冠心病現(xiàn)代治療

關(guān)于冠心病現(xiàn)代治療第1頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病介入治療(PercutaneousCoronaryInterventionPCI)第2頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI)定義：所有經(jīng)介入途徑減輕冠脈狹窄的技術(shù)，包括PTCA，Stents，旋切，旋磨，激光血管成形術(shù)等。PCI術(shù)成功的定義：影像、技術(shù)、臨床影像：殘余狹窄﹤20%，TIMI血流3級(jí)技術(shù)：住院期間無(wú)主要臨床并發(fā)癥發(fā)生臨床：短期：解剖及技術(shù)成功，且無(wú)心肌缺血的癥狀及體征。長(zhǎng)期：持續(xù)6個(gè)月以上。第3頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床因素：高齡、女性、不穩(wěn)定性心絞痛、CHF、糖尿病及多支血管病變

年齡：年齡增大，伴隨疾病增加，風(fēng)險(xiǎn)增加；支架植入可降低風(fēng)險(xiǎn)第4頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PCI治療的基本機(jī)制1、血管塑形（remodleing）：球囊成形術(shù)及支架等，使斑塊或血栓變形、擠碎、撕裂，冠脈管腔的形態(tài)發(fā)生改變。2、去除斑塊（removing)：旋切及旋磨等，去除造成阻塞的斑塊或血栓，達(dá)到使管腔擴(kuò)大的目的。第5頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月球囊成形術(shù)機(jī)制：斑塊壓縮；斑塊破裂；偏心病變無(wú)病變血管壁擴(kuò)張；病變冠脈均衡擴(kuò)張并伴有斑塊的輕微壓縮；斑塊碎裂、撕裂伴局部管壁分離第6頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月支架植入術(shù)1986年Sigwart首次應(yīng)用于臨床，目前已取代單純PTCA成為PCI首選應(yīng)用范圍

治療因球囊擴(kuò)張?jiān)斐傻难芗毙蚤]塞或嚴(yán)重的血管夾層預(yù)防再狹窄的作用冠狀動(dòng)脈橋血管支架第7頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月旋磨及旋切術(shù)旋切術(shù)（DCA)應(yīng)用于某些特定病變，不能降低再狹窄的發(fā)生率。旋切：偏心性病變，潰瘍性病變和形成內(nèi)膜懸漂物的內(nèi)膜撕裂等是良好的適應(yīng)證。旋磨：鈣化的病灶，開(kāi)口處病灶，球囊難以擴(kuò)開(kāi)的病灶和長(zhǎng)段血管病變。第8頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心絞痛的治療晉中衛(wèi)校第9頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月慢性穩(wěn)定型心絞痛治療目標(biāo)

1.預(yù)防心肌梗塞和死亡——改善預(yù)后、延長(zhǎng)壽命

為達(dá)到此目的，應(yīng)試圖減緩或中止冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程,并防止并發(fā)癥,尤其血栓形成。在此方面,改變生活方式、控制危險(xiǎn)因素和藥物治療具有重要意義。但是，如果通過(guò)介入技術(shù)能改善心肌灌注,也可能保護(hù)心肌。

2.緩解或消除癥狀——改善生活質(zhì)量改變生活方式、藥物治療和介入技術(shù)都起著一定的作用。

第10頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月慢性穩(wěn)定型心絞痛治療處理措施延長(zhǎng)壽命

降血壓降血脂戒煙阿司匹林（適合所有穩(wěn)定型心絞痛患者）ACEI（適合伴糖尿病及其它危險(xiǎn)因素者）CABG（適合左主干或多支病變，LVEF低者）緩解心絞痛β-受體阻滯劑Ca2+-拮抗劑硝酸酯制劑（長(zhǎng)效、短效）CABG（適合生活質(zhì)量下降且藥物療效不佳者）PCI（適合2～3支血管病變且血管解剖適宜介入治療者）第11頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療內(nèi)容慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療應(yīng)包括四方面★控制危險(xiǎn)因素★改善生活方式★藥物治療★血管重建第12頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月控制危險(xiǎn)因素積極控制以下危險(xiǎn)因素：★高血壓★肥胖★高脂血癥★糖尿病★吸煙

