原發(fā)性肺癌診療指南（2022年版）

原發(fā)性肺癌診療指南(2022年版)

肺癌篩查

國(guó)家癌癥中心于2020年發(fā)布的《中國(guó)肺癌篩查標(biāo)準(zhǔn)》以及2021

年最新發(fā)布的《中國(guó)肺癌篩查與早診早治指南(2021,北京)》中，建

議對(duì)肺癌高危人群進(jìn)行肺癌篩查。

建議肺癌高危人群應(yīng)符合以下條件之一：

(1)吸煙：吸煙包年數(shù)230包年，包括曾經(jīng)吸煙230包年，但戒

煙不足15年。

(2)被動(dòng)吸煙：與吸煙者共同生活或同室工作N20年。

(3)患有COPDo

(4)有職業(yè)暴露史(石棉、氫、鍍、銘、鎘、銀、硅、煤煙和煤煙

塵)

至少1年。

(5)有一級(jí)親屬確診肺癌。

注1:吸煙包年數(shù)=每天吸煙的包數(shù)(每包20支)x吸煙年數(shù)

注2:一級(jí)親屬指父母、子女及兄弟姐妹

腫瘤標(biāo)志物

①SCLC:NSE和ProGRP是輔助診斷SCLC的理想指標(biāo)。

②NSCLC:在患者的血清中，CEA、SCC和CYFRA21-1水平的

升高有助于NSLCL的診斷。

一般認(rèn)為SCC和CYFRA21-1對(duì)肺鱗癌有較高的特異性。若將

NSE、CYFRA21-1.ProGRP、CEA

和SCCAg等指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)，可提高鑒別SCLC和NSCLC的準(zhǔn)

確率

MRI檢查

MRI檢查在胸部可選擇性地用于以下情況：判定胸壁或縱隔是否受

侵；顯示肺上溝瘤與臂叢神經(jīng)及血管的關(guān)系；區(qū)分肺門腫塊與肺不張、

阻塞性肺炎的界限；對(duì)禁忌注射碘對(duì)比劑的患者，是觀察縱隔、肺門大

血管受侵情況及淋巴結(jié)腫大的首選檢查方法；對(duì)鑒別放療后纖維化與腫

瘤復(fù)發(fā)亦有一定價(jià)值。MRI特別適用于判定腦、脊髓有無轉(zhuǎn)移，腦增強(qiáng)

MRI應(yīng)作為肺癌術(shù)前常規(guī)分期檢查。MRI對(duì)骨髓腔轉(zhuǎn)移敏感度和特異

度均很高，可根據(jù)臨床需求選用

PET/CT檢查

PET是肺癌診斷、分期與再分期、療效評(píng)價(jià)和預(yù)后評(píng)估的最佳方法，

根據(jù)NCCN腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南、美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)臨床實(shí)踐指南以

及國(guó)內(nèi)專家共識(shí)，對(duì)于下列情況，有條件者推薦使用PET:①孤立肺結(jié)

節(jié)的診斷與鑒別診斷（＞8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)持續(xù)存在且

內(nèi)部實(shí)性成分26mm）;②肺癌治療前分期，PET對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和胸

腔外轉(zhuǎn)移（腦轉(zhuǎn)移除外）有更好的診斷效能；③肺癌放療定位及靶區(qū)勾

畫；④輔助鑒別常規(guī)CT無法判斷的腫瘤術(shù)后瘢痕與腫瘤復(fù)發(fā)，如PET

攝取增高，需活檢證實(shí)；⑤輔助鑒別常規(guī)CT無法判斷的腫瘤放療后纖

維化與腫瘤殘存/復(fù)發(fā)，如PET攝取，需活檢證實(shí)；⑥輔助評(píng)價(jià)肺癌療

效（尤其是分子靶向治療），推薦應(yīng)用實(shí)體瘤PET療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（表1）

