精神病的診斷與應(yīng)對(duì)

精神病的診斷與應(yīng)對(duì)第1頁(yè)/共93頁(yè)

前言司法精神病學(xué)，國(guó)外稱法律精神病學(xué)。是臨床精神病學(xué)、刑法學(xué)、民法學(xué)中間的一個(gè)交叉學(xué)科，60多年。刑事責(zé)任能力：是指行為人能夠辨認(rèn)或控制自己的行為，并對(duì)自己行為負(fù)刑事責(zé)任的能力。民事行為能力：自然人能夠以自己的行為，按照法律規(guī)定行使權(quán)利和承擔(dān)義務(wù)，從而具有法律關(guān)系上的發(fā)生、變更、終止的能力或資格。司法精神病學(xué)鑒定，精神病殘疾鑒定，精神疾病鑒定，精神病臨床診斷，DSM-Ⅳ，ICD-10，CCMD-3。第2頁(yè)/共93頁(yè)

精神病的診斷與應(yīng)對(duì)

前言精神病性障礙（精神病）是一類嚴(yán)重的心理障礙。多數(shù)患者在患病期間對(duì)自己的異常心理表現(xiàn)完全喪失自我辨知能力，不承認(rèn)自己有病，不會(huì)主動(dòng)求醫(yī)。引起精神病如精神分裂癥、心境障礙等原因多種多樣，他們有的沒(méi)有軀體疾病基礎(chǔ)，需要有精神科?？漆t(yī)生參與研究和診治，心理咨詢、心理治療的服務(wù)有一定的局限。有些精神病是由軀體疾病引起的，心理癥狀是整個(gè)軀體疾病臨床表現(xiàn)的一部分，軀體疾病治好了，心理疾病也隨之減輕或消失。這類障礙需要精神科和相應(yīng)的其他科醫(yī)生共同處理。心理咨詢醫(yī)生可以協(xié)助處理。第3頁(yè)/共93頁(yè)

精神分裂癥

精神分裂癥是最為常見的一類精神病，患病率達(dá)6.5%。，居各類精神病之首位。好發(fā)于青壯年期，主要表現(xiàn)為基本個(gè)性的改變，精神活動(dòng)與環(huán)境不協(xié)調(diào)和思維、情感、行為等多方面的異常。其病程往往遷延不愈，呈緩慢進(jìn)展，使患者的精神活動(dòng)和社會(huì)功能受到嚴(yán)重?fù)p害，致殘率高。精神分裂癥的病因和發(fā)病機(jī)理迄今尚未闡明，精神分裂癥的發(fā)病是多種因素共同作用的結(jié)果，如遺傳因素、環(huán)境因素等。其中遺傳因素尤為重要，遺傳方式以“多基因遺傳”可能性較大。精神分裂癥的發(fā)病機(jī)理有很多假說(shuō)，醫(yī)學(xué)界多數(shù)人接受的有：腦萎縮學(xué)說(shuō)、多巴胺活動(dòng)過(guò)度學(xué)說(shuō)等。第4頁(yè)/共93頁(yè)

主要表現(xiàn)

根據(jù)臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)，一般劃分為4種類型：?jiǎn)渭冃汀⑶啻盒?、偏?zhí)型、緊張型；但也有不少病人臨床表現(xiàn)為各種類型的癥狀可能都有，但不夠典型，可稱為混合型；有的病人癥狀發(fā)展不夠充分而無(wú)法分型，稱為未定型。以下簡(jiǎn)單介紹4種傳統(tǒng)臨床類型的主要表現(xiàn)：第5頁(yè)/共93頁(yè)

單純型

其臨床表現(xiàn)突出一個(gè)病態(tài)“懶”字。表現(xiàn)為興趣活動(dòng)明顯減退，做任何事情漫不經(jīng)心，對(duì)任何事情都顯得漠不關(guān)心；話少，缺乏主動(dòng)性，對(duì)人態(tài)度冷漠，沒(méi)有熱情，無(wú)論是工作、學(xué)習(xí)、與人交往，都十分被動(dòng)，毫無(wú)進(jìn)取心；孤僻、少語(yǔ)，生活疏懶，要求越來(lái)越少，脫離現(xiàn)實(shí)生活，對(duì)一切隨遇而安，與外界格格不入，一般不吵不鬧，也無(wú)明顯的幻覺(jué)與妄想。多起病于青少年期，發(fā)病緩慢，早期很少引起別人的注意，病情呈緩慢加重，治療比較困難，預(yù)后也較差。第6頁(yè)/共93頁(yè)

青春型

此型的臨床表現(xiàn)突出一個(gè)“亂”字。病人常表現(xiàn)行為紊亂，徹夜不眠，到處亂跑，傷人毀物，赤身裸體，不知羞恥，不分穢潔，吃臟東西，哭笑無(wú)常，思維零亂，吵鬧不安，語(yǔ)言增多，內(nèi)容怪誕，在家很難管理。該型起病較急，多發(fā)病于青年期，不少病人臨床表現(xiàn)中有明顯的性色彩，如追逐異性、暴露生殖器、言語(yǔ)下流等，精神異常的表現(xiàn)十分明顯，容易被發(fā)現(xiàn)，治療見效也快，因其易反復(fù)和復(fù)發(fā)，故需長(zhǎng)期治療。第7頁(yè)/共93頁(yè)

偏執(zhí)型

臨床上突出一個(gè)“疑”字，主要以妄想、幻覺(jué)為特征。表現(xiàn)為非常突出的不符合實(shí)際的想法與體驗(yàn)，如病人無(wú)端猜疑有許多人迫害他，用無(wú)線電控制他，有人對(duì)他盯梢、投毒、竊聽等，懷疑別人的一舉一動(dòng)都是針對(duì)他的；或毫無(wú)根據(jù)地認(rèn)為自己官居高位、權(quán)勢(shì)過(guò)人……。也有的病人存在各種各樣的幻覺(jué)，其中幻聽尤其多見，故而病人往往喃喃自語(yǔ)，或?qū)諝饨徽?。此類型患者的妄想與幻覺(jué)表現(xiàn)不一，內(nèi)容也有時(shí)會(huì)發(fā)生變化。在幻覺(jué)、妄想的影響下，患者可以表現(xiàn)出種種反常的行為，令人難以理解。偏執(zhí)型精神分裂癥在臨床上比較多見，起病形式不一，相對(duì)而言30歲前后發(fā)病者較多，如能及時(shí)治療，多數(shù)患者的療效較好。第8頁(yè)/共93頁(yè)

緊張型

緊張型臨床表現(xiàn)突出一個(gè)“呆”字。主要表現(xiàn)為呆滯少語(yǔ)，動(dòng)作緩慢或明顯減少，甚至不言不語(yǔ)，終日臥床，不食不動(dòng)，四肢僵硬，形同木雕泥塑，呈木僵狀態(tài)，即所謂的緊張癥狀群。有的病人可以從木僵狀態(tài)突然轉(zhuǎn)為興奮狀態(tài)，出現(xiàn)沖動(dòng)、毀物、傷人等情況，表現(xiàn)為抑制和興奮的交替出現(xiàn)。此型目前已較少見，表現(xiàn)也越來(lái)越不典型，但通常起病較急，易被發(fā)現(xiàn)，需立即治療，療效的產(chǎn)生也較快。第9頁(yè)/共93頁(yè)

混合型、未定型

根據(jù)臨床觀察，精神分裂癥中約有半數(shù)為混合型和未定型。混合型的患者臨床表現(xiàn)不一，可有思維、情感、感知覺(jué)、行為等方面的多種異常表現(xiàn)，也可以出現(xiàn)各種豐富的幻覺(jué)、妄想，但無(wú)法歸入上述類型。未定型則往往表現(xiàn)在疾病的早期，需仔細(xì)鑒別。在上述四型中，偏執(zhí)型約占3/4，其他三型占1/4。一般認(rèn)為，緊張型、偏執(zhí)型的病人預(yù)后較好，但這并不意味著單純型、青春型的患者就沒(méi)有治愈的希望。另外，由于治療學(xué)的發(fā)展及其他多種因素的影響，臨床上典型的單純型、青春型、緊張型精神分裂癥越來(lái)越少。第10頁(yè)/共93頁(yè)

診斷

精神分裂癥的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，并結(jié)合病史資料、精神檢查和體格檢查進(jìn)行綜合分析判斷。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分裂癥的診斷必須符合下列四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)（癥狀標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)），缺一不可。癥狀標(biāo)準(zhǔn)在聯(lián)想障礙、邏輯倒錯(cuò)、妄想、情感障礙、幻聽、行為障礙、意志減退、被動(dòng)體驗(yàn)、思維插入等九組癥狀中，至少具有兩條。嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)病情必須影響到其日常的工作、生活、學(xué)習(xí)，或無(wú)法進(jìn)行有效的交談，而且自知力喪失或不完整。病程標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)病程（即疾病狀態(tài)）至少在1個(gè)月以上，單純型持續(xù)2年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)許多精神病都可以產(chǎn)生與分裂癥很相似的表現(xiàn)，需要借助各方面的情況與資料加以鑒別，從而排除：1、情感性精神障礙；2、腦器質(zhì)性及軀體疾患引起的精神障礙；3、反應(yīng)性精神障礙等。第11頁(yè)/共93頁(yè)

