2023學(xué)年完整公開課版四肢骨折

第九章?lián)p傷、中毒第一節(jié)四肢骨折李某某，男，68歲，初中畢業(yè)，工人。車禍致右前臂及雙下肢疼痛、活動(dòng)受限3小時(shí)入院?；颊?小時(shí)前騎三輪車時(shí)被汽車撞倒，有短暫昏迷史，自覺右腕部、右大腿疼痛，不能站立行走，右大腿有一創(chuàng)口，出血較多。傷后無呼吸困難，無頭暈及惡心嘔吐，無腹痛。醫(yī)療診斷：1.右橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折（Colles骨折）2.右股骨中下1/3骨折（其他信息詳見教材）案例問題1.骨組織是由哪些成分構(gòu)成的？⑴有機(jī)類物質(zhì)：骨骼中的有機(jī)類物質(zhì)主要起促進(jìn)骨骼生長、修復(fù)骨組織、供給骨營養(yǎng)、連接和支持骨細(xì)胞以及參與骨骼新陳代謝等方面的作用。如蛋白質(zhì)、膠原纖維、酶類、骨基質(zhì)、硫酸軟骨素等⑵礦物質(zhì)：主要是鈣、磷、鈉、鎂、鐵、氟等離子，其中以鈣離子含量最多，磷次之（子）。體內(nèi)的鈣常以磷酸鈣等形式存在。是骨骼的主要成分。骨骼中的礦物質(zhì)，特別是鈣和磷以結(jié)晶的方式排列成行，使骨骼具有一定的強(qiáng)度和韌性，起到支架的作用。⑶水分：骨骼中的水分是骨組織生長、發(fā)育、代謝的介質(zhì)。骨質(zhì)疏松是骨骼的有機(jī)類物質(zhì)和礦物質(zhì)等比例丟失，使骨量減少所致。問題2.骨的組織學(xué)構(gòu)造是如何的？骨由骨膜、骨質(zhì)和骨髓等3部分構(gòu)成。骨膜是骨的被覆

。骨質(zhì)即骨組織，由骨系細(xì)胞和骨間質(zhì)組成。骨系細(xì)胞主要指骨原細(xì)胞、成骨細(xì)胞、骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞等，有時(shí)也涉及到中胚層間充質(zhì)的多能干細(xì)胞。骨間質(zhì)即骨組織的細(xì)胞外間質(zhì)，通常分為有機(jī)間質(zhì)與無機(jī)間質(zhì)。有機(jī)間質(zhì)由骨膠原纖維和無定形基質(zhì)組成；無機(jī)間質(zhì)即骨鹽，骨鹽主要是羥基磷灰石和磷酸鈣，問題3.四肢骨折時(shí)容易損傷的血管和神經(jīng)有哪些？一、上肢：1．肱骨外科頸骨折：合并臂叢神經(jīng)，腋神經(jīng)，腋血管（旋肱前、后動(dòng)脈）損傷。因?yàn)槠鹩诒蹍驳囊干窠?jīng)繞過肱骨外科頸。2．肱骨髁上骨折：合并肱動(dòng)脈、橈神經(jīng)，正中神經(jīng)，尺神經(jīng)損傷。3．肱骨上段骨折：合并腋神經(jīng)損傷。4．肱骨中段骨折：合并橈神經(jīng)，肱動(dòng)脈損傷。5．肱骨內(nèi)上踝骨折：合并尺神經(jīng)損傷。6．橈骨頸骨折易損傷橈神經(jīng)深支。二、下肢：1．股骨下段骨折：合并腘動(dòng)脈、腘靜脈、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)損傷。2．腓骨頸骨折：合并腓總神經(jīng)損傷。3．股骨踝上骨折：腘靜脈，腘動(dòng)脈易受損傷。因?yàn)槟N動(dòng)脈與股骨非?？拷诠晒酋滋?，股骨踝上骨折時(shí)，很容易劃傷血管。4．股骨頸骨折：合并旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、旋股外側(cè)動(dòng)脈損傷。神經(jīng)的走向與這個(gè)地方相對(duì)較遠(yuǎn)，不易損傷神經(jīng)。5．脛骨骨折：損傷脛神經(jīng)，腓總神經(jīng)。6．腓骨骨折：損傷腓總神經(jīng)。問題4.四肢骨折急救時(shí)如何進(jìn)行壓迫止血？指壓橈、尺動(dòng)脈：適用于手部大出血．用兩手的拇指和示指分別壓迫傷側(cè)手腕兩側(cè)的橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈，阻斷血流。因?yàn)闃飫?dòng)脈和尺動(dòng)脈在手掌部有廣泛吻合支，所以必須同時(shí)壓迫雙側(cè)。指壓股動(dòng)脈：適用于一側(cè)下肢的大出血，用兩手的拇指用力壓迫傷肢腹股溝中點(diǎn)稍下方的股動(dòng)脈，阻斷股動(dòng)脈血流。傷員應(yīng)該處于坐位或臥位。指壓肱動(dòng)脈：適用于一側(cè)肘關(guān)節(jié)以下部位的外傷大出血（丑），用一只手的拇指壓迫上臂中段內(nèi)側(cè)，阻斷肱動(dòng)脈血流，另一只手固定傷員手臂。指壓指（趾）動(dòng)脈：適用于手指（腳趾）大出血，用拇指和示指分別壓迫手指（腳趾）兩側(cè)的指（趾）動(dòng)脈，阻斷血流。指壓脛前、后動(dòng)脈：適用于一側(cè)腳的大出血，用兩手的拇指和示指分別壓迫傷腳足背中部搏動(dòng)的脛前動(dòng)脈及足跟與內(nèi)踝之間的脛后動(dòng)脈。全身可觸及搏