第13頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月改善生活方式

★飲食地中海飲食——多吃疏菜、水果、魚(yú)和家禽適量飲酒——每日量不超過(guò)30g

★體力活動(dòng)

鼓勵(lì)病人在其能耐受的前提下進(jìn)行體力活動(dòng),因?yàn)樗稍黾舆\(yùn)動(dòng)耐量和減輕癥狀,并且對(duì)體重、血脂、血壓、糖耐量和胰島素敏感性均有益處★心理平衡

努力保持寬松、平和、樂(lè)觀(guān)的健康心態(tài)

第14頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月穩(wěn)定型心絞痛藥物治療的選擇原則主要考慮：改善預(yù)后★阿司匹林和降血脂藥物可有效減少死亡率和預(yù)防心臟不良事件★β-受體阻滯劑從降低發(fā)病率和死亡率也應(yīng)是首選藥物★硝酸酯制劑未顯示能有效減少死亡率★短效雙氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑可增加心臟不良事件，其它鈣拮抗劑可緩解穩(wěn)定型心絞痛癥狀而不增加心臟不良事件★緩慢型心率失常者不宜選用β受體阻滯劑和減慢心率的鈣拮抗劑★嚴(yán)重外周血管病伴休息時(shí)缺血癥狀者應(yīng)避免使用β-受體阻滯劑和鈣拮抗劑第15頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月慢性穩(wěn)定型心絞痛血管重建★ACC/AHA對(duì)慢性穩(wěn)定型心絞痛血管重建治療指南★慢性穩(wěn)定型心絞痛血管重建術(shù)的選擇原則★有關(guān)慢性穩(wěn)定型心絞痛CABG問(wèn)題★慢性穩(wěn)定型心絞痛PCI適應(yīng)癥第16頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月慢性穩(wěn)定型心絞痛血管重建術(shù)的選擇原則★對(duì)單支血管病變者PTCA優(yōu)于藥物治療★對(duì)一支或兩支病變（不含LAD近端病變）伴有大面積存活心肌者可行PCI或CABG★對(duì)嚴(yán)重左主干病變或三支病變者首選CABG★對(duì)兩支或三支病變（包括LAD近端嚴(yán)重病變）者如果LVEF正常、病變解剖又適合者可行PCI；若伴糖尿病者應(yīng)首選CABG★對(duì)兩支或三支病變（包括LAD近端嚴(yán)重病變）伴有LVEF下降者應(yīng)選用CABG第17頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月慢性穩(wěn)定型心絞痛PCI適應(yīng)癥CCSⅠ級(jí)慢性穩(wěn)定型心絞痛行PCI的建議：Ⅰ類(lèi)：

