抗生素合理使用原則

抗生素合理使用原則國內(nèi)抗生素的不合理使用現(xiàn)狀廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院藥學部細菌對抗生素耐藥的問題已經(jīng)成為臨床和科研工作中的熱點問題，越來越得到世界范圍內(nèi)有識之士的關注，也受到各國政府高層的重視,2001年已作為專題報告被世界衛(wèi)生組織總干事提出。我國臨床不合理使用藥物情況非常嚴重，尤其是抗生素，細菌耐藥性的產(chǎn)生與濫用抗生素關系密切。近來發(fā)現(xiàn)，動物使用抗生素也是導致病原菌耐藥的原因，但受到的重視不夠。不合理使用抗生素還可以加重藥物不良反應。近年來，院內(nèi)感染的病原菌耐藥情況日趨嚴重，社區(qū)感染的常見病原菌各有其特點。進行耐藥機制研究是控制耐藥的途徑之一。為此，本期我們特邀國內(nèi)兒科和其他學科專家，就不合理使用藥物、細菌耐藥狀況與耐藥的機制三方面從較深和較高的層面上進行討論，并發(fā)表有關論著和講座。下兩期將就某些重要致病菌的耐藥問題繼續(xù)連載有關文章。我國不合理用藥的現(xiàn)狀及對策唐鏡波 用藥是指始于正確診斷，對癥下藥，正確開方(醫(yī)囑)，妥善調(diào)配，患者遵囑，隨訪負責，靈活調(diào)整治療方案的一體化過程。此過程以完整的用藥系統(tǒng)為依托，該系統(tǒng)是醫(yī)、藥、護、技、管理者、患者或其監(jiān)護人在職責范圍內(nèi)參與合理用藥(rationaluseofdrugs,RUD)的完整流程，形成體系，以達到藥療的最佳效果。RUD的生物醫(yī)學標準(WH。與美國衛(wèi)生科學管理中心-MSH,1997)是:藥物無誤;指征適宜療效、安全性、使用、價格對患者適宜;劑量、用法、療程妥當;用藥對象適當;無禁忌證,不良反應小;藥品調(diào)配與提供用藥信息無誤;患者遵從醫(yī)囑。這7項標準以安全、有效、經(jīng)濟為基本目的。一、我國不合理用藥的表現(xiàn)與問題WHO認為全球有1/3患者死于不合理用藥，與發(fā)展中國家缺醫(yī)少藥、有限資源嚴重浪費有關。我國不合理用藥(irrationaluseofdrugs,IRUD)的問題比自認IRUD普遍而嚴重的美國更嚴重。肺部感染抗生素濫用現(xiàn)象普遍,成本效果差，耐藥菌問題嚴重,用藥者中進行細菌培養(yǎng)與藥敏的病例不足10%。疾病平均誤診率高達2718%，惡性腫瘤、肺外結(jié)核誤診率占40%。醫(yī)保覆蓋面不及總?cè)丝谝怀?，衛(wèi)生資源配置不合理，對初級衛(wèi)生保健與RUD重要關系的認識比較薄弱。宏觀上還沒有建立有效的用藥系統(tǒng)。我國常見IRUD主要有:適應證不明確，用藥禁忌，劑量過大或過小，療程過長或過短,用藥種類與復方過多，用藥不計成本效果，隨訪與遵從醫(yī)囑差?？垢腥舅幒侠硎褂寐什蛔?0%，大醫(yī)院藥費開支前50位半數(shù)為抗生素,甚至前10位全為抗生素。解熱鎮(zhèn)痛藥適應證不符，療程過長,低熱或已退熱仍在用藥者普遍存在。激素適應證過寬,不良反應偏多。抗高血壓藥使用不規(guī)范?？拱┧幍氖褂煤虾踔委熞?guī)范者也僅占兩成。注射劑使用過寬，合用配伍禁忌者多(10%?30%)。中草藥處方者懂中醫(yī)者少，中西藥合用情況混亂，用藥品種過多。我國住院者因IRUD導致或促成死亡者占住院死亡的比例,據(jù)武漢、北京及長沙等地醫(yī)院報告各為11%、17%及5%。