醫(yī)院感染管理制度

醫(yī)院感染管理制度目錄：1、醫(yī)院感染管理制度2醫(yī)院感染管理委員會會議制度3、醫(yī)院感染知識培訓制度4、醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告與控制制度5、醫(yī)院感染暴發(fā)和突發(fā)事件的報告制度6、醫(yī)院感染暴發(fā)和突發(fā)事件的控制制度7、抗菌藥物臨床應用管理制度8、消毒隔離制度9醫(yī)院感染監(jiān)測制度10、環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測制度11、一次性醫(yī)用無菌物品管理制度12、消毒藥械管理制度13、醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范14、無菌技術操作規(guī)范15、預防重點部位醫(yī)院感染的制度16、生物安全管理制度17、醫(yī)療廢物管理制度18、醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度19、醫(yī)院感染質量控制與考評制度20、普通病房醫(yī)院感染管理制度21、治療室、處置室、換藥室、注射室醫(yī)院感染管理制度22、重癥監(jiān)護病房（ICU）醫(yī)院感染管理制度23、新生兒病房醫(yī)院感染管理制度24、隔離新生兒室消毒隔離管理制度25、普通手術室醫(yī)院感染管理制度26、潔凈手術部醫(yī)院感染管理制度27、內窺鏡室醫(yī)院感染管理制度28、供應室醫(yī)院感染管理制度29、產房醫(yī)院感染管理制度30、隔離產房醫(yī)院感染管理制度31血液透析室醫(yī)院感染管理制度32、輸血科醫(yī)院感染管理制度33、口腔科醫(yī)院感染管理制度34、檢驗科醫(yī)院感染管理制度35、病理科醫(yī)院感染管理制度36、感染性疾病科醫(yī)院感染管理制度37、門診部、急診科醫(yī)院感染管理制度38、腸道門診醫(yī)院感染管理制度39、發(fā)熱門診醫(yī)院感染管理制度40、放射科醫(yī)院感染管理制度學性、預見性，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。2.每年召開會議1-2次，遇有緊急情況隨時召開。3.定期研究、協(xié)調和解決相關醫(yī)院感染管理方面的重大事項。4.對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。三、醫(yī)院感染知識培訓制度依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》的有關規(guī)定和要求，制定醫(yī)院感染知識培訓制度。1每年均應根據(jù)醫(yī)院感染知識的薄弱環(huán)節(jié)制定培訓計劃。2培訓內容（1）、醫(yī)院感染管理相關法律、法規(guī)、規(guī)范；省衛(wèi)生行政管理部門頒發(fā)的有關規(guī)范和要求；（2）、醫(yī)院制定的相關制度、措施等；（3）、醫(yī)院感染及醫(yī)院感染管理的基本理論、基本知識、基本技能；（4）、國內外醫(yī)院感染管理的新進展。3專職人員的崗位培訓，每年每人參加全國性、全省性的培訓班、學術會等不少于2次。4全院性培訓（1）醫(yī)院感染管理科對全院進行院感培訓每年2次以上。（2）各臨床科室推選一名醫(yī)師、一名護士擔任兼職監(jiān)控醫(yī)師及護士，具體監(jiān)督本科室各項醫(yī)院感染工作。由專職人員對他們進行業(yè)務指導及培訓，每年集中培訓不少于2次。（3）科室監(jiān)控小組對本科室人員的院感培訓每年不少于4次。四、醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告與預防控制制度1、根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求，醫(yī)院必須對住院病人進行醫(yī)院感染病例監(jiān)測，以及時掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、高發(fā)部位、高發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染預防控制提供科學依據(jù)。2、臨床醫(yī)生必須對每例住院病人實施住院全過程感染監(jiān)控，負責及時準確填寫《醫(yī)院感染個案登記表》，掌握各類感染環(huán)節(jié)。感染途經，做好感染病例的登記。3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經治醫(yī)師應及時查找感染源、感染途經工作，并于24小時內填寫“醫(yī)院感染病例報卡”上報感染管理科。4、醫(yī)院感染管理科負責有關資料的收集、分析、匯總及統(tǒng)計監(jiān)測資料，結果及時通報，每季度向全院公布，并報告醫(yī)院感染管理委員會。5、醫(yī)院感染管理科每月開展醫(yī)院感染漏報率的調查，還將各科漏報情況納入醫(yī)院感染質控考核。6、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定報告和控制。五、醫(yī)院感染暴發(fā)和突發(fā)事件的報告制度1、當出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，所在科室應立即報告醫(yī)院感染管理科，并上報分管院長和醫(yī)務、護理管理等部門，醫(yī)院感染管理科應立即到達現(xiàn)場進行調查處理，證實醫(yī)院感染暴發(fā)，醫(yī)院立即啟動醫(yī)院感染暴發(fā)處置預案，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)；2、經調查證實為醫(yī)院感染流行、暴發(fā)時，發(fā)生以下情形時醫(yī)院應當于24小時內上報至衛(wèi)生廳醫(yī)政處：(1)5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；(2)由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡；(3)由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果。3、醫(yī)院發(fā)生以下情形時，應按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求進行報告：(1)10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；(2)發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；(3）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。4、確診為傳染病醫(yī)院感染時，按《傳染病防治法》的相關規(guī)定進行報告。六、醫(yī)院感染暴發(fā)和突發(fā)事件的控制制度1、臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調查，執(zhí)行控制措施。2、醫(yī)院感染管理部門必須協(xié)同檢驗科微生物室人員及時進行流行病學調查處理，基本步驟為：(1)、證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病水平，則證實有流行或暴發(fā)；(2)、查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護人員等進行病原學檢查；(3)、查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查；(4)、制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接收新病人；(5)、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時，應嚴格遵循標準預防，加強消毒隔離和醫(yī)務人員職業(yè)防護措施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實施相應的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。(6)、分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發(fā)的原因推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷；(7)、寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。3、分管院長接到報告，應及時組織相關部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展調查與控制工作，從人力、物力和財力方面予以保證。同時，采取得力措施，積極救治患者。4、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定進行管理。七、抗菌藥物臨床應用管理制度1、醫(yī)院院長領導的醫(yī)院藥事管理委員會、醫(yī)療護理質量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會共同負責承擔抗菌藥物臨床應用的管理。2、醫(yī)院藥事管理委員會負責臨床應用抗菌藥物的指導與咨詢，監(jiān)測藥品不良反應，及時發(fā)布合理用藥信息，保證藥品購進質量，嚴格控制不良反應嚴重、細菌過快耐藥、日治療量昂貴的抗菌藥物進入臨床。3、各臨床醫(yī)生應掌握抗菌藥物的有關知識，在堅持《合理應用抗菌藥物的原則》的基礎上，結合病情，根據(jù)藥敏實驗的結果合理用藥，減少經驗性用藥，必要時應邀請負責抗菌藥物使用與管理的專家會診。住院病人使用抗菌藥物，必須在病歷中詳細記錄。4、抗菌藥物使用量所占藥品總使用量比例應＜50%。