CCSⅠ級(jí)無(wú)糖尿病的一支以上冠脈（供血于大面積存活心肌）嚴(yán)重狹窄者（B級(jí)）Ⅱa類(lèi)：CCSⅠ級(jí)有糖尿病的一支以上冠脈（供血于中等面積存活心?。﹪?yán)重狹窄者（B級(jí)）Ⅱb類(lèi)：CCSⅠ級(jí)的三支以上冠脈（供血于中等面積存活心?。┆M窄者（B級(jí)）Ⅲ類(lèi)：CCSⅠ級(jí)不符合Ⅰ、Ⅱ類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，且有下述情況者：★無(wú)心肌缺血客觀(guān)證據(jù)★僅小面積存活心肌有受累危險(xiǎn)★PCI成功性小的病變★輕微癥狀不是由心肌缺血所致★左主干病變★非嚴(yán)重狹窄<50%（C級(jí)）★有使并發(fā)癥和死亡率危險(xiǎn)增高的因素第18頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CCSⅡ級(jí)～Ⅳ級(jí)慢性穩(wěn)定型心絞痛行PCI的建議：★許多CCSⅡ級(jí)～Ⅳ級(jí)慢性穩(wěn)定型心絞痛（或UAP）因?qū)λ幬镏委煼磻?yīng)差并常伴有嚴(yán)重冠脈狹窄適合行PCI（或CABG），伴低LVEF者CABG優(yōu)于PCI★對(duì)單支或2支病變（1處或多處病變）的非糖尿病者優(yōu)選PCI（其中以嚴(yán)重左主干病變、LAD近端嚴(yán)重病變優(yōu)選CABG）★對(duì)UAP或NQMI（即非ST段抬高的ACS）病人在血管重建（PCI或CABG）前應(yīng)開(kāi)始強(qiáng)化藥物治療慢性穩(wěn)定型心絞痛PCI適應(yīng)癥第19頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠狀動(dòng)脈造影評(píng)價(jià)再通的標(biāo)準(zhǔn)◆冠狀動(dòng)脈造影是判斷溶栓后血管再通的金標(biāo)準(zhǔn)?！魳?biāo)準(zhǔn)的觀(guān)察時(shí)間應(yīng)為溶栓開(kāi)始后60～90分鐘，梗死相關(guān)動(dòng)脈的血流灌注為T(mén)IMIⅡ～Ⅲ級(jí)，判定為再通。◆梗死相關(guān)動(dòng)脈的血流灌注與病死率密切相關(guān)?！裟壳爸鲝埲芩ㄖ委熀蟛粌H血管水平得到完全灌注（TIMIⅢ級(jí)），而且心肌水平也得到完全灌注（TMPⅢ級(jí)）。第20頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床評(píng)價(jià)再通的標(biāo)準(zhǔn)◆溶栓開(kāi)始后2小時(shí)內(nèi)胸痛明顯減輕或消失?！糸_(kāi)始給藥后2小時(shí)內(nèi)ECG之ST段在抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)迅速下降≥50%?！羧芩ㄩ_(kāi)始后2小時(shí)～3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常，如加速的室性自主心律，下壁梗死新出現(xiàn)的竇性心動(dòng)過(guò)緩或房室傳導(dǎo)阻滯等?！裘阜迩耙疲碈K-MB峰值提前至距發(fā)病后14小時(shí)以?xún)?nèi)或總的CK值提前至16小時(shí)以?xún)?nèi)。具備任意2條（1和3組合除外）可作為臨床再通標(biāo)準(zhǔn)第21頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

