妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡

妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡概述系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuserythematosus，SLE）是一種自身免疫性疾病。SLE患者幾乎90％是婦女，而且多發(fā)生于生育年齡的婦女。妊娠合并SLE屬于高危妊娠。SLE與妊娠的相互影響妊娠對系統(tǒng)性紅斑狼瘡的影響妊娠對SLE病情變化的影響報道不一，多數(shù)學者認為妊娠早期和產褥期病情會加重，因此建議SLE患者準備妊娠前，應積極治療，等待病情穩(wěn)定至少6個月，再考慮妊娠，約92％SLE孕婦妊娠預后是滿意的。妊娠合并狼瘡性腎炎患者，多數(shù)妊娠期會病情，產后3～6個月仍有少數(shù)患者腎臟功能仍然不正常。妊娠加重SLE病情，尚需考慮SLE對母親的其他致命影響，如產后發(fā)生肺栓塞、肺出血、肺高壓等等，同時由于長期使用皮質類激素，易發(fā)生感染、骨質疏松、低鈣。系統(tǒng)性紅斑狼瘡對妊娠的影響SLE不影響婦女的生育能力。SLE對早、中、晚期妊娠的結局都有不良影響，易發(fā)生流產、胎死宮內、胎兒生長受限、早產、圍生兒發(fā)病率及死亡率；SLE對胎兒的另一影響是使胎兒患先天性SLE。如果SLE平穩(wěn)6個月以上；不存在腎受損表現(xiàn)，腎功能正常，無蛋白尿；未發(fā)生妊娠期高血壓疾??；不存在抗磷脂抗體，多數(shù)患者的預后好。診斷SLE診斷標準根據(jù)1997年美國風濕病協(xié)會修訂的SLE診斷標準，在11項診斷標準中，具有任何4項或以上，即可診斷SLE。診斷11項標準如下：顴部紅斑，亦稱蝶形紅斑。盤狀紅斑日光過敏口腔潰瘍關節(jié)炎漿膜炎腎臟病變：蛋白尿，24小時尿蛋白﹥0.神經異常：抽搐發(fā)作或無原因精神心理障礙。血液異常：溶血性貧血；白細胞、血小板減少。免疫學檢查異常：Anti-DNA抗體或Anti-Sm抗體陽性，抗心磷脂抗體IgG、IgM滴度異常，狼瘡抗凝物滴度異常。抗核抗體陽性SLE的化驗及其它SLE有不同的抗原族，故檢測出不同的抗體具有不同的臨床意義?？购丝贵w（ANA）：陽性率98％，陽性者診斷為紅斑狼瘡。DNA抗體：陽性率70％，與疾病活動性和腎炎有關?？筊0抗體（anti-SSA）：為SLE特異抗體，本抗體與新生兒狼瘡和先天性心臟傳導阻滯高度相關。抗心磷脂抗體（ACL）：與血管栓塞、習慣性流產、胎死宮內有關。高親和力抗DNA抗體：與狼瘡性腎炎有關。還有血清補體C3、C4、C50減少，血沉增加等有支持診斷的意義。處理藥物治療SLE的類型有相對重點，如皮膚型、腎型、腦型，類型嚴重時不宜妊娠，即使妊娠也易發(fā)生流產。輕癥SLE合并妊娠時，妊娠早期往往相對穩(wěn)定，治療主要使用藥物，應用免疫抑制劑，常用的藥物有：潑尼松：每天10～80mg，頓服或每12小時1次，依病情決定，盡量應用小劑量。一般地，要求SLE患者病情控制1年，而且潑尼松維持量小于15mg/d，每晨服用，再考慮妊娠。在臨產應急情況下應給予氫化可的松靜脈點滴。硫唑嘌呤：長期應用有報道對新生兒副作用，包括淋巴細胞減少，血清免疫球蛋白降低，在動物模型研究中發(fā)現(xiàn)有致畸作用。環(huán)磷酰胺和氨甲蝶呤：主要用于嚴重病例，氨甲蝶呤主要用于腦型SLE。阿斯匹林：小劑量阿斯匹林80mg/d，注意監(jiān)測有無出血傾向。低劑量在整個孕期尚安全。肝素：對于有血管栓塞、死胎史的患者，可以使用低分子量緩釋肝素，皮下注射。SLE的患者妊娠期長期服用免疫抑制劑，需要注意以下事項：任何腎上腺皮質激素都有微弱的水鈉潴留的作用，故注意孕婦水腫，體重，適當限鹽。長期服用糖皮質激素，易發(fā)生骨質疏松，妊娠期容易缺鈣，故建議補鈣。應用糖皮質激素應及早篩查妊娠期糖尿病，建議分別于妊娠20、28、32周進行。妊娠期胎兒監(jiān)護妊娠早期超聲確定胎齡及胚胎情況。妊娠中期監(jiān)測胎兒生長，有無畸形。監(jiān)測胎心，胎兒心電圖檢查或超聲心動圖檢查，了解胎兒傳導阻滯及心臟受損情況；妊娠30周后，每周進行NST檢查，及時發(fā)現(xiàn)異常，適時終止妊娠。（三）妊娠期母體監(jiān)測定期產檢，注意血壓、體重、宮高、腹圍變化，每次檢測尿常規(guī)，有蛋白時進行24小時尿蛋白定量及腎功能檢查。孕前孕期定期檢查血沉、抗體、補體的變化。終止妊娠時間及方式根據(jù)胎兒和母親的情況決定終止妊娠的時間，不宜超過預產期。終止妊娠的方法，除有產科指征或胎兒情況不能陰道分娩而實行剖宮產外，一般可以陰道試產，產程中需要密切監(jiān)護胎兒缺氧情況，適時剖宮產術終止妊娠。長期醫(yī)囑術前：尿蛋白qd，血壓qd，計24h尿量，測胎心qid，強的松用量（5-10mg維持原計量），鈣片2#qd，信法定40mgqdpo(強的松)30mg)術后：心電監(jiān)護測尿蛋白qd測心率、血壓tid計24小時尿量口服強的松劑量翻倍（如20mg改為40mg，最大劑量不超過60mg；依據(jù)血沉和一般情況進行激素減量，原則上每3天減1/3量，復至原量或維持量，出院后免疫科隨訪）加用甲強龍20mg靜滴*3天（包括手術當天），抗生素同常規(guī)。臨時醫(yī)囑術前：血、尿常規(guī)，出凝血系列，肝腎功能，血糖，24h尿蛋白，心電圖，電解質，ANA，ENA，ACL，抗雙鏈DNA抗體，抗Sm抗體，