案例患者，男性，38歲，工程師。個(gè)性狹隘，孤僻，工作嚴(yán)肅認(rèn)真。入院前3年多，患者對(duì)某同事提過(guò)意見后，彼此關(guān)系日益疏遠(yuǎn)，他漸懷疑將會(huì)遭到對(duì)方報(bào)復(fù)，但工作尚可勝任。以后開始懷疑周圍人在監(jiān)視他，并認(rèn)為是某同事在背后策劃。曾向領(lǐng)導(dǎo)寫信控訴被迫害情況。入院前1年獨(dú)自調(diào)至另一城市工作。不數(shù)日，即聽到有聲音說(shuō)其妻子已來(lái)該城市找他，但幾日后一直未見妻子的面，因而懷疑其妻另有新歡。后又聽到另一種聲音說(shuō)：“你的妻子要與別人的妻子進(jìn)行交換。”他認(rèn)為這次證實(shí)妻子已離開他，遂不請(qǐng)假返家，一進(jìn)門后便質(zhì)問(wèn)岳母，妻在何處，經(jīng)岳母告以“還不到下班時(shí)間，他還在單位?！彼旒迸苤疗淦薜墓ぷ鲉挝唬娖淦拚诠ぷ?，心才安定。從此終日尾隨其妻，寸步不離，晚上令其妻睡在床里邊，以防不測(cè)。某晚，突然緊張地對(duì)妻說(shuō)；“今晚有人要搶奪你，你看滿室被電光照的通明……?！蓖瑫r(shí)手持木棍和衣而臥，并向妻表示：“如來(lái)?yè)屇悖乙欢ㄅc他們拼個(gè)你死我活。”之后漸感到許多人伙同一起，陰謀陷害他，爭(zhēng)奪其妻。他曾向省市各級(jí)法院寫信控告。某日趁他人不注意，以鐵錘猛擊頭部自殺，“昏迷”3小時(shí)，醒后對(duì)其妻說(shuō)：“有人居心迫害我，然后奪走你，我不如一死，以了結(jié)難忍的痛苦。我死后，你千萬(wàn)不要嫁人。”入院時(shí)發(fā)現(xiàn)他的頸部有一3cm長(zhǎng)的傷痕、頸部有一橫行的2cm的自刎傷痕，均已愈合。他衣著整齊，安靜，不主動(dòng)與人交往，但可參加玩撲克、下棋和工療。對(duì)人有禮貌，談話有條理。對(duì)周圍的一切很注意，認(rèn)為別人的言行皆與他有關(guān)系。說(shuō)在機(jī)關(guān)迫害他的人很多，感到有一部“心聲探測(cè)器”常在考查他的思維活動(dòng)。因?yàn)槟X子一想什么，即聽到有人在重復(fù)說(shuō)他所想到的內(nèi)容。耳內(nèi)整日不安靜，常聽到害他和奪其妻等有關(guān)的事。否認(rèn)自己有精神病，只承認(rèn)患過(guò)神經(jīng)衰弱。診斷：精神分裂癥偏執(zhí)型第12頁(yè)/共93頁(yè)

情感性精神障礙情感性精神障礙又稱“躁狂抑郁癥”，是以情感的異常高漲或低落為主要癥狀特征的精神病。其病程呈發(fā)作性，發(fā)作的間歇期精神活動(dòng)可恢復(fù)正常，呈多次發(fā)作，也很少引起精神衰退。第13頁(yè)/共93頁(yè)

臨床類型與主要表現(xiàn)

情感性精神障礙在臨床上有許多類型，但概括起來(lái)不外乎躁狂癥和抑郁癥兩種類型，其主要表現(xiàn)如下：1、躁狂癥表現(xiàn)為情感、思維、行為的協(xié)調(diào)性增高（即“三高”）。病人常笑逐顏開，喜悅異常，樂(lè)觀，興奮，談笑風(fēng)生，戲謔詼諧，自感精力充沛；話多，反應(yīng)敏捷，甚至口若懸河、滔滔不絕，講得聲嘶力竭也不肯停下來(lái)：病人常忙碌不停，如買東西，廣交朋友，，濃妝艷抹，到處奔波，打抱不平，管閑事、惹事生非，胡亂送給別人東西，甚至追逐異性，性行為輕率、放蕩。另外，病人常表現(xiàn)出嚴(yán)重的睡眠障礙，甚至徹夜不睡，且不知疲倦，少數(shù)人可伴有幻覺(jué)、妄想（尤其以夸大妄想常見）和思維聯(lián)想障礙等精神病性癥狀。發(fā)病時(shí)由于病人興奮躁動(dòng)，往往難以管理，需盡快入院治療。第14頁(yè)/共93頁(yè)

抑郁癥

基本表現(xiàn)為情感、思維、行為的協(xié)調(diào)性降低（即“三低”）。病人常情緒低落，傷心哭泣，悲觀、消極，雙眼含淚，終日愁眉苦臉，樂(lè)趣貧乏，對(duì)工作、事業(yè)、前途缺乏信心，自卑自責(zé)，甚至可發(fā)生自殺；話少，反應(yīng)遲鈍，聲音低微，應(yīng)答緩慢，有的自責(zé)自罪，會(huì)認(rèn)為自己患有“不治之癥”；病人活動(dòng)明顯減少，終日呆坐一隅，甚至無(wú)力料理個(gè)人日常，嚴(yán)重者可呈木僵狀態(tài)。另外，病人表現(xiàn)為早醒，失眠，食欲減退，性欲減退；尚有許多病人的病情表現(xiàn)出晨重晚輕的晝夜變化節(jié)律。抑郁癥的病人往往因拒食、自殺危機(jī)等，需立即住院。第15頁(yè)/共93頁(yè)

雙相情感性精神病

病人的臨床表現(xiàn)可始終為躁狂，也可始終為抑郁，稱為單相的躁狂癥或抑郁癥；若躁狂、抑郁兩型交替出現(xiàn)，稱為雙相情感性精神病；少數(shù)病人可同時(shí)表現(xiàn)出躁狂抑郁混合存在不典型類型，稱為混合型情感性精神障礙。本病通常是發(fā)作性病程，每次發(fā)作歷時(shí)長(zhǎng)短不等，可數(shù)日、數(shù)周或數(shù)月，有自行緩解傾向，間歇期病人的精神活動(dòng)可恢復(fù)至病前正常狀態(tài)，一般很少發(fā)生精神衰退?！?.第16頁(yè)/共93頁(yè)

躁狂癥診斷躁狂癥的診斷必須符合下列四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)（癥狀標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)）：癥狀標(biāo)準(zhǔn)以情感高漲或易激惹為特征，癥狀至少持續(xù)一周，且至少有下列癥狀中的3項(xiàng)：①言語(yǔ)比平時(shí)明顯增多；②聯(lián)想加速，或意念飄忽，或自感言語(yǔ)跟不上思維活動(dòng)的速度；③注意力不集中，或隨境轉(zhuǎn)移；④自稱評(píng)價(jià)過(guò)高，可達(dá)（夸大）妄想程度；⑤自稱感覺(jué)良好，活動(dòng)增多；⑥睡眠減少，且不感疲乏；⑦行為輕率、不顧后果；⑧性欲亢進(jìn)。嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重?fù)p害社會(huì)功能，或給別人造成危險(xiǎn)或不良后果。病程標(biāo)準(zhǔn)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)至少1周。排除標(biāo)準(zhǔn)必須排除腦器質(zhì)性、軀體疾病、精神活性物質(zhì)所致的精神障礙；必須排除精神分裂癥、分裂情感性精神病。第17頁(yè)/共93頁(yè)

抑郁癥的診斷抑郁癥的診斷必須符合下列標(biāo)準(zhǔn)：癥狀標(biāo)準(zhǔn)以心境低落為主，且至少有下述癥狀中的4項(xiàng)：①喪失興趣或無(wú)愉快感；②精力明顯減退，無(wú)原因的持續(xù)疲乏感；③精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；④自我評(píng)價(jià)過(guò)低，或自責(zé)、內(nèi)疚，可達(dá)妄想程度；⑤聯(lián)想困難，自覺(jué)思考能力顯著下降；⑥反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或自殺行為；⑦失眠，或早醒，或睡眠過(guò)多；⑧食欲不振，或體重明顯減輕；⑨性欲明顯減退。嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)社會(huì)功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。病程標(biāo)準(zhǔn)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)至少持續(xù)2周。排除標(biāo)準(zhǔn)與躁狂癥相同。第18頁(yè)/共93頁(yè)

案例某女，35歲，會(huì)計(jì)師。1個(gè)月前因帳目出現(xiàn)差錯(cuò)受到領(lǐng)導(dǎo)批評(píng)，精神壓力很大，雖差錯(cuò)得以糾正，但緊張情緒并未得以解除。自覺(jué)頭昏、頭脹、記憶力下降、注意力不集中、心慌、心悸、易緊張、失眠，主要為入睡困難、早醒。整日感到空虛和無(wú)聊，白天上班無(wú)精打采，對(duì)一切事物不感興趣，病人感到既往的“過(guò)失”和眼前的“不如意”紛紛涌上心頭，縈回不去。漸萌生悲愁厭世之念。2周后，病人感到“腦子不頂用”，已喪失了工作能力，將成為廢物和社會(huì)寄生蟲，把自己工作中的失誤夸大成不可寬恕的大罪，多次要求領(lǐng)導(dǎo)處理。漸病人感到“別的感情都沒(méi)有了，只曉得悲，只會(huì)哭”，自稱：“一切感情喪失盡凈，好比行尸走肉，麻木不仁”，譴責(zé)自己失去了對(duì)女兒原有的慈愛。面容憂愁、食欲不振，體重明顯減輕。近一周病人常靜坐一隅、獨(dú)自傷心、回避親友同事，反應(yīng)遲鈍、主動(dòng)言語(yǔ)明顯減少、數(shù)問(wèn)不答或少答、應(yīng)答遲緩，并拒絕進(jìn)食，追問(wèn)下則稱罪惡深重，以拒食自斃。過(guò)去無(wú)明顯軀體疾病史。生長(zhǎng)于重慶，排行第二，其母信仰基督，性格較刻板、固執(zhí)、求全責(zé)備，對(duì)子女要求過(guò)嚴(yán)?；颊咝愿駜?nèi)向、孤僻少語(yǔ)、膽小怕事、多愁善感。業(yè)余時(shí)間喜歡看詩(shī)歌、小說(shuō)，常為古人而擔(dān)憂。7歲讀書，成績(jī)優(yōu)秀，大學(xué)本科畢業(yè)，工作后兢兢業(yè)業(yè)，嚴(yán)格要求自己，從未出現(xiàn)差錯(cuò)，人際交往少。其外婆有類似病史，56歲自殺。體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。精神檢查：意識(shí)清楚，定向力完整，接觸被動(dòng)，儀表不整。情緒低落，思維遲緩，反應(yīng)遲鈍。語(yǔ)速明顯減慢，應(yīng)答問(wèn)題緩慢、簡(jiǎn)單。檢查中發(fā)現(xiàn)病人自我評(píng)價(jià)減低，存在自責(zé)妄想，自殺觀念嚴(yán)重。同時(shí)。病人整個(gè)精神活動(dòng)呈顯著、持久、普遍的抑制。注意力困難，記憶力減退，行動(dòng)緩慢且少動(dòng)，回避與別人接觸，獨(dú)居一隅，進(jìn)食極被動(dòng)。具有晝重夜輕的節(jié)律變化，晚上接觸可，在督促下能進(jìn)食，活動(dòng)較上午稍多。病人拒絕服藥，無(wú)治療要求，自知力缺失。診斷：?jiǎn)未伟l(fā)作抑郁癥第19頁(yè)/共93頁(yè)