表1實(shí)體瘤PET療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2009年）

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

完全代謝緩解可測(cè)量病灶18F-FDG攝取完全消失，至低于

肝臟平均放射活性，且不能與周圍血池本底

相區(qū)別

部分代謝緩解靶病灶18F-FDG攝取降低330%,且絕對(duì)值

降低20.8

疾病代謝穩(wěn)定非完全代謝緩解、部分代謝緩解、疾病代謝

進(jìn)展

疾病代謝進(jìn)展靶病灶W-FDG攝取增加》30%,且絕對(duì)值

增加》0.8；或出現(xiàn)新病灶

注：推薦采用瘦體重校正標(biāo)準(zhǔn)攝取值，減少治療過程中患者體重變化對(duì)參數(shù)的影響

骨ECT檢查

骨核素掃描：用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查。當(dāng)骨掃描檢查提示

骨可疑轉(zhuǎn)移時(shí)，對(duì)可疑部位進(jìn)行MRI、CT或PET等檢查驗(yàn)證；術(shù)前

PET檢查可以替代骨掃描

免疫組化、特殊染色和分子病理檢測(cè):

腺癌與鱗癌鑒別的免疫組化標(biāo)記物宜選用TTF-1、Napsin-A,p63、

p40和CK5/6,若組織不夠，可只選取TTF-1和p40;神經(jīng)內(nèi)分泌

腫瘤標(biāo)記物宜選用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1,在具有神經(jīng)

內(nèi)分泌形態(tài)學(xué)特征基礎(chǔ)上，至少有一種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物明確陽(yáng)性，陽(yáng)

性細(xì)胞數(shù)應(yīng)＞10%腫瘤細(xì)胞量才可診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；細(xì)胞內(nèi)黏液物

質(zhì)的鑒別宜進(jìn)行黏液卡紅染色、AB-PAS特殊染色；懷疑累及胸膜時(shí)應(yīng)

進(jìn)行彈力纖維特殊染色確認(rèn)

推薦對(duì)于U~niA期NSCLC.N1/N2陽(yáng)性的非鱗癌患者及小標(biāo)本

鱗癌患者進(jìn)行腫瘤組織表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermalgrowthfactor

receptor,EGFR)突變。

對(duì)于晚期NSCLC患者，應(yīng)在診斷的同時(shí)常規(guī)進(jìn)行腫瘤組織的

EGFR基因突變、間變性淋巴瘤激酶(anaplasticlymphomakinase,

ALK)、ROS1和RET融合基因、CMET14號(hào)外顯子跳躍突變檢測(cè)。

有條件者可進(jìn)行KRAS、BRAF、HER2等基因突變、NTRK1/2/3和

NRG1/2等融合基因等檢測(cè)。

擬選擇免疫治療者，進(jìn)行PD-L1免疫組化檢測(cè)。

EGFR突變的檢測(cè)可采用擴(kuò)增受阻突變系統(tǒng)法或高通量測(cè)序

(high-throughputsequencing,HTSHTS);ALK融合基因檢測(cè)可采

用Ventana免疫組化、FISH、RT-PCR或HTS方法；R0S1融合基

因的檢測(cè)可采用RT-PCR、FISH或HTS的方法；RET基因融合和

CMET14號(hào)外顯子跳躍突變首選建議與其他驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)一起檢測(cè)，可

采用RT-PCR或HTS方法。

在不能獲得組織的晚期NSCLC患者中，血液可以作為組織的補(bǔ)充

進(jìn)行EGFR檢測(cè)，檢測(cè)方法可選擇高靈敏的擴(kuò)增受阻突變系統(tǒng)、HTS或

數(shù)字PCR等技術(shù)；

對(duì)于ALK、R0S1、RET融合基因和CMET14號(hào)外顯子跳躍突

變檢測(cè)，不推薦首先使用液體活檢標(biāo)本。

推薦對(duì)EGFRTKIs耐藥患者進(jìn)行EGFRT790M檢測(cè)。組織學(xué)檢測(cè)