常見的致命原因有:水及電解質(zhì)紊亂急性肺水腫，消化道出血,肝腎衰竭(異煙肼、氨基糖苷類、氯霉素、四環(huán)素、神經(jīng)節(jié)阻滯藥未減量或停用),心血管并發(fā)癥,抗感染藥濫用致二重感染或致命性相互作用，低血糖昏迷等。不少是因抗感染藥物使用不合理而引起。美國1966至1996年30年間藥物嚴重不良反應及致死者平均占住院患者的617%及0132%，居美國死因第4位，占人口的1/2200。作者等對國內(nèi)9所綜合醫(yī)院住院死亡病例的調(diào)查表明,200例死亡病例中至少有22例(11%)的死亡系不合理用藥(主要是違反禁忌證)所導致或促成。二、對策11制定國家藥物政策(nationaldrugpolicy,NDP):NDP是政府給醫(yī)藥界提出的目標、行動準則、工作策略與方法的指導性文件，以利政府各部門及社會各界協(xié)調(diào)行動。目前151個國家已有66個制訂了官方NDP文件。我國尚未制定NDP,應盡快安排,加強立法與監(jiān)督保障RUD。21加強執(zhí)行《藥品管理法》與《藥品不良反應監(jiān)測管理辦法》的力度修訂后的《藥品管理法》針對藥品購銷中收受回扣或其他利益作出了禁止性規(guī)定?！端幤凡涣挤磻O(jiān)測管理辦法》規(guī)定藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療預防保健機構(gòu)應按規(guī)定報告發(fā)現(xiàn)的藥品不良反應，國家鼓勵報告者，懲罰知情不報者。31完善基本藥物政策基本藥物目錄、國家處方集、治療指南是推動基本藥物政策、實現(xiàn)RUD的3種配套工具。最重要的是落實以基本藥物目錄和國家處方集為基礎的國家治療指南，提高遴選基本藥物與編寫指南的水平,遏制回扣決定選藥的歪風。41落實抗生素使用管理辦法BlushRUD最嚴重問題是濫用抗生素。各部門制定的抗生素使用管理辦法應得到落實。對廣大處方者的用藥水平與知識應定期考查,實施有期限的處方權(quán)證書制度。推行國家藥品采購管理規(guī)范與藥品調(diào)配管理規(guī)范這兩個規(guī)范從源頭采購）和出口窗口發(fā)藥）上為RUD把關，前者在我國還剛開始，應迅速推廣后者尚未出臺，應及早制定，認真執(zhí)行。加強社會科學研究與德育措施醫(yī)療衛(wèi)生工作是以社會人群為對象的工作。我國社會醫(yī)學包括藥學）的研究與應用落后于發(fā)達國家,甚至沒有明確醫(yī)學是社會科學與自然科學相交叉的學科。要倡導無德不為醫(yī)，大力進行誠信教育并加大對無誠信者的懲戒力度。醫(yī)務人員首先應是有良好教養(yǎng)的人士。在校教育與繼續(xù)教育要增補RUD課程:衛(wèi)生教材普遍缺乏RUD的內(nèi)容。藥學教育除應按臨床藥師、社區(qū)藥師、制藥工程師進行面向醫(yī)院、社區(qū)、藥廠的定向培養(yǎng)外，醫(yī)學院校的教學、各級醫(yī)師的繼續(xù)教育內(nèi)容中都應無例外地加大RUD課程的比重。積極參與改革:城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、醫(yī)療機構(gòu)及藥品生產(chǎn)流通體制改革已全面展開，將使RUD大環(huán)境得到改善。改革目的是造?；颊?、讓利于民,廢除以藥養(yǎng)醫(yī)，以利衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。建立完善的用藥系統(tǒng):目前只有極少數(shù)患者能受到從就診到隨訪諸環(huán)節(jié)連貫的RUD服務,絕大多數(shù)看病過程以開處方為結(jié)束。