早產(chǎn)的診治課件

早產(chǎn)的診治課件第一頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第1頁，共66頁。關(guān)于先兆早產(chǎn)第二頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第2頁，共66頁。先兆早產(chǎn)的概念孔北華，《婦產(chǎn)科學(xué)》2005年7月第1版第102頁宮縮間隔<10分鐘宮口擴張≤2cm宮頸管消退<75%第三頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第3頁，共66頁。先兆早產(chǎn)的概念產(chǎn)科專家認為：宮頸有變化、宮口未開之前一旦宮口開張，即為早產(chǎn)臨產(chǎn)第四頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第4頁，共66頁。先兆早產(chǎn)的治療臥床休息＋藥物抑制宮縮16周前16周后孕激素、對因治療β2激動劑β2激動劑＋孕激素＋尋治病因第五頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第5頁，共66頁。先兆早產(chǎn)的治療臥床休息臥床休息并不能減少早產(chǎn)發(fā)生

且增加患者心理壓力CochraneDatabaseSystRev.2004;(1):CD003581HealthCareWomenInt.2001Jan-Feb;22(1-2):29-47第六頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第6頁，共66頁。先兆早產(chǎn)的治療先兆早產(chǎn)20－28％早產(chǎn)臨產(chǎn)早產(chǎn)分娩5－15％藥物抑制宮縮控制癥狀診斷性治療尋治病因具有先兆早產(chǎn)癥狀第七頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第7頁，共66頁。先兆早產(chǎn)的治療藥物抑制宮縮的目的盡早阻斷早產(chǎn)進程、延長孕周避免或減少早產(chǎn)的發(fā)生第八頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第8頁，共66頁。先兆早產(chǎn)的治療抑制宮縮的藥物16周前，孕激素16周后，β2受體激動劑

β2受體激動劑＋孕激素第九頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第9頁，共66頁。先兆早產(chǎn)的治療β2受體激動劑硫酸舒喘靈（沙丁胺醇）FDA批準的適應(yīng)證是平喘FDA安全等級分類屬于C類說明書上有“孕婦禁用”安寶（鹽酸利托君）1979年FDA批準FDA唯一批準用于早產(chǎn)的宮縮抑制劑FDA安全等級分類屬于B類ACOG和Guideline推薦的宮縮抑制劑國家基本用藥，進入醫(yī)保目錄第十頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第10頁，共66頁。安寶作用機理高選擇性與子宮平滑肌細胞膜β2受體結(jié)合，抑制鈣的釋放，降低細胞內(nèi)鈣離子濃度抑制肌球蛋白--肌動蛋白收縮單位的結(jié)合改善胎盤灌注量第十一頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第11頁，共66頁。安寶藥代動力學(xué)單次口服10mg，30-60分鐘血藥濃度達到最高5-15ng/ml終末半衰期為12小時

90％在24h內(nèi)經(jīng)尿排出生物利用度約30%第十二頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第12頁，共66頁。安寶應(yīng)用方法1片／4小時（6片／天）第三至第十天2片／8小時（6片／天）最大量不超過12片／天

第十三頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第13頁，共66頁。關(guān)于早產(chǎn)第十四頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第14頁，共66頁。早產(chǎn)的定義及分類妊娠滿28周至不足37周間分娩稱早產(chǎn)自發(fā)性早產(chǎn)未足月分娩未足月胎膜早破治療性早產(chǎn)妊娠并發(fā)癥或合并癥需要提前終止妊娠者，即醫(yī)源性或復(fù)雜的病理產(chǎn)科因素早產(chǎn)的臨床診斷和治療推薦指南，《中華婦產(chǎn)科雜志》2007年，42（7）第十五頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第15頁，共66頁。早產(chǎn)的定義及分類Medical醫(yī)源性早產(chǎn)25%PPROM胎膜早破早產(chǎn)25%Spontaneous自發(fā)性早產(chǎn)50%Jean-MarieMoutquin,Classificationandheterogeneityofpretermbirth.BJOG2003;110(20):30-33第十六頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第16頁，共66頁。早產(chǎn)的定義及分類＜28w,extremelypretermbirth（極早產(chǎn)）28-31w,verypretermbirth（早早產(chǎn)）32-36w,MildPrematurity（輕微早產(chǎn)）32-33w,mildpretermbirth（輕早產(chǎn)）34-36w,moderatepretermbirth（微早產(chǎn)）Jean-MarieMoutquin,Classificationandheterogeneityofpretermbirth.BJOG2003;110(20):30-33第十七頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第17頁，共66頁。早產(chǎn)的流行病學(xué)美國活產(chǎn)兒中早產(chǎn)兒的比例1990to20040246810121990199319951997199920002003200410.6111111.411.811.612.312.5HoyertDL,etalPediatrics2006Jan;117(1):168-83.第十八頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第18頁，共66頁。早產(chǎn)兒的預(yù)后占新生兒死亡28%無畸形兒死亡70%<32孕周早產(chǎn)兒死亡

