燕趙辯論cto保守治療更有益

燕趙辯論cto保守治療更有益燕趙辯論cto保守治療更有益第1頁Courage研究-----血運(yùn)重建術(shù)和藥品強(qiáng)化治療臨床轉(zhuǎn)歸評價(jià)研究OAT研究------經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）并未改變患者死亡率。這兩個(gè)研究提醒大家醫(yī)學(xué)含有些人文科學(xué)廣泛屬性，在臨床決議時(shí)應(yīng)該回歸理性。開通全部冠脈閉塞病變美好期待和現(xiàn)實(shí)之間差距甚大，難以填補(bǔ)。燕趙辯論cto保守治療更有益第2頁oat研究年，hochman等在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表oat研究共納入2166例ami后3-28天患者。燕趙辯論cto保守治療更有益第3頁研究主要終點(diǎn)為死亡、再次心肌梗死、紐約心臟學(xué)會(huì)(nyha)心功效Ⅳ級。隨訪4年結(jié)果顯示，介入組和藥品組累積主要終點(diǎn)事件發(fā)生率分別為17.2％和15.6％，兩組無顯著差異。兩組再次心肌梗死發(fā)生率分別為7.0％和5.3％(p=0.13),其中非致命性心肌梗死發(fā)生率分別為6.9％和5.0％(p=0.08)。兩組nyha心功效Ⅳ級(4.4％對4.5％)和死亡(9.1％對9.4％)情況相近。燕趙辯論cto保守治療更有益第4頁hochman等認(rèn)為，早期再灌注可提升st段抬高型心肌梗死患者生存率，但已失去再灌注機(jī)會(huì)病情穩(wěn)定患者若接收pci開通閉塞ira不但無獲益，反而有非致命性再發(fā)心肌梗死增多趨勢。燕趙辯論cto保守治療更有益第5頁隨即公布0at—epn結(jié)果再次得出了陰性結(jié)論，即與藥品治療組相比，pci組并未使心肌梗死后惡性室性心律失常危險(xiǎn)性降低。燕趙辯論cto保守治療更有益第6頁年由nhlbi資助tosca-2研究是oat血管造影分支研究。它目標(biāo)是探討以支架為基礎(chǔ)治療方案對晚期再灌注長久血管開通效應(yīng)。然而，pci組ira高開通率并未改進(jìn)患者lvef，與基線值相比，兩組患者lvef提升程度相同。燕趙辯論cto保守治療更有益第7頁有學(xué)者認(rèn)為，CTO有以下臨床情況含有干預(yù)指征（符合以下任意兩條）：①造成患者出現(xiàn)心絞痛、呼吸困難、疲勞等癥狀；②CTO遠(yuǎn)端有足夠存活心肌；③遠(yuǎn)端血管條件充分（直徑＞2.5mm，可見長度＞30~40mm）。燕趙辯論cto保守治療更有益第8頁這么觀點(diǎn)怎樣解讀?遠(yuǎn)端不但要有存活心肌，而且還要足夠！不過沒有幾個(gè)醫(yī)療中心在開通CTO之前進(jìn)行存活心肌檢測，更少有醫(yī)療中心能夠測定多少存活心肌才算足夠！這直接關(guān)系到開通CTO后心肌功效不能恢復(fù)，即使有恢復(fù)但依然不足以改進(jìn)癥狀，這種情況下咱們應(yīng)該怎么辦？咱們不停有更有效藥品問世，來喚醒冬眠或頓抑心肌。側(cè)枝循環(huán)是確保梗塞區(qū)域功效異常心肌保留并可能被喚醒前提。咱們擁有能夠促進(jìn)側(cè)枝形成和發(fā)育方法，比如體外反搏技術(shù)。燕趙辯論cto保守治療更有益第9頁所以對于CTO，藥品等其它非PCI技術(shù)和辦法是最基礎(chǔ)選擇。而且能夠重復(fù)、長久應(yīng)用。燕趙辯論cto保守治療更有益第10頁體外反搏治療后血管造影圖燕趙辯論cto保守治療更有益第11頁體外反搏治療后血管造影圖（動(dòng)物試驗(yàn)）燕趙辯論cto保守治療更有益第12頁臨床上有相當(dāng)多CTO是不需要、甚至不應(yīng)開通。詳細(xì)有4種情況：①不需要開通，如小血管或血管遠(yuǎn)段CTO，影響面積小、僅引發(fā)輕度甚至不引發(fā)心肌缺血；②技術(shù)上不可行，如很小血管遠(yuǎn)段CTO；③開通對患者無益，如CTO僅引發(fā)輕度或不引發(fā)心肌缺血、無事件風(fēng)險(xiǎn)；④開通甚至對患者有害，如操作增加血管毀損風(fēng)險(xiǎn)，甚至造成穿孔或亞急性心臟填塞。燕趙辯論cto保守治療更有益第13頁指出應(yīng)該被開通CTO病變?yōu)椋孩僭斐尚募∪毖▏?yán)重、大面積、不論有沒有臨床癥狀）；②造成冬眠心肌，繼而引發(fā)心室功效不全甚至心衰；③發(fā)生于大血管、血管近段及最主要功效血管如LM、LAD。燕趙辯論cto保守治療更有益第14頁從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來看，開通療效并不確切CTO病變需要花費(fèi)眾多醫(yī)療資源。費(fèi)時(shí)費(fèi)勁費(fèi)錢，給患者造成巨大經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。給社會(huì)資源造成巨大浪費(fèi)。燕趙辯論cto保守治療更有益第15頁從手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)來看，穿孔、出血、心包填塞、X線暴露時(shí)間長增加了對患者和醫(yī)生照射。長時(shí)間照射還會(huì)增加血液病和正常血管動(dòng)脈硬化過程。CTO病變支架植入后再狹窄高發(fā)生率當(dāng)前還沒有有效對策。燕趙辯論cto保守治療更有益第16頁勇敢者游戲，不但是技術(shù)挑戰(zhàn)，也是體力和耐力挑戰(zhàn)，咱們知道當(dāng)前對于CTO病變開通率依然偏低，而并發(fā)癥卻偏高。問在這種情況下患者受益和風(fēng)險(xiǎn)比值怎樣評定？開通CTO患者生活質(zhì)量有改進(jìn)了多少？能夠必定當(dāng)前這方面研究還不多！所以當(dāng)前階段還不應(yīng)該強(qiáng)調(diào)一味地開通CTO病變。燕趙辯論cto保守治療更有益第17頁是否需要開通CTO病變，一定是要遵照以下幾個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：