動(dòng)的主要?jiǎng)用}顳淺動(dòng)脈面動(dòng)脈頸總動(dòng)脈肱動(dòng)脈橈動(dòng)脈股動(dòng)脈足背動(dòng)脈問題5.骨折愈合要經(jīng)過哪些病理過程？1、肉芽組織修復(fù)期:骨折部血腫機(jī)化，毛細(xì)血管侵入，血腫逐漸演變成肉芽組織，此期需傷后2-3周完成。臨床上骨折部位仍有腫、痛，骨折端仍存在有一定彈性的成角活動(dòng)，X線有少量膜內(nèi)骨化影。

2、骨痂形成期:骨外膜的膜內(nèi)骨化及骨內(nèi)膜的膜內(nèi)骨化過程，骨折兩端骨化部分逐漸接近并會(huì)合，同時(shí)骨折部位血腫，經(jīng)肉芽組織過程形成軟骨也開始骨化，此期為傷后6—10周。臨床上骨折局部無水腫、無壓痛、無異常活動(dòng)。X線膜內(nèi)骨化部分兩端會(huì)合，軟骨骨化也連成一體，骨痂呈梭形，但骨折線可見，此期已達(dá)臨床愈合。

3、骨折愈合期:骨痂范圍與密度逐漸增加。骨痂內(nèi)新生骨小梁逐漸增加，排列趨于規(guī)則。骨痂與骨質(zhì)界線不清，骨折線消失。但髓腔被骨痂封閉。此期為傷后8-12周。臨床上此期骨折愈合很牢固，患肢可以開始使用。