5、抗菌藥物臨床應用納入對醫(yī)務人員的考核范圍，對違反規(guī)定，侵害患者權益并造成嚴重后果的臨床醫(yī)師要嚴肅查處，追究處方醫(yī)師責任。八、消毒隔離制度為預防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《消毒技術規(guī)范》制定本制度。1、醫(yī)務人員應掌握正確使用防護用品的方法（如口罩、手套、帽子、眼罩、面罩、隔離衣等）。執(zhí)行《手衛(wèi)生規(guī)范》，保證洗手和手消毒效果。無菌操作時，嚴格遵守無菌操作規(guī)程。2、進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須達到滅菌要求。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達到消毒要求。各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。3、醫(yī)院各醫(yī)療區(qū)域執(zhí)行標準預防原則，根據(jù)疾病的傳播途徑，采取相應隔離和消毒措施。感染病人與非感染病人分開安置，特殊感染病人應隔離，并設有隔離標志。高危險區(qū)域各相關科室、部門實行區(qū)域隔離管理。內部布局應明確劃分為“三區(qū)”、“兩通道”及“兩緩沖”。4、消毒、滅菌首選物理方法。使用中的消毒、滅菌劑，每月進行生物和化學監(jiān)測。更換消毒劑時，必須對容器進行消毒滅菌處理。5、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用的無菌液體需注明日期、時間、責任人，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒（無菌稀釋液等）應注明開啟日期、時間、責任人、用途，盡量使用小包裝，超過24小時不得使用。6、無菌物品每天檢查一次，打開后的無菌包只能使用24小時，。如果無菌包被醫(yī)務人員多次接觸可能存在污染，應重新消毒。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標簽。嚴禁使用過期無菌物品。7、一次性使用醫(yī)療用品，必須在有效期內使用，嚴禁重復使用。使用后毀型消毒處理，有血液污染的用2000mg/L的含氯消毒劑浸泡，一般的用1000mg/L的含氯消毒劑浸泡，時間1小時以上，未接觸病人血液及體液的不需消毒處理。8、連續(xù)使用中的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸器的管道、早產兒暖箱的消毒器材等，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化瓶中用無菌水。9、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。10、需行手術的患者，術前應做有關傳染病篩查，手術單上應注明感染情況。傳染病患者或者其他需要隔離患者的手術應在隔離手術間進行。對患有傳染病的產婦，應隔離待產，分娩按隔離技術要求護理和助產。11、病房應通風換氣，必要時進行空氣消毒。地面應濕式清掃，遇污染時及時消毒。床頭柜、床頭、椅子門把等，每日濕擦。對床單元實行一人一巾一濕掃，一桌一抹布。用后清洗消毒處理。臟被服放于指定位置，不隨地亂丟，不在病房走道清點。12、病人出院、轉科或死亡后必須做好床單位或病房終末消毒。13、傳染病人嘔吐物、分泌物、排泄物、用過的物品及傳染病人的出院、轉科后的終末消毒，應當按《中華人民共和國傳染病防治實施細則》的規(guī)定消毒處理。未經消毒的物品不得帶出傳染病區(qū)，也不得給他人使用。傳染病人用的被服，應消毒后再清洗。14、非傳染病科疑診傳染病時，患者應在隔離室觀察。確診傳染病時應及時會診、轉科。九、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度1、各科室應加強醫(yī)院感染管理工作，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染各項規(guī)章制度。2、各科室每月定期召開監(jiān)控小組會議，研究解決本科醫(yī)院感染存在問題。3、各科室要重視醫(yī)院感染的預防和控制，執(zhí)行“標準預防”，“手衛(wèi)生規(guī)范”，“職業(yè)防護”等在職教育培訓工作，每季培訓不少于一次，全院性培訓參加人數(shù)不少于80%。4、掌握《醫(yī)院感染診斷標準》，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效預防和控制醫(yī)院感染。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應在24小時內報告醫(yī)院感染管理科，如有流行暴發(fā)傾向及時報告。主要監(jiān)測指標：(1)醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%，漏報率≤10%。(2)消毒滅菌效果監(jiān)測和環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率＞95%，無菌物品合格率100%(3)紫外線照射強度監(jiān)測每半年一次，不得低于70uW/cm2。新進燈管≥90uW/cm25、建立嚴格的科室清潔、消毒與隔離制度，對不同傳染源引起的感染采取相應的隔離措施。6、對重點區(qū)域，重點部位的醫(yī)院感染的預防和控制措施要符合醫(yī)院感染管理辦法的有關要求。7、嚴格醫(yī)療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運送、焚燒等流程的管理，8、污水污物排放按國家有關規(guī)定執(zhí)行，各個管理環(huán)節(jié)應符合《醫(yī)療廢物管理條例》要求。十、環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測制度為了合理規(guī)范我院消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測工作，提高監(jiān)測結果的準確性、真實性、可比性，特作如下規(guī)定及要求：1、各科室對此項監(jiān)測工作，按規(guī)定的要求開展監(jiān)測項目，嚴格遵守規(guī)定的監(jiān)測時限，真實規(guī)范采樣，完整填寫申請單。2、各科室對每月監(jiān)測結果要進行效果評價并將資料妥善保管。對不合格項目要進行原因分析并制定改進措施，達到不斷持續(xù)性改進的目的。3、各科室對此項監(jiān)測工作，要務真求實，對不合格項目應如實上報。避免單純追求合格率，而虛報、鬧假、走形式。經核實將按獎罰條例進行重獎、重罰。4、檢驗科保證對全院各科室監(jiān)測合格采樣試管、并每月做無菌試驗。按要求做到培養(yǎng)時限準確、中和劑添加正確、報告結果規(guī)范。5、感染管理科對全院重點科室（部門）的消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測工作負責監(jiān)督、并開展隨機抽查采樣監(jiān)測。各科室應積極主動配合，對在隨機抽查采樣中態(tài)度不端正、找借口、推諉等影響工作正常進行的，將按獎罰條例進行扣罰。十一、一次性醫(yī)用無菌物品管理制度1、醫(yī)院所用一次性醫(yī)療用品必須由醫(yī)院統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入和使用。2、醫(yī)院采購一次性使用醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產企業(yè)許可證》、《工業(yè)產品生產許可證》、《醫(yī)療器械產品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件的生產企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經營企業(yè)許可證》的經營企業(yè)購進合格產品；醫(yī)院所購其它一次性醫(yī)療用品應具有衛(wèi)生許可批件。進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具有國務院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產品注冊證》有關內容。3、每次購置，采購部門必須進行質量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款帳號與生產企業(yè)/經營企業(yè)一致，并查驗每箱（包）產品的檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效期等，進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具有滅菌日期與失效期等中文標識。4、醫(yī)院采購供應部門應建立出入庫登記制度專人負責登記賬冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產廠家、產品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期，失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號，供需雙方經辦人姓名等。5、物品存放于陰涼干燥、通風良好的物品架上，距地面≥20cm,距墻壁≥5cm，不得將包裝破損、失效、霉變的產品發(fā)放使用科室。6、臨床科室使用前檢查小包裝有無破損、失效，產品有無不潔凈等情況，發(fā)現(xiàn)其中之一情況，不得使用。7、使用時若發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取標本送檢，按規(guī)定詳細記錄（發(fā)生時間、種類、臨床表現(xiàn)、處理結果等），報告相關部門及時處理。8、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告有關監(jiān)督部門，不得自行作退、換貨處理。9、使用后的一次性醫(yī)療用品，用后按國務院《醫(yī)療廢物管理條例》處理。