抑郁癥病例

王某，男，32歲，小學(xué)文化，個(gè)體戶。生長(zhǎng)發(fā)育正常，自幼和父母關(guān)系不好，一次父母吵架以后，王某的母親數(shù)日哭泣、情緒沮喪，揚(yáng)言活著無(wú)希望，曾被醫(yī)院診斷為抑郁性精神病，于此以后抑郁狀態(tài)發(fā)病時(shí)服毒自殺身亡，彼時(shí)被鑒定人年齡是11歲，王某對(duì)母親和弟弟感情很深，母親逝世后對(duì)他的打擊很大，此后產(chǎn)生頭痛失眠、易激惹、注意力不集中，曾被醫(yī)生診斷為神經(jīng)癥，一直未治愈。上學(xué)到初中一年因病輟學(xué)，由于與繼母關(guān)系不和經(jīng)常發(fā)脾氣，為點(diǎn)小事與父親、繼母爭(zhēng)吵砸東西和斥責(zé)父母，16歲外出工作，王某的自由婚戀又遭到繼母的反對(duì)，此后疾病又明顯加重，在這次殺人前約5個(gè)月左右，情緒不穩(wěn)非常突出，整日焦躁不安，坐臥不寧，心煩心慌難以耐受，經(jīng)常夜間煩悶在屋內(nèi)或屋外徘徊往往徹夜未眠，沒(méi)心思干活，喪失興趣，情緒低落，悲觀，感到生活喪失信心，有強(qiáng)烈厭世思想，整日愁眉苦臉高興不起來(lái)，而且食欲減退。約在作案前約一個(gè)多月王某一次突然返家后，偶然意外地看見妻子與一男子發(fā)生性關(guān)系行為，引起了王某精神上嚴(yán)重震撼，大怒之下痛打了妻子。妻子承認(rèn)了奸情，王某堅(jiān)決與妻子離婚，買了一把刀藏于枕下，多次揚(yáng)言非要親手殺死“情敵”，否則心中怒火難平。他曾表示：“自己婚戀父母不同意，但雙方感情很好，自己堅(jiān)持白手起家，結(jié)了婚，做買賣有了錢，妻子到出了事兒了！”由于妻子出乎他本人意外的不忠行為，給予他極大打擊，婚變和弟弟逝世后，王某病況有了更進(jìn)一步的發(fā)展和明顯惡化，行兇前數(shù)月情緒低落，嚴(yán)重失眠，焦慮不安，喪失興趣和勞動(dòng)能力，悲觀厭世思想也已發(fā)展很鮮明，劇烈。第20頁(yè)/共93頁(yè)謝謝！第21頁(yè)/共93頁(yè)

人格障礙

指人格特征明顯偏離正常，使病人形成了一貫的反映個(gè)人生活風(fēng)格和人際關(guān)系的異常行為模式。這種模式顯著偏離特定的文化背景和一般認(rèn)知方式（尤其在待人接物方面），明顯影響其社會(huì)功能人格障礙與職業(yè)功能，造成對(duì)社會(huì)環(huán)境適應(yīng)不良，病人為此感到痛苦，并已具有臨床意義。病人雖然無(wú)智能障礙，但適應(yīng)不良的行為模式難以矯正，僅少數(shù)病人在成年后程度上可有所改善。通常開始于童年期或青少年期，并長(zhǎng)期持續(xù)發(fā)展至成年或終生。如果人格偏離正常系由軀體疾病（如腦病、腦外傷、慢性酒精中毒等）所致，或繼發(fā)于各種精神障礙應(yīng)稱為人格改變。第22頁(yè)/共93頁(yè)

人格障礙癥狀標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人的內(nèi)心體驗(yàn)與行為特征（不限于精神障礙發(fā)作期）在整體上與其文化所期望和所接受的范圍明顯偏離，這種偏離是廣泛、穩(wěn)定和長(zhǎng)期的，并至少有下列一項(xiàng)：1）認(rèn)知（感知，及解釋人和事物，由此形成對(duì)自我及他人的態(tài)度和形象）的異常偏離；2）情感（范圍、強(qiáng)度，及適切的情感喚起和反應(yīng)）的異常偏離；3）控制沖動(dòng)及對(duì)滿足個(gè)人需要的異常偏離；4）人際關(guān)系的異常偏離。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：特殊行為模式的異常偏離，使病人或其他人（如家屬）感到痛苦或社會(huì)適應(yīng)不良。病程標(biāo)準(zhǔn)：開始于童年、青少年期，現(xiàn)年18歲以上，至少已持續(xù)2年。排除標(biāo)準(zhǔn)：人格特征的異常偏離并非軀體疾病或精神障礙的表現(xiàn)或后果。第23頁(yè)/共93頁(yè)

反社會(huì)性人格障礙以行為不符合社會(huì)規(guī)范，經(jīng)常違法亂紀(jì)，對(duì)人冷酷無(wú)情為特點(diǎn)，男性多于女性。本組病人往往在童年或少年期（18歲前）就出現(xiàn)品行問(wèn)題。成年后（18歲后）習(xí)性不改，主要表現(xiàn)行為不符合社會(huì)規(guī)范，甚至違法亂紀(jì)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并至少有下列三項(xiàng)：①嚴(yán)重和長(zhǎng)期不負(fù)責(zé)任，無(wú)視社會(huì)常規(guī)、準(zhǔn)則、義務(wù)等，如不能維持長(zhǎng)久的工作（或?qū)W習(xí)），經(jīng)常礦工（或曠課）、多次無(wú)計(jì)劃的變換工作；有違反社會(huì)規(guī)范的行為，且這些行為已構(gòu)成拘捕的理由（不管拘捕與否）；②行動(dòng)無(wú)計(jì)劃或有沖動(dòng)性，如進(jìn)行事先未計(jì)劃的旅行；③不尊重事實(shí)，如經(jīng)常撒謊、欺騙他人，以獲得個(gè)人利益；④對(duì)他人漠不關(guān)心，如經(jīng)常不承擔(dān)經(jīng)濟(jì)義務(wù)、拖欠債務(wù)、不瞻養(yǎng)子女或父母；⑤不能維持與他人的長(zhǎng)久的關(guān)系，如不能維持長(zhǎng)久的（1年以上）夫妻關(guān)系；⑥很容易責(zé)怪他人，或?qū)ζ渑c社會(huì)相沖突的行為進(jìn)行無(wú)理辯解；⑦對(duì)挫折的耐受性低，微小刺激便可引起沖動(dòng)，甚至暴力行為；⑧易激惹，并有暴力行為，如反復(fù)斗毆或攻擊別人，包括無(wú)故毆打配偶或子女；⑨危害別人時(shí)缺少內(nèi)疚感，不能從經(jīng)驗(yàn)，特別是在受到懲罰的經(jīng)驗(yàn)中獲利。第24頁(yè)/共93頁(yè)

反社會(huì)性人格障礙（2）在18歲前有品行障礙的證據(jù)，至少有下列三項(xiàng)：反復(fù)違反家規(guī)或校規(guī)；反復(fù)說(shuō)謊（不是為了躲避體罰）；習(xí)慣性吸煙，喝酒；虐待動(dòng)物或弱小同伴；反復(fù)偷竊；經(jīng)常逃學(xué)；至少有2次未向家人說(shuō)明外出過(guò)夜；過(guò)早發(fā)生性活動(dòng)多次參與破壞公共財(cái)務(wù)活動(dòng)；反復(fù)挑起或參與斗毆；被學(xué)校開除過(guò)，或因行為不軌而至少停學(xué)一次；被拘留或被公安機(jī)關(guān)管教過(guò)。第25頁(yè)/共93頁(yè)

反社會(huì)性人格障礙案例某男，22歲，工人，自幼性格內(nèi)向，特別孤僻，一向不主動(dòng)接觸任何人，對(duì)人冷酷無(wú)情，高傲，固執(zhí)，幼年喪父，與母親、姐姐在一起生活，她們關(guān)心和細(xì)心照料他，他仍對(duì)母親不好，常與母親頂撞爭(zhēng)吵，甚至曾在母親批評(píng)他偷竊行為時(shí)，生氣動(dòng)手打過(guò)母親。一次鄰居家失竊，懷疑是他所為，鄰居父、兄三人曾威逼他承認(rèn)并交代問(wèn)題，他堅(jiān)決不承認(rèn)，母親曾好言相勸和批評(píng)他，引起極端反感，行兇前夕他認(rèn)為鄰居和母親可能已經(jīng)串通在一起來(lái)誣陷他，他想母親可能最終要把他趕出家門，曾想對(duì)母親進(jìn)行報(bào)復(fù)。在次晨起床后，越想越氣憤，就手持剪刀將睡在床上的母親戳了50余剪，其母當(dāng)即傷重?cái)烂昏b定人的姐姐驚醒呼救，也被他亂剪戳死。審訊時(shí)承認(rèn)平時(shí)母親待我不錯(cuò)，她死的冤枉，我自己罪有應(yīng)得。又稱：“姐姐呼喊又咬了我的手，我一氣之下也動(dòng)手殺了她！”鑒定精神狀態(tài)檢查未發(fā)現(xiàn)精神癥狀，診斷：無(wú)情型人格障礙，完全責(zé)任能力。第26頁(yè)/共93頁(yè)

偏執(zhí)性人格障礙以猜疑和偏執(zhí)為特點(diǎn)，始于成年早期，男性多于女性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）以猜疑和偏執(zhí)為特點(diǎn)，并至少有下列三項(xiàng)：對(duì)挫折和遭遇的過(guò)度敏感；對(duì)侮辱和傷害不能寬容，長(zhǎng)期耿耿于懷；多疑，容易將別人的中性或友好行為誤解為敵意或輕視；明顯超過(guò)實(shí)際情況所需的好斗,對(duì)人個(gè)權(quán)利執(zhí)意追求；易有病理性嫉妒，過(guò)分懷疑戀人有新歡或伴侶不忠，但不是妄想；過(guò)分自負(fù)和自我中心傾向，總感覺(jué)受壓制、被迫害，甚至上告、上訪，不達(dá)目的不肯罷休；具有將其周圍或外界事件解釋為“陰謀”等的非現(xiàn)實(shí)性優(yōu)勢(shì)觀念，因此過(guò)分警惕和抱有敵意。第27頁(yè)/共93頁(yè)

人格障礙分裂樣人格障礙沖動(dòng)性人格障礙表演性（癔癥性）人格障礙強(qiáng)迫性人格障礙焦慮性人格障礙依賴性人格障礙第28頁(yè)/共93頁(yè)謝謝！第29頁(yè)/共93頁(yè)

