呼吸科危重癥的診斷及治療

關(guān)于呼吸科危重癥的診斷及治療第1頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺栓塞第2頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月定義肺栓塞(PE)是指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞(PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征。PTE是最常見PE?？蓪?dǎo)致肺心病。15%發(fā)生梗死深靜脈血栓形成(DVT)第3頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月栓子

深靜脈血栓脂肪栓附壁血栓羊水栓空氣栓等第4頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第5頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月高危人群1重大手術(shù)后。2下肢和盆創(chuàng)傷或手術(shù)后。（骨折）3深靜脈栓塞史或深靜脈炎。（原發(fā)、PICC置管）4下肢靜脈回流障礙(如嚴(yán)重靜脈曲張)。5長(zhǎng)期臥床不起。6妊娠和產(chǎn)后。7其它：＞60歲、肥胖、血液高凝狀態(tài)，腫瘤、口服避孕藥物等。第6頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺栓塞的臨床表現(xiàn)癥狀多樣性和非特異性。常見癥狀有：

1、呼吸困難；

2、胸痛；

3、暈厥；

4、煩躁

5、咯血；

6、咳嗽；心悸第7頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月體征一、呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮鳴音，濕羅音，偶有胸膜摩擦音或胸腔積液的相應(yīng)體征；二、心臟體征：心率快，P2亢進(jìn)及收縮期雜音；三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜摩擦音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張肝大伴壓痛；肝頸回流征(+)等。三、下肢靜脈炎或栓塞的體征：雙下肢不對(duì)稱性水腫，局部壓痛及皮溫升高，皮膚僵硬、色素沉著等。第8頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查一、血?dú)夥治?，D二聚體強(qiáng)陽(yáng)性(>500mg／l)；PaO2下降。二、x光胸片：典型的改變是呈葉段分布的三角形影，也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤狀肺不張、阻塞遠(yuǎn)端局限性肺紋理減少等．小的梗塞者x光片完全正常。可合并胸腔積液和肺動(dòng)脈高壓。第9頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、心電圖檢查：急性肺栓塞的典型ECG改變是QRS電軸右偏．肺型P波，III導(dǎo)聯(lián)有小Q波和T波倒置)。但典型改變的陽(yáng)性率低。僅見于大塊或廣泛的栓塞。多于發(fā)病后5—24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，數(shù)天至3周后恢復(fù)。動(dòng)態(tài)觀察有助于對(duì)本病的診斷。第10頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、超聲心動(dòng)圖：可見心室增大，了解肺動(dòng)脈主干及其左右分支有無阻塞；五、快速螺旋CT或超高速CT增強(qiáng)掃描：可顯示段以上的大血管栓塞的情況；六、核磁共振(MRl)：可顯示肺動(dòng)脈或左右分支的血管栓塞。第11頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月七、放射性核素肺通氣／灌注(V／Q)掃描：目前常用的無創(chuàng)性診斷PE的首選方法。典型的改變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按葉段分布的V／Q不匹配)。對(duì)亞段以上的病變的陽(yáng)性率＞95％。V／Q顯像的表現(xiàn)可分為(1)高度可疑肺栓塞：肺通氣掃描正常。而灌注呈典型缺損(V／Q不匹配)；(2)可疑肺栓塞：通氣和灌注均缺損，可能是肺實(shí)質(zhì)性疾病或是肺栓塞，診斷意義不大。（3）基本排除肺栓塞：灌注顯像正常。第12頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月八、肺動(dòng)脈造影(CPA)：CPA是目前診斷PE最可靠的方法，可以確定阻塞的部位及范圍程度。有一定創(chuàng)傷性。1、臨床癥狀高度可疑PE，肺通氣，灌注掃描不能確診。又不能排除PE者；2、準(zhǔn)備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)者。九、下肢深靜脈檢查：1、血管超聲多普勒檢查2、放射性核素靜脈造影可發(fā)現(xiàn)下肢血栓形成。第13頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第14頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第15頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷要點(diǎn)1、較長(zhǎng)時(shí)間臥床，突發(fā)的呼吸困難，低氧血癥，暈厥，低血壓，休克，胸痛2、EKG提示急性右心負(fù)荷改變（SⅠ，QⅢ，TⅢ型，心前導(dǎo)聯(lián)T波倒置）完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯。3、動(dòng)脈血?dú)馓崾镜脱跹YPaO2下降4、D-二聚體增高強(qiáng)陽(yáng)性(>500mg／l)。對(duì)PTE診斷敏感性達(dá)92％～100％，特異性較5、肺部螺旋CT掃描和腔靜脈及下肢掃描提示血栓表現(xiàn)6、肺掃描提示肺動(dòng)脈栓塞區(qū)有充盈缺損可以發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、右室高負(fù)荷和肺源性心臟病，超聲檢查偶可因發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端的血栓而確定診斷第16頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第17頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第18頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺栓塞臨床可能性測(cè)評(píng)表（PTP）第19頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月誤診心絞痛急性心肌梗塞力衰竭胸膜炎支氣管哮喘氣胸主動(dòng)脈瘤裂呼吸困難表現(xiàn)為在數(shù)周內(nèi)進(jìn)行性加重，無其他原因解釋的低氧血癥，暈厥，低血壓，休克應(yīng)想到肺栓塞（PE）的可能。第20頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性肺栓塞的治療一、急救措施l.一般處理：宜進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，臥床1-2周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。2.糾正急性右心衰竭。3.防治休克。4.改善氧合和通氣功能吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要時(shí)氣管插管人工通氣。第21頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、溶栓治療1、溶栓指征：大面積PTE在2周內(nèi)2、絕對(duì)禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血3、相對(duì)禁忌：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓等。第22頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4、溶栓并發(fā)癥及注意事項(xiàng)：主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為18-27％。因此應(yīng)該注意（1）在溶栓期間應(yīng)避免作穿刺，要使用保留針頭。（2）要監(jiān)測(cè)血小板，D-二聚休，凝血酶原時(shí)間(PT)，活化的部分疑血活酶時(shí)間APTT。（3）如有出血時(shí)予以6-氨基已酸治療；嚴(yán)重者可補(bǔ)充纖維蛋白原或輸新鮮全血。第23頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5、常用溶栓藥物及抗凝藥物：(1)溶栓藥物與用法：①尿激酶(Urokinase)用法2萬u/kg溶于0.9％N.S1OOml或5％GS100ml中，2小時(shí)內(nèi)滴完。②鏈激酶：25萬IU，30min；后10萬IU/h，連續(xù)24h。