急性心肌梗死的治療

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院

湖南省高血壓研究中心

袁洪第22頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月概述急性心肌梗死（AMI）是內(nèi)科危急重癥，在條件好的醫(yī)院死亡率也高達(dá)10-14%，因此及時(shí)正確的處理至關(guān)重要近年來(lái)，隨著對(duì)AMI病理生理的進(jìn)一步了解，把AMI分型為非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）。兩類(lèi)在病理上不同，因此治療也不同第23頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AMI發(fā)病狀況美國(guó)患AMI90萬(wàn)/年，其中22.5萬(wàn)人死亡。至少50％死于癥狀發(fā)作后1h內(nèi)和到達(dá)急診科之前。2000年1月1日～2001年12月31日期間，上海市住院期間死亡率為15.2％第24頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月定義AMI是急性心肌缺血性壞死，大多是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致原因通常是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊病變的基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠脈持續(xù)、完全阻塞ST段抬高的AMI形成的血栓通常為富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓。而非ST段抬高型心梗通常為富含血小板的白血栓所致第25頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月外膜lipidcore脂核不穩(wěn)定性冠心病血小板聚積在破裂/浸潤(rùn)的部位第26頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月外膜lipidcore脂核血栓不穩(wěn)定性冠心病血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔及斑塊第27頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月目標(biāo)*急診科對(duì)疑診ＡＭＩ的患者應(yīng)爭(zhēng)取在10min內(nèi)完成臨床檢查,描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖(常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7～V9、V3R～V5R)并進(jìn)行分析;*對(duì)有適應(yīng)證的患者在就診后30min內(nèi)開(kāi)始溶栓治療或90min內(nèi)開(kāi)始直接急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)。第28頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月缺血性胸痛病人評(píng)價(jià)初始的12導(dǎo)聯(lián)ECGST抬高或新發(fā)LBBBST下移、T波倒置正常或非特異ECG評(píng)價(jià)溶栓禁忌癥開(kāi)始抗缺血治療開(kāi)始再灌注治療入院在急診科繼續(xù)評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)：血清標(biāo)志物三維超聲ASA160~325mg，血清標(biāo)志物10min目標(biāo)：30min內(nèi)開(kāi)始溶栓；60min到達(dá)導(dǎo)管室入院檢查：全血細(xì)胞、血脂、電解質(zhì)缺血/梗死證據(jù)有無(wú)出院觀(guān)察8～12小時(shí)第29頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷要點(diǎn)根據(jù)病史、心電圖的表現(xiàn)可以診斷AMI，不必等待血清心肌酶學(xué)結(jié)果即可開(kāi)始緊急處理如果心電圖無(wú)決定性診斷意義，心肌酶學(xué)陰性，但臨床表現(xiàn)高度可疑，可以反復(fù)監(jiān)測(cè)心電圖、肌鈣蛋白（TNT和TNI）和心肌酶學(xué)的變化肌鈣蛋白的特異性和敏感性均高于其他酶學(xué)指標(biāo)。如肌鈣蛋白和血清心肌酶學(xué)明顯升高，心電圖上無(wú)ST段改變，可診為非ST段抬高型心梗鑒別非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）在臨床上非常重要，ST段抬高型心梗主張盡早通過(guò)藥物溶栓治療（如無(wú)禁忌癥）或緊急血運(yùn)重建術(shù)；非ST段抬高型心梗不主張藥物溶栓治療第30頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心電圖檢查急性冠脈綜合征無(wú)ST段抬高有ST段抬高不穩(wěn)定型心絞痛非Q波梗死 Q波梗死

無(wú)ST段抬高的心梗第31頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)該作為STEMI病人處理的一部分而進(jìn)行，但不能延誤再灌注治療的實(shí)施肌鈣蛋白是最佳生物學(xué)標(biāo)志物對(duì)于12導(dǎo)ECG有ST段抬高并且有STEMI癥狀的病人，應(yīng)該盡快開(kāi)始再灌注治療，而不要等待生物學(xué)標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果第32頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性、進(jìn)展性或新近心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)滿(mǎn)足下列標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)，即可診斷急性、進(jìn)展性或新近心肌梗死新近壞死的生化標(biāo)志物明顯升高并且逐漸下降（肌鈣蛋白），或迅速上升與回落（CK-MB），同時(shí)至少具有下列一項(xiàng)：缺血癥狀心電圖病理性Q波心電圖提示缺血（ST抬高或壓低）或冠狀動(dòng)脈介入治療AMI的病理學(xué)證據(jù)。第33頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月院前急救

AMI死亡的患者中約50％在發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常。

◆院前急救的基本任務(wù)◆院前急救的重點(diǎn)◆院前急救的措施

第34頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月院前急救的基本任務(wù)幫助AMI患者安全、迅速地轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院，以便盡早開(kāi)始再灌注治療

第35頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月院前急救的重點(diǎn)◆縮短患者就診延誤的時(shí)間◆縮短院前檢查、處理、轉(zhuǎn)運(yùn)所需的時(shí)間