10、醫(yī)院感染管理科認真履行對一次性使用醫(yī)療用品的采購管理、臨床應用和用后處理的監(jiān)督檢查職責。醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復印件應在醫(yī)院感染管理科備案（三證：《醫(yī)療器械生產許可證》、《醫(yī)療器械產品注冊證》、《醫(yī)療器械經營許可證》）11、對骨科內固定器材、心臟起搏器、血管內導管、支架等植入性或介入性醫(yī)療器械，必須建立詳細的使用記錄，記錄必要的產品跟蹤信息，使產品有可追溯性，器械的條形碼應貼在病歷上。十二、消毒藥械管理制度1、醫(yī)院感染管理委員會對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。2、感染管理科按照國家有關規(guī)定，具體負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導，對存在問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會。對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質進行審核，并提出改進措施。3、采購部門應根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進行采購，有相關制度及專人負責，按照國家有關規(guī)定，查驗必要證件，監(jiān)督進貨產品的質量，并按有關要求進行登記。4、本院禁止自配消毒藥劑。5、使用部門應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥械的使用濃度，配制方法，消毒對象，更換時間，影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理科。6、禁止使用過期、淘汰和無合格證的消毒、滅菌藥械。十三、醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范洗手是預防醫(yī)院感染最有效、最簡單的方法之一。為加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生工作，預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全和醫(yī)務人員的職業(yè)安全，特制定本規(guī)范。1、醫(yī)務人員須增強手衛(wèi)生意識，掌握洗手方法及手衛(wèi)生相關知識，保證洗手與手消毒效果；2、手衛(wèi)生設施：2.1、采用流動水洗手，醫(yī)院的手術室、產房、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、母嬰室等重點部門應當采用非手觸式水龍頭開關；2.2、用于洗手皂液應當置于潔凈的容器內，容器應當定期清潔和消毒；2.3、配備洗手后的干手物品或者設施，干手物品或者設施應當避免造成二次污染。3、醫(yī)務人員在下列情況下應當洗手或使用快速手消：3.1、直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；3.2、接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；3.3、穿脫隔離衣前后，摘手套后；3.4、進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；3.5、當醫(yī)務人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。4、醫(yī)務人員在下列情況時應當進行手消毒：4.1、檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；4.2、出入隔離病房、重癥監(jiān)護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點部門前后；4.3、接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；4.4、雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后。5、醫(yī)務人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。6、醫(yī)務人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。7、外科手消毒應當遵循以下方法：7.1、清洗雙手、前臂及上臂下1/3。具體步驟是：A、洗手之前應當先摘除手部飾物，并按要求修剪指甲；B、取適量皂液刷洗雙手、前臂和上臂下1/3，清潔雙手時，應清潔指甲下的污垢；C、流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3；D、使用清潔毛巾徹底擦干雙手、前臂和上臂下1/3。7.2、進行外科手消毒時，應將適量的手消毒劑認真揉搓至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，充分揉搓2～6分鐘，用潔凈流動水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3，用無菌巾徹底擦干；如果使用免洗手消毒劑，則充分揉搓至消毒劑干燥，即完成外科手消毒。8、醫(yī)院感染管理科定期對醫(yī)務人員的手衛(wèi)生進行監(jiān)測，不同環(huán)境下工作的醫(yī)務人員，手衛(wèi)生應達到如下要求：8.1、Ⅰ類和Ⅱ類區(qū)域醫(yī)務人員的手衛(wèi)生要求應≤5cfu/cm2。Ⅰ類和Ⅱ類區(qū)域包括層流潔凈手術室、層流潔凈病房、普通手術室、產房、普通保護性隔離室、供應室潔凈區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房等。8.2、Ⅲ類區(qū)域醫(yī)務人員的手衛(wèi)生要求應≤10cfu/cm2。Ⅲ類區(qū)域包括兒科病房、婦產科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室清潔區(qū)、急診室、化驗室及各類普通病房等。8.3、Ⅳ類區(qū)域醫(yī)務人員的手衛(wèi)生要求應≤15cfu/cm2。Ⅳ類區(qū)域包括感染性疾病科、傳染病科及病房。8.4、各區(qū)域工作的醫(yī)務人員的手，均不得檢出致病微生物。十四、無菌技術操作規(guī)范1、各類物品必須嚴格按無菌、清潔、污染定點放置。無菌物品應有明顯標記及消毒日期。2、凡進入病員屏障結構的一切診療操作時，要盡量減少人員流動，嚴禁作引起灰塵飛揚的活動。3、無菌操作前應穿戴好衣帽、口罩，備齊用物。洗手，戴消毒手套。操作時手臂及未經消毒的物品不可跨越無菌區(qū)，手臂必須保持在自己腰部（或桌面）以上，不得面向無菌區(qū)大聲談笑、咳嗽、打噴嚏。4、持無菌容器時，應手托其底部。不觸及容器口邊緣及內面，取用無菌物品要用無菌鉗夾取，取出物品后應及時包好或蓋好。并注明開包時間，超過24小時應重新滅菌處理，取出或用剩的無菌物品不得放回。5、為病人手術、治療換藥時，應按清潔、污染、感染、特殊感染的程序操作。被污染的組織、器械及敷料等，切不可與消毒物品放在同一器皿內，亦不可放在病床上、桌上或扔在地上。6、接觸破傷風、氣性壞疽、綠膿桿菌感染的傷口，須穿隔離衣、戴手套。對污染敷料應放入避污桶內。十五、預防重點部位醫(yī)院感染的制度1、呼吸機相關性肺炎（1）、嚴格執(zhí)行人工機械通氣的適應癥，只有在必須時才能使用，早用早脫機，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。（2）、有人工機械通氣操作指南、護理規(guī)范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓與授權，使其能夠熟知和嚴格遵循。（3）、對建立人工氣道患者，有嚴格的無菌操作規(guī)程。（4）、重復使用的呼吸回路管道、霧化器，達到滅菌或高水平消毒要求，每周更換1～2次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。（5）、聯(lián)接呼吸機的管道上的冷凝水應及時引流、傾去，并有制度保證。（6）、定期進作重點部位病原學檢查，在符合“呼吸機相關性肺炎”診斷標準時，應在4小時內獲得抗菌藥治療，72小時無效重復病原學檢查。（7）、有完整的操作與觀察處置記錄。（8）、有呼吸機相關性肺炎（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。2、血管內導管所致血行感染（1）、嚴格執(zhí)行留置血管內導管的適應癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。（2）、有留置血管內導管（尤其是中心靜脈導管和周圍動脈導管）的操作指南、護理規(guī)范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓與授權，使其能夠熟知和嚴格遵循。（3）、應用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時，能及時更換。（4）、三通鎖閉保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時，能及時更換。（5）、定期進作重點部位病原學檢查，在符合“血管內導管所致血行感染”診斷標準時，應在4小時內獲得抗菌藥治療，72小時無效重復病原學檢查。（6）、有完整的操作與觀察處置記錄。（7）、有導管相關血流感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。3、留置導尿管所致尿路感染（1）、嚴格執(zhí)行留置導尿管的適應癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。（2）、有留置導尿管的操作常規(guī)、護理規(guī)范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓，使其能夠熟知和嚴格遵循。