率為186.4/1000為足月嬰兒死亡率的75倍小于32周的早產(chǎn)兒,有20%存活不到一年第十九頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第19頁，共66頁。70%早產(chǎn)近遠期并發(fā)癥近期:

呼吸窘迫綜合征,

腦室內(nèi)出血,支氣管肺發(fā)育不全、動脈導(dǎo)管未閉、

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、壞死性小腸結(jié)膜炎、呼吸暫停、高膽紅血癥、低血糖、紅細胞減少、視覺,聽覺障礙等疾病遠期:

大腦癱瘓,慢性肺部疾病,感知與運動發(fā)展缺陷和學(xué)習(xí)能力低下第二十頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第20頁，共66頁。不同孕周早產(chǎn)兒預(yù)后與體重有關(guān)，但孕周更重要胎肺成熟度24周前，胎肺解剖發(fā)育不健全，早產(chǎn)兒存活率極低25－28周，胎肺解剖發(fā)育健全，但肺表面活性物質(zhì)很少，早產(chǎn)兒存活率很低28－32周，肺表面活性物質(zhì)生成增多，仍需高水平新生兒科支持，提高早產(chǎn)兒存活率32－34周，肺表面活性物質(zhì)急劇增加，胎肺接近成熟，早產(chǎn)兒存活率增加大于34周，胎肺基本成熟第二十一頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第21頁，共66頁。不同孕周早產(chǎn)兒預(yù)后孕周與相關(guān)疾病和嚴重程度有關(guān)28－32周：占遠期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病率的50％新生兒死亡率的60％34－37周：與足月產(chǎn)兒患病率、死亡率幾乎沒有差異30周前，胎兒在母體內(nèi)增加1天，生存率提高3％第二十二頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第22頁，共66頁。不同孕周活產(chǎn)后經(jīng)復(fù)蘇的