第36頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月院前急救的措施

◆停止任何主動(dòng)活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)?！袅⒓瓷嘞潞跛岣视推?.6mg），每5分鐘可重復(fù)使用；若含服硝酸甘油3片仍無(wú)效則應(yīng)撥打急救電話(huà)◆救護(hù)的醫(yī)護(hù)人員必須掌握除顫和心肺復(fù)蘇技術(shù)，盡量識(shí)別AMI的高危患者[如有低血壓（<100mmHg）、心動(dòng)過(guò)速（>100次／分）或有休克、肺水腫體征]，直接送至有條件進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)的醫(yī)院。

◆送達(dá)醫(yī)院急診室后，對(duì)ST段抬高的AMI患者，應(yīng)在30分鐘內(nèi)收住冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）開(kāi)始溶栓，或在90分鐘內(nèi)開(kāi)始行急診PCI治療?！粼诘湫团R床表現(xiàn)和心電圖ST段抬高已能確診為AMI時(shí)，絕不能因等待血清心肌標(biāo)志物檢查結(jié)果而延誤再灌注治療的時(shí)間。

第37頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月住院后一般治療1）休息：完全臥床休息至少1周，尤其在發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)，第二周可在床上作輕微活動(dòng)。2）吸氧：一般吸入40％濃度（每分鐘流量5L）3）監(jiān)測(cè)：在入院后的頭4～5天內(nèi)，每天記錄ECG、肌鈣蛋白、心肌酶學(xué)、電解質(zhì)及其他生化指標(biāo)4）鎮(zhèn)靜、止痛：口服安定2.5mg/次或必要時(shí)5～10mg肌注。疼痛劇烈時(shí)可給予嗎啡2～4mg肌注或靜推，或杜冷丁50～100mg加異丙嗪25mg肌注。5）飲食和通便：前3天給以流質(zhì)飲食，以后漸改為半流質(zhì)、軟食及低鹽低脂飲食，保持大便通暢第38頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ST段抬高的AMI的治療ST段抬高的AMI形成的血栓通常為富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓，因此建議盡早溶栓適應(yīng)癥：①胸痛符合AMI；②相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1mV，或漸出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯；③起?。?2小時(shí)；或12～24小時(shí)，患者仍有嚴(yán)重胸痛，并且ST抬高導(dǎo)聯(lián)有R波者；④高危MI，就診時(shí)SBP＞180mmHg和(或)DBP＞110mmHg，這類(lèi)患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。若有條件應(yīng)考慮直接PCI(ACC/AHA指南IIb類(lèi)建議)。起病時(shí)間＞24ｈ，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療第39頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月溶栓治療I類(lèi)ST抬高（兩個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mV以上），時(shí)間<12小時(shí)，年齡<75歲。束支傳導(dǎo)阻滯和提示AMI的病史。IIa類(lèi)ST抬高，年齡>75歲。IIb類(lèi)ST抬高，時(shí)間12～24小時(shí)。就診時(shí)收縮壓>180mmHg和舒張壓>110mmHg伴高危MI。III類(lèi)ST抬高，時(shí)間>24小時(shí)，缺血性胸痛消失。僅有ST壓低。第40頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MI溶栓治療的禁忌證既往任何時(shí)候的出血性卒中，1年內(nèi)的其他卒中或腦血管事件已知的顱內(nèi)腫瘤近期（2～4周）活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血（月經(jīng)除外）可疑的主動(dòng)脈夾層第41頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MI溶栓治療的注意點(diǎn)既往腦血管意外病史或已知腦內(nèi)疾病。