拘禁性精神障礙

拘禁或監(jiān)獄條件下可產(chǎn)生與此種特殊境遇密切有關(guān)的一類具有心因性反應(yīng)的精神障礙。拘禁的形式是多種多樣的，如戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期的難民、營(yíng)戰(zhàn)俘營(yíng)，舊日的集中營(yíng)，最常見的拘禁形式為監(jiān)獄，另外還有拘留所、勞教所等。拘禁狀態(tài)一般如監(jiān)獄以高墻、鐵絲網(wǎng)與外界隔絕，被拘禁者處于自由受限制和被監(jiān)視之下并斷絕了與家庭和社會(huì)的正常聯(lián)系陷于孤獨(dú)境地，被拘禁者或判處刑罰罪犯還憂慮本人及家庭的前途命運(yùn)，在這種情況下，常見的反應(yīng)狀態(tài)，如易激惹性，焦慮、情緒低落，對(duì)周圍和社會(huì)的不滿，或仇恨等易于導(dǎo)致產(chǎn)生拘禁性神經(jīng)癥、焦慮性抑郁癥，拘禁條件下還不少見反應(yīng)性幻覺(jué)和妄想癥，反應(yīng)性木僵狀態(tài)等。在長(zhǎng)期拘禁時(shí)還可出現(xiàn)某種特殊的性格偏離傾向。例如孤獨(dú)性傾向，敏感多疑性傾向。某些性格特征增重或夸大性（囚徒人格化傾向）。盡管拘禁條件下精神疾病的產(chǎn)生，處于監(jiān)獄這一特殊環(huán)境下的罪犯又可能增重本人的精神癥狀，但是既往和現(xiàn)在都有一些專家試圖提出監(jiān)獄性精神病作為精神病學(xué)的一個(gè)疾病分類學(xué)單元，但一直并未被大家所接受，這主要是由于拘禁性反應(yīng)，這類精神癥狀差別很大，由于拘禁環(huán)境條件不同，罪行不同病程長(zhǎng)短，個(gè)人人格特征也不同，還主要由于存在某種中間狀態(tài)或邊緣狀態(tài)，是較難以確定屬于神經(jīng)癥范疇或精神病范疇，更由于此類精神癥狀常缺乏穩(wěn)固性而具有多變性，故將拘禁性精神障礙加以確切地分類是困難的。第30頁(yè)/共93頁(yè)

老年前期赦免妄想無(wú)期徒刑或長(zhǎng)期服刑的罪犯在老年前期有的出現(xiàn)赦免妄想。Rudin曾研究了50例精神病無(wú)期徒刑刑犯，對(duì)其中6例做了研究，發(fā)現(xiàn)發(fā)病年齡是由44歲到62歲之間，判決后到發(fā)病的時(shí)期約19到37年不等，他們出現(xiàn)了奇異的妄想，即自己認(rèn)為業(yè)已得到了赦免，不久即將被釋放回家，這些案例同時(shí)多半伴發(fā)幻聽、幻視、被害妄想等。某個(gè)案例是一名被長(zhǎng)期服刑的罪犯，在執(zhí)行刑法3年以后出現(xiàn)了本癥，當(dāng)時(shí)年齡47歲，產(chǎn)生的是想象性夸大性類妄想性幻想觀念，夸耀本人具有超群的天才，并已制定出改革國(guó)家的宏偉規(guī)劃，并一再表示本人的才能已逐漸被國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人賞識(shí)，某領(lǐng)導(dǎo)人已經(jīng)親自審查并批準(zhǔn)了他“無(wú)罪”的決定，即將委派他為接班人，并聲稱某領(lǐng)導(dǎo)人的女兒現(xiàn)已到了監(jiān)獄醫(yī)院任職，不久即將與他舉行婚禮。第31頁(yè)/共93頁(yè)

詐病詐病（malingering)指故意模擬或夸大軀體或精神疾病或傷殘行為，目的在于逃避外界某種不利于個(gè)人的處境，擺脫某種責(zé)任，或者獲得某種個(gè)人利益。詐病的基本特征就是有意識(shí)地偽裝或夸大軀體疾病或精神疾病癥狀，具有借此謀取私利的明確的可理解的目的、動(dòng)機(jī)，但是如不了解詐病的具體情況，就很難理解其真正企圖。在一般情況下，詐病者照例隱藏他們的詐病目的的很深的。第32頁(yè)/共93頁(yè)

偽裝精神病的基本特點(diǎn)偽裝精神疾病的癥狀和行為表現(xiàn)是多種多樣的，涉及范圍很廣，但因案例而表現(xiàn)不同，遺忘、少言少語(yǔ)或緘默癥、拒食等簡(jiǎn)單易行的行為最多見于詐病案例，幻覺(jué)妄想的單個(gè)精神病癥狀也是較于模仿的，也極常見于臨床病人，但是模仿精神病的興奮狀態(tài)，復(fù)雜的思維邏輯障礙，情感遲鈍、或淡漠等一般是有難度的，同時(shí)也是難以較長(zhǎng)時(shí)間堅(jiān)持下來(lái)的，所以這些精神癥狀在詐病案例中是難的見到的。第33頁(yè)/共93頁(yè)

詐病一、詐病者的軀體功能障礙和職業(yè)功能障礙的嚴(yán)重程度，較真實(shí)的精神病嚴(yán)重。許多詐病者過(guò)分渲染，或帶有某種矯揉造作色彩。詐病者在實(shí)際上往往是表現(xiàn)過(guò)火的演員，比通常的“瘋子”更為瘋狂，甚至吃屎、喝尿。但是詐病者一般只維持一個(gè)較短的時(shí)間，有的詐病者在醫(yī)生、護(hù)士面前“表演”詐病行為，但在醫(yī)護(hù)不在時(shí)，則保持安靜或臥床休息。第34頁(yè)/共93頁(yè)

詐病二、詐病者一般都是對(duì)醫(yī)生的觀察和檢查采用不合作，或者不友好，甚至抗拒態(tài)度。一般是拒絕配合或反對(duì)治療，對(duì)醫(yī)生檢查時(shí)所提出的要求和問(wèn)題沉默不答或一概不作反應(yīng)。第35頁(yè)/共93頁(yè)

詐病三、詐病者的精神癥狀表現(xiàn)不能準(zhǔn)確地完全地符合任何一種精神病的臨床相。第36頁(yè)/共93頁(yè)

詐病四、詐病者總是主動(dòng)地向醫(yī)生陳述或一再?gòu)?qiáng)調(diào)他們的詐病表現(xiàn)。當(dāng)醫(yī)生進(jìn)一步詢問(wèn)精神癥狀的細(xì)節(jié)時(shí)，詐病者總是極不愿意作回答，常勉強(qiáng)地、被動(dòng)地參與談話，而表現(xiàn)出盡量推諉或敷衍的態(tài)度，如答稱：“我不記得了！”“我不清楚了”，或者采取一種模棱兩可的回答予以搪塞。這種表現(xiàn)顯然與真正精神病患者對(duì)其精神病理表現(xiàn)所持的態(tài)度是有區(qū)別的。第37頁(yè)/共93頁(yè)

詐病五、詐病者的“疾病”大都是突然發(fā)病，突然終止，然而它的病程、轉(zhuǎn)歸常常又是不確定的。第38頁(yè)/共93頁(yè)

偽裝精神病癥狀的特點(diǎn)

幻覺(jué)在精神分裂癥病人中發(fā)生率是很高的，可高達(dá)66%。但是精神分裂患者的幻覺(jué)通常不是單獨(dú)產(chǎn)生的，而一般都是與妄想同時(shí)產(chǎn)生的，一般認(rèn)為約占85%。但是詐病者幻聽或妄想，國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究報(bào)道一致認(rèn)為大多是單獨(dú)存在。根據(jù)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥本人常常是在做下列一些具體活動(dòng)時(shí)幻覺(jué)減少或減弱，或消失，如進(jìn)行腦力活動(dòng)時(shí)，姿勢(shì)動(dòng)作改變時(shí)（如由臥床轉(zhuǎn)而采取行走方式時(shí)），或者尋求與人接觸時(shí)或用藥時(shí)。所以醫(yī)生在懷疑是否真正幻聽癥狀之時(shí)，必須向被檢查者詳細(xì)詢問(wèn)他在做什么活動(dòng)時(shí)可能使聲音減少或消失？并判明被檢查者幻覺(jué)產(chǎn)生的背景、條件以及本人的態(tài)度，各種精神病的幻視一般與平時(shí)見到的正常人的形象是相似的，并能看到正常人的膚色和某些周圍的景物。如果被鑒定案例出現(xiàn)戲劇性的、非典型性的幻覺(jué)妄想癥狀，鑒定醫(yī)生要考慮到詐病的可能性。詐病者偽裝精神分裂癥是很常見的，其中又以幻覺(jué)或妄想的單獨(dú)癥狀最多。妄想內(nèi)容照例是荒謬的。此外，詐病者還在語(yǔ)言上表現(xiàn)的語(yǔ)無(wú)倫次，所答非所問(wèn)，很少表現(xiàn)為詞語(yǔ)支離片斷，因?yàn)榇祟惐憩F(xiàn)不僅難以模擬得好，第39頁(yè)/共93頁(yè)

偽裝精神病癥狀的特點(diǎn)

極易出現(xiàn)破綻，同時(shí)詐病者也難以長(zhǎng)時(shí)間保持語(yǔ)言混亂現(xiàn)象，詐病者可能較成功的模擬了意志減退的某些表現(xiàn)，但是他們難以長(zhǎng)時(shí)間模仿情感淡漠表現(xiàn)，更難以模擬成功思維邏輯障礙，內(nèi)向性表現(xiàn)等復(fù)雜癥狀。即使可以暫時(shí)模仿某些具體行為表現(xiàn)，但是也不可能堅(jiān)持較長(zhǎng)時(shí)間，精神分裂癥系一種具有知、情、意多方面癥狀和人格改變的復(fù)雜精神病狀態(tài)，對(duì)一個(gè)普通詐病者來(lái)講偽裝精神分裂癥，認(rèn)識(shí)理解有關(guān)較多的特殊規(guī)律知識(shí)是不可能的。第40頁(yè)/共93頁(yè)

偽裝精神病癥狀的特點(diǎn)

偽裝抑郁癥的詐病者可以出現(xiàn)情緒低落甚至聲稱有自殺企圖，，可以拒食，并以鼻飼牛奶等辦法維持健康，但是詐病者往往缺乏失眠、食欲減退、軀體性運(yùn)動(dòng)緩慢以及抑制性思維等癥狀、體征。偽裝躁狂是很困難的，因?yàn)檠哉Z(yǔ)運(yùn)動(dòng)性興奮是不可能較長(zhǎng)時(shí)間堅(jiān)持的。一個(gè)正常人也難以成功偽裝精神發(fā)育遲滯。第41頁(yè)/共93頁(yè)