為金標(biāo)準(zhǔn)，在組織不可獲取時(shí)，血液ctDNAEGFRT790M檢測(cè)可作為

有效補(bǔ)充。

其他類型的肺癌

(1)腺鱗癌：只占據(jù)所有肺癌的0.6%~2.3%。根據(jù)WHO新分

類，腫瘤必須含有至少10%的腺癌或鱗癌時(shí)才能診斷為腺鱗癌，常位于

外周并伴有中央瘢痕形成。轉(zhuǎn)移特征和分子生物學(xué)方面與其他非小細(xì)胞

癌無差別。

(2)肉瘤樣癌：為一類含有肉瘤或肉瘤樣成分梭形和(或)巨細(xì)胞

樣的分化差的非小細(xì)胞癌，分3個(gè)亞型：多形性癌、癌肉瘤和肺母細(xì)胞

瘤。

(3)涎腺來源的癌：包括腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌以及上皮-肌

上皮癌等。有時(shí)黏液表皮樣癌與實(shí)體型伴黏液分泌的肺腺癌出現(xiàn)鑒別診

斷問題，區(qū)別的關(guān)鍵在于后者屬分化差的腺癌范疇，異型性明顯。

(4)大細(xì)胞癌屬于分化差的腺癌，無腺癌、鱗癌或小細(xì)胞癌的分化

特征，是排除性診斷。

(5)新分類中除NUT癌外，增加了胸部SMARCA4缺陷的未分

化腫瘤，是一種高度惡性的未分化腫瘤，具有獨(dú)特的免疫組化表型和生

物學(xué)行為，伴有SMARCA4基因突變及蛋白表達(dá)缺失

放療的原則

(1)根治性放療：適用于卡諾夫斯凱評(píng)分270分的患者，包括因

醫(yī)源性或(和)個(gè)人因素不能手術(shù)的早期NSCLC(立體定向放療)、

不可切除的局部晚期NSCLC和局限期SCLCO

(2)姑息性放療：適用于對(duì)晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減癥治療。

對(duì)于NSCLC單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者可觀察或行術(shù)區(qū)局部放療，對(duì)

于NSCLC單發(fā)轉(zhuǎn)移或寡轉(zhuǎn)移患者可考慮立體定向放療,對(duì)于廣泛期

SCLC患者可行胸部放療。

(3)輔助放療：適用于術(shù)前放療、術(shù)后放療切緣陽(yáng)性(R1和R2)

的患者；外科探查不夠的患者或手術(shù)切緣近者；對(duì)于術(shù)后pN2陽(yáng)性的

患者，鼓勵(lì)參加術(shù)后放療的臨床研究，基于非隨機(jī)研究結(jié)果，NCCN指

南(2021.v4)推薦行術(shù)后放療。

(4)術(shù)后放療設(shè)計(jì)：應(yīng)當(dāng)參考患者手術(shù)病理報(bào)告和手術(shù)記錄。

(5)SCLC局限期經(jīng)化療及根治性放療的綜合治療達(dá)完全緩解后，

行預(yù)防性全腦放療；廣泛期化療有效患者，可選擇預(yù)防性全腦放療或腦

MRI密切隨診。

(6)同步放化療適用范圍：不能手術(shù)的局部晚期NSCLC患者，

建議行同步放化療，如果患者不能耐受，可以行序貫化放療。同步化療

推薦方案為EP(足葉乙昔+順粕)或TC(紫杉醇+卡粕)方案，培美

曲塞聯(lián)合順粕或卡粕方案也可作為非鱗狀細(xì)胞NSCLC同步或序貫用

藥的首選方案之一。

(7)免疫檢查點(diǎn)抑制劑度伐利尤單抗(PD-L1單抗)用于局部晚

期NSCLC同步放化療后的鞏固治療已被證實(shí)可顯著延長(zhǎng)總生存時(shí)間

和無進(jìn)展生存時(shí)間(PACIFIC研究，1類證據(jù))，PD-L1表達(dá)并非強(qiáng)

制檢測(cè)，但PD-L1表達(dá)陰性者總生存時(shí)間可能無明顯獲益。且3~4級(jí)

嚴(yán)重不良反應(yīng)(包括3級(jí)及以上肺炎)的發(fā)生率與對(duì)照組的差異無統(tǒng)計(jì)