應逐步實行一、二、三級醫(yī)院有機組合的醫(yī)院集團，以建成完善的合理用藥一體化服務系統(tǒng)。依托信息技術(shù):在電腦處方網(wǎng)絡上設置RUD監(jiān)測及指標系統(tǒng),能減少IRUD,對管理者也很有幫助。新生兒應用抗生素的注意事項.新生兒體內(nèi)許多酶系統(tǒng)不足或缺乏，以致抗生素的體內(nèi)代謝過程與其他年齡組有很大不同。 如氯霉素需通過肝臟葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶的作用與葡萄糖醛酸結(jié)合而滅活。新生兒期由于該酶活性不足，造成氯霉素游離血濃度增高，加上腎臟排泄差，使血中結(jié)合的和游離的氯霉素濃度明顯升高，有可能發(fā)生循環(huán)衰竭（灰嬰綜合征）。又如葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶可催化膽紅素和葡萄糖醛酸的結(jié)合，新霉素對該酶具有抑制作用，并可阻抑膽紅素自膽汁中排出，新生兒此酶不足，排泄膽汁的能力又差，因此新生兒期用新霉素可導致游離膽紅素升高而使新生兒黃疸加重，甚至產(chǎn)生膽紅素腦病（核黃疸）。 2.小兒年齡越小，細胞外液所占的比例越大，如新生兒細胞外液占體重的40%一50%,11歲時占30%,14歲以上才接近成人20%一25%的水平。 由于細胞外液所占比例大，藥物的分布容積大和體表面積大，故新生兒抗菌藥物用量較按體重計算的劑量略高。同時排泄相對也緩慢，致藥物的生物半衰期延長。 3.有些抗菌藥物（如先鋒必、菌必治、磺胺類）與血漿蛋白的結(jié)合率較高，新生兒期這種結(jié)合能力較弱，故游離抗菌藥物濃度較高，易進入組織中。此外，藥物與血漿蛋白結(jié)合，可奪去膽紅素的結(jié)合部位，使膽紅素游離，而易進入組織，如膽紅素沉著在腦組織，則產(chǎn)生膽紅素腦病。 4.新生兒腎功能不良是影響藥代動力學的重要因素，許多抗生素，如青霉素類、氨基糖甙類抗生素主要由腎排出，由于新生兒腎小球濾過率低，藥物排出少，血濃度高和半衰期延長，易致中毒。 如新生兒應用過量的鏈霉素或卡那霉素，可致永久性耳聾；哌啶酸可致代謝性酸中毒。故給藥間隔時間可以延長。由于肝酶活性不足，一些主要經(jīng)肝代謝和腎排泄的藥物應慎用，必須使用時應減量或進行血藥濃度監(jiān)測。 5.新生兒對化學刺激耐受性差，肌內(nèi)注射給藥易引起局部硬結(jié)而影響吸收，故新生兒不宜肌內(nèi)注射給藥。新生兒常用抗生素的劑量和用法抗生素給藥途徑每天劑量每天給藥次數(shù)青霉素G靜滴，肌注少用 0~7天5萬u/kg,>7天7.5萬u/kg嚴重感染：0~7天10~15萬u/kg>7天15~25萬u/kg0~7天q12h>7天q8h嚴重感染q6h新青霉素II靜滴，肌注少用 0~14天75mg/kg15~30天lOOmg/kg0~14天q8h15~30天q6h氨芐青霉素靜滴，肌注少用≤7天50mg/kg,>7天75mg/kg腦膜炎：≤7天lOOmg/kg,>7天200mg/kg,≤7天q12h>7天q8h200mg/kg,>7天400mg/kgq12hq6h先鋒I靜滴q12hq6h先鋒I靜滴kg>；7天q12hq8h先鋒IV口服先鋒V靜滴，肌注少用西力欣靜滴或肌注菌必治靜滴或靜注足月兒肌注少用60mg/kg≤7天40mg/30~50mg/kgq6h40mg/kgq12h30~lOOmg/kgq8~12h早產(chǎn)兒20~50mg/kg20~80mg兒gq12~24hq12~24h復達欣靜滴或靜注25~60mg/kgq12h優(yōu)立新靜滴或肌注150mg/kgq6~8h立克菌星靜滴≤7天6mg/kg>7天7.5~9mg/kgq12hq8h鏈霉素肌注15mg/kgq12h卡那霉素肌注，靜滴 ≤7天20mg/kgq>7天30mg/kgq12hqq8h慶大霉素肌注，靜滴 ≤7天3mg/kg>7天5mg/kgq12hq8h妥布霉素肌注，靜滴 ≤7天4mg/kgq12h丁胺卡那霉肌注，靜滴 ≤7天15mg/kg,>7天22.5mg/kgq12hq8h氯霉素靜滴，口服 0~14天25mg/kg15~30天50mg/kg資料］小兒肺炎的抗生素療法1、抗生素的經(jīng)驗治療（1）社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的抗生素治療選用的抗生素至少應覆蓋肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌，病情嚴重者還應覆蓋金黃色葡萄菌。輕-中度CAP:首選青霉素或羥氨芐青霉素或1代頭孢類抗生素（頭孢克拉定、頭孢唑啉等）次選第2代口服頭孢菌素。如病原菌為支原體、衣原體或百日咳桿菌者克選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。重癥CAP:需住院，可視患兒情況選用一下的方案。a羥氨芐青霉素+克拉維酸或氨芐青霉素+舒巴坦。b頭孢呋新或頭孢曲松或頭孢噻肟。c苯唑青霉素或氯唑青霉素。適用于考慮為MRSA、MSSE肺炎者。d大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松或頭孢噻肟。適用于重癥細菌性肺炎或高度懷疑合并支原體、衣原體感染者。（2）醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）的抗生素治療輕-中度HAP:可選用上列重癥CAP的a/b/c/d,也可選用以下方案e方案a/b/c/d+克林霉素或甲硝唑，適用于考慮合并厭氧菌感染者。f替卡西林+克拉維酸或派拉西林+他佐巴坦，適用于考慮維假銅綠單胞菌感染者輕-中度HAP并存多種危險因素，可以參考重癥HAP的治療方案重癥HAP:可視患兒的情況選用f或g--j方案之一。g頭孢他定或頭孢哌酮或（頭孢哌酮+舒巴坦）或頭孢毗肟，適用于考慮為銅綠假單胞菌等革蘭隱形菌感染者。h方案f/g+氨基糖苷類，限用于6歲以上患兒或病情嚴重、必須使用氨基糖苷藥物者。i亞安培南或美洛培南，適用于考慮為ESBLs細菌感染者j方案f/g/h+萬古霉素，針對極重HAP和考慮為MRSA、MSSE肺炎者2、病原菌衣明確時的抗生素使用、肺炎鏈球菌青霉素敏感者首選青霉素或羥氨芐青霉素；青霉素低度敏感者仍可首選青霉素，但劑量要加大，也可選用1、2代頭孢菌素類，備選頭孢曲松或頭孢噻肟或萬古霉素；青霉素高度耐藥者或存在危險因素者選用萬古霉素或頭孢曲松或頭孢噻肟。、流感嗜血桿菌首選啊二羥氨芐青霉素+克拉維酸或羥氨芐青霉素+舒巴坦，備選2、3代頭孢菌素或新大環(huán)內(nèi)酯類藥物(羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素)。、葡萄球菌MSSA、MSSE首選苯唑青霉素或氯唑青霉素，備選2或3代頭孢菌素；MRSA、MRSE首選萬古霉素或聯(lián)用利福平。、卡他莫拉菌首選羥氨芐青霉素+克拉維酸，備選2或3代頭孢菌素或新大環(huán)內(nèi)酯類藥物。、腸桿菌科首選頭孢曲松或頭孢噻肟，備選替卡西林+克拉維酸或氨曲南或亞安培南或4代頭孢菌素如頭孢毗肟等。、銅綠假單胞菌首選替卡西林+克拉維酸或派拉西林+他佐巴坦或美洛西林或頭孢他定或頭孢哌酮+舒巴坦或頭孢毗肟，備選氨基糖苷類聯(lián)用氨曲南或亞安培南。