4、塑型期:骨結(jié)構(gòu)按照力學(xué)原則重新改造，多余骨痂被吸收，髓腔可重新開放。骨折痕跡基本消失。一般需傷后1-2年。問題6.該患者在清創(chuàng)或手術(shù)過程中，均需要進(jìn)行無菌操作，所涉及到的醫(yī)療物品的消毒、滅菌方法如何選擇？高度危險(xiǎn)性物品：進(jìn)入人體無菌組織、器官，或接觸破損皮膚、破損黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有極高感染風(fēng)險(xiǎn)，如手術(shù)器械、穿刺針、腹腔鏡、活檢鉗、心臟導(dǎo)管、植入物等。高度危險(xiǎn)性物品，應(yīng)采用滅菌方法處理，如壓力蒸汽滅菌，環(huán)氧乙烷滅菌或滅菌劑浸泡滅菌。中度危險(xiǎn)性物品：與完整黏膜相接觸，而不進(jìn)入人體無菌組織、器官，也不接觸破損皮膚、破損黏膜的物品，如內(nèi)窺鏡、喉鏡、肛表、口表、吸引器管道、呼吸機(jī)管道、壓舌板等。中度危險(xiǎn)性物品，應(yīng)采用中水平消毒以上效果的消毒方法，如濕熱消毒或高效消毒劑如含氯消毒劑等以上的消毒劑浸泡消毒。低度危險(xiǎn)性物品：與完整皮膚接觸而不與黏膜接觸的器材，如聽診器、血壓計(jì)袖帶等；病床單位以及床頭柜；墻面、地面、痰盂（杯）和便器等。低度危險(xiǎn)性物品，宜采用低水平消毒方法如中、低效的消毒劑復(fù)合季銨鹽消毒液、含氯消毒劑擦拭消毒，或做清潔處理；遇有病原微生物污染時(shí)，針對(duì)所污染病原微生物的種類選擇有效的消毒方法。問題7.骨折患者功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)是什么？1）骨折部位的旋轉(zhuǎn)移位、分離移位必須完全矯正。2）縮短移位在成人下肢骨折不超過1cm；兒童若無骨骺損傷，下肢縮短在2cm以內(nèi)，在生長發(fā)育過程中可自行矯正。3）成角移位：下肢骨折輕微地向前或向后成角，與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向一致，日后可在骨痂改造期內(nèi)自行矯正。向側(cè)方成角移位，與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向垂直，日后不能矯正，必須完全復(fù)位。否則關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)負(fù)重不平衡，易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。上肢骨折要求也不一致，肱骨干稍有畸形，對(duì)功能影響不大；前臂雙骨折則要求對(duì)位、對(duì)線均好，否則影響前臂旋轉(zhuǎn)功能。4）長骨干橫形骨折，骨折端對(duì)位至少達(dá)l/3左右，干骺端骨折至少應(yīng)對(duì)位3/4左右。問題8.影響骨折愈合的因素有哪些？（一）年齡兒童生長活躍，骨折愈合較成人快。例如同樣是股骨干骨折，新生兒一般3～4周即堅(jiān)固愈合，成人則需三個(gè)月左右。（二）全身健康情況患者的一般情況不好，如患營養(yǎng)不良、糖尿病、鈣磷代謝紊亂、惡性腫瘤等疾病時(shí)，均可使骨折延遲愈合。（三）局部因素

1.引起骨折的原因電擊傷和火器引起骨折愈合較慢。

2.骨折的類型嵌入骨折、斜形骨折、螺旋形骨折因接觸面積大，愈合較橫形、粉碎形骨折快。閉合性較開放性快。

3.骨折部的血運(yùn)情況此因素對(duì)骨折愈合甚為重要。長骨的兩端為松質(zhì)骨，血液循環(huán)好，愈合較骨干快。一些由于解剖上的原因，血液供應(yīng)不佳，骨折愈合較差，如脛骨下1/3骨折，腕舟骨、距骨和股骨頸的囊內(nèi)骨折愈合均差。

4.軟組織損傷的程度火器傷時(shí)，槍彈、彈片等穿入體內(nèi)引起的骨折。軟組織廣泛損傷、壞死、缺損，骨折處缺乏保護(hù)均影響骨折的愈合。

5.感染開放性骨折，若發(fā)生感染，可形成骨髓炎、死骨及軟組織壞死，影響骨折愈合。

6.神經(jīng)供應(yīng)的影響截癱、小兒麻痹和神經(jīng)損傷的患者肢體骨折，愈合較慢。

7.軟組織的嵌入兩骨折段間若有肌肉、肌鍵、骨膜、韌帶等軟組織嵌入，骨折可以不愈合。（四）治療方法不當(dāng)1.復(fù)位不及時(shí)或復(fù)位不當(dāng)沒有及時(shí)將骨折復(fù)位，復(fù)位時(shí)方法不當(dāng)，特別是手法復(fù)位粗暴以及多次復(fù)位，均可進(jìn)一步破壞局部血運(yùn)，從而影響骨折愈合。2.過度牽引過度的牽引可以使兩骨斷端間的距離增大，骨痂不能跨越斷端，影響骨折愈合，牽引過度也可使機(jī)化的毛細(xì)血管發(fā)生紋窄，影響血運(yùn)，進(jìn)而影響骨折的愈合。3.不合理的固定固定范圍不夠、位置不當(dāng)、過于松動(dòng)及時(shí)間過短，都會(huì)在不同的階段增加骨折端應(yīng)力的干擾，或者造