嬰兒的生存情況MercerBMObstetGynecol2003;101:178–93.Resultsofacommunity-basedevaluationof8523deliveries,1997–1998,ShelbyCounty,Tennessee第二十三頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第23頁，共66頁。存活嬰兒孕期與病率關(guān)系MercerBMObstetGynecol2003;101:178–93.Resultsofacommunity-basedevaluationof8523deliveries,1997–1998,ShelbyCounty,Tennessee第二十四頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第24頁，共66頁。早產(chǎn)的高危因素2002～2003年我國16個省、自治區(qū)、直轄市的77所城市6179名早產(chǎn)兒分析：母親流產(chǎn)史(36.8％)多胎(20.1％)胎膜早破(19.8％)妊高癥(12.6％)第二十五頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第25頁，共66頁。早產(chǎn)的高危因素MedicallyinducedpretermbirthMaternalPregnancyhypertensionandvasculardisorderMedicalacuteillnessorchronicconditionsObstetricalcomplicationAntepartumbleedingMaternalage>35yearsFetalIntrauterinegrowthrestrictionUnstablefetalconditionFetalanomalyMultiplepregnancies醫(yī)源性早產(chǎn)母源性妊娠高血壓內(nèi)科疾病產(chǎn)科并發(fā)癥產(chǎn)前出血母親年齡>35歲胎兒因素宮內(nèi)生長受限不穩(wěn)定的胎兒狀況胎兒畸形多胎妊娠Jean-MarieMoutquin,Classificationandheterogeneityofpretermbirth.BJOG2003;110(20):30-33第二十六頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第26頁，共66頁。早產(chǎn)的高危因素PretermprematureruptureofmembranesInfectionUterinedistensionCervicalanomaliesAfro-AmericanethnicityDisadvantagedpopulation胎膜早破早產(chǎn)感染宮頸松弛宮頸異常黑人種族貧窮Jean-MarieMoutquin,Classificationandheterogeneityofpretermbirth.BJOG2003;110(20):30-33第二十七頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第27頁，共66頁。早產(chǎn)的高危因素SpontaneouspretermbirthPreviouspretermbirth,pretermlabourLowbodymass,poorweightgainStrenuousphysicalworkload,ergonomicfactorsUterineanomaliesPsychosocialstressLifestyle,smokingDrugabuseMaternalage<18yearsUnknown自發(fā)性早產(chǎn)早產(chǎn)史,當前診斷早產(chǎn)低體重,poorweightgain壓力過大,ergonomicfactors宮頸松弛精神因素生活方式,吸煙吸毒母親年齡<18歲不明原因Jean-MarieMoutquin,Classificationandheterogeneityofpretermbirth.BJOG2003;110(20):30-33第二十八頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第28頁，共66頁。早產(chǎn)的診斷規(guī)律宮縮(20分鐘至少4次)宮口擴張2cm以上，宮頸消失80%無需子宮的活動性變化,即可診斷為早產(chǎn)早產(chǎn)的臨床診斷和治療推薦指南，《中華婦產(chǎn)科雜志》2007年，42（7）第二十九頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第29頁，共66頁。早產(chǎn)的預(yù)測指征有高危因素孕婦先兆晚期流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)孕婦方法超聲學(xué)檢查fFN的測定早產(chǎn)的臨床診斷和治療推薦指南，《中華婦產(chǎn)科雜志》2007年，42（7）第三十頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第30頁，共66頁。早產(chǎn)的預(yù)測－超聲檢查妊娠期宮頸長度正常值經(jīng)腹：3.2-5.3cm經(jīng)陰道：3.2-4.8cm經(jīng)會陰：2.9-3.5cm宮頸長度>3cm是排除早產(chǎn)發(fā)生的較可靠指標動態(tài)監(jiān)測宮頸長度漏斗狀宮頸內(nèi)口可能是暫時的，伴宮頸長度縮短才有意義第三十一頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第31頁，共66頁。早產(chǎn)的預(yù)測－fFN正常妊娠20周前，陰道后穹隆分泌物中可呈陽性改變22－35周間，應(yīng)呈陰性36周后，可呈陽性第三十二頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第32頁，共66頁。早產(chǎn)的預(yù)測－fFN孕24－35周間fFN陽性＋先兆早產(chǎn)癥狀預(yù)測早產(chǎn)敏感度50％左右特異度80－90％1周內(nèi)分娩敏感度71％，特異度89％fFN陰性＋先兆早產(chǎn)癥狀1周內(nèi)不分娩的陰性預(yù)測值為98％2周內(nèi)不分娩為95％第三十三頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第33頁，共66頁。早產(chǎn)的預(yù)測－宮頸長度＋fFN先兆早產(chǎn)癥狀，宮頸長度<3cm者fFN陽性，則早產(chǎn)風(fēng)險增加注意事項fFN檢測前不能行陰道檢查及陰道超聲24小時內(nèi)禁止性交第三十四頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第34頁，共66頁。早產(chǎn)的治療宮縮抑制劑延長孕齡2-7天贏得促胎肺成熟及宮內(nèi)轉(zhuǎn)運時機促胎肺成熟抗生素治療如果有感染發(fā)生或有胎膜早破分娩方式第三十五頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第35頁，共66頁。宮縮抑制劑－硫酸鎂作用機理確切機制不清競爭鈣離子結(jié)合位點，防止鈣內(nèi)流降低子宮肌細胞內(nèi)鈣離子濃度注意鎂中毒監(jiān)測呼吸、尿量、膝反射、Mg2+濃度備拮抗劑—葡萄糖酸鈣第三十六頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第36頁，共66頁。宮縮抑制劑－硫酸鎂

副反應(yīng)：血管擴張作用：頭痛、出汗、發(fā)熱、面色潮紅、惡心、嘔吐、心悸胎心基線變異減低中毒時呼吸驟停咀嚼肌松弛、膝腱反射消失是早期體征1.5-2.5mmol/L可抑制宮縮濃度較高可抑制呼吸，抑制心跳第三十七頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第37頁，共66頁。MgSO4作為宮縮抑制劑

該停用了第三十八頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第38頁，共66頁。該是停用MgSO4時候了！美、德較早報導(dǎo)MgSO4與酒精、糖比，謂可延長分娩48h，但RR1.7,95%CI0.8-3.7Cochrane回顧23個RCT研究，MgSO4與對照比，48h內(nèi)分娩無區(qū)別不減少<37周及<34周早產(chǎn)危險胎兒與小兒死亡危險明顯↑（727例嬰兒隨診）

RR2.8,95%CI1.2-6.6GrimeDAetal.OG2006,108:986-9第三十九頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第39頁，共66頁。宮縮抑制劑－β2受體激動劑

利托君（安寶）孕期用藥屬于B類第四十頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第40頁，共66頁。β2受體激動劑

－利托君（安寶）沒有單純β1或β2活性的藥物利托君選擇性作用β2受體，也作用β1受體對心臟的效應(yīng):增加心輸出量、加快母兒的心率，也是安寶起效的標志第四十一頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第41頁，共66頁。安寶－應(yīng)用方法“安寶”100mg，加入輸液500ml，靜點起始劑量5滴/min

(0.05mg/min)每10min增加5滴直至宮縮被抑制最大量35滴/min（0.35mg/min）宮縮完全停止后繼續(xù)維持18小時以上逐漸減量后改口服片劑第四十二頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第42頁，共66頁。安寶片劑維持治療的應(yīng)用方法結(jié)束輸注前半小時,口服10mg(1片)