（3）、插管時應注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固定導尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。（4）、導尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應保持尿流不受阻斷的引流。（5）、不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。（6）、保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。（7）、定期進作重點部位病原學檢查，采集尿標本作培養(yǎng)時，應在導尿管遠端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導尿管所致尿路感染”診斷標準時，應及時獲得治療，72小時無效重復病原學檢查。（8）、有完整的操作、觀察與處置記錄。（9）、有留置導尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。4、手術部位感染（1）、擇期手術病人，術前住院日應少于3天，I切口手術前有感染癥狀的應暫緩手術。（2）、如無指征，應術前洗澡，并使用抗菌皂。(3)、避免不必要的術前備皮?；蛟谑中g當天或手術室內備皮。備皮采用不損傷皮膚的脫毛方法。(4)、嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》中有關圍手術期預防性抗菌藥物的使用規(guī)范要求使用抗菌藥。(5)、有手術切口護理和引流的操作規(guī)程，并嚴格實施；換藥應嚴格無菌操作技術。(6)、按照手術風險程度（NNIS）分級登記手術術后感染，有手術部位感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。十六、生物安全管理制度1、微生物實驗室主任為該實驗室生物安全的第一責任人。2、我院微生物實驗室不得從事高致病性病原微生物實驗活動。3、新建、改建或者擴建實驗室，應當向市衛(wèi)生主管部門備案。4、微生物實驗室的實驗活動必須嚴格遵守有關國家標準和實驗室技術規(guī)范、操作規(guī)程。實驗室主任須指定專人監(jiān)督檢查實驗室技術規(guī)范和操作規(guī)程的落實情況。5、微生物實驗室應當建立實驗檔案，記錄實驗室使用情況和安全監(jiān)督情況。6、必須依照國家有關部門的規(guī)定，對廢水、廢氣以及其他廢棄物進行處置，并制定相應的環(huán)境保護措施。7、微生物實驗室工作人員每年定期接受培訓，保證其掌握實驗室技術規(guī)范、操作規(guī)程、生物安全防護知識和實際操作技能，并進行考核。工作人員經考核合格的，方可上崗。8、微生物實驗室發(fā)生高致病性病原微生物泄露時，實驗室工作人員應當立即采取控制措施，立即報告實驗室主任，并同時向醫(yī)院感染管理科報告。9、發(fā)生實驗室感染或者高致病性病原微生物泄露實驗室工作人員出現(xiàn)與本實驗室從事的高致病性病原微生物相關實驗活動有關的感染臨床癥狀或者體征時，實驗室主任應向醫(yī)院感染管理科報告，同時派專人陪同及時就診。10、醫(yī)院感染管理科定期檢查微生物實驗室的生物安全防護、病原微生物菌（毒）種和樣本保存與使用、安全操作、實驗室排放的廢水和廢氣以及其他廢物處置等規(guī)章制度的實施情況。11、醫(yī)院感染管理的監(jiān)控人員應當具有與該實驗室中的病原微生物有關的傳染病防治知識，定期調查、了解實驗室工作人員的健康狀況。12、醫(yī)院感染管理科監(jiān)控人員接到實驗室發(fā)生高致病性病原微生物泄露或實驗室感染報告后，應當立即啟動實驗室感染應急處置預案，并組織人員對該實驗室生物安全狀況等情況進行調查：確認發(fā)生實驗室感染或者高致病性病原微生物泄露后，于2小時內向縣衛(wèi)生行政部門進行報告，并同時采取控制措施，對有關人員進行醫(yī)學觀察或者隔離治療，封閉實驗室，防止擴散。13、醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)由于實驗室感染而引起的與高治病性病原微生物相關的傳染病病人或疑似傳染病病人，就診的醫(yī)院應當在2小時內報告上級衛(wèi)生主管部門。十七、醫(yī)療廢物管理制度依據(jù)中華人民共和國國務院頒發(fā)的《醫(yī)療廢物管理條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》制定本制度。1、各科室產生的醫(yī)療廢物應按醫(yī)療廢物分類要求進行收集，由物業(yè)管理部門專人按規(guī)定的時間、指定的路線進行收集、運送。醫(yī)療廢物嚴禁與生活垃圾混放。2、盛裝醫(yī)療廢物的包裝袋及容器應有警示標識和警示說明，當盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝袋或容器的3/4時，即可封口并貼附標簽。封口須嚴實，嚴禁撒漏。3、銳器應直接放入防滲漏、耐穿刺的利器盒中，密封后處置。利器盒嚴禁重復使用。4、感染病科醫(yī)療廢物和具有傳染性疾病病人的醫(yī)療廢物須用雙層黃色塑料袋盛裝。該類病人產生的生活垃圾均按醫(yī)療廢物處置。5、醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，在交集中處置前須就地消毒處理。6、醫(yī)療廢物實行雙交接制度，即病房與收集人員交接，收集人員與醫(yī)療廢物集中處置單位交接。交接登記內容包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或數(shù)量、交接時間、交接人簽名等。登記資料至少保存3年。7、醫(yī)療廢物暫貯地須符合衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》的有關規(guī)定。醫(yī)療廢物暫時貯存的時間不得超過2天。醫(yī)療廢物移交后須及時對暫貯地進行清潔、消毒。8、醫(yī)院內各醫(yī)療廢物產生的部門及負責收集轉運的物業(yè)公司應確保醫(yī)療廢物交接轉運過程中不流失、撒漏。嚴禁轉讓、買賣醫(yī)療廢物。若因上述情況造成相應后果的，依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構醫(yī)療廢物管理辦法》對當事人進行處罰。9、污水處理符合國家《污水排放標準》，按規(guī)定自行檢測，并有記錄。10、從事醫(yī)療廢物收集、運送、暫存及污水處理等相關工作人員應接受崗前培訓，配備必需的防護用品。11、醫(yī)院法人代表為醫(yī)療廢物管理的第一責任人；醫(yī)院總務部門為落實制度的主要責任人；各科室主任及護士長為本科室的主要負責人；醫(yī)院感染管理科負責對全院醫(yī)療廢物處置進行監(jiān)督管理。十八、醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度醫(yī)務人員防護措施應當遵照標準預防原則，對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質，醫(yī)務人員接觸這些物質時，必須采取防護措施。醫(yī)務人員接觸病源物質時，應當采取以下防護措施：1、醫(yī)務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。2、在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務人員的面部時，醫(yī)務人員應當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。3、醫(yī)務人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。4、醫(yī)務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。5、使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。6、禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。7、禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。8、當出現(xiàn)職業(yè)暴露傷害時，應遵循暴露后的處理原則，立即對傷口進行沖洗后，對創(chuàng)面進行嚴格消毒處理，并按要求進行報告、登記、評估、預防性治療和定期隨訪。附：發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施醫(yī)務人員發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露后，應當立即實施以下局部處理措施及全身處理措施。（一）、局部處理措施：1、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。2、如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗，禁止進行傷口的局部擠壓。3、受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%乙醇或者碘伏進行消毒，并包扎傷口：被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。（二）、全身處理措施：醫(yī)務人員發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露后（1）HIV根據(jù)暴露級別和暴露源病毒載量水平，選擇實施預防性用藥方案（2）乙肝病毒暴露后，應在24小時內注射乙肝免疫高價球蛋白。同時進行血液，乙肝標志物檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月間隔）。十九、醫(yī)院感染質量控制與考評制度1.建立健全醫(yī)院與科室醫(yī)院感染的各項規(guī)章制度，并要求落實到位。2.加強醫(yī)院感染管理知識的全員教育，實行院科二級教育，將集中培訓和日常學習相結合。