學(xué)意義。

(8)接受放/化療的患者，潛在不良反應(yīng)發(fā)生的可能性會(huì)增加，治

療前應(yīng)當(dāng)告知患者。設(shè)計(jì)和實(shí)施放療時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意對(duì)肺、心臟、食管和

脊髓的保護(hù)。治療過程中應(yīng)當(dāng)盡可能避免因不良反應(yīng)處理不當(dāng)導(dǎo)致的放

療非計(jì)劃性中斷。

(9)采用三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)或圖像引導(dǎo)放療等先進(jìn)的放

療技術(shù)，建議在具有優(yōu)良的放射物理技術(shù)條件下，開展立體定向放射治

療(stereotacticbodyradiationtherapy,SBRT)0

(10)勾畫放療靶區(qū)時(shí),推薦增強(qiáng)CT定位或PET定位?？梢詤?/p>

考PET的腫瘤生物影像，在增強(qiáng)CT定位影像中勾畫腫瘤放療靶區(qū)。

(11)接受放療或放化療的患者，治療休息期間應(yīng)當(dāng)予以充分的監(jiān)

測(cè)和支持治療。

NSCLC放療的適應(yīng)證

放療可用于因身體原因不能手術(shù)治療或拒絕手術(shù)的早期NSCLC

患者的根治性治療、可手術(shù)患者的術(shù)前及術(shù)后輔助治療、局部晚期病灶

無法切除患者的局部治療和晚期不可治愈患者的姑息治療。

I期NSCLC患者因醫(yī)學(xué)條件不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)時(shí)，大分割放

射治療是有效的根治性治療手段，推薦SBRT。分割原則應(yīng)是大劑量、

少分次、短療程，分割方案可根據(jù)病灶部位、距離胸壁的距離等因素綜

合考慮，通常給予生物效應(yīng)劑量2100Gy。制訂SBRT計(jì)劃時(shí)，應(yīng)充分

考慮、謹(jǐn)慎評(píng)估危及器官組織如脊髓、食管、氣管、心臟、胸壁及臂叢

神經(jīng)等的放療耐受劑量。

對(duì)于接受手術(shù)治療的NSCLC患者，如果術(shù)后病理手術(shù)切緣陰性而

縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性（pN2期），除了常規(guī)接受術(shù)后輔助化療外，可加用術(shù)

后放療，建議采用先化療后序貫放療的順序。

對(duì)于有明顯殘留（R2切除）者，如果身體許可，建議采用術(shù)后同

步放化療。

對(duì)于因身體原因不能接受手術(shù)的口~印期NSCLC患者，如果身體

條件許可，應(yīng)當(dāng)給予適形放療或調(diào)強(qiáng)放療，結(jié)合同步化療。對(duì)于有臨床

治愈希望的患者，在接受放療或同步放化療時(shí)，通過更為適形的放療計(jì)

劃和更為積極的支持治療，盡量減少治療時(shí)間的中斷或治療劑量的降低。

對(duì)于有廣泛轉(zhuǎn)移的IV期NSCLC患者，部分患者可以接受原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移

灶的放射治療以達(dá)到姑息減癥的目的。當(dāng)寡轉(zhuǎn)移患者全身治療獲益明顯

時(shí)，可以考慮采用SBRT技術(shù)治療殘存的原發(fā)灶和（或）寡轉(zhuǎn)移灶，爭(zhēng)

取獲得潛在根治效果

SCLC放療的適應(yīng)證

放化療綜合治療是局限期SCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療。局限期患者建議初始

治療就行同步化放療或先行2個(gè)周期誘導(dǎo)化療后行同步化放療。如果患

者不能耐受，也可行序貫化放療。如果病情允許，局限期SCLC的放射

治療應(yīng)當(dāng)盡早開始，可以考慮與第1或第2個(gè)周期化療同步進(jìn)行。如

果病灶巨大，放射治療導(dǎo)致肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)過高，也可以考慮在第3個(gè)周

期化療時(shí)同步放療。

對(duì)于廣泛期SCLC患者，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶經(jīng)化療控制后加用胸部放療也