偽裝精神病的鑒定與處置

包括醫(yī)療記錄、左右鄰近知情人等。較難于鑒別診斷的是在精神疾病基礎(chǔ)上所產(chǎn)生的詐病，如精神發(fā)育遲滯患者把本人智能低下嚴(yán)重程度加以夸大，或者器質(zhì)性精神障礙患者夸大本人記憶力、計(jì)算力障礙嚴(yán)重程度，精神分裂癥精神發(fā)育遲滯患者有意識(shí)地模仿已經(jīng)終結(jié)的某些精神癥狀。頭部外傷導(dǎo)致腦震蕩、外傷后應(yīng)激障礙患者是很常見的疾病，他們還可能產(chǎn)生如轉(zhuǎn)換障礙、心因性反應(yīng)、詐病。轉(zhuǎn)換障礙患者多見的是與醫(yī)生合作，并依賴的、信任的，但詐病者則是不合作的，充滿不友好的，疑慮的人，通常都是盡量回避醫(yī)生的檢查、拒絕工作、任務(wù)。詐病的確診條件在于詐病者承認(rèn)偽裝精神病。鑒別詐病最基本的方法還是鑒定醫(yī)生的極端認(rèn)真細(xì)心做深入細(xì)致的觀察和檢查，以及對(duì)被鑒定人的左右鄰近知情人深入細(xì)致的調(diào)查研究相結(jié)合。例如對(duì)詐病者監(jiān)號(hào)管教干部或同監(jiān)號(hào)人犯的調(diào)查了解往往能夠了解和掌握偶然所吐露關(guān)于詐病真實(shí)目的的某些材料，通過(guò)有關(guān)司法人員和鑒定醫(yī)生的共同努力，最終一定會(huì)正確地作出詐病結(jié)論。第42頁(yè)/共93頁(yè)

鑒定案例

被鑒定人韋某，男性，35歲，個(gè)體商人，小學(xué)文化。在兩年前曾糾集數(shù)人在多次在本鄉(xiāng)里進(jìn)行詐騙、搶劫、強(qiáng)奸婦女等罪而被控告，但是他的父親提出韋某的叔父、姐姐曾患精神疾病，聲稱韋某3年前曾住某省精神病院，提供的病歷復(fù)印件內(nèi)稱韋某兩個(gè)月來(lái)精神失常，呆楞少語(yǔ)，曾吃自己或他人糞便，把糞便抹在病房墻上，被醫(yī)院診斷為精神分裂癥，單純型。韋某在15歲時(shí)由于偷竊、逃學(xué)、打架斗毆等反社會(huì)行為曾受少年管教處分，成年以后發(fā)展為盜竊、搶劫、強(qiáng)奸等多種犯罪行為。根據(jù)家屬提供病況聲稱韋某患精神分裂癥已6年，在韋某發(fā)生強(qiáng)奸行為被逮捕審查前曾3次犯病，都是由于搞對(duì)象和分家鬧矛盾引起。韋某的律師也向法院提供了韋某居住地居民委員會(huì)所提供的韋某患有精神分裂癥的證明書。第43頁(yè)/共93頁(yè)

某市精神疾病司法鑒定委員會(huì)專家組第一次鑒定主要依據(jù)上述材料（并對(duì)韋某的知情人等做深入細(xì)致的調(diào)查研究）即輕而易舉地做出精神分裂癥和無(wú)責(zé)任能力的判定鑒定結(jié)論，從而引起了強(qiáng)烈的反響。不少知情人、被害人親屬和有關(guān)辦案司法人員等不同意這一結(jié)論，提出若干明顯異議的證明材料，強(qiáng)烈要求再次鑒定，最后省法院決定從新鑒定，經(jīng)過(guò)廣泛深入調(diào)查證明如下事實(shí)情況，韋某所在街道居委會(huì)和韋某舊日同學(xué)、伙伴、鄰友都一致反映韋某多年來(lái)在平時(shí)并沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)有任何明顯的精神病表現(xiàn)。韋某的同案犯以及同監(jiān)號(hào)同住人犯多人也一致反映“韋某做事、做買賣和日常生活都挺好，看不出有精神不正常”，“他腦子很清楚，點(diǎn)子多，作案都是他帶大家去的！”“大家都聽他的”，韋某在最后一次關(guān)押不久，即一反常態(tài)，在審訊和庭審時(shí)都沉默不語(yǔ)，但偶爾做三言二語(yǔ)的回答，有次乘放風(fēng)的機(jī)會(huì)在廁所內(nèi)打人，把糞便往自己身上抹，拖他拉他都不回監(jiān)號(hào)，一次曾大喊大叫亂闖監(jiān)門，自從被判重刑消息后，又談笑自如。曾說(shuō)“我沒(méi)有精神病”又稱“我不上訴，我高高興興的上市，遲死不如早死”最后鑒定檢查時(shí)韋某神志清楚，被動(dòng)接觸緘默少語(yǔ)，極不合作，偶或以一二字做簡(jiǎn)單回答。如對(duì)本人姓名、年齡、上過(guò)小學(xué)做了回答，否認(rèn)曾住院，否認(rèn)患過(guò)精神病，否認(rèn)往身上抹糞便，吃糞便，否認(rèn)犯罪，對(duì)許多問(wèn)話都說(shuō)“沒(méi)有”或拒絕回答。為了進(jìn)一步搞清案情，病情由一位參與鑒定醫(yī)生陪同二位司法人員到看守所對(duì)韋某做現(xiàn)場(chǎng)觀察和接觸，在一次提審過(guò)程中韋某主動(dòng)與審判人員打招呼，并主動(dòng)寒暄，表示號(hào)里大家都對(duì)他不錯(cuò)，當(dāng)審訊人員問(wèn)及關(guān)于本案有關(guān)的問(wèn)題時(shí)，韋某長(zhǎng)時(shí)不語(yǔ)，后來(lái)在長(zhǎng)時(shí)以后才表示說(shuō)：“對(duì)他判的不公”，當(dāng)問(wèn)及韋某抹大便一事時(shí)，韋某說(shuō)：“我騙他們的，沒(méi)這回事！”并聲稱我沒(méi)有精神病，并表示：“我總覺(jué)得比別人強(qiáng)，我做買賣，下象棋，打牌很少有人能比過(guò)我！”，又說(shuō)：“我做的一切都是對(duì)的，為什么我搶別人的不行，別人搶我的就行？我覺(jué)得不公平，我不是搶，是要?！蓖ㄟ^(guò)進(jìn)一步調(diào)查可以確定韋某吃糞、抹糞行為純屬詐病，既往的住院診查，診斷是把詐病的表現(xiàn)以及某些輕度失眠、情緒障礙等神經(jīng)癥癥狀誤診為精神分裂癥，一個(gè)主要原因在于鑒定時(shí)未作深入調(diào)查。第44頁(yè)/共93頁(yè)

神經(jīng)癥的診斷神經(jīng)癥（neuroses）是由英國(guó)醫(yī)生WilliamCullen(1710-1790)在1769年首先提出來(lái)的，但是泛指神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括各種器質(zhì)性疾病和精神障礙?，F(xiàn)代神經(jīng)癥的概念不僅與Cullen當(dāng)時(shí)提出的已有根本不同，與20世紀(jì)50年代前亦有明顯的差異。1980年美國(guó)精神醫(yī)學(xué)會(huì)出版的DSM-Ⅲ把神經(jīng)癥性抑郁該稱惡劣心境，歸于心境障礙一大類。神經(jīng)癥是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強(qiáng)迫、疑病癥狀，或神經(jīng)衰弱癥狀的精神障礙?？沙霈F(xiàn)持久的心理功能或社會(huì)功能。神經(jīng)癥有一定的人格基礎(chǔ)，起病多受心理社會(huì)環(huán)境因素影響，其癥狀沒(méi)有可證實(shí)的器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)，與病人的現(xiàn)實(shí)處境不相稱，自知力基本完整，病程多遷延。神經(jīng)癥是作為一個(gè)臨床實(shí)體而存在的，就其內(nèi)部構(gòu)成分析，他包括了一組病因、發(fā)病原理、臨床表現(xiàn)、病程和預(yù)后頗不一致的疾病。因此，它是一組異源性疾病。臨床上常見的神經(jīng)癥主要有焦慮性神經(jīng)癥、疑病性神經(jīng)癥、恐怖性神經(jīng)癥、神經(jīng)衰弱等幾種。神經(jīng)癥樣綜合征為感染、中毒、內(nèi)臟、內(nèi)分泌或代謝和腦器質(zhì)性疾病出現(xiàn)神經(jīng)癥癥狀時(shí)。第45頁(yè)/共93頁(yè)

神經(jīng)癥的診斷主要依據(jù)癥狀。至少有下列1項(xiàng)：恐懼、強(qiáng)迫癥狀、驚恐發(fā)作、焦慮、軀體形式癥狀、軀體化癥狀、疑病癥狀、神經(jīng)衰弱。社會(huì)功能受損，無(wú)法擺脫的精神痛苦，主動(dòng)求醫(yī)。病程3個(gè)月以上能除外其他精神疾病。第46頁(yè)/共93頁(yè)

神經(jīng)衰弱的診斷神經(jīng)衰弱就是指精神容易興奮和容易疲乏，有情緒煩惱和心理生理癥狀的神經(jīng)癥性障礙。1982年我國(guó)12地區(qū)精神疾病流行病學(xué)調(diào)查，在15—59歲居民中，神經(jīng)衰弱的患病率13.03%，占全部神經(jīng)癥病例的58.7%，為各種神經(jīng)癥的首位。病因主要為神經(jīng)系統(tǒng)功能過(guò)度緊張，長(zhǎng)期心理沖突和精神創(chuàng)傷引起的負(fù)性情感體驗(yàn)。生活忙亂無(wú)緒，休息規(guī)律和睡眠習(xí)慣的破壞也是患神經(jīng)衰弱一些因素。第47頁(yè)/共93頁(yè)

主要表現(xiàn)一般都是緩慢起病，多數(shù)有數(shù)月的病程.癥狀時(shí)輕時(shí)重。衰弱癥狀有腦力易疲易，稍動(dòng)腦筋即感到?jīng)]有精神，反應(yīng)遲鈍.注意力集中困難，記憶力減退，腦力勞動(dòng)的效率明顯下降低。而體力衣疲勞，輕微勞動(dòng)都感到疲勞.乏力。經(jīng)常感體力不足.衰弱而需要休息。情緒癥狀主要表現(xiàn)為煩躁.緊張.易激惹等，有時(shí)也可出現(xiàn)一些輕度的焦慮抑郁，但持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)。興奮癥狀主要表現(xiàn)為精神易興奮.但持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng).易疲易.回憶和聯(lián)想增多，但沒(méi)有言語(yǔ)和運(yùn)動(dòng)增多。睡眠障礙表現(xiàn)為入睡困難.多夢(mèng).睡眠淺.醒后不易再入睡，睡眠感缺乏，白天常無(wú)精打采，嗜睡，而上床后又不能入睡，浮想聯(lián)翩。其他癥狀還有肌肉緊張性疼痛，肢體肌肉酸痛.頭痛頭暈眼花.耳鳴.心慌.胸悶.腹脹.消化不良.尿頻.多汗.陽(yáng)痿.早泄.月經(jīng)紊亂等。第48頁(yè)/共93頁(yè)