定期不定期進行筆試和口試，使醫(yī)務人員預防、控制醫(yī)院感染的技能和自覺性不斷提高。3.臨床科室醫(yī)院感染管理小組每月進行一次院感工作質量自查和各項質量指標的統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并有記錄4.制定醫(yī)院感染質量控制標準，醫(yī)院感染管理科每季度進行一次全面的院感工作質量檢查，內容有科室醫(yī)院感染管理小組活動情況、消毒隔離制度的落實、手衛(wèi)生和無菌技術操作規(guī)范的執(zhí)行、醫(yī)院感染病例的監(jiān)測上報、抗菌藥物的合理使用、環(huán)境衛(wèi)生學的監(jiān)測、醫(yī)療廢棄物的正確處置等。5.對院感重要部門如：器械設備科、內鏡、手術室、口腔科、醫(yī)療廢物暫存室等單獨立項檢查。6.考評方法以現(xiàn)場檢查，查看文字資料、記錄，檢查病歷為主7.每季度將檢查結果匯總，上報醫(yī)院感染管理委員會，以及醫(yī)務科、護理部、總務科等相關部門，對檢查存在問題進行分析，提出改進意見，以書面或現(xiàn)場的形式反饋科室。科室根據(jù)本科情況提出整改措施，醫(yī)院感染管理科定期回訪，了解整改情況，督促落實。8．院感科參與分管院長對臨床科室進行的醫(yī)療質量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。9．醫(yī)院感染管理科對醫(yī)院感染監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題及時上報分管院長和醫(yī)院感染管理委員會,分析原因,提出改進意見,反饋科室,指導改進。10．發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，按相關制度采取有效措施，控制醫(yī)院感染爆發(fā)11.醫(yī)院感染管理科將每季度考核結果，依據(jù)醫(yī)院相關規(guī)定，實施獎懲，以促進醫(yī)療質量的提高。二十、普通病房醫(yī)院感染管理制度1.遵守醫(yī)院感染管理的無菌操作、消毒隔離、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理、合理應用抗感染藥物等各項規(guī)章制度。2.做好醫(yī)院感染監(jiān)測各項工作，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時報告醫(yī)院感染管理科，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。3.對所有住院病人進行醫(yī)院感染控制相關的健康教育。4.醫(yī)護人員在進行診療活動時應遵循標準預防的原則；接觸病人從事醫(yī)療活動前后應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及時進行正確洗手或消毒。5.住院病人的安置應采取感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置的原則。6.氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產兒暖箱的濕化器等器材，使用中必須定期消毒，用畢進行終末消毒，干燥保存。7.加強各類監(jiān)護儀器設備及衛(wèi)生材料等的清潔消毒管理。8.病床應濕式清掃每天1次，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均須消毒。病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。9.病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1～2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，遇有血液、體液污染等特殊情況，應及時更換。10.病室內應定時通風換氣，每日2次，定期進行空氣消毒。11.地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應先用消毒劑處理后再清潔。治療室、辦公室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖把、抹布，標記明確；分開清洗、消毒后懸掛晾干備用，不得交叉使用。12.凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚黏膜直接接觸物品應一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器等一人一用一消毒，不得交叉使用。13.垃圾應置塑料袋內，封閉運送；醫(yī)用垃圾與生活垃圾應分開；醫(yī)療廢物按照《華坪縣人民醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度》進行無害化處理。14.對特殊感染病人或高度耐藥菌感染病人應采取嚴格隔離措施。對其產生的感染性引流液、體液等標本應先嚴格消毒后在按感染性醫(yī)療廢物處置。二十一、治療室、處置室、換藥室、注射室醫(yī)院感染管理制度1.布局合理,明確分設清潔區(qū)、污染區(qū)，分區(qū)標志清楚；設置流動水洗手設施。2.無菌物品與非無菌物品分開存放，物品定位放置；無菌物品包外標識清楚、準確，按滅菌日期依次放入專柜，過期滅菌物品必須重新滅菌；使用時必須做到一人一用一滅菌。3.醫(yī)務人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。4.抽出的藥液、開啟的無菌溶液需注明配置時間，超過2小時后不得再使用；各種溶媒最好采用小包裝，啟封抽吸后超過24小時不得再使用。5.碘酒、酒精應密封、避光保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。6.常用無菌敷料應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品一經打開，使用時間最長不得超過24小時。提倡使用小包裝。7.必須用滅菌持物鉗取用無菌儲槽中的滅菌物品。8.治療車、換藥車上物品應排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病房的治療車、換藥車應配有速干手消毒劑。9.各種治療、護理、換藥操作按照清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行；操作前，操作者必須洗手、戴口罩、戴帽子；特殊感染病人如朊毒體、氣性壞疽、突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的器械按照《醫(yī)院消毒供應中心操作技術規(guī)范》要求，應雙層封閉包裝并標明感染性疾病名稱，由消毒供應中心單獨回收處理。污物敷料置入雙層垃圾袋密封處理。10.室內環(huán)境包括地臺面和空氣每天濕式清潔、消毒2次。11.藥用冰箱不得放置私人物品；靜脈注射止血帶一人一帶，用后浸泡消毒；注射采用一人一針一管，用后分別放入利器盒和感染性廢物桶，統(tǒng)一回收處理。12.醫(yī)療廢物按照《華坪縣人民醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度》進行無害化處理。二十二、重癥監(jiān)護病房（ICU）醫(yī)院感染管理制度（一）人員管理1.醫(yī)護人員進出ICU，需更換工作衣、褲、鞋，戴工作帽，不戴手飾，外出時必須穿外出工作服，更換外出鞋。2.醫(yī)護人員患有傳染性或感染性疾病時應暫停在室內工作。3.嚴格探視制度，限制探視人數(shù)，患有感染性疾病者不得進入。4.嚴格洗手制度，特別強調手的清洗與消毒，在預防病人醫(yī)院內感染尤其是同一病人多部位感染或同一病原體多部位感染中有積極意義，醫(yī)務人員在進行各種檢查、治療，病人與病人之間、部位與部位之間的護理前后，均要認真洗手或衛(wèi)生手消毒。（二）環(huán)境管理l.ICU應保持整潔，定時通風換氣，確保無塵、無蟲蠅。2.ICU布局合理，明確劃分監(jiān)護區(qū)、治療區(qū)及污物處置區(qū)，治療區(qū)內應設流動水洗手設施；監(jiān)護區(qū)每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，并配備足夠的非接觸式洗手設施和手部消毒裝置，單間每床1套，開放式病床至少每2床1套。根據(jù)需要應配備空氣凈化裝置，每日進行動態(tài)消毒，每月進行空氣、物體表面、醫(yī)務人員手細菌培養(yǎng)監(jiān)測一次。3.每日用消毒液擦拭門、窗、桌、椅、床等，用消毒液拖地二次，每周進行一次大掃除。（三）消毒隔離制度l.病人的安置應將感染病人與非感染病人分開，特殊感染病人單獨安置，診療護理過程中，應采取相應的隔離措施，控制交叉感染，特殊感染病人要有隔離警示標識，“粉色”為飛沫傳播的隔離、“藍色”為接觸傳播的隔離、“黃色”為空氣傳播的隔離。2.各種設備、儀器的表面，定時用75%酒精擦拭消毒，經常保持其清潔。3.患者轉出后，床單位物品須更換和用消毒液擦拭，按病房消毒隔離制度執(zhí)行。4.嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，認真洗手或消毒，必要時戴手套。5.呼吸機輸入及輸出管道、氧氣濕化瓶、霧化吸入器的噴霧面罩管道和裝藥液的容器每個患者使用后，送供應室清洗消毒。6.加強病人各種留置導管的護理與觀察，應定期更換穿刺點覆蓋的敷料。更換時間為：無菌紗布為2天，專用貼膜可至7天，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、沾污時應立即更換。7.加強醫(yī)院感染監(jiān)測，對住院較久病人，應定期進行尿、痰、傷口分泌物及糞的細菌培養(yǎng)，當有感染流行時，應對ICU病人、接觸者和環(huán)境進行流行病學調查，以便及時控制感染。8.加強抗感染藥物應用的管理，正確選擇抗菌藥物，加強細菌耐藥性監(jiān)測，盡量防止病人發(fā)生菌群失調，有特殊流行病學意義的多重耐藥菌株感染，要嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。