可以提高腫瘤控制率，延長(zhǎng)生存期；化療聯(lián)合免疫治療有效患者，胸部

放療是否可進(jìn)一步提高療效，目前無前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證據(jù)；鼓

勵(lì)參加臨床研究

預(yù)防性腦照射

局限期SCLC患者，在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療達(dá)到完全緩解后推薦行預(yù)防

性腦照射，達(dá)到部分緩解的患者也推薦行預(yù)防性腦照射。

廣泛期SCLC在化療有效的情況下，行預(yù)防性腦照射亦可降低

SCLC發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防性腦照射推薦時(shí)間為所有化放療結(jié)束后

3周左右進(jìn)行，之前應(yīng)行腦增強(qiáng)MRI檢查以排除腦轉(zhuǎn)移，建議全腦放

療劑量為25Gy,2周內(nèi)分10次完成。

廣泛期SCLC全腦預(yù)防照射的決定應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)患雙方充分討論，根據(jù)

每例患者的情況權(quán)衡利弊后確定。

寡轉(zhuǎn)移W期患者

定義目前尚不統(tǒng)一，轉(zhuǎn)移器官不超過3個(gè)、轉(zhuǎn)移病灶不超過5個(gè)、

是否可行根治性治療等被認(rèn)為是定義寡轉(zhuǎn)移狀態(tài)的重要因素。如果全身

治療有效（化療、靶向治療等），針對(duì)殘存原發(fā)灶和（或）寡轉(zhuǎn)移灶的

積極局部治療（SBRT、手術(shù)等），可能延長(zhǎng)疾病控制時(shí)間和患者的生存

時(shí)間，獲得潛在的根治效果。由于缺乏高級(jí)別證據(jù)，寡轉(zhuǎn)移IV期患者后

的鞏固局部治療，應(yīng)通過MDT討論決定，建議參加臨床研究

晚期肺癌患者的姑息放療

晚期肺癌患者姑息放療的主要目的是為了解決因原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶導(dǎo)

致的局部壓迫癥狀、骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛以及腦轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀等。

對(duì)于此類患者可以考慮采用大分割照射技術(shù)，使患者更方便得到治療，

同時(shí)可以更迅速地緩解癥狀

晚期NSCLC的藥物治療

（1）一線藥物治療：對(duì)于驅(qū)動(dòng)基因陰性的患者，含笆兩藥方案是標(biāo)

準(zhǔn)的一線化療方案，對(duì)于非鱗癌患者可以在化療基礎(chǔ)上聯(lián)合抗血管治療，

如貝伐珠單抗或血管內(nèi)皮抑制蛋白。建議可行卡瑞利珠單抗，帕博利珠

單抗、替雷利珠單抗，信迪利單抗或阿替利珠單抗聯(lián)合培美曲塞為基礎(chǔ)

的含粕兩藥化療。

對(duì)鱗癌建議帕博利珠單抗、替雷利珠單抗聯(lián)合紫杉醇或信迪利單抗

聯(lián)合吉西它濱含粕兩藥化療。

若患者PD-L1陽(yáng)性（TPS?1%）,可行帕博利珠單抗單藥治療，

其中PD-L1高表達(dá)（TPS250%）的患者免疫治療獲益更加顯著。

患者PD-L1高表達(dá)（TC250%或1010%）,亦可接受阿替利珠

單抗單藥治療。

對(duì)于驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性的患者，如EGFR基因突變（包括19外顯子缺