神經(jīng)衰弱的診斷主要依據(jù)以腦和軀體功能衰弱癥狀為主；持續(xù)的腦力體力易疲易，例如經(jīng)常感到無(wú)精神.腦子遲鈍.反應(yīng)不敏捷.注意力不持久.不集中.記憶力降低.記憶力差.思考效率明顯下降.體力易疲勞。（1）情感癥狀；例如心情緊張煩惱.易激惹，可有一些焦慮抑郁等。（2）興奮癥狀；感到精神易興奮，有時(shí)對(duì)聲和光過(guò)敏，但言語(yǔ)和運(yùn)動(dòng)不會(huì)明顯增多。（3）肌肉緊張性疼痛。（4）睡眠障礙：入睡困難.多夢(mèng).睡眠淺.睡眠質(zhì)量差。（5）其他心理生理障礙：耳鳴.頭暈眼花.心慌胸悶.腹脹.消化不良.尿頻.多汗.陽(yáng)痿.早泄.月經(jīng)紊亂等。以上癥狀必須具有2條以上。病員因明顯感到腦和軀體功能衰弱，影響了社會(huì)功能，感到痛苦而往往主動(dòng)求治。符合神經(jīng)癥的表現(xiàn)病程至少3個(gè)月以上，即以上癥狀持續(xù)了3個(gè)月。要除外其他神經(jīng)癥，抑郁癥，精神分裂癥，軀體疾病，藥物中毒，腦外傷后所致的神經(jīng)衰弱綜合征等。第49頁(yè)/共93頁(yè)

案例某女32歲大學(xué)文化中學(xué)教師自幼個(gè)子矮小，體質(zhì)差，家庭貧困，自幼形成自卑，膽怯內(nèi)向的性格.不善于與人交往.孤僻少語(yǔ).敏感多疑，有嚴(yán)重的劣等感。上學(xué)后學(xué)習(xí)努力刻苦，成績(jī)優(yōu)秀，考上了大學(xué)，某種程度上抵消了部分自卑感。至大學(xué)三年級(jí)時(shí)感就是壓力加重，且萌生對(duì)異性的向往，但又不敢向?qū)Ψ奖戆?，?nèi)心矛盾重重，經(jīng)常失眠，頭痛，記憶力下降，心煩，心慌，胸悶，乏力。畢業(yè)工作后因性格內(nèi)向，孤僻少語(yǔ)，幾乎沒(méi)有知心朋友，近5年來(lái)因戀愛多次失敗，內(nèi)心十分苦惱，壓抑，自卑。近一年來(lái)注意力不能集中，失眠，白天打瞌睡，全身乏力，頭暈頭痛，心慌，胸悶，腹脹，眼花，沒(méi)有食欲，自感，病情十分嚴(yán)重，憂心忡忡，四處求醫(yī)診療作腦CT，B超，心電圖，胸片等輔助檢查未發(fā)現(xiàn)明確的疾病。該患者符合神經(jīng)衰弱診斷的第一條，（3）（4）（5）條，第2條第3條，第4條第5條。診斷：神經(jīng)衰弱第50頁(yè)/共93頁(yè)

焦慮性神經(jīng)癥的診斷是一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥，焦慮是一種內(nèi)心緊張不安，預(yù)感到似乎將要發(fā)生某種不利情況而難于應(yīng)付的不愉快情緒。人的恐懼在面臨危險(xiǎn)時(shí)發(fā)生、而焦慮發(fā)生在危險(xiǎn)或不利情況來(lái)臨之前，焦慮癥主要分急性焦慮癥，即驚恐障礙，慢性焦慮癥即廣泛性焦慮兩種。第51頁(yè)/共93頁(yè)

主要表現(xiàn)有三部分癥狀

驚恐發(fā)作病員在散步、開會(huì)、吃飯、做家務(wù)、看書等日?；顒?dòng)時(shí)突然感到心臟要跳出來(lái)胸悶、胸痛、胸前壓迫感，心悸，喉頭堵塞，好象透不過(guò)氣來(lái)，呼吸困難，即將窒息，出現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼感，好象即將死亡，或喪失理智，緊張心情讓病員不能忍受，甚至驚叫、呼救。有時(shí)則發(fā)生頭暈、面部潮紅、多汗、步態(tài)不穩(wěn)、震顫、手腳麻木、胃腸道不適、坐立不安等表現(xiàn)，多數(shù)歷時(shí)5到20分鐘后逐漸緩解，緩解后自覺(jué)如平常。但有一天可發(fā)作數(shù)次不等。預(yù)期焦慮多數(shù)病員在反復(fù)驚恐發(fā)作的間歇期擔(dān)心再次發(fā)病而揣揣不安，甚至緊張出汗，心跳加快，持續(xù)焦慮求助和回避行為驚恐發(fā)作時(shí)的強(qiáng)烈恐懼感使病員難以忍受，常要求緊急幫助，但在間歇期擔(dān)心發(fā)病時(shí)得不到幫助，故回避一些日?；顒?dòng)，如不愿單獨(dú)出門或不愿到熱鬧場(chǎng)所，甚至不乘車旅行，或出門時(shí)要?jiǎng)e人陪伴。第52頁(yè)/共93頁(yè)

診斷驚恐發(fā)作應(yīng)具備以下4條。發(fā)作無(wú)明顯誘因，無(wú)相關(guān)的特定環(huán)境發(fā)生不可預(yù)測(cè)。發(fā)作間歇期除害怕再發(fā)作外，無(wú)明顯癥狀。發(fā)作時(shí)表現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼、焦慮及明顯的心悸、呼吸困難、胸悶、胸痛、胸前壓迫感，喉部阻塞感、出汗、臉紅、頭昏、發(fā)冷發(fā)熱感、惡心、站立不穩(wěn)、顫抖、瀕死、恐懼、失控感等痛苦體驗(yàn)。發(fā)作突然開始，迅速達(dá)到高峰，意識(shí)清晰，事后能回憶。病員因難以忍受又無(wú)法解脫而感到痛苦不堪。1個(gè)月以內(nèi)至少有過(guò)3次驚恐發(fā)作，或首次發(fā)作后因害怕再次發(fā)作而產(chǎn)生的焦慮持續(xù)1個(gè)月。第53頁(yè)/共93頁(yè)

強(qiáng)迫性神經(jīng)癥的診斷強(qiáng)迫性神經(jīng)癥是以不能為主觀意志所克制，反復(fù)出現(xiàn)的觀念、意想和行為為臨床特征的一組心理障礙，也稱為“強(qiáng)迫癥”強(qiáng)迫癥的特點(diǎn)是意識(shí)的自我強(qiáng)迫和自我反強(qiáng)迫同時(shí)存在，二者的尖銳沖突使患者焦慮和痛苦，患者體驗(yàn)到來(lái)源于自我的觀念或沖動(dòng)，但違反他的意愿，遂極力抵抗和排斥，但無(wú)法控制和擺脫。病程遷延的強(qiáng)迫可表現(xiàn)為以儀式化動(dòng)作為主而精神痛苦顯著減輕。例如強(qiáng)迫癥病員盡管為自己煩人的觀念和行動(dòng)無(wú)法克制而苦惱，希望擺脫，但內(nèi)心里承認(rèn)做出來(lái)那些行為是必要的、合理的。因此病員對(duì)他們的病態(tài)只能說(shuō)有病感而沒(méi)有完整的自知力。強(qiáng)迫癥有5個(gè)共同點(diǎn)：癥狀反復(fù)，持續(xù)出現(xiàn)，患者完全能覺(jué)察，非外力所致，又“非我所愿”。令患者內(nèi)心焦慮、痛苦，明知癥狀表現(xiàn)不合理，不必要，但難以擺脫，往往會(huì)采取響應(yīng)的對(duì)抗行為。第54頁(yè)/共93頁(yè)主要表現(xiàn)主要為強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為兩類。強(qiáng)迫觀念強(qiáng)迫觀念是強(qiáng)迫癥的核心癥狀，最為常見。患者表現(xiàn)為反復(fù)而持久地思考某些并無(wú)實(shí)際意義的問(wèn)題，可以是持久的觀念、思想、印象，也可以是沖動(dòng)的念頭，強(qiáng)迫的觀念，可表現(xiàn)為以下7種癥狀：強(qiáng)迫懷疑：患者在出門之前懷疑自己是否鎖好，關(guān)好門窗，發(fā)信時(shí)信封上是否寫對(duì)了地址，貼好了郵票等。強(qiáng)迫回憶：患者對(duì)過(guò)去做過(guò)的事，寫過(guò)的信，講過(guò)的話反復(fù)地回憶，惟恐做錯(cuò)寫錯(cuò)和說(shuō)錯(cuò)，于是毫無(wú)目的性，尤其是對(duì)過(guò)去不幸的經(jīng)歷不由自主地反復(fù)回憶，或?qū)械哪硞€(gè)章節(jié)、某段歌曲或電影片段反復(fù)回憶，并為無(wú)法擺脫而苦惱。強(qiáng)迫性窮思竭慮：對(duì)日常生活中遇到的事情或自然界的一些現(xiàn)象思考不已。如病人看到窗外五彩繽紛的花朵，腦子里會(huì)不停地思索花朵為什么會(huì)有各種顏色，明知道沒(méi)有意義，沒(méi)有必要但就是不由自主，但患者尚不至于作出荒謬的判斷，只是始終置于疑問(wèn)之中。強(qiáng)迫聯(lián)想：當(dāng)患者看到或聽見某一事物或字句時(shí)，就出現(xiàn)與其有關(guān)的聯(lián)想。如聽到“鈔票”兩字，立即想到這張鈔票經(jīng)過(guò)一為“肝炎”病人之手，帶有細(xì)菌，是什么樣的細(xì)菌又會(huì)展開聯(lián)想。強(qiáng)迫對(duì)立思維：患者常出現(xiàn)與自己意愿相反的念頭，如有為虔誠(chéng)的佛教信徒，念經(jīng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)淫穢的念頭，明知這是不對(duì)和不敬的，都無(wú)法自制，為此焦慮、恐懼、緊張不安。強(qiáng)迫恐懼：強(qiáng)迫恐懼的病人沒(méi)有出現(xiàn)對(duì)立思維，而是害怕出現(xiàn)對(duì)立思維，如拿起小刀害怕自己失去控制刺傷別人，害怕發(fā)瘋，害怕做與道德相違背之事等。強(qiáng)迫意向：重復(fù)出現(xiàn)逼真、詳細(xì)的恐怖景象，如兇殺意外事件或有關(guān)性方面景象等。第55頁(yè)/共93頁(yè)