、B族鏈球菌首選青霉素或羥氨芐青霉素或氨芐青霉素，青霉素劑量要加大。（8） 、厭養(yǎng)菌首選青霉素聯(lián)用克林霉素或甲硝唑，或羥氨芐青霉素+克拉維酸或氨芐青霉素+舒巴坦。（9） 、單核細胞增多性李斯特菌首選羥氨芐青霉素或氨芐青霉素。（10） 、嗜肺軍團菌首選紅霉素、新一代大環(huán)內(nèi)酯類藥物，病情嚴重者科衣聯(lián)用利福平。（11） 、百日咳桿菌、支原體、衣原體首選大環(huán)內(nèi)酯了藥物。（12） 、真菌首選氟康唑）（適用于隱球菌、念球菌、組織胞漿菌）、咪康唑（適用于對芽生菌屬、念球菌、隱球菌、組織胞漿菌），備用二性霉素B、5-氟胞嘧啶、伊曲康唑（適用于念球菌、隱球菌）。3、抗生素的療效評估在初選抗生素的治療的48h左右應對病情核療效進行評估，有效者表現(xiàn)為體溫下降、全省身癥狀及呼吸癥狀有所改善；如治療72h癥狀無改善或一度改善又加重，應視為無效。并重新評估肺炎的診斷，如仍診斷為肺炎者初次治療無效的可能原因有：1初選抗生素未能覆蓋致病菌；2抗生素濃度處于有效濃度之下；3細菌耐藥；4特殊病原菌感染，如真菌、病毒、卡氏肺孢子蟲；5患兒存在免疫缺陷的可能；6醫(yī)源感染灶存在于體內(nèi)。必要時應重復病原體的檢查，或采用纖維支氣管鏡、肺穿刺等侵入性檢查技術(shù)，取得標本檢測核培養(yǎng)，以明確病源及其對抗生素的敏感性，而調(diào)整治療方案。4、常用抗生素的療程抗生素一般用至熱退且主要呼吸癥狀明顯改善后3--7天。肺炎鏈球菌肺炎療程為7--10天；流感嗜血桿菌肺炎14天左右；葡萄球菌肺炎療程尤其由MRSA、MRSE引起者療程應適當延長，平均28天左右；腸桿菌肺炎14--21天左右；銅綠假單胞菌肺炎14--28天左右；支原體、衣原體肺炎、嗜肺軍團菌肺炎需21天或更長；真菌性肺炎療程則需1--2個月左右。重視兒科感染性疾病關注疫苗與抗生素的合理應用楊永弘沈敘莊上一世紀，隨著社會的發(fā)展、人們生活水平的提高和科技的進步,尤其是疫苗與抗生素的研究、開發(fā)和廣泛應用,使威脅世界兒童健康的最大的感染性疾?。ò▊魅静。┑玫接行Э刂?。人們普遍認為月前疾病譜已經(jīng)發(fā)生變化，先天性遺傳性疾病、腫瘤、意外傷害和一些慢性疾病逐漸成為主要的兒童疾病，感染性疾病已經(jīng)變得不重要了。因此，我國兒科感染性疾病的?？脐犖橹饾u萎縮，不少兒童醫(yī)院取消了傳染科，診斷上不重視病原學研究，治療上濫用抗生素等抗感染藥物，預防方面忽視疫苗的研制與應用。兒科工作者對感染性疾病放松了警惕。兒童感染性疾病真的不重要了?答案是否定的。世界衛(wèi)生組織在1999年發(fā)出警告:“感染性疾病仍是全球健康事業(yè)的主要危害”,尤其對兒童，其仍是最大殺手。全球每年有1千3百萬兒童死于感染性疾病，占兒童死亡率的63%大部分發(fā)生在發(fā)展中國家。肺炎、HIV、腹瀉、結(jié)核、瘧疾和麻疹為六大主要死因。目前，我國無論北方還是南方,呼吸道感染和腹瀉仍是兒科最常見的疾病。流行病學調(diào)查表明，肺炎仍是兒童的第一死因。北京市調(diào)查同樣表明，郊縣兒童死亡中肺炎仍居首位。原有的感染性疾病基本上沒有消失,目前世界上真正消滅的傳染病只有天花一種。某些實驗室仍保存著天花病毒,在特定情況下（如生物戰(zhàn)爭）散布后仍可卷土重來。疫苗的預防作用只是使發(fā)病率明顯降低而已。納入計劃免疫的6種疾病如百日咳、麻疹、結(jié)核等在全國范圍內(nèi)仍然存在，并時有流行。雖然各國在為消滅脊髓灰質(zhì)炎作努力，但距離全球消滅為時還早。