失、21外顯子L858R和L861Q、18外顯子G719X、以及20外

顯子S768I）陽(yáng)性的患者，可選擇表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑

（epidermalgrowthfactorreceptortyrosinekinaseinhibitor,

EGFR-TKI）治療，包括吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、達(dá)可替尼、阿

法替尼或奧希替尼。一線給予吉非替尼或厄洛替尼治療時(shí)還可考慮聯(lián)合

化療，厄洛替尼亦可聯(lián)合貝伐珠單抗。

ALK融合基因陽(yáng)性的患者可選擇阿來替尼、塞瑞替尼或克唾替尼治

療。

R0S1融合基因陽(yáng)性的患者，可選擇克嚶替尼治療。

對(duì)于C-met14跳躍突變、不能耐受化療者可以選擇賽沃替尼。

維持治療

對(duì)一線治療后達(dá)到疾病控制（完全緩解、部分緩解或穩(wěn)定）的患者，

可選擇維持治療。

目前同藥維持治療有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的藥物有培美曲塞（非鱗癌）、

貝伐珠單抗（非鱗癌）和吉西他濱，使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑時(shí)若未出現(xiàn)

疾病進(jìn)展及不可耐受的不良反應(yīng)，建議使用周期為2年；有循證醫(yī)學(xué)證

據(jù)支持的換藥維持治療的藥物有培美曲塞（非鱗癌），對(duì)于EGFR基因

敏感突變患者可以選擇EGFR-TKI進(jìn)行維持治療

二線藥物治療

可選擇的化療藥物包括多西他賽、培美曲塞等；針對(duì)EGFR突變、

ALK融合或R0S1融合陽(yáng)性的患者可選擇相應(yīng)的分子靶向藥物;可選

擇的免疫治療包括納武利尤單抗等。對(duì)于驅(qū)動(dòng)基因突變陽(yáng)性的患者，如

果一線和維持治療時(shí)沒有應(yīng)用相應(yīng)的分子靶向藥物，二線治療時(shí)應(yīng)優(yōu)先

應(yīng)用分子靶向藥物；一線EGFR-TKIs治療后耐藥并且EGFRT790M

突變陽(yáng)性的患者，二線治療時(shí)應(yīng)優(yōu)先使用三代EGFR-TKIs，如奧希替尼、

阿美替尼或伏美替尼

對(duì)于ALK融合陽(yáng)性，一線接受克嚶替尼治療后出現(xiàn)耐藥的患者，

二線治療時(shí)可選擇塞瑞替尼或阿來替尼。

一線分子靶向治療耐藥后若為寡進(jìn)展或中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)展，可繼續(xù)

靶向治療基礎(chǔ)上聯(lián)合局部治療，如放療或手術(shù)等。

對(duì)于一線接受EGFR-TKIs或者ALK抑制劑治療出現(xiàn)耐藥，二線

治療亦可根據(jù)患者的美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組行為狀態(tài)評(píng)分（Eastern

CooperativeOncologyGroupperformancestatus,ECOGPS）選

擇含粕兩藥或者單藥化療方案，若為非鱗癌，可在此基礎(chǔ)上聯(lián)合抗血管

藥物，如貝伐珠單抗。

對(duì)于驅(qū)動(dòng)基因陰性的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮化療，對(duì)于無驅(qū)動(dòng)基因且組