強(qiáng)迫行為

強(qiáng)迫障礙患者的強(qiáng)迫行為繼發(fā)于強(qiáng)迫觀念，可分為屈從性強(qiáng)迫行為和對(duì)抗性強(qiáng)或控制性迫行為。屈從性強(qiáng)迫行為是為滿足強(qiáng)迫觀念的需要，最常見的是強(qiáng)迫潔癖和強(qiáng)迫檢查。對(duì)抗性或控制性強(qiáng)迫行為是為了對(duì)抗強(qiáng)迫思維或沖動(dòng)。強(qiáng)迫行為常見下面4種表現(xiàn)形式：強(qiáng)迫潔癖：常見有強(qiáng)迫洗手、洗衣等。強(qiáng)迫檢查：大都繼發(fā)于強(qiáng)迫懷疑，如懷疑天然氣是否關(guān)好，水是否關(guān)好，門是否關(guān)好等。強(qiáng)迫計(jì)數(shù)：有些患者每次出門總要計(jì)數(shù)街上的電線桿樹，如中間發(fā)現(xiàn)漏計(jì)，則回頭重新計(jì)數(shù)，有些患者不自主地點(diǎn)數(shù)樓層數(shù)或路邊的樹木等。強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作：患病初期的強(qiáng)迫行為是簡(jiǎn)單的，只是某些動(dòng)作未緩解焦慮和不安，隨著病情的加重，原先的動(dòng)作不足以緩解焦慮，就會(huì)增加新的內(nèi)容，逐漸形成復(fù)雜的，具有固定格式的行為組合，稱為強(qiáng)迫儀式行為。這時(shí)病人必須按照儀式的程序操作，稍有差錯(cuò)便無(wú)從做起。第56頁(yè)/共93頁(yè)

診斷患者至少應(yīng)具有強(qiáng)迫思想，包括強(qiáng)迫觀念、回憶或表象，強(qiáng)迫性對(duì)立觀念，強(qiáng)迫性窮思竭慮，害怕喪失自控能力等，或強(qiáng)迫行為，包括反復(fù)洗潔，核對(duì)，檢查或詢問(wèn)等癥狀中的一項(xiàng)癥狀或具有強(qiáng)迫思想和強(qiáng)迫行為癥狀同時(shí)存在的混合情況。患者的強(qiáng)迫癥狀至少持續(xù)3個(gè)月，且社會(huì)功能受損。能排除其他精神障礙具有神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。人格檢測(cè)，強(qiáng)迫量表，焦慮抑郁量表評(píng)定，可以作為評(píng)估強(qiáng)迫癥狀的嚴(yán)重程度，個(gè)性基礎(chǔ)及是否合并其他精神障礙的參考依據(jù)。第57頁(yè)/共93頁(yè)

案例患者某女，23歲，大學(xué)文化，干部患者近半年反復(fù)發(fā)生出門后走了20-30米又返回家中看天然氣閥門關(guān)了沒(méi)有，有時(shí)返回檢查2-5次仍不放心，焦慮不安，明知毫無(wú)必要，但又不能擺脫。常常獨(dú)自一人反復(fù)思考，是先有雞還是先有蛋，雞為什么要分公母，為這些問(wèn)題內(nèi)心爭(zhēng)辯無(wú)休無(wú)止，欲罷不能。明知是自然現(xiàn)象，結(jié)果沒(méi)有現(xiàn)實(shí)意義，仍不能自我控制，十分苦惱。有一次陪同丈夫到醫(yī)院探視了病人，認(rèn)為自己也被感染了病毒，回家后反復(fù)洗澡一個(gè)小時(shí)，將衣服反復(fù)洗，用開水燙。因自己的雙手摸過(guò)醫(yī)院的門把手，反復(fù)洗手，每天3次到10幾次不等，每次數(shù)分鐘至2小時(shí)許，將雙手表皮都洗破損了，并買回醫(yī)用酒精，反復(fù)消毒雙手，明知雙手已干凈了，仍控制不住要洗手，非常痛苦。到醫(yī)院作過(guò)心電圖、胸片、B超、肝功、腎功等多項(xiàng)檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯異常。該例患者符合上述診斷中1條強(qiáng)迫性窮思竭慮，強(qiáng)迫行為，2條、3條的條件，故該患者強(qiáng)迫性神經(jīng)癥的診斷成立。第58頁(yè)/共93頁(yè)

抑郁性神經(jīng)癥的診斷抑郁性神經(jīng)是一種以持久心境低落狀態(tài)為特征的神經(jīng)癥，抑郁程度一般較輕。DSM—Ⅳ稱為心境惡劣，CCMD—3稱為惡劣心境。其終生患病率約6%。第59頁(yè)/共93頁(yè)

主要表現(xiàn)主要特點(diǎn)是慢性病程，肯定而不是較重的抑郁，有神經(jīng)癥癥狀，工作和生活能力無(wú)明顯影響。抑郁性癥最突出的癥狀是持久情緒低落，愁眉苦臉，容易哭泣，悲傷，高興不起來(lái)，多數(shù)時(shí)間的情緒是低落的，有時(shí)情緒可以好轉(zhuǎn)幾天或1—2周，接著又心境不好，心情惡劣。患者自己也察覺(jué)到這是不正常的，愿意與人討論自己的情緒問(wèn)題，而將原因歸咎于別人或環(huán)境因素。患者的抑郁程度一般并不嚴(yán)重。情緒的反應(yīng)性依然存在，一些幽默的笑話能使其笑容滿面，一次輕松的談話能使其心情好轉(zhuǎn)。雖然興趣有所減退，但未完全喪失，對(duì)家庭子女的興趣及責(zé)任感仍很強(qiáng)烈。焦慮癥狀常見也可出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀。有時(shí)抑郁程度加重也會(huì)產(chǎn)生輕生的念頭。多鼓勵(lì)勸慰一般都會(huì)好轉(zhuǎn)。仍計(jì)較工作和生活中的得失雖自我評(píng)價(jià)降低，但愿意接受他人的鼓勵(lì)和贊揚(yáng)。對(duì)前途悲觀失望而不絕望，對(duì)失敗是責(zé)別人多而責(zé)自己少。消極觀念常見有可能發(fā)生情緒行為?；颊呖砂橛熊|體癥狀例如頭痛，腰酸背痛等慢性疼痛癥狀，而查不出這些疼痛的原因。有可能出現(xiàn)胃部不適腹瀉或便秘失眠等體訴多且易變的自主神經(jīng)功能障礙癥狀。第60頁(yè)/共93頁(yè)

診斷心境低落持續(xù)存在至少2年以上從無(wú)躁狂癥狀，2年的病程中很少有持續(xù)2個(gè)月的心境正常間隙期，不符抑郁癥狀的癥狀標(biāo)準(zhǔn)。社會(huì)功能輕度受損。自知力基本完整。心境變化可除外軀體病如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或減退或精神活性物質(zhì)引起的直接后果，除外精神分裂癥和其他精神病情障礙的附加癥狀第61頁(yè)/共93頁(yè)

案例

男38歲電腦工程師患者2年半以前因逐漸進(jìn)行性鼻阻塞感到醫(yī)院就診，經(jīng)檢后醫(yī)生說(shuō)可能有惡性腫瘤，患者立即感到情緒很緊張心煩悲觀。后經(jīng)確診為鼻息肉慢性鼻炎（鼻甲肥大）治療后平時(shí)仍有鼻阻感?；颊咧饾u失眠情緒低落，精神疲乏無(wú)力，語(yǔ)言減少，集中注意困難，自信心不足，自覺(jué)能力減退，認(rèn)為今后無(wú)法工作了，整日愁眉苦臉，呆坐流淚，興趣肅然，高興不起來(lái)。病情時(shí)輕時(shí)重，持續(xù)治療未愈病程以2年余而在多家醫(yī)院檢查未發(fā)現(xiàn)較重疾病。該案例符合上述診斷中的1條，2條抑郁性神經(jīng)癥的診斷成立。第62頁(yè)/共93頁(yè)

恐怖性神經(jīng)癥的診斷又稱恐怖性焦慮障礙或恐怖癥，是一種以過(guò)分和不合理地懼怕外界客體或處境的神經(jīng)癥。第63頁(yè)/共93頁(yè)

主要表現(xiàn)某種客體或處境常引起強(qiáng)烈的恐懼。對(duì)恐懼的客體和情境不能自控地盡量回避，不但別人難于理解，全無(wú)必要.有時(shí)本人也無(wú)知道這是不切實(shí)際.不合情理的.但都不能擺脫.甚為苦惱?？謶謺r(shí)常伴有植物神經(jīng)功能障礙。如頭暈.暈例.心悸.心慌.顫栗.出汗.惡心.尿頻等。在預(yù)計(jì)可能會(huì)遇到恐懼的客體或情境是便感到緊張不安.產(chǎn)生預(yù)期焦慮。第64頁(yè)/共93頁(yè)恐怖癥主要分為3種類型場(chǎng)所恐怖癥（廣場(chǎng)恐怖癥）。患者所恐懼的對(duì)象主要為特定的某些公共環(huán)境或場(chǎng)所如廣場(chǎng).商店.劇院.車廂.機(jī)艙.黑暗或擁擠的場(chǎng)所等，過(guò)分擔(dān)心失控后不能迅速逃離，昏例后無(wú)人救助。社交恐怖癥（社交焦慮癥）?；颊呖謶值膶?duì)象是社交場(chǎng)合（如在公共場(chǎng)所吃飯或說(shuō)話，聚會(huì)，害怕自己會(huì)做出一些難堪的行為等）.和人際接觸（如公共場(chǎng)合怕與人接觸.怕與人目光對(duì)視.怕被人審視與異性交談感到緊張不安等）。核心癥狀是對(duì)人際交往感到緊張害怕，從而避免和人交往。常起病于少年，常伴有自我評(píng)價(jià)低和害怕批評(píng)。特定恐怖癥（簡(jiǎn)單恐怖癥），以兒童最常見，指特殊物體或環(huán)境引起的不合理焦慮，日接近某些動(dòng)物（昆蟲、鼠、蛇等），登高、雷電、黑暗、銳器、外傷、出血、打針，害怕接觸到某些疾病等第65頁(yè)/共93頁(yè)