最初24h內(nèi)Q2h此后10-20mg(1-2片)，Q4-6h,維持7-10天

第四十三頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第43頁，共66頁?！疤菪巍睉?yīng)用方法低劑量開始，逐漸加量（2小時）可耐受下，最小的宮縮抑制劑量維持（2－3天）宮縮抑制后逐漸減速（1－2天）口服維持治療7-10天宮縮抑制宮縮抑制

“減速滴注”與“口服維持”治療：逐漸降低并保持有效治療濃度，預(yù)防宮縮復(fù)發(fā)第四十四頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第44頁，共66頁。安寶－副作用

發(fā)生頻率 癥狀80～100% 心率加快、脈壓差增加10～50％ 心悸、震顫、惡心、嘔吐、焦慮、紅斑5～10％ 神經(jīng)過敏、心煩意亂、坐立不安、心緒不寧、焦慮1～3% 肺水腫、胸痛、胸悶、心律失常、過敏性休克、皮疹、心臟雜音、上腹痛、腸梗阻、胃脹、便秘、腹瀉、呼吸困難、過度換氣、溶血性黃疸、糖尿、乳酸性酸中毒、發(fā)汗、寒戰(zhàn)、瞌睡、衰弱第四十五頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第45頁，共66頁。注意事項－心率加快■孕婦和胎兒心率加快--減敏現(xiàn)象

β受體衰減效應(yīng)使心率趨于平穩(wěn)評價療效的指標之一▲1-2小時心血管反應(yīng)可耐受▲調(diào)整劑量和速度可得到平衡▲心率100-120次／分，宮縮可得到很好的抑制第四十六頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第46頁，共66頁。注意事項－心率加快可耐受心血管反應(yīng)下，以最小宮縮抑制劑量維持靜點低劑量開始，讓患者適應(yīng)宮縮抑制后適當減速健康孕婦心率控制在140次／分以下一般控制在120次／分以下超過120次／分適當減速第四十七頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第47頁，共66頁。注意事項－心率加快母體心率反映血中藥物濃度可以評價劑量是否足夠如果心率達不到一定水平，說明沒有達到治療劑量第四十八頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第48頁，共66頁。注意事項－血糖增高原因影響肝糖原、肌糖原分解處理無糖尿病患者不需處理，停藥24h可恢復(fù)糖尿病患者慎用，嚴密監(jiān)測血糖，必要時加用胰島素或停藥輸液可用生理鹽水第四十九頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第49頁，共66頁。注意事項－肺水腫原因和風(fēng)險影響腎素－血管緊張素分泌，水代謝紊亂，水鈉儲留長期大量補液合并心臟病持續(xù)性心動過速>140次/分鐘子癇多胎妊娠與皮質(zhì)類固醇合用預(yù)防：控制液量不超過2000ml/日治療：減量或停藥，利尿劑第五十頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第50頁，共66頁。應(yīng)用安寶的監(jiān)護最初4小時心電監(jiān)護以后定期監(jiān)測各項生命體征宮縮情況應(yīng)用前需做糖尿病篩查；GDM慎用；監(jiān)測血糖；必要時應(yīng)用胰島素血鉀：靜點1周以上，監(jiān)測血鉀，必要時補鉀長期應(yīng)用者：肝功能監(jiān)測第五十一頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第51頁，共66頁。安寶臨床應(yīng)用優(yōu)勢FDA批準、ACOG推薦有明確適應(yīng)證控制先兆早產(chǎn)，有效延長孕周延緩早產(chǎn)臨產(chǎn)的分娩時間減少宮縮復(fù)發(fā)安全閾值寬，較硫酸鎂安全有效宮縮抑制與心血管反應(yīng)可平衡調(diào)節(jié)第五十二頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第52頁，共66頁。宮縮抑制劑－其它2受體激動劑硫酸舒喘靈片博利康尼片第五十三頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第53頁，共66頁。消炎痛（吲哚美辛)32周前使用應(yīng)監(jiān)測羊水量和動脈導(dǎo)管的寬度禁忌：胃潰瘍、腎病、羊水少、凝血系統(tǒng)障礙注意：可通過胎盤，對胎兒心血管作用，特別是胎兒動脈導(dǎo)管狹窄、早閉合,肺A高壓，可減少胎兒尿量，增加腦室出血發(fā)病率副反應(yīng)：頭痛、惡心、胃腸不適宮縮抑制劑

－前列腺素合成酶抑制劑第五十四頁，編輯于星期六：十九點五十九分。第54頁，共66頁。

心痛定（硝苯地平）注意：應(yīng)避免與MgSO4合用減少胎盤灌流量副反應(yīng)：