第24頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、抗凝治療：溶栓結(jié)束后，2~4小時(shí)測(cè)APTT，當(dāng)其恢復(fù)至正常對(duì)照值的2倍時(shí)，給予抗凝治療。常用抗凝藥有肝素；低分子肝素鈉，根據(jù)活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)調(diào)整劑量。連用5—10天。第25頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月使用肝素或低分子肝索鈉1-3天后加服華法林3-5mg，qd．按照INR，PT的測(cè)定結(jié)果調(diào)整華法林用量，使PT較正常對(duì)照延長(zhǎng)1.5—2.5倍，口服華法林抗凝治療3-6個(gè)月。并發(fā)肺動(dòng)脈脈高壓和肺心病者，療程應(yīng)延長(zhǎng)。12m或終生。第26頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、外科手術(shù)治療：如：肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)：內(nèi)科無效、致命、溶栓抗凝禁忌五、濾器第27頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

大咯血第28頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月咯血是指喉部以下的呼吸道出血，經(jīng)咳嗽從口腔咯出。大咯血的定義國(guó)內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)不一，多數(shù)人認(rèn)為每日出血量大于500ml則為大咯血。我們常用24h咯血量小于100mL為小量略血；24h內(nèi)咯血量在100-500ml者為中等量咯血；24h咯血量大于500ml者或一次咯血量200ml以上者均為大咯血。大咯血死亡率很高，絕大多數(shù)患者死于咯血后窒息。因此，對(duì)大咯血患者必須嚴(yán)密觀察和護(hù)理，早期發(fā)現(xiàn)窒息的早期征象以便進(jìn)行及時(shí)搶救。第29頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常見病因1.支氣管擴(kuò)張癥2.結(jié)核性支氣管擴(kuò)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核及肺結(jié)核3.支氣管肺癌4.肺膿腫、肺炎、肺吸蟲病、肺阿米巴病、肺真菌病、肺梗死等均可有咯血，但多為小量咯血，大咯血者少見5.肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓癥、肺動(dòng)靜脈瘺等疾病也可引起大咯血第30頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急救（一）止血藥物應(yīng)用