9.加強對各種侵入性診療器械設備污染現(xiàn)狀及消毒效果的監(jiān)測，包括對使用中消毒滅菌物品及敷料污染現(xiàn)狀的監(jiān)測與管理。10.一次性醫(yī)療用品使用后，必須進行消毒毀形等無害化處理，由專人進行回收處置。二十三、新生兒病房醫(yī)院感染管理制度（一）人員管理1.工作人員入室須更換室內專用的衣褲、鞋，戴口罩、帽子，并用肥皂液洗手，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。2.非本室工作人員未經科室負責人允許不得隨意進入，嚴格控制室內人數(shù)，限制不必要的探視，確需探視時，護士將患兒推出病房，家屬隔窗探視。3.工作人員凡患有傳染性疾病、急性呼吸道感染、非特異性發(fā)熱疾病、胃腸炎或皮膚感染應調離新生兒室，防止交叉感染。4.工作人員進行各項操作前后嚴格洗手，并用消毒液消毒雙手。（二）消毒隔離1.新生兒病房包括新生兒室、新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）、隔離病房、配奶間、沐浴間、治療室應布局合理，分別設置。2.新生兒病房入口處應設置洗手設施和更衣室。工作人員進入病房前應先進行手部清潔和消毒，然后更換新生兒病房專用衣褲及鞋。3.每張床占地面積不少于3平方米，床間距不少于90厘米。NICU每張床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍。4.發(fā)現(xiàn)特殊感染（如氣性壞疽、阮病毒、多重耐藥菌株等）或傳染病的新生兒，要按傳染病的有關規(guī)定實施單間隔離、專人護理，并采取相應消毒措施，同類病人可相對集中。所用物品必須專人專用專消毒，不得交叉使用，出院后嚴格進行終末消毒。5.醫(yī)務人員在實施診療、護理過程中，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，嚴格執(zhí)行無菌技術操作，實施標準預防。在接觸每個新生兒前后均應認真洗手或使用快速手消毒液，患有感染性疾病工作人員應調離新生兒室，防止醫(yī)院內交叉感染的發(fā)生。6.新生兒病室溫度應保持在22～24℃7.桌面、床、輸液架、治療車，每天用500㎎/L含氯消毒液擦拭，抹布專用，每日清潔拖地2次，拖把專室專用，如疑似污染用500㎎/L含氯消毒液擦拭。每周徹底擦墻、刷地。8.每日各項操作先由早產兒開始，隔離患兒最后接受治療。接觸血液、體液、分泌物、排泄物等可疑污染操作時應戴手套，操作結束后應立即脫掉手套并洗手。9.患兒每日應采用溫度適宜的流動水洗澡一次，洗澡時用塑料袋套在澡盆上逐個進行，洗完一個嬰兒更換一個袋子，或澡盆經高壓滅菌后一人一用一消毒，不得一池混洗，避免交叉感染。10.配奶時應執(zhí)行無菌技術操作，配奶員應穿工作服，戴口罩、帽子，其手部不得直接接觸奶瓶口和奶嘴，奶瓶嚴格執(zhí)行一洗、二刷、三沖、四消毒、五保潔工作程序，奶瓶奶嘴均采用壓力蒸汽滅菌方法進行消毒并統(tǒng)一保管，做好記錄。11.治療室、配奶間每天進行紫外線空氣消毒一次，每次60分鐘。12.接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應一嬰一份一用一消毒，如治療用品霧化吸入器、面罩、氧氣管、體溫表、聽診器、壓舌板、眼藥水，洗浴用具浴巾、浴墊、粉撲、油膏等。呼吸機濕化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰瓶每日更換清洗消毒；吸痰管使用一次性。13.新生兒使用的毛巾、衣物、被服等每天一換，清洗干燥后壓力蒸汽滅菌備用。14.新生兒暖箱、藍光箱及小床等每天用清水擦拭一次，如有污染及時清潔；暖箱的濕化液每日更換，用畢終末消毒。15.患兒出院后，對使用過的保暖箱、床等用具應用500㎎/L含氯消毒液擦拭消毒，使用含氯消毒液擦拭消毒半小時后用清水擦拭干凈；棉被、枕芯、床墊用紫外線消毒1小時，有條件者床單元消毒最好使用床單位臭氧消毒機。16.消毒物品、污染物品分開放置，污染的布類及時放入專用污物袋，避免污染外環(huán)境。17.每月對室內空氣、物體表面、醫(yī)務人員的手、呼吸機管道、奶庫內物品進行細菌污染情況監(jiān)測。18.若發(fā)生三例或三例以上出現(xiàn)相同癥狀（如發(fā)熱、腹瀉）的患兒時應立即報告院感染管理科，并配合院感染管理科做好調查處置等相關工作。19.新生兒病室的醫(yī)療廢物管理應當按照《醫(yī)療廢物管理制度》進行分類、處理。二十四、隔離新生兒室消毒隔離管理制度1.根據(jù)感染種類和醫(yī)院隔離規(guī)定，進行室內的清潔和消毒。2.可能需要觀察或隔離的嬰兒不要放入正常新生兒室，而從分娩室直接入新生兒隔離室。3.如條件允許產婦獨處，可在單人病房內母嬰同居。4.個別具有潛在感染的新生兒，可以轉到新生兒隔離病房，或與母親一起出院，或持續(xù)母嬰單室同居。5.感染流行時，新生兒按出生時間分組護理。6.在感染流行時，只有經產科主任，新生兒科主任、醫(yī)院感染科及醫(yī)務部、院領導同意時，才可以關閉嬰兒室。7.發(fā)現(xiàn)新生兒大便異常，立即送大便培養(yǎng)，并報告醫(yī)生做好床旁隔離，接觸患兒前后徹底洗手，嚴密觀察，直到醫(yī)生為患兒作出進一步診斷和治療為止；已明確診斷為感染性腹瀉者，將母嬰單獨隔離在一間房，在母嬰之間還需床旁隔離。8.發(fā)現(xiàn)任何皮膚病灶，均應報告并交班，在病歷上做好記錄或標記，接觸經疑有或有皮膚炎性感染病灶的嬰兒，按規(guī)定穿隔離衣，并徹底洗手，直到醫(yī)生檢查嬰兒明確診斷及制訂處理方案為止。9.患有嚴重化膿性感染的嬰兒，必須轉到新生兒隔離病室。10.患有鵝口瘡，膿皰瘡的嬰兒可留在嬰兒室，但布類及用品應隔離。11.產婦患有某種可能影響嬰兒的感染性疾病，產科醫(yī)生必須通知新生兒室醫(yī)生，采取隔離措施。12.室內物品每天用1000㎎/L含氯消毒液擦拭消毒，一次性物品用后毀型消毒處理，按照《醫(yī)療廢物管理制度》進行分類、處理。密封后作焚燒處理。13.常規(guī)每天空氣消毒一次，必要時隨時消毒，有記錄，每月空氣培養(yǎng)一次，如不合格時，應立即查明原因并消毒處理。14.工作人員進入隔離新生兒室，必須穿隔離衣、戴帽子、口罩，一切護理操作均應按隔離要求，在診療過程中應當遵循標準預防的原則。15.隔離新生兒離室后，應進行嚴格的終末消毒。16.隔離病房應有隔離標志，并限制人員的出入?！包S色”為空氣傳播的隔離，“粉色”為飛沫傳播的隔離，“藍色”為接觸傳播的隔離。不同種類傳染病應分室安置，疑似患者應單獨安置，如條件限制，同類疾病患者可安置于一室，兩病床之間距離不少于1.1米。二十五、普通手術室醫(yī)院感染管理制度（一）人員要求1.凡進入手術室的工作人員必須更換手術室的衣褲、鞋、帽和戴口罩，必須蓋住頭發(fā)，方準入內；外出必須穿外出衣、鞋，手術完畢，衣褲、鞋等須放到指定地點。手術人員嚴禁戴首飾、涂染手指甲和留長指甲；嚴格執(zhí)行外科洗手和無菌操作技術；不可穿有纖維脫落的衣服進手術室。2.嚴格限制手術室內人員數(shù)量，除參加手術的有關人員外，其他人員不得入內，參觀手術需經手術室主任、護士長同意批準，其人數(shù)不能超過手術間規(guī)定之數(shù)字。3.工作人員面部、頸部、手部皮膚感染者不得進入手術室；上呼吸道感染者，如必須進入手術室時，應戴雙層口罩。（二）環(huán)境要求1.手術室布局合理,符合功能流程和潔污分開的要求；分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域間標志明確。2.手術間應保持清潔，墻壁、天花板、地面表面光滑無裂隙，排水系統(tǒng)通暢，便于清洗和消毒。3.每日各手術間徹底打掃一次，手術完畢用清水潔凈抹布擦拭器械車、升降臺、麻醉桌、無影燈、窗臺等，如被血液，體液對污染，及時用2000㎎/L的有效含氯消毒液擦拭消毒，保持地面、桌面、墻面及手術間各種物品清潔、無塵、無血跡。4.吸引瓶、污物桶每次用后洗刷干凈，并以消毒液浸泡后方可使用。5.洗滌間須保持清潔和下水道通暢，洗手護士勿將刀、針、線丟人水池，以防堵塞。6.洗手間定期清潔打掃，及時沖洗水池積垢每周擦拭以保持水池通暢。7.更衣室保持清潔，地面、便池要求清潔無臭味。8.辦公室每日須擦拭桌面并清掃拖地，隨時保持清潔整齊，每月大掃除一次。9.普通手術室每日在手術前、后用動態(tài)消毒機或紫外線照射消毒空氣1次，每次1小時，并記錄。10.每月對手術室環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測1次，發(fā)現(xiàn)問題及時采取措施，再次復查。（三）消毒隔離制度1.無菌與有菌物品分開放置，無菌物品專室或專柜保存，并有明顯滅菌標識及滅菌日期；無菌物品一經開封不得超過24小時；干式無菌持物鉗采用壓力蒸汽滅菌，每臺手術用一套，有效時間為4小時，并注明開封時間，如手術超過4小時，應重新更換。2.手術間使用原則為先做無菌手術，后污染手術，特殊感染手術應在專用手術間進行；手術開始后，各手術臺一切物品不得交叉使用；嚴格執(zhí)行無菌操作技術，操作時防止跨越無菌區(qū)。3.手術臺上的各種物品必須一用一滅菌，使用前必須經兩人核查滅菌日期和滅菌標識。4.手術室內、外平車不得交叉使用。5.手術包用化學指示劑檢測滅菌效果，無菌包內必須放有化學指示卡，包外帖3M膠帶，每月做一次生物指示劑檢測。6.手術室應設置消毒物品貯藏間，各種無菌包經高壓滅菌有效期為7天；外包布潮濕的嚴禁使用。7.已打開的無菌包，必須用無菌單嚴密遮蓋，不得超過4小時；8.高壓滅菌物品、手術間空氣、手術者手、消毒液、操作臺，每月細菌檢測培養(yǎng)一次；9.手術者戴好手套后，不得任意行走及離開手術室。10.任何人發(fā)現(xiàn)或被指出違反無菌操作時，必須立即糾正，術者臍平面以下區(qū)域均視為有菌區(qū)，如器械等無菌物品掉至平面以下，必須重新滅菌后才能使用；11.器械護士不可從術者身后傳遞器械，傳遞器械不能低于臺面；12.已取出的無菌物品，雖然未污染，但也不能放回原容器中，必須重新滅菌后再用；13.手套破損，立即更換，凡疑有物品污染，必須重新滅菌后再用；14.術中被污染的器械，如切開消化道的剪刀，均須另放于彎盆內，不能重新使用。15.接臺手術之間應保證該手術間清潔時間不低于30分鐘。16.凡污染敷料、放棄組織等應放置在黃色防滲漏垃圾袋內，按照《醫(yī)療廢物管理制度》處理。