暈厥幻燈課件

暈厥南昌大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科聶俊剛病例特點病史體檢輔助檢查病例特點初步診斷診斷依據(jù)鑒別診斷及診療計劃暈厥總結(jié)處理方式診斷方法病因概念

由于一過性腦供血不足所致的短暫的意識喪失狀態(tài)，發(fā)作時患者因肌張力消失不能維持正常姿勢而倒地，一般能夠很快完全恢復正常。概念暈厥？概念

一過性黑朦，體張力喪失或降低，但不伴有意識喪失。（心臟暫停供血3秒，可發(fā)生近乎暈厥；超過5秒發(fā)生暈厥；超過10秒則發(fā)生抽搐）單純性暈厥：79%男性和88%女性病人無明顯神經(jīng)和心臟疾病（Framingham研究）概念近乎暈厥？概念暈厥：臨床面臨的一個嚴峻問題暈厥發(fā)生率之高有時令人難以置信，約40%

的人一生中有暈厥發(fā)生，住院患者：2-6%急診患者：3%暈厥是臨床常見的疾病之一不明原因34%心源性心律異常、心臟結(jié)構(gòu)異常18%神經(jīng)系統(tǒng)疾患癲癇、卒中、TIA等神經(jīng)介導的迷走反射，頸動脈竇凡屬。姿態(tài)性24%直立性/藥物誘導植物神經(jīng)紊亂,藥源性暈厥嚴重危害著身體的健康甚至生命遺憾的是經(jīng)反復住院及各種檢查，暈厥病因不清而歸為原因不明暈厥患者約占1/310%11%暈厥：臨床面臨的一個嚴峻問題病因分類

一、自主神經(jīng)介導的反射性暈厥血管迷走性暈厥(最常見)頸動脈竇過敏綜合征反射性暈厥(境遇性暈厥)舌咽神經(jīng)痛CompanyLogo二、體位性低血壓自主神經(jīng)功能障礙（原發(fā)性和繼發(fā)性）藥物或酒精誘發(fā)的體位性低血壓血容量不足、失血、腎上腺皮質(zhì)功能減退CompanyLogo三、心律失常病竇綜合征房室傳導阻滯陣發(fā)性室上性或室性心動過速離子通道疾病起搏器致心律失常藥物致心律失常四、器質(zhì)性心臟病或心肺疾病心瓣膜狹窄肥厚性心肌病心包壓塞綜合征心房黏液瘤急性心肌缺血或梗死主動脈夾層肺栓塞，肺動脈高壓五、腦源性疾病鎖骨下動脈竊血綜合征短暫性腦缺血發(fā)作復雜型偏頭痛動脈炎驚厥發(fā)作六、代謝性疾病及精神性疾病代謝性疾?。旱脱?、電解質(zhì)紊亂、過度通氣、藥物中毒(主要是鎮(zhèn)靜藥、抗精神病藥)精神性疾病精神性疾?。厚Y、重度抑郁、假性驚厥、發(fā)作、焦慮癥心臟科醫(yī)生內(nèi)科醫(yī)生神經(jīng)科醫(yī)生患者就診急診醫(yī)生