1．垂體后葉素：可收縮小動(dòng)脈，減少肺內(nèi)血流，降低肺循環(huán)壓力使出血部位血管收縮而止血，該藥物作用快，止血效果好，為大咯血患者首選藥物。但有高血壓、冠心病者及妊娠婦女禁用。大咯血時(shí)用垂體后葉素10-20U加入5％葡萄糖液500ml內(nèi)緩慢靜脈滴注，或用垂體后葉素5-10U靜脈注射，每6-8h注射一次。對(duì)患有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、肺源性心臟病、心力衰竭和孕婦，應(yīng)慎用。在用藥時(shí)要注意觀察患者血壓、脈搏變化及有無嚴(yán)重不良反應(yīng)。第31頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2．普魯卡因：該藥能降低肺循環(huán)壓力且有鎮(zhèn)靜作用，對(duì)普魯卡因過敏者禁用。適用于不能用垂體后葉素者。普魯卡因皮試陰性者，用普魯卡因60-80mg加入25％或10％葡萄糖液20ml內(nèi)緩慢靜脈注射，10-15min注完，可6-8h重復(fù)使用；亦可用160mg普魯卡因加入5％葡萄糖液500ml靜脈緩慢靜脈滴注。如無禁忌亦可與垂體后葉素交替應(yīng)用。

第32頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3．地塞米松：不能應(yīng)用垂體后葉素及普魯卡因以上藥物的大咯血患者，可用地塞米松10mg加25％葡萄糖20ml靜脈注射，每4-6h一次，咯血好轉(zhuǎn)后可逐漸減量。4．立止血：可肌內(nèi)注射、靜脈注射及局部應(yīng)用止血。5．酚妥拉明：用于合并高血壓、冠心病及心源性咯血者，酚妥拉明10-20mg，加入5%葡萄糖液250-500ml，緩慢靜滴，副作用為血壓減低，用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓。其他止血藥物：凝血酶、抗血纖溶芳酸、6-氨基己酸、中藥三七粉、云南白藥均可應(yīng)用，但療效均不及上述幾種。第33頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）控制感染咯血患者多有呼吸道炎癥存在，炎癥控制不好；不利止血，應(yīng)用強(qiáng)有力抗生素藥物。（三）輸血大咯血患者在咯血期間輸少量新鮮血，有利止血，除失血性休克外，咯血時(shí)不宜輸血。第34頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（四）外科手術(shù)治療內(nèi)科治療無效的大咯血患者，如出血部位明確而又能耐受胸外手術(shù)的患者，可考慮手術(shù)治療。如一次咯血500ml以上且頻繁咯血、有窒息危險(xiǎn)者，可行緊急手術(shù)治療。第35頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（五）支氣管內(nèi)填塞、支氣管動(dòng)脈栓塞法如有條件可采用此種方法止血，大咯血患者入院24h內(nèi)可做纖維支氣管鏡檢查，局部灌洗找出出血部位后，用導(dǎo)管氣囊做填塞止血，24h放氣后數(shù)小時(shí)不再出血者，即可拔除。（六）治療原發(fā)病針對(duì)病因治療，使止血藥物充分發(fā)揮作用，可防止再咯血。第36頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理（一）一般護(hù)理1．休息：大咯血時(shí)應(yīng)囑患者保持安靜，絕對(duì)臥床休息，取患側(cè)臥位，以免波及健側(cè)及降低肺的活動(dòng)度。也可取半臥位，以減少下肢和腹腔血液的回流，降低肺循環(huán)的壓力。大咯血患者不宜搬動(dòng)或轉(zhuǎn)送，以免途中咯血窒息引起死亡。第37頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2．心理護(hù)理：大咯血對(duì)患者威脅很大，患者常有恐懼焦慮情緒。由于交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，使心跳加快，血流增速，肺循環(huán)血量增多，常不利于止血。這時(shí)應(yīng)有專人護(hù)理，以高度的同情心和責(zé)任感安慰和鼓勵(lì)患者，消除緊張情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。3．飲食：大咯血時(shí)應(yīng)禁食，咯血停止后可給半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，每次進(jìn)食以少量溫涼食物為宜，不宜過熱或過多。第38頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4．酌情用鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)靜藥物：劇烈咳嗽引起咯血者，可用鎮(zhèn)咳藥物?；颊呔襁^度緊張、煩躁時(shí)，可用小量鎮(zhèn)靜劑或10％水合氯醛10ml保留灌腸，對(duì)年老體弱者慎用。禁用嗎啡，以免抑制呼吸中樞及咳嗽反射而發(fā)生窒息。第39頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）大略血患者的急救與護(hù)理大咯血患者死亡的主要原因是咯血窒息。其原因是血塊刺激聲門引起痙攣性收縮或較大血塊阻塞氣道。常發(fā)生在精神緊張或年老體弱、心肺功能不全及用較大量鎮(zhèn)靜劑者。故對(duì)大咯血患者除嚴(yán)密觀察病情、加強(qiáng)護(hù)理外，醫(yī)務(wù)人員還必須熟悉咯血窒息的早期征象及搶救措施。第40頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1．咯血窒息的早期征象（l）咯血過程中，咯血突然減少或停止，患者極度煩躁，有瀕死感。（2）喉頭作響而痰咯不出，呼吸淺快或暫停。（3）全身發(fā)紺，雙手抓空，大汗淋漓，大小便失禁。（4）神志迅速轉(zhuǎn)入昏迷。第41頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2．急救措施（1）發(fā)現(xiàn)有窒息征象者，應(yīng)分秒必爭(zhēng)，立即體位引流，輕拍背部，清除咽腔積血，倒出血塊。（2）如患者昏迷，牙關(guān)緊閉，應(yīng)迅速用開口器撬開牙齒，將舌牽出，吸出咽腔積血，保持呼吸道通暢。（3）必要時(shí)做氣管切開，及時(shí)清除呼吸道血塊及分泌物。（4）吸氧（FiO240-60%），呼吸中樞興奮劑及解痙藥物應(yīng)用。（5）糾正呼吸衰竭、心力衰竭、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂。第42頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