入院時(shí)嚴(yán)重并且不能控制的高血壓（>180/110mmHg）目前在使用治療劑量的抗凝藥（INR2～3）；已知的出血傾向。近期創(chuàng)傷（2～4周），包括頭外傷，或創(chuàng)傷性CPR或較長(zhǎng)時(shí)間（>10min）的CPR或外科大手術(shù)（<3周）。不能壓迫的血管穿刺（<2周）。近期（2～4周）臟器出血。曾使用（尤其在5天～2年）鏈激酶/阿可尼普酶或曾對(duì)其過(guò)敏。妊娠活動(dòng)性消化性潰瘍慢性嚴(yán)重高血壓病史第42頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月溶栓劑的使用方法尿激酶：我國(guó)應(yīng)用最廣的溶栓劑，150萬(wàn)U于30min內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射,每日2次。鏈激酶或重組鏈激酶：150萬(wàn)U于1ｈ內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)：首先靜脈注射15mg，繼之在30min內(nèi)靜脈滴注0.75mg/kg(不超過(guò)50mg)，再在60min內(nèi)靜脈滴注0.5mg/kg(不超過(guò)35mg)〔GUSTO方案〕；或8mg靜脈注射，42mg在90min內(nèi)靜脈滴注〔TUCC方案〕。給藥前靜脈注射肝素5000U，繼之以1000U/h的速率靜脈滴注。第43頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月溶栓治療有許多限制在全部AMI患者中大約僅有l(wèi)／3適宜并接受溶栓治療，而不適宜溶栓治療的患者其病死率大大高于適于溶栓的患者；不論應(yīng)用何種溶栓劑、采用何種給藥方法，其用藥后90分鐘通暢率最多達(dá)到85%，達(dá)到TIMI3級(jí)血流者至多50-55％；另外，溶栓治療后由于殘余狹窄的存在，大約15-30％缺血復(fù)發(fā)；且0.3-1％發(fā)生顱內(nèi)出血。第44頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月非ST段抬高的AMI的治療非ＳＴ段抬高的心梗其血栓成分多為以血小板為主的白血栓，對(duì)溶栓藥物反應(yīng)差。溶栓藥物具有潛在的促凝作用，可能使原來(lái)尚未閉塞的血栓形成完全閉塞性血栓以阻塞血管，導(dǎo)致病情惡化第45頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月纖溶治療還是有創(chuàng)性治療？如果在發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)就診，并且能及時(shí)行有創(chuàng)性治療，則兩種治療都可第46頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月首選纖溶治療●早期就診（出現(xiàn)癥狀≤3小時(shí)）●不能選擇有創(chuàng)性治療導(dǎo)管室被占／沒(méi)有導(dǎo)管室難以建立血管通路不能到達(dá)有經(jīng)驗(yàn)的導(dǎo)管室●不能及時(shí)行有創(chuàng)性治療轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間長(zhǎng)病人到醫(yī)院至球囊開(kāi)始擴(kuò)張的時(shí)間）＞60分鐘醫(yī)務(wù)人員接診至球囊開(kāi)始擴(kuò)張的時(shí)間或從病人到醫(yī)院至球囊開(kāi)始擴(kuò)張的時(shí)間＞90分鐘第47頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月首選有創(chuàng)性治療●有經(jīng)驗(yàn)豐富的導(dǎo)管室及手術(shù)隊(duì)伍醫(yī)務(wù)人員接診至球囊開(kāi)始擴(kuò)張的時(shí)間或從病人到醫(yī)院至球囊開(kāi)始擴(kuò)張的時(shí)間＜90分鐘從病人到醫(yī)院至球囊開(kāi)始擴(kuò)張的時(shí)間）＜60分鐘●STEMI所致高危因素心原性休克Killp分類(lèi)≥3＃●纖溶禁忌證，包括出血和顱內(nèi)出血危險(xiǎn)增加●就診晚,出現(xiàn)癥狀時(shí)間超過(guò)3小時(shí)●STEMI的診斷可疑第48頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月介入治療1）建議對(duì)以下人群進(jìn)行急診冠脈造影檢查（符合任一項(xiàng)）：①盡管經(jīng)抗心絞痛治療，仍然有頑固性心絞痛或再發(fā)性心絞痛，伴有ST段改變>=3mm或深T波倒置②心力衰竭或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（進(jìn)展到休克）的臨床癥狀③伴有危及生命的心律失常（室顫、室速）第49頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月介入治療2）早期（<72小時(shí)）冠造檢查后，建議對(duì)高?