1、只有一條血管堵塞，其它二支血管通常，且含有豐富側(cè)支循環(huán)情況下，這時(shí)候能夠考慮不進(jìn)行CTO病變開通手術(shù)；

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2、在側(cè)支循環(huán)不豐富情況下，包含遠(yuǎn)端血管比較糟糕或者時(shí)間短還未形成CTO病變，又或者CTO病變側(cè)支循環(huán)起源于另外一條血管，且該血管也存在一些病變，這個(gè)時(shí)候就必須要考慮進(jìn)行開通手術(shù)，開通標(biāo)準(zhǔn)是先處理CTO病變，然后再去處理另外一條有病變血管。燕趙辯論cto保守治療更有益第19頁

3、CTO病變行PCI術(shù)開通意義在于，能夠改進(jìn)左室功效、改進(jìn)供血、提升心肌電穩(wěn)定性，降低心梗后猝死發(fā)生率，最終改進(jìn)長久預(yù)后，同時(shí)也為未來不可預(yù)測冠脈閉塞事件提供側(cè)枝循環(huán)，而且提升患者應(yīng)對再發(fā)缺血耐受性。燕趙辯論cto保守治療更有益第20頁開通CTO？臨床評定病變評定存活心肌評定：CMRUCG預(yù)后評定-------含有先決條件、含有前提、含有標(biāo)準(zhǔn)！燕趙辯論cto保守治療更有益第21頁Innovationsinimagingforchronictotalocclusions:aglimpseintothefutureofangiography’sblind-spot

燕趙辯論cto保守治療更有益第22頁評價(jià)心肌灌注評價(jià)心肌纖維化燕趙辯論cto保守治療更有益第23頁Dateofdownload:8/25/Copyright?TheAmericanCollegeofCardiologists.Allrightsreserved.From:QuantitativeTissueCharacterizationofInfarctCoreandBorderZoneinPatientsWithIschemicCardiomyopathybyMagneticResonanceIsAssociatedWithFutureCardiovascularEventsJAmCollCardiol.;55(24):2762-2768.doi:10.1016/j.jacc..01.052DeterminingTissueHeterogeneity(A)Anareaoflategadoliniumenhancement(LGE)wasidentified(red)andwasplanimeteredbyatrainedobserver.Theobserverthenplanimeteredaregionofinterest(ROI)intheremote,noninfarctedmyocardium(blue).(B)Themaximumsignalintensity(SI)withintheareaofLGEwasdetermined(LGESImax=29).ThemaximumSIwithintheremoteROIregionwasdetermined(ROISImax=5).TheinfarctcorewasdefinedasthezonewithSI>50%ofthemaximalSIintheinfarct(SIcore=15to29),whereastheborderwasdefinedasthezonewithanSI>maximumSIintheremoteROIbut<50%ofmaximalSIoftheinfarct(SIborder=5to15,betweentheredlines;thevalueof15isincludedintheborderzone).(C)Thetotalscarisdepictedingreen.(D)Theborderzoneisdepictedingreen.Theareaofthecoreandborderzoneswasdetermined,andthetissuemass(g)wascalculatedbythefollowing:area×slicethickness×1.05.LMB=leftmainbronchus;RMB=rightmainbronchus.FigureLegend:燕趙辯論cto保守治療更有益第24頁所以開通CTO需要綜合考慮開通CTO主要性有多大？：遠(yuǎn)端病變，小盤旋支、非優(yōu)勢右冠。不需要開通僅藥品即可。開通CTO成功率有多高？：鈣化迂曲長段合并糖尿?。洪_通后又能連續(xù)多久？合并左心功效不全：心肌如不能復(fù)活，又豈能改進(jìn)？合并多支血管病變：左主干、前降支近端等等。能不能完全血運(yùn)重建？燕趙辯論cto保守治療更有益第25頁ACC/AHA更權(quán)威地強(qiáng)調(diào)了，存活心肌面積小、無心肌缺血癥狀、手術(shù)成功率小不主張行介入治療。這說明即使有存活心肌，也需要足夠存活心肌。還需要心肌缺血癥狀和有足夠把握成功機(jī)會(huì)。才能夠進(jìn)行pci.燕趙辯論cto保守治療更有益第26頁所以是否需要開通CTO不是技術(shù)之辯、而是人文之辯！不是勇者游戲、而是智慧