哮喘持續(xù)狀態(tài)第43頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月概述嚴(yán)重哮喘發(fā)作持續(xù)24h，經(jīng)過一般支氣管解痙藥物治療后不能緩解者，稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)。其誘因多為感染未控制，過敏源未消除，出汗、利尿而失水嚴(yán)重，使痰液黏稠形成痰栓阻塞小氣管，缺氧，酸中毒，對(duì)常用平喘藥物耐藥，腎上腺皮質(zhì)功能不全或并發(fā)自發(fā)性氣胸，縱隔氣腫，心肺功能不全。

第44頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)患者常表現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難、吸氣較淺、呼氣長(zhǎng)而費(fèi)力、張口呼吸、明顯紫紺、煩躁不安、大汗淋漓、面色蒼白、四肢厥冷、脈搏快，嚴(yán)重者兩肺哮鳴音消失，出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能衰竭，必須緊急搶救。第45頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月有以下特征提示患者危重的征象：1、明顯的全身衰竭狀態(tài)；2、意識(shí)障礙3、血?dú)夥治觯篜aO2低于60mmHg，PaCO2高于50mmHg；4、FEV1小于0.5L，或肺活量少于1L；5、并發(fā)氣胸或縱隔氣腫第46頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一般護(hù)理（1）安慰患者，消除緊張情緒，臥床休息。神志不清者采取半臥位。（2）給高熱量半流質(zhì)飲食，避免食入過敏食物或藥物。（3）給予鼻導(dǎo)管吸氧，注意氧氣流量，加溫濕化。

第47頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急救與護(hù)理（一）氧療哮喘嚴(yán)重發(fā)作必須迅速吸氧，常用鼻塞法，氧流量以每分鐘1-2L為宜，吸氧時(shí)最好加溫濕化，因?yàn)檠鯕鉃楦稍餁怏w，相對(duì)濕度僅40％，濕化有利于稀釋痰液而達(dá)到吸氧治療的目的。吸氧要堅(jiān)持持續(xù)給氧，有二氧化碳潴留者，間斷吸氧可加重低氧血癥，使氧氣療法事與愿違。第48頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）平喘藥物應(yīng)用一般首先給氨茶堿0.25g加入100ml生理鹽水或5％-10％葡萄糖溶液內(nèi)快速靜脈滴注，15-20min滴完。如滴注過快，可引起血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停。隨后可用氨茶堿0.25-0.5g加入10％葡萄糖液500ml內(nèi)緩慢靜脈滴注，以維持療效，每日總量1.0-1.25g，最多不超過1.5g。亦可用二丙基茶堿（又名喘定），對(duì)胃腸刺激性小，心臟興奮性弱．用法用量同氨茶堿。

第49頁(yè)，課件共55頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）擬腎上腺皮質(zhì)激素類藥物可興奮β受體，激活腺苷活化酶，提