四、感染手術預防控制措施感染手術后必須消毒處理，其目的以防止因空氣的傳播或感染器械的再使用以致交叉感染，根據(jù)感染程度，細菌種類不同而分四類方法處理。1.一般感染手術（如膿腫切除）（1）術中所用一次性器械及敷料，以醫(yī)用污染垃圾作焚燒處理，非一次性物品另行消毒滅菌處理；（2）更換手術臺及推車上的床單、被套等另行消毒處理；（3）手術間按常規(guī)清掃并消毒。2.感染范圍廣泛手術（如急性膿瘍、大面積燒傷等）（1）護士在術前根據(jù)手術的需要盡可能將物品準備齊全，以免外出而以引起交叉感染；（2）術中所用一次性器械及敷料，醫(yī)用污染垃圾作焚燒處理，非一次性物品另行消毒滅菌處理；（3）消毒液擦拭物品表面，消毒液拖地，空氣凈化處置。3.烈性感染手術（如阮毒體、氣性壞疽、破傷風及不明原因的傳染病病原體）此類手術盡量在就地病區(qū)做，若送手術室，各科室應提前與手術室聯(lián)系，并在手術通知單上注明感染名稱，嚴密隔離，合理安排手術。（1）手術間掛隔離標識，門口備隔離鞋套；嚴禁參觀手術。（2）手術人員要穿手術鞋套（必要時穿一次性手術衣，戴雙層手套），不得隨意出入手術間。（3）術前準備用物，力求簡單并選較差的器械為宜，盡量少用布類（用以一次性為佳），含有膿血的物品則盡量控制在手術臺上，勿隨意放置。（4）術前盡量將不需用的物品放到室外，配備2名護士，室內、外各一個，所需物品均由室外巡回護士傳遞。（5）術后物品的處理原則：術中用過的一次性物品全部焚燒，非一次性物品必須選用敏感的消毒液，先消毒，后清洗、滅菌；被服和布料類放入雙層黃色垃圾袋，扎緊袋口，明顯標識，送洗衣房單獨消、洗、滅菌；吸引器瓶用2000㎎/L的有效含氯消毒液浸泡30分鐘后清洗；醫(yī)療廢物放入雙層黃色垃圾袋中，標識感染名稱，統(tǒng)一回收處理；手術間地面、桌椅、器械臺、手術床等用消毒液擦拭；動態(tài)空氣消毒機或紫外線空氣消毒60分鐘；術后器械按照《醫(yī)院消毒供應中心技術操作規(guī)范》要求，應雙層封閉包裝并標明感染性疾病名稱，由消毒供應中心單獨回收處理；手術完畢房間清理、消毒密閉12小時后方可開放。4.乙型肝炎表面抗原陽性術后處理（1）手術通知單上注明陽性，即做好術前準備；（2）術中用過的一次性物品全部焚燒，非一次性物品必須另行消毒滅菌處理；（3）凡術中未用過的物品集中打包，外面加清潔包布，注明標簽后，行高壓滅菌后再按常規(guī)處理；（4）手術間按常規(guī)消毒處理。二十六、潔凈手術部醫(yī)院感染管理制度1.嚴格遵守本章“普通手術室醫(yī)院感染管理制度”。2.做好分區(qū)、物流的管理，保證手術間的層流效果。3.根據(jù)手術間的凈化級別分配使用手術間。4.手術間的清潔應采用濕式擦拭，并在凈化空調系統(tǒng)運行中進行；每天早晨及每個手術結束后用500-1000㎎/L的有效含氯消毒液擦拭手術間內物品；每周徹底大掃除1次；不同區(qū)域的清掃工具不能混用，應嚴格分區(qū)，使用后的清掃工具需在有效含氯消毒液浸泡30分鐘消毒后清洗晾干備用；清潔工作完成后，手術室凈化系統(tǒng)繼續(xù)運行一般不少于30分鐘。5.做好潔凈手術室的監(jiān)測：每月對潔凈手術室空氣、物體表面、手術人員手做衛(wèi)生學監(jiān)測，并將監(jiān)測結果備案。6.手術床放置在層流天花網對應處，一切操作盡量在層流天花網對應處進行；避免在回風口開啟無菌包；層流手術間空氣凈化系統(tǒng)應在術前40分鐘至1小時開機，手術結束待所有人員離開手術間后層流凈化設備持續(xù)運行30分鐘后才能關閉，長時間不用的手術間應提前3小時開機，以提高空氣凈化度，保證手術質量；接臺手術按照規(guī)定自凈時間（百級手術室15分鐘，千級25分鐘，十萬級30分鐘，三十萬級40分鐘）全封閉凈化方可使用。7.凈化系統(tǒng)設專職人員維修保養(yǎng)，并根據(jù)監(jiān)測結果及時更換過濾器。初效過濾器應每1-2周更換或清理一次，中效過濾器每1-2月更換或清理一次，高效過濾器濾材1-2年更換一次，回風口每日清潔表面，過濾網每周沖洗1-2次，并有記錄。8.手術室設自動控制感應門，保持手術室正壓和相對的“密閉狀態(tài)”。除非手術人員、病人和器械通過時，手術室所有的門都應關閉。不得長時間開門做手術。9.大件物品、儀器設備在半限制區(qū)內先進行清潔后才能進入潔凈區(qū)。一次性及小件物品先除外包裝后進入手術室。手術室凈化系統(tǒng)停止運行期間，不允許把大件物品、儀器搬入手術室。10.手術室應保持適宜的溫度和濕度，溫度24-26℃，相對濕度以50%左右為宜。手術室根據(jù)病人與醫(yī)生需要溫度的差距，在手術開始之前將室溫調至24-26℃，手術開始后將室溫調至2111.實時監(jiān)測凈化空調系統(tǒng)運行時各手術間壓力、溫度、風速、噪音、照明。12.為避免揚塵和產生有害氣溶膠，手術進行中嚴格限制室內人員活動，特別是快速移動和高聲喧嘩。13.禁止有嚴重感染性疾病人員進入手術間。14.醫(yī)務人員送病人回科后或離開外出，當再次進入潔凈手術部時應重新更衣。二十七、內窺鏡室醫(yī)院感染管理制度（一）人員環(huán)境管理1.工作人員進入內窺鏡室操作時須穿工作服，戴口罩、帽子及手套；進行操作前后要認真洗手。2.內鏡室布局合理，設立病人候診室、診療室、清洗消毒室、內鏡貯藏室等，內鏡的清洗消毒必須與內鏡的診療工作分開進行，清洗消毒室應當保證通風良好。3.不同部位內鏡的診療工作應當分室進行，上消化道、下消化道內鏡的診療工作不能分室進行的，應當分時間段進行；不同部位內鏡的清洗消毒工作的設備應當分開。4.滅菌內鏡的診療應當在達到手術標準的區(qū)域內進行，并按照手術區(qū)域的要求進行管理。5.檢查室的桌、椅、門、窗及地面每日檢查結束用消毒液擦拭一次，每周一大掃；檢查室內應清潔整齊，空氣新鮮，每次使用前后用紫外線照射消毒30分鐘。（二）消毒隔離制度1.使用的消毒劑、自動清洗消毒器械和其他清洗消毒設施必須符合衛(wèi)生部《內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》的規(guī)定。一次性使用醫(yī)療用品不得重復使用。2.內窺鏡及附件的清洗、消毒與滅菌必須遵循以下原則：（1）凡進入人體無菌組織器官或經外科切口進入無菌腔隙的內鏡及附件，如胸腔鏡、腹腔鏡、膽道鏡、宮腔鏡、膀胱鏡、關節(jié)鏡等內窺鏡及附件必須一用一滅菌。凡進入人體消化道、呼吸道等與黏膜接觸的內鏡，如胃鏡、腸鏡、氣管鏡、支氣管鏡、乙狀結腸鏡、喉鏡、直腸鏡、陰道鏡等當達到高水平消毒，做到一人一用一消毒，彎盤一人一用一消毒。（2）內窺鏡及附件使用后應及時清除管道中的血液、粘液及活檢孔和抽吸孔內的殘留組織，清洗干凈后，先瀝干再消毒或滅菌；進行每一項操作時應當使用計時器控制。（3）經化學消毒劑處理的內窺鏡及附件，使用前應用滅菌蒸餾水進行沖洗，去除殘留消毒劑；滅菌后的附件應當按無菌物品儲存要求進行儲存；儲鏡柜內表面或鏡房墻壁內表面應光滑、無縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。（4）沖洗內窺鏡及附件的容器、用品每天都必須清洗消毒。3.特殊（感染）病人的內窺鏡疹療（1）結核、肝炎和艾滋病及病毒攜帶者、非特異結腸炎或已知的特殊感染者，應用專用內窺鏡、或安排在當日最后檢查；檢查完畢后，對所用內窺鏡及附件應先消毒再進行常規(guī)清洗、消毒滅菌備用。（2）腫瘤病人使用后的內窺鏡經常規(guī)清洗消毒，應用毛刷刷洗后再消毒滅菌。4.診治病人和清洗消毒時應穿工作服或防滲透工作服，戴口罩、帽子、一次性手套或橡膠手套，必要時戴護目鏡或面罩。診治完畢每一個病人后應洗手或更換一次性手套。5.病人進行內窺鏡診治前應進行乙肝表面抗原（HBsAg）或肝炎全套、HIV、抗—HCV、血常規(guī)等篩檢；胃鏡室還需做幽門螺桿菌（HP）篩檢。6.每日定時監(jiān)測所使用的消毒劑的有效濃度并記錄，及時更換不合格的消毒劑。內窺鏡及其附件用后清洗消毒程序按照衛(wèi)生部制度的《內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范（2004年版）》要求執(zhí)行。7.消毒后的內窺鏡，儲存前先干燥處理，再懸掛保存于無菌柜內。8.每日診療工作開始前，必須對當日擬使用的消毒類內鏡進行再次消毒。如采用2%戊二醛浸泡，消毒時間不少于20分鐘，沖洗、干燥后，方可用于病人診療。9.每日診療工作結束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行清洗消毒，吸引瓶、吸引管用500㎎/L的有效含氯消毒液浸泡30分鐘，刷洗干凈，干燥備用；清洗槽、酶洗槽、沖洗槽經充分刷洗后，用500㎎/L的有效含氯消毒劑擦拭；消毒槽在更換消毒劑時必須徹底刷洗；工作臺、地面每日用消毒液擦拭并進行空氣消毒。10.無菌鑷、棉球罐、紗布罐、治療碗、彎盤及器械每周高壓蒸氣滅菌。11.治療床上的床單、枕套，每周換洗二次，如檢查過乙肝表面抗原陽性患者或被嘔吐物、分泌物污染必須及時更換。12.消毒后的內鏡應每季度進行生物學監(jiān)測并記錄；活檢鉗及滅菌后的內鏡應每月進行生物學監(jiān)測并記錄。二十八、供應室醫(yī)院感染管理制度（一）人員管理1.工作人員上班時應衣、帽整潔，不得穿工作衣進會議室食堂或離院外出。2.工作人員操作前后認真洗手。3.護理人員熟練掌握各類物品的消毒、洗刷、清潔和滅菌的方法程序和質量要求，以及各類物品的性能、保養(yǎng)方法和使用范圍。4.供應室人員須培訓后方可上崗，消毒員應持有上崗證。5.供應室周圍環(huán)境應整潔，無污染源。（二）環(huán)境管理1.保持清潔、整齊，墻上無灰塵、霉點、裂縫、蜘蛛網，每天用消毒液擦拭各個工作室內物體表面一次，地面用消毒液拖地，每周一大掃。2.嚴格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間設置實際屏障，路線采用強制通過的方式，不準逆行。嚴格區(qū)分無菌物品、清潔物品和污染物品，流水操作不逆行，消毒與未消毒物品須嚴格分開放置，并有明顯標志，各個區(qū)域有專用抹布和拖把，不得交叉使用。（三）消毒隔離1.無菌物品收發(fā)、污染物品的接收，均應有單獨窗口和專職人員。2.送回供應室的醫(yī)療器械、物品等的清洗，應包括分類、清潔劑（或多酶液）浸泡、清洗、漂洗與干燥；傳染病病人用過的物品經初洗后，浸泡于500㎎/L的有效含氯消毒劑30分鐘消毒后，再分類、清潔劑（或多酶液）浸泡、清洗、漂洗與干燥，經壓力蒸汽滅菌后備用。