家庭全科醫(yī)生診斷方法病史詢問：詢問暈厥發(fā)作前即刻情況體位——臥位、坐位還是立位?活動——休息時、體位改變時、運動中或運動后發(fā)生，排尿、排便、咳嗽或吞咽的過程中或結(jié)束后立即發(fā)生?誘因——環(huán)境擁擠或悶熱、長時間站立、餐后、恐懼、身體某一部位劇痛或轉(zhuǎn)動頸部?詢問暈厥發(fā)作開始時感覺惡心、嘔吐、腹部不適、發(fā)冷、出汗、聞到氣味、頸肩疼痛或視力模糊?心悸?CompanyLogo診斷方法病史詢問：詢問暈厥發(fā)作情況(通常需要目擊者敘述)跌倒方式——沉重摔倒或僅僅跪倒?皮膚顏色——蒼白、發(fā)紺或發(fā)紅?意識不清持續(xù)時間呼吸狀況——發(fā)鼾聲?肢體狀況——肌肉強直、陣攣、強直性陣攣或自動癥?肢體運動持續(xù)時間?咬破舌頭?詢問暈厥發(fā)作后感覺惡心、嘔吐、出汗、發(fā)冷、意識模糊、肌肉酸痛皮膚顏色——蒼白、發(fā)紺?有無損傷、胸痛?有無心悸?大小便失禁?診斷方法病史詢問：詢問背景資料年齡、性別，有無猝死、致心律失常性心臟病或暈厥的家庭成員?既往心臟病史神經(jīng)系統(tǒng)病史——帕金森病、癲癇、發(fā)作性睡病代謝性疾病——糖尿病等用藥史——降壓藥、抗心絞痛藥、抗抑郁藥、抗心律失常藥、利尿劑或延長Q2T間期藥物反復發(fā)作性暈厥者的有關首次發(fā)作時間、發(fā)作間隔和發(fā)作頻率診斷方法體格檢查：有無脫水、貧血；心臟、血管體征；體位性低血壓——臥位變直立時，3分鐘內(nèi)收縮壓下降20mmHg,舒張壓下降10mmHg改變時、運動中或運動后發(fā)生,排尿、排便、咳嗽或吞咽的過程中或結(jié)束后立即發(fā)生?直立性心動過速——臥位變直立時，5分鐘內(nèi)，心率增加>28次/分?（約50%以上的病人可以通過病史及體檢明確病因）診斷方法檢查：所有暈厥病人均應接受12導聯(lián)標準心電圖檢查，注意有無長Q-T綜合征、急性心肌缺血、SⅠQⅢTⅢ（見于急性肺栓塞）和心律失常等。人工起搏者應注意有否起搏或感知失靈。疑為心源性者可作Holter、心臟超聲、導管和造影檢查。若考慮為神經(jīng)系統(tǒng)病變所致者，可作腦電圖（檢出率不到2%）、頭部CT（檢出率為4%），經(jīng)顱或頸動脈多普勤、顱腦MRI、腦血管造影和腦脊液檢查均少用。胸片對主動脈夾層的診斷有較大價值，CT或MRI能確診主動脈夾層診斷方法檢查：血管神經(jīng)功能受自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)，交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)張力的平衡失調(diào)是血管神經(jīng)源性暈厥的重要原因。血管神經(jīng)源性暈厥包括血管抑制性暈厥、體位性低血壓暈厥、生理反應性暈厥等。血管神經(jīng)功能的檢測對血管神經(jīng)性暈厥的診斷有重要價值。下列檢測方法有助于血管神經(jīng)源性暈厥的診斷：臥位和立位血壓及心率的測定、瓦氏試驗、頸動脈竇按摩試驗、直立傾斜試驗。診斷方法檢查：臥位和立位血壓及心率的測定：分別在立位和臥位5min后測量血壓和心率，如立位收縮壓下降30mmHg或平均動脈壓下降超過20mmHg,則支持體位性低血壓的診斷。有時需多次測量，起立后心率不增快，均反映自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)。