診斷以恐懼為主，對(duì)某些客體或處境有強(qiáng)烈的恐懼，恐懼的程度與實(shí)際危險(xiǎn)不相稱。發(fā)作時(shí)伴有焦慮和植物神經(jīng)功能障礙，并出現(xiàn)過(guò)持續(xù)或反復(fù)回避行為的突出癥狀，而明知恐懼是過(guò)分的，不合理的，但仍不能自控。引起患者痛苦和社會(huì)功能受損，病程持續(xù)了1個(gè)月以上，并符合神經(jīng)癥的特點(diǎn)。第66頁(yè)/共93頁(yè)

案例某女，22歲，大學(xué)文化，性格內(nèi)向，少語(yǔ)，敏感，好勝，貧困家庭子女，從小便感到世態(tài)炎涼，頗有幾分自卑。讀大四時(shí)在食堂吃飯，發(fā)現(xiàn)某男同學(xué)總是注視自己，聯(lián)想甚多，后感自己可能自作多情，不般配，故羞愧不已，凡遇見該男同學(xué)就出現(xiàn)面紅耳赤，心慌氣促，手足無(wú)措，言行尷尬，緊張不安。該男同學(xué)其實(shí)也中意于她，多次追求表白，而他亦傾心于該男同學(xué)，缺違心地害怕見面，千方百計(jì)托詞，回避約會(huì)，多用電話、QQ往來(lái)。畢業(yè)后男方家長(zhǎng)也滿意于她，邀她到家去，無(wú)法推脫，臨行前忐忑不安，如大禍臨頭，一進(jìn)該男同學(xué)家就頭昏目眩，全身發(fā)抖，大汗淋漓，緊張害怕，結(jié)果被送往醫(yī)院診治，此后幾乎羞見于他人，有時(shí)和自家人同桌吃飯都感到不自然。該案例符合上述恐怖性神經(jīng)癥的診斷，為社交恐怖癥類型。第67頁(yè)/共93頁(yè)

癔癥癔癥是在特殊的人格基礎(chǔ)上，由于社會(huì)心理因素的影響而發(fā)生的一種精神障礙，以青春期或更年期女性多見。其表現(xiàn)形式復(fù)雜，主要以情感爆發(fā)、大哭大笑、短暫意識(shí)障礙、自我身份識(shí)別障礙等為多見。絕大多數(shù)患者自知力良好，或初次發(fā)作后迅速恢復(fù)，少數(shù)人病情可反復(fù)發(fā)作，遷延多年。癔癥性人格在本癥的發(fā)生中有著非常重要的作用，這種人格的基本特點(diǎn)就是為人處事情感反應(yīng)強(qiáng)烈、暗示性高、富于幻想、敏感、依賴性強(qiáng)、自我中心和尋求別人的注意。第68頁(yè)/共93頁(yè)

臨床類型與主要表現(xiàn)CCMD-3稱“癔癥是一種以解離癥狀和轉(zhuǎn)換癥狀為主要的精神障礙”。為便于大家理解，在介紹本癥臨床類型和主要表現(xiàn)之前，解釋以下名詞：解離障礙----指病人的一些心理活動(dòng)從意識(shí)的主流中解離出來(lái)，因此他們可能暫時(shí)失去對(duì)自己身份的認(rèn)識(shí)，發(fā)生遺忘、意識(shí)障礙，或?qū)ΜF(xiàn)實(shí)的認(rèn)識(shí)障礙。轉(zhuǎn)換障礙----這是病人對(duì)心理挫折的一種不正常的適應(yīng)方式，可表現(xiàn)出可逆性的失明、癱瘓、失音等，通過(guò)種種軀體方面的癥狀來(lái)表現(xiàn)他們?cè)谠庥龃煺蹠r(shí)的不快心情。軀體化障礙----即多種多樣，經(jīng)常變化的軀體癥狀，如打嗝、嘔吐、惡心、疼痛、麻木、皮膚刺痛等，但無(wú)相應(yīng)的器質(zhì)性病變。軀體形式障礙----病人對(duì)一些通常不足為奇的生理現(xiàn)象和異常感覺(jué)過(guò)度擔(dān)心，反復(fù)就醫(yī)和檢查，但陰性的結(jié)果和醫(yī)生的解釋均不能打消其顧慮第69頁(yè)/共93頁(yè)癔癥性精神障礙（解離障礙）癔癥情感爆發(fā)常發(fā)生在情緒激動(dòng)時(shí)，表現(xiàn)為大哭大叫、捶胸頓足、撞頭打滾，他們盡情發(fā)泄，且圍觀者越多發(fā)作越劇烈。癔癥性身份障礙此為短暫的精神障礙，表現(xiàn)對(duì)自己原來(lái)的身份不能認(rèn)識(shí)，常稱自己是另外一個(gè)人（如死去的親人等），并且其聲音、動(dòng)作完全改變。這種情況常發(fā)生在一定的精神因素作用下，病人不是為了騙取錢財(cái)，這與巫術(shù)有本質(zhì)區(qū)別。癔癥性精神病患者在遭受心理創(chuàng)傷后突然發(fā)病，可表現(xiàn)出許多精神病性癥狀，如行為紊亂、木僵、哭笑無(wú)常、思維雜亂、幻覺(jué)、妄想等，與典型的精神病幾乎沒(méi)有區(qū)別。但其病程較短，很少超過(guò)3周，可多次發(fā)作。第70頁(yè)/共93頁(yè)癔癥性軀體障礙（轉(zhuǎn)換障礙）在病人遭遇到挫折，如某種難以表述的不快、嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷后，其不良的情緒轉(zhuǎn)化為軀體癥狀表現(xiàn)出來(lái)。癥狀豐富多變，常見的感覺(jué)過(guò)敏，可逆性失明、失語(yǔ)、癱瘓、閉氣、痙攣發(fā)作，以及各種各樣的軀體不適如惡心、嘔吐、泛酸、頭痛、皮膚斑點(diǎn)等，雖經(jīng)發(fā)福檢查，但不能發(fā)現(xiàn)該器官、該系統(tǒng)的相應(yīng)病變。第71頁(yè)/共93頁(yè)

診斷癔癥的診斷應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：癥狀標(biāo)準(zhǔn)有心理社會(huì)因素作為誘餌，并且沒(méi)有可以解釋其癥狀的軀體疾病。至少有下列癥狀群中的1項(xiàng)：①癔癥性遺忘②癔癥性漫游③癔癥性多重人格④癔癥性精神病⑤癔癥性運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙⑥其他癔癥形式。嚴(yán)重程度社會(huì)功能受損病程標(biāo)準(zhǔn)起病與心理因素之間明確聯(lián)系，病程多反復(fù)遷延。排除標(biāo)準(zhǔn)排除器質(zhì)性精神障礙、精神分裂癥、情感性精神障礙等。第72頁(yè)/共93頁(yè)

應(yīng)激相關(guān)障礙反應(yīng)性精神病又名應(yīng)激性精神病，指的是一組由嚴(yán)重或持久的精神創(chuàng)傷所引起的精神障礙。這種精神創(chuàng)傷是超強(qiáng)度的急性刺激，或強(qiáng)度雖一般，但持續(xù)時(shí)間較久，精神創(chuàng)傷是發(fā)生疾病的主要誘因，而且與臨床癥狀密切相關(guān)。一旦精神因素消除，精神癥狀也隨之消失。病前的人格多屬情緒不穩(wěn)定型。第73頁(yè)/共93頁(yè)

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)圍繞發(fā)病因素，有明顯的緊張、恐懼、焦慮、抑郁等情緒障礙，有與經(jīng)歷事件相關(guān)不大的荒誕離奇的妄想和幻聽、幻視等，言語(yǔ)增多或沉默。急性發(fā)病者有輕度意識(shí)障礙及舉止呆木。根據(jù)起病緩急，分急性與慢性兩大類。本病者不論起病緩急，病程長(zhǎng)短，預(yù)后一般良好，甚至不治自愈，部分殘留神經(jīng)癥癥狀。反應(yīng)性精神障礙又稱應(yīng)激相關(guān)障礙，是指一組主要由心理、社會(huì)（環(huán)境）因素引起異常心理反應(yīng)而導(dǎo)致的精神障礙。決定本組疾病精神障礙的發(fā)生發(fā)展因素有：①生活時(shí)間和生活處境，如劇烈的超強(qiáng)精神創(chuàng)傷或生活事件，或持續(xù)困難處境，均可成為直接病因；②社會(huì)文化背景；③人格特點(diǎn)、教育程度、智力水平及生活態(tài)度和信念等。反應(yīng)性精神障礙包括急性應(yīng)激障礙，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，適應(yīng)障礙。第74頁(yè)/共93頁(yè)

急性應(yīng)激障礙急性應(yīng)激障礙是指以急劇、嚴(yán)重的精神打擊如書上作為直接原因，在受刺激后立刻（1小時(shí)之內(nèi)）發(fā)病。表現(xiàn)有強(qiáng)烈恐懼體驗(yàn)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮，行為有一定的盲目性；或者為精神運(yùn)動(dòng)性抑制，甚至木僵，回避交流和應(yīng)激事件。如果應(yīng)激源被消除，癥狀往往歷時(shí)短暫，通常在5個(gè)月內(nèi)緩解，預(yù)后良好，緩解完全。第75頁(yè)/共93頁(yè)

診斷以異乎尋常的精神刺激為原因，并至少有下列癥狀中的1項(xiàng)：有強(qiáng)烈恐懼體驗(yàn)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮，行為有一定的盲目性。有情感遲鈍的精神運(yùn)動(dòng)性抑制如反應(yīng)性木僵，可有輕度意識(shí)障礙。急性應(yīng)激障性精神病。社會(huì)功能嚴(yán)重受損。受刺激后若干分鐘至若干小時(shí)發(fā)病，病程短暫，一般持續(xù)數(shù)小時(shí)至1周，通常在1個(gè)月內(nèi)緩解。排除癔癥、器質(zhì)性精神障礙、非成癮物質(zhì)所致精神障礙、精神分裂癥及抑郁癥。第76頁(yè)/共93頁(yè)

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙由異乎尋常的威脅或?yàn)?zāi)難性心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致延遲出現(xiàn)和持續(xù)的精神障礙。主要表現(xiàn)為：反復(fù)發(fā)生的創(chuàng)傷性體驗(yàn)重現(xiàn)、夢(mèng)境，或因面臨與刺激相似或有關(guān)的境遭，而感到痛苦和不由自主地反復(fù)回想；持續(xù)的警覺(jué)性增高；持續(xù)的回避；對(duì)創(chuàng)傷性經(jīng)歷的選擇性遺忘。第77頁(yè)/共93頁(yè)

診斷有遭受到對(duì)每個(gè)人