表證的證