瓦氏試驗：先讓病人取直立姿勢，做深呼吸3次，再作1次深呼吸后屏氣，然后慢慢下蹲，同時用力做呼氣動作至屏不住時，突然直立，如有暈厥先兆或暈厥發(fā)作，提示患者血管運動調(diào)節(jié)有缺陷。診斷方法檢查：頸動脈竇按摩試驗：是檢測頸動脈竇暈厥的有效方法。病人取平臥位，頭頸部伸屈呈自然位置，稍偏離檢查者。在連續(xù)心電和血壓監(jiān)測下，于頸動脈搏動最強處，縱向按壓或向頸椎方向壓迫頸動脈，時間不超過15s,兩側(cè)頸動脈竇按摩分別進行，不能同時按壓。連續(xù)兩次刺激至少間隔15s,，陽性反應以右側(cè)多見。如為竇性靜止或心房激動不能下傳致心室停搏3s以上，則可診斷為心臟抑制型；如收縮壓下降≥50mmHg或下降30mmHg并出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，則可診斷為血管抑制型。禁忌證有：頸動脈雜音、腦血管病變和新近心肌梗死者。診斷方法檢查：直立傾斜試驗（head-uptilttest,HUT）原理：正常人突然改變體位致靜脈容積增加，使心室前負荷降低，心輸出量減少，主動脈弓和頸竇壓力感受器張力減弱，迷走神經(jīng)傳入張力消失，交感神經(jīng)傳出信號增加，通過心率加快和外周血管收縮來代償以增加心輸出量。因此，正常生理反應是心率稍加快，收縮壓稍降低，舒張壓增加，平均動脈壓不變。在血管迷走性暈厥患者，由平臥位變成傾斜位時，身體下部靜脈的血流淤積程度較健康人更為顯著，回心血量突然過度減少，左室強力收縮，刺激左室后下區(qū)的機械感受器C纖維，由此感受器產(chǎn)生強烈沖動傳至腦干，反射性引起交感神經(jīng)活性減低，迷走神經(jīng)興奮亢進，導致心率減慢和外周血管擴張，心排出量減少，血壓下降，發(fā)生暈厥。診斷方法檢查：直立傾斜試驗對血管性暈厥可提供診斷依據(jù)，敏感性為26%——80%，特異性為90%左右，重復性為65%-85%。下述病人可考慮做此檢查：1.反復暈厥或?qū)俑呶；颊撸ㄈ绾喜⑼鈧?.暈厥原因確定，但實驗結(jié)果可影響治療方式；3.與運動有關的暈厥。治療方法血管迷走性暈厥：病人教育：了解誘發(fā)因素從而避免和預防發(fā)生：高溫環(huán)境，脫水，長時間站立，飲酒，服用降壓藥等；藥物治療：β腎上腺素能受體阻滯劑，研究已證明VVS發(fā)生前血中腎上腺素水平增高，β受體阻滯劑可阻滯其作用，降低C纖維的剌激。（樣本較少，上存爭議）抗膽堿能藥物丙吡胺通過抗膽堿能和負性肌力及增加全身血管阻力的直接作用而達治療目的，可作β阻滯劑無效者的二線藥物。茶堿類，α腎上腺素能受體激動劑，鹽皮質(zhì)激素等。非藥物治療：增加食鹽和水的攝入；直立訓練，心臟起搏。治療方法心源性暈厥：治療方緩慢性心律失常應植入永久性人工心臟起搏器；陣發(fā)性室上性心動過速可行射頻消融治療；反復發(fā)生的快速室性心律失?？芍踩刖哂谐澒δ艿钠鸩?；瓣膜性心臟病、左房粘液瘤、梗阻型心肌病可考慮手術治療，心臟移植在探索中；長Q-T綜合征致暈厥用β受體阻滯劑治療或左交感神經(jīng)星狀經(jīng)節(jié)切除術，停用引起暈厥的藥物?？偨Y(jié)

暈厥跨越多個專業(yè)，不同原因的暈厥預后迥異。首診醫(yī)師有必要與有關專家一道共同為每一患者制訂最佳診療方案。診斷及處理步驟

不明原因暈厥病史、查體、心電圖無器質(zhì)性心臟病直立傾斜實驗陽性陽性陽性陽性治療陰性心內(nèi)電生理檢查治療

陰性事件記錄長期監(jiān)測器質(zhì)性心臟病或為心律失常所致心內(nèi)電生理檢查陰性直立傾斜實驗陰性治療治療暈厥病史、體檢、心電圖診斷體位性低血壓或神經(jīng)心源性暈厥不明原因暈厥心電圖、運動試驗和缺血性評價確診結(jié)