由于沒有使用疫苗，非洲每年都有流行性腦膜炎流行,1996年就達18萬多例。1995年俄國和其他獨聯(lián)體國家的白喉流行，有5萬多人發(fā)病。1989年我國上海的甲型肝炎流行，感染達30萬人。疫苗的免疫作用和抗生素廣泛使用，可使人群免予感染，但這種預防也是有限的。因為病原體仍然在地球上存在,當時機一到（如個體抗體水平降低或免疫缺陷）就有新的病例出現(xiàn)。近年北京曾小范圍流行麻疹和流行性腦膜炎。北京兒童醫(yī)院2001年已經(jīng)有8例經(jīng)培養(yǎng)證實的百日咳病人，大多發(fā)生在幼嬰。病原體與人類是一個不斷斗爭、相互共存、相互適應的過程。原有的病原微生物在不斷地發(fā)生變異?？ń槊缡褂煤蠓堑湫头种U菌感染的增多已經(jīng)為人們所熟悉。國外已經(jīng)證實，從百日咳患者中分離出的苗株與制備疫苗的菌株比較，分子生物學特性不同。目前使用有效的b型流感嗜血桿菌和試用肺炎鏈球菌(7、9、11個型別)蛋白結(jié)合疫苗后國外已經(jīng)重視制備疫苗以外的型別細菌的替代(replace)感染問題。即b型流感嗜血桿菌疫苗使用后，其他5個型(a,c?f)感染是否會增加?肺炎鏈球菌有90個血清型，只用7?11個常見血清型制備疫苗，使用后是否會有制備疫苗型以外的其他血清型感染的增加。此外，不斷出現(xiàn)的新的感染性疾病已經(jīng)引起人們的恐慌。AIDS在全球發(fā)病率的不斷增高極大地威脅人類健康和生命;在東南亞地區(qū)新的病毒感染性疾病的流行已經(jīng)發(fā)生多次。禽流感在香港的發(fā)生，瘋牛病和口蹄疫在歐洲的肆虐和對人類的影響越來越引起重視。感染性疾病很多新的課題需要我們?nèi)ヌ剿?。廣義的感染性疾病包括所有病原微生物感染引起的疾病。其中有病毒、細菌、寄生蟲等。應該說感染性疾病都有傳染性,傳染病只不過人為地將其中可以引起爆發(fā)流行的傳染性較強的幾種單列出而已。感染廣泛存在于所有兒科各專業(yè)中，除常見的肺炎和腹瀉外,心血管系統(tǒng)疾病中的心內(nèi)膜炎，神經(jīng)系統(tǒng)疾病的腦膜炎和腦炎，血液系統(tǒng)疾病的敗血癥和瘧疾等都是感染性疾病。泌尿、內(nèi)分泌、生殖系統(tǒng)都常有感染存在，新生兒感染有它的特殊性外科感染也是一個常見的問題，即使是沙眼與中耳炎,也是一種感染。在兒科領域的各個專業(yè)中，感染無處不在。然而人類對其并不十分了解，比如病因是否明確，治療是否得當。就拿肺炎而論，不僅在中國，而且在世界范圍內(nèi)的病原學研究仍在繼續(xù)進行中，不能說對它已經(jīng)非常了解。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，越來越多的資料證明一些慢性疾病與感染有關。某些腫瘤與人乳頭狀瘤病毒（食道癌、乳腺癌和卵巢癌）、EB病毒（鼻咽癌）和幽門螺桿菌（胃癌）感染關系密切，幽門螺桿菌與潰瘍病的關系研究已有十余年;哮喘與RSV及肺炎衣原體感染有關,肺炎衣原體還可引起動脈粥樣硬化和關節(jié)炎;鏈球菌感染可誘發(fā)腎小球腎炎和風濕病早為人知。其他自身免疫性疾病與感染關系的研究也有很多，如川畸病與某些細菌感染（鏈球菌與葡萄球菌等）超抗原及其引起的免疫異常有關?？股氐陌l(fā)現(xiàn)和使用是20世紀醫(yī)學的重大貢獻。但也只是控制了感染,并不能在地球上徹底消滅病原菌。近年來細菌的耐藥性給感染性疾病的控制帶來了現(xiàn)存的和潛在的危機。從青霉素開始僅僅60年時間耐藥細菌的發(fā)生與傳播如此迅速新的抗生素的研制遠遠滯后。有人預言，抗生素的末日可能就在不久的將來，嚴重感染會死灰復燃，引起世界范圍內(nèi)有識之士的關注。