；颊哌M(jìn)行血運(yùn)重建治療，CABG或PCI。這類(lèi)高?；颊甙ǎ孩偌♀}蛋白水平升高②ST段或T波動(dòng)態(tài)改變（癥狀性或靜息性）③糖尿病④腎功能異常⑤左心室功能降低（EF<35%）⑥梗死后早期發(fā)生心絞痛⑦6個(gè)月內(nèi)曾行PCI⑧以前曾行CABG⑨危險(xiǎn)評(píng)分較高3）不建議對(duì)低?；颊叱Ｒ?guī)進(jìn)行介入治療第50頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第51頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PTCA第52頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月靜脈溶栓的優(yōu)缺點(diǎn)迅速、簡(jiǎn)便再通率50－85％殘余狹窄明顯再堵塞率15－25％顱內(nèi)出血發(fā)生率1－2％部分病人不宜溶栓出血史過(guò)敏介入治療的優(yōu)缺點(diǎn)開(kāi)通率95％以上無(wú)出血并發(fā)癥住院期心臟缺血事件再發(fā)率低（7％）需要技術(shù)、人員、設(shè)備開(kāi)通時(shí)間延遲直接PTCA110分鐘轉(zhuǎn)院病人221分鐘靜脈溶栓與介入治療的比較第53頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床試驗(yàn)證明：開(kāi)通梗塞相關(guān)血管（IRA)是治療AMI的關(guān)鍵，可有效改善近期及遠(yuǎn)期預(yù)后直接PCI效果優(yōu)于溶栓治療溶栓失敗后補(bǔ)救性PCI對(duì)患者仍然有益直接PCI時(shí)支架植入優(yōu)于單純PTCA治療轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件的中心實(shí)施PCI術(shù)優(yōu)于就地溶栓治療結(jié)論：直接PCI應(yīng)成為AMI治療的首選第54頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗血小板治療1）阿司匹林：懷疑AMI但沒(méi)有用過(guò)阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg維持,一級(jí)和二級(jí)預(yù)防以75-150mg/d長(zhǎng)期應(yīng)用。禁忌癥包括：高敏或不能耐受（哮喘），血友病、嚴(yán)重的未控制的高血壓、活動(dòng)性或新近發(fā)生的、潛在的可能危及生命的出血（如視網(wǎng)膜、胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)）2）ADP受體拮抗劑氯吡格雷：患者耐受性好，沒(méi)有阿司匹林的胃腸道副作用?？捎糜诎⑺酒チ纸傻幕虬⑺酒チ帜褪艿奶娲煼?。高危心?；蛐蠵CI術(shù)以后的患者可與阿司匹林合用首劑300mg，然后75mg/d，療程9-12個(gè)月第55頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防和治療心臟猝停心肌梗死后的1-3天易發(fā)生猝停，應(yīng)予心電監(jiān)護(hù)。如出現(xiàn)室性早搏，首選利多卡因，即給予100mg靜脈推注，后以1-4mg/分靜滴，維持72小時(shí)。再用美心律口服維持。利多卡因無(wú)效可用氨碘酮，陣發(fā)室速可用直流電復(fù)律。急性心梗后一直存在猝死的危險(xiǎn)，住院期間應(yīng)予注意預(yù)防猝死的措施有：①補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂即10%KCl10ml及25%MgSO410ml加入葡萄糖溶液500ml靜滴,每日1-2次②美托洛爾③ACEI④積極溶栓,止痛等⑤慎用誘發(fā)猝死的藥物如利尿劑,洋地黃等。出院后用美托洛爾維持治療第56頁(yè)，課件共62頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療和預(yù)防休克休克多在A(yíng)MI后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生梗死面積廣泛者如廣泛前壁或廣泛前壁加下壁心?？?/p>