織學(xué)類型為鱗癌的患者，可選擇使用阿法替尼。

對(duì)于含粕兩藥聯(lián)合化療/靶向治療失敗后的NSCLC患者可選擇免

疫檢查點(diǎn)抑制劑治療

三線藥物治療

可選擇參加臨床試驗(yàn)，三線治療也可選擇血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體酪

氨酸激酶抑制劑單藥口服，若一線二線未使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑，可考

慮使用納武利尤單抗。目前血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑三

線治療有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的藥物有安羅替尼

對(duì)于化療后疾病進(jìn)展或不耐受標(biāo)準(zhǔn)含粕化療的、具有MET外顯子

14跳躍突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC可以接受賽沃替尼治療；

對(duì)于既往接受過含笆化療的RET基因融合陽(yáng)性的局部晚期或轉(zhuǎn)移

性NSCLC可以接受普拉替尼治療。

對(duì)于其它驅(qū)動(dòng)基因突變，如BRAFV600E突變，NTRK融合等突

變情況，目前已有一些新的針對(duì)性靶向藥物在臨床試驗(yàn)中取得了較好的

療效，因此鼓勵(lì)具有罕見突變的患者參加相應(yīng)臨床試驗(yàn)，并可考慮在適

當(dāng)臨床情況下使用相應(yīng)藥物進(jìn)行治療

不能手術(shù)切除的NSCLC的藥物治療

推薦放療、化療聯(lián)合，根據(jù)具體情況可選擇同步或序貫放化療。同

步治療推薦化療藥物為依托泊昔聯(lián)合順粕(EP)或卡伯(EC)、培美曲

塞聯(lián)合順柏或卡伯、紫杉醇或多西他賽聯(lián)合柏類。序貫治療化療藥物為

順粕+依托泊昔，順粕+紫杉醇，順粕+多西他賽，順笆或卡笆+培美曲

塞(非鱗非小細(xì)胞肺癌)。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論評(píng)價(jià)誘導(dǎo)治療后降期患者手

術(shù)的可能性，如能做到完全性切除，可考慮手術(shù)治療。若同步放化療后

未出現(xiàn)疾病進(jìn)展且不可根治性切除的in期NSCLC患者可考慮序貫度

伐利尤單抗治療1年

NSCLC的圍術(shù)期藥物治療

(1)術(shù)后輔助化療：完全切除的口~田期NSCLC,推薦含伯雙藥

方案術(shù)后輔助化療4個(gè)周期。輔助化療始于患者術(shù)后體力狀況基本恢復(fù)

正常，一般在術(shù)后4~6周開始，最晚建議不超過手術(shù)后3個(gè)月。

(2)新輔助化療：對(duì)可切除的ID期NSCLC可選擇含粕雙藥，2~

3個(gè)周期的術(shù)前新輔助化療。應(yīng)及時(shí)評(píng)估療效，監(jiān)測(cè)并處理不良反應(yīng)，

避免增加手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)一般在化療結(jié)束后2~4周進(jìn)行。術(shù)后輔助

化療應(yīng)當(dāng)根據(jù)術(shù)前分期及新輔助化療療效，有效者延續(xù)原方案或根據(jù)患

者的耐受性酌情調(diào)整，無效者則應(yīng)當(dāng)調(diào)整治療方案。建議圍術(shù)期共進(jìn)行4

個(gè)周期化療。

(3)圍術(shù)期免疫治療：已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，含鈉化療聯(lián)合PD-1

單抗新輔助治療，或術(shù)后PD-L1單抗輔助治療可改善患者的病理完全

緩解率或延長(zhǎng)無復(fù)發(fā)生存期，因此鼓勵(lì)患者參與圍術(shù)期免疫治療的臨床

試驗(yàn)。

IV期NSCLC患者的綜合治療

IV期NSCLC患者在開始治療前，應(yīng)先獲取腫瘤組織進(jìn)行基因突變

檢測(cè)，如EGFR、ALK和R0S1等，根據(jù)以上基因狀況決定相應(yīng)的治療

策略。IV期NSCLC以全身治療為主要手段，治療目的是提高患者生活

質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期。

(1)孤立性腦、腎上腺及肺轉(zhuǎn)移的IV期NSCLC患者的治療

①孤立性腦轉(zhuǎn)移而肺部病變又可切除的NSCLC患者，腦部病變可

手術(shù)切除或采用立體定向放射治療，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進(jìn)

行。

②孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移而肺部病變又可切除的NSCLC患者，腎上腺

病變可考慮手術(shù)切除，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進(jìn)行。

③對(duì)側(cè)肺或同側(cè)肺其他肺葉的孤立結(jié)節(jié)，若肺原發(fā)病灶可手術(shù)切除，

可分別按2個(gè)原發(fā)瘤各自的分期進(jìn)行處理；若行手術(shù)則根據(jù)病理指導(dǎo)輔

助治療

IV期NSCLC患者的全身治療

①EGFR基因敏感突變的IV期NSCLC患者推薦EGFR-TKI一線

治療，ALK融合基因陽(yáng)性患者推薦ALK抑制劑如克嚶替尼、阿來替尼

或塞瑞替尼一線治療,R0S1融合基因陽(yáng)性患者推薦克嚶替尼一線治療。

②EGFR基因、ALK和R