目前結(jié)核桿菌耐藥使結(jié)核病卷土重來。肺炎鏈球菌等細菌的多重耐藥,使治療此菌引起的呼吸道和中樞神經(jīng)感染的第一線藥物幾乎療效盡失。由于多重耐藥的發(fā)生，使得對付耐甲氧苯青霉素的金黃色葡萄球菌(MRSA)的抗生素只剩萬古霉素一種有效，而且近幾年已經(jīng)在日本和美國出現(xiàn)對萬古霉素不敏感的MRSA(VISA)。我國的肺炎鏈球菌耐大環(huán)內(nèi)酯類和腸道菌耐喹喏酮類藥物的耐藥率均居世界之首。超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)、耐萬古霉素的腸球菌(VRE)和其他特殊耐藥菌的出現(xiàn)和不斷增多在國內(nèi)屢有報道。耐藥率的高低與抗生素的使用有關,國內(nèi)嚴重存在的濫用抗生素的問題，醫(yī)務人員是要負主要責任的。農(nóng)業(yè)和動物飼養(yǎng)方面廣泛使用抗生素占世界抗生素產(chǎn)量的1/2,也是抗生素濫用的另一個重要部分?？股氐臑E用，不僅是細菌耐率高和發(fā)生快的重要原因而且對細菌感染性疾病的臨床病原學診斷造成困難，并引起嚴重毒副作用和醫(yī)療資源的巨大浪費，不能不引起重視。從學科的角度來說,要控制不合理使用抗生素的問題,我們必須有明確的觀點和指導性的意見。為此，中華兒科學會呼吸學組組織國內(nèi)知名的兒科專家,多次研究討論制定了《急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(試行)》，上呼吸道感染部分發(fā)表在《中華兒科雜志》1999年12期，下呼吸道感染部分發(fā)表在《中華兒科雜志》2001年6期。雖然這是國內(nèi)第一個抗生素使用的指南，這只是一個試行方案，還須廣泛征求意見，予以修改補充。隨著免疫學的進展，上一世紀用抗體(被動免疫)和疫苗(主動免疫)來預防感染性疾病取得很大成就。1974年WHO正式提出全球開展擴大的免疫規(guī)劃2計劃免疫(expandedprogrammeonimmunization,EPI)，對危害兒童健康的主要感染性疾病進行免疫接種，用四種疫苗(DTP、麻疹、BCG和小兒麻痹癥糖丸)來預防六種疾病(百日咳、破傷風、白喉、麻疹、結(jié)核和脊髓灰質(zhì)炎)。上世紀90年代,WHO“改造老疫苗開發(fā)新疫苗”的全球疫苗計劃(Children′sVaccineInitiative,CVI)的實施，有些國家已將黃熱病、風疹、流行性腮腺炎、b型流感嗜血桿苗(Hib)等疫苗也列入EPI中。我國的EPI接種率高達85%以上,有效地控制了這些疾病的傳播。我國已有多年沒有發(fā)現(xiàn)由野病毒引起的脊髓灰質(zhì)炎，西太平洋地區(qū)也已在去年10月正式宣布消滅脊髓灰質(zhì)炎,為在全球消滅這一疾病邁出重要的一步。1999年CVI被“疫苗的免疫全球聯(lián)盟(globalalianceforvaccineimmunization,GAVI)所代替，有WHO、各國政府、UNICEF、世界銀行、非政府組織和有關基金會、各大疫苗生產(chǎn)廠商參與，以加強兒童疫苗的研制、應用和開拓。GAVI提出,在資助項目中,中國作為優(yōu)先考慮的國家之一。我們呼吁臨床醫(yī)生關注預防工作關注兒童常用的疫苗。在歷屆國際兒科大會上，感染性疾病，尤其是疫苗的使用問題是會議的重點議題之一。感染性疾病主要侵犯兒童，兒科醫(yī)生接觸最多而且最早涉足這一課題。兒科醫(yī)生對免疫預防的貢獻是巨大的。早在四、五百年前中醫(yī)書上，就記載有用患者的痂皮來預防天花，是世界上