3.無菌物品的包裝必須符合衛(wèi)生部規(guī)范要求。如包裝材料：包括硬質容器、一次性醫(yī)用皺紋紙、紙塑袋、紙袋、紡織品、無紡布應符合GB/T19633的要求。紡織品還應符合以下要求：為非漂白物；包布除四邊外不應有縫線，不應縫補；初次使用前應高溫洗滌，脫脂去漿、去色；應有使用次數(shù)記錄。4.下收下送配有專人分別負責無菌物品的發(fā)送、污染物品的接收，無菌車和污染車有明顯標志，不得混用；每次收發(fā)回來應用消毒液擦拭下送車，每周徹底清潔和擦拭。5.供應室不同區(qū)域人員按人員防護著裝規(guī)定要求做好人員的個人防護；特別是去污區(qū)手工清洗器械和用具的人員，必須戴圓帽、口罩、穿隔離衣/防水圍裙、專用鞋、戴手套、護目鏡/面罩；避免職業(yè)暴露的發(fā)生。6.符合質量要求（有工藝、化學、生物監(jiān)測）預真空壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前進行B-D試驗，排氣系統(tǒng)正常方可使用。每周必須做每個壓力蒸汽滅菌器的生物監(jiān)測。植入物滅菌后生物監(jiān)測合格方能發(fā)放科室。7.各種包布一用一洗一更換，保證無破損、無污漬。8.非醫(yī)院認可的消毒滅菌方法不得擅自用于醫(yī)療物品的消毒滅菌。9.必須做到每包消毒物品有完善的消毒滅菌記錄、消毒滅菌監(jiān)測記錄、收送發(fā)放記錄和操作人員記錄。（四）無菌室管理1.無菌室干燥通風，室內、柜內清潔，無積灰，拖把、抹布專用，用消毒液擦拭每日1-2次，物體表面細菌培養(yǎng)每月一次。2.進入無菌室前要洗手、戴口罩、更衣?lián)Q鞋，嚴格無菌操作規(guī)程。3.無菌物品接收時，應檢查無菌包標記是否完整、包布是否清潔干燥，包外指示膠帶是否達到滅菌效果。4.每日檢查無菌物品不得有過期物品，一般有效期7天，過期或有污染可疑者重新消毒滅菌，無菌包每月細菌培養(yǎng)一次。5.無菌室每天紫外線照射消毒60分鐘，并有記錄，每月一次空氣細菌培養(yǎng)。二十九、產房醫(yī)院感染管理制度（一）人員管理l.凡進入分娩室的工作人員須更換衣褲及鞋、戴好口罩、帽子。2.接觸病人前后，醫(yī)務人員須洗手或衛(wèi)生手消毒。3.工作人員離開產房時，應脫去產房專用衣服或穿外出衣。4.產婦進入分娩室應更換衣褲及鞋外，個人物品不準帶入室內。5.診療過程中應遵循標準預防原則，有體液暴露危險時應戴防護面罩、穿防水圍裙和防護鞋。（二）環(huán)境管理1.產房布局合理，嚴格劃分非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)，標識明確。非限制區(qū)應設在最外側，包括更衣室、產婦接診室、污物間等。半限制區(qū)包括辦公室、待產室、刷手間。限制區(qū)在內側，主要包括正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間。2.產房應相對獨立，周圍環(huán)境清潔、無污染源，并與母嬰同室病房、新生兒室相鄰近，便于管理。3.每日用消毒液擦拭待產室、分娩室的門面、桌、椅等，每班用消毒液擦拭地面。4.分娩室每日通風、消毒，每月空氣培養(yǎng)1次，分娩室和待產室每周進行一次大掃除，并對室內空氣和家具物體表面徹底消毒一次。（三）消毒隔離制度1.刷手間應臨近分娩室，水龍頭采用非手觸式。配備流動水等手衛(wèi)生設施，接生前助產人員進行外科手消毒，毛巾一人一用一消毒。2.接生時嚴格執(zhí)行各種無菌技術操作規(guī)程，處理新生兒按無菌操作規(guī)程進行。3.接生后，及時清潔地面、臺面和儀器表面等，遇有血液、體液污染，必須立即消毒；所有物品送洗、更換產床被服及產墊。4.產床每次使用后，應用500㎎/L的有效含氯消毒液擦拭后再使用。5.須在更換待產床上的全部被服后，才能接受新的待產者。6.對患有或疑似傳染病的產婦，應收入隔離待產室待產，在隔離分娩室分娩。并按隔離技術規(guī)程護理和助產，所用過的布類和物品均應在待產室和分娩室先經消毒處理后，再送出清洗滅菌，盡可能使用一次性物品。待產室和分娩室內進行嚴格終末消毒處理。7.無菌持物鉗一用一滅菌、無菌容器、碘酒、酒精瓶應每周更換消毒二次。8.無菌物品專柜放置，按消毒日期順序排放，無菌包上注明科室、名稱、消毒日期、有效期及責任人，有效期7天，專人負責，每天檢查無過期物品。9.保持工作拖鞋清潔，每天清洗一次。10.待產室和分娩室等的衛(wèi)生用具(拖把、抹布等)分室專用，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。11.醫(yī)用垃圾與生活垃圾分開裝袋，封閉運送，一次性使用醫(yī)療用品用后進行消毒毀形送固定地點無害化處理。12.新生兒使用的吸痰管，應使用一次性。三十、隔離產房醫(yī)院感染管理制度1.按照醫(yī)院感染隔離要求，安排到有隔離措施的待產室或待產床。2.如果在待產室接產不合適，可以將病人轉移到隔離分娩室或分娩床。3.按照污染手術規(guī)定，剖宮產要安排在指定的手術間。4.根據(jù)感染種類和醫(yī)院隔離相關規(guī)定，進行產后的物品與環(huán)境的清潔和消毒。5.根據(jù)醫(yī)院條件，產后將病人轉入原待產室或隔離病房，并采取適當?shù)母綦x措施。6.產婦的一切物品單獨使用，分娩后所有物品用消毒液浸泡單獨處理，一次性物品作焚燒處理。7.產婦分娩離開產房后，用500㎎/L的有效含氯消毒液擦拭分娩室物品表面，徹底終末消毒處理。8.助產時按規(guī)定操作，胎兒娩出后，必須更換手套再處理新生兒，新生兒用無菌巾保護直接送隔離新生兒室（隔離床）。9.已患或疑患感染的產婦，在產科室內進行隔離或送傳染病室隔離。10.患有其他流行性傳染病，如麻疹、流行性腮腺炎和肝炎等，應單病房隔離或在感染性疾病科隔離，母嬰應隔離。11.發(fā)熱待查的產婦，應酌情隔離，母嬰不必隔離。12.常規(guī)每天空氣消毒一次，必要時隨時消毒，有記錄，每月空氣培養(yǎng)一次，如不合格時，應立即查明原因并消毒處理。13.病嬰離開后，一切物品進行終末消毒后方能啟用。14.衛(wèi)生用具不得與普通新生兒室用具相混。15.需保護性隔離者，所用的衣物、尿布、食具需滅菌后使用，集體護理操作時，先護理保護性隔離的患兒，再護理其他患兒，一切操作按隔離制度施行。16.HBsAg陽性母親患兒的隔離要求。（1）一律按血液、體液隔離要求，每護理完一個患兒后必須洗手，床頭要有隔離標志。（2）先護理正常嬰兒，后護理患兒。（3）一律禁用母乳喂養(yǎng)。（4）常規(guī)注射乙肝疫苗。17.由于尿道感染、靜脈炎、子宮內膜炎和奶脹所致的發(fā)熱，不需要隔離。18.隔離病室應有隔離標志，并限制人員出入?！包S色”為空氣傳播的隔離，“粉色”為飛沫傳播的隔離，“藍色”為接觸傳播的隔離。三十一、血液透析室醫(yī)院感染管理制度（一）人員管理1.工作人員身體健康，定期進行乙肝、丙肝標志物監(jiān)測，建立健康檔案，操作時必須注意消毒隔離，加強個人防護，嚴格執(zhí)行標準預防，必要時接種乙肝疫苗。2.工作人員進入血透室應穿專用工作衣、戴帽子、口罩、換鞋、戴手套嚴格遵循手衛(wèi)生規(guī)范，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。非血透室工作人員不得入內，參觀人員必須經科室負責人批準后，按規(guī)定要求入室。3.工作人員如發(fā)生意外刺傷，立即采取正確的處置方法并報告控感辦，同時按規(guī)定處理。（二）環(huán)境管理1.血透室應合理布局，嚴格分清潔區(qū)：醫(yī)護人員辦公室和生活區(qū)、水處理間、配液間、清潔庫房；半清潔區(qū)：透析準備室（治療室）；污染區(qū)：透析治療室、候診室、污物處理等分開設置。每個透析單元使用面積不少于3.2平方米，室內保持清潔、干燥，保持物體表面的清潔。2.設有普通病人透析治療區(qū)、隔離病人透析治療區(qū)。3.每日用500mg/L濃度的含氯消毒溶液擦拭物體表面，地面用500mg/L濃度的含氯消毒溶液拖拭，定時通風，室內保持空氣清新。4.治療室、配液室、透析治療區(qū)每日進行空氣消毒，可采用紫外線照射消毒1小時，有條件使用動態(tài)空氣消毒機，并做好記錄，室內空氣、物表每月監(jiān)測培養(yǎng)一次，空氣細菌數(shù)不應超過500cfu/m3。5.透析治療區(qū)域內配有合格的洗手設施、皂液、干手設施、速干手消毒劑。（三）消毒隔離制度1.建立健全消毒隔離制度，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。2.工作人員在透析操作中，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，應做到以下幾點：（1）工作人員在接觸患者前后，應洗手或用快速手消毒劑擦手。（2）工作人員在接觸患者或透析單元內可能被污染的物體表面時應戴手套，離開透析單元時應脫下手套。（3）工作人員在進行以下操作前后應洗手或用快速手消毒劑擦手，操作時應戴口罩和手套：深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理標本、處理插管和通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機。（4）在接觸不同患者、進入不同治療單元、清洗不同機器時，應洗手或用快速手消毒劑擦手。（5）以下情況應強調洗手或用快速手消毒劑擦手：脫去個人保護裝備后；在開始操作前或結束操作后；從同一患者污染部位移動到清潔部位時；接觸患者黏膜、破損皮膚及傷口前后；接觸血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；接觸被污染的物品后。3.嚴格執(zhí)行無菌技術操作，對患者穿刺部位的皮膚應嚴格消毒注意保護。4.對于第一次透析的患者或由其他中心轉入的患者在治療前要進行乙型、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相關檢查。對于HBSAg、HBSAb、HBCAb均陰性的患者建議給予乙肝疫苗的接種。對于HBV抗原陽性患者應進一步行HBV-DNA及肝功能的檢測，對于HCV抗體陽性的患者，應進一步行HCV-RNA及肝功能指標的檢測。對長期透析的患者至少每6個月復查乙肝和丙肝病毒標志，