某礦業(yè)股份有限公司較大爆炸事故調(diào)查報告

貴州水城礦業(yè)股份有限公司鐘山區(qū)大河邊煤礦“2·27”較大爆炸事故調(diào)查報告第一頁，共七十五頁。2017年2月27日7時32分，貴州水城礦業(yè)股份有限公司（以下簡稱水礦股份公司）大河邊煤礦（以下簡稱大河邊煤礦）310702綜采面發(fā)生較大爆炸事故，造成9人死亡，9人受傷，直接經(jīng)濟損失1481.9萬元。第二頁，共七十五頁。一、基本情況

（一）企業(yè)概況。第三頁，共七十五頁。貴州水礦控股集團有限責(zé)任公司（以下簡稱水礦控股公司）于2011年7月26日由貴州省國資委獨家出資1億元設(shè)立，并由其代表省國資委持有水礦股份公司62.43%的股份。下屬水礦股份公司等10家企業(yè)，在冊職工18618人。設(shè)置有安全督查部、技術(shù)中心等10個管理機構(gòu)和職能部門，對所屬企業(yè)的生產(chǎn)、安全進行管理。第四頁，共七十五頁。水礦股份公司成立于2012年7月26日，前身為原煤炭部直屬企業(yè)水城礦務(wù)局，為國有控股公司，股權(quán)結(jié)構(gòu)為水礦控股公司62.43%、中國信達資產(chǎn)管理股份有限公司等10家單位持有其余37.57%的股份。第五頁，共七十五頁。下屬大河邊煤礦等9處生產(chǎn)礦井，設(shè)計生產(chǎn)能力1110萬噸/年，核定生產(chǎn)能力1175萬噸/年，2016年實際生產(chǎn)原煤640萬噸；目前還有9處建設(shè)礦井，設(shè)計生產(chǎn)能力855萬噸/年。設(shè)置有生產(chǎn)管理部、安全部等16個管理機構(gòu)和職能部門對所屬煤礦的生產(chǎn)、安全等進行直接管理。第六頁，共七十五頁。（二）礦井概況。第七頁，共七十五頁。大河邊煤礦位于六盤水市鐘山區(qū)大河鎮(zhèn)，隸屬于水礦股份公司，為省屬國有重點煤礦。1966年動工建設(shè)，設(shè)計生產(chǎn)能力60萬噸/年，設(shè)計服務(wù)年限66年，2006年起核定生產(chǎn)能力90萬噸/年。2015年大河邊煤礦與紅旗煤礦進行兼并重組，為設(shè)計生產(chǎn)能力90萬噸/年、證照齊全的生產(chǎn)礦井。2016年實際生產(chǎn)原煤56.63萬噸。第八頁，共七十五頁。煤礦礦區(qū)面積10.5651平方公里，井田范圍內(nèi)可采煤層12層，煤層平均傾角27度，各煤層均為煤與瓦斯突出、不易自燃煤層，煤塵均有爆炸危險性。第九頁，共七十五頁。礦井采用斜井開拓，布置有主斜井、副斜井、行人斜井、南翼回風(fēng)斜井、北翼回風(fēng)斜井?，F(xiàn)有南、北采區(qū)及二水平的31采區(qū)，其中南、北采區(qū)已基本回采結(jié)束，現(xiàn)主采31采區(qū)。采用分區(qū)抽出式通風(fēng)，南采區(qū)總回風(fēng)量為5324立方米/分鐘，北采區(qū)總回風(fēng)量為2752立方米/分鐘。第十頁，共七十五頁。大河邊煤礦現(xiàn)有職工1675人，其中，管理人員205人、特種作業(yè)人員419人，“三八制”組織勞動作業(yè)。設(shè)置有安檢科、生產(chǎn)技術(shù)科等6個業(yè)務(wù)科室和機運科、通風(fēng)工區(qū)、綜采工區(qū)等12個二級單位。第十一頁，共七十五頁。涉及安全生產(chǎn)的礦級管理人員分工為：黨委書記、副礦長曹殿忠負(fù)責(zé)全礦黨務(wù)管理，礦長陽光軍負(fù)責(zé)全面行政管理工作，總工程師邢玉濤負(fù)責(zé)工程技術(shù)和“一通三防”管理工作，生產(chǎn)副礦長周成明負(fù)責(zé)生產(chǎn)管理工作，安全副礦長李坤鴻負(fù)責(zé)安全管理和安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)督。第十二頁，共七十五頁。事故發(fā)生時，井下布置有310702綜采面，南采區(qū)總回風(fēng)上山（+1330米～+1470米）、312西翼中煤組運輸下山、312西瓦斯巷、313回風(fēng)石門（停掘）、313軌道石門回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷等5個掘進工作面。事故發(fā)生在310702綜采面。第十三頁，共七十五頁。（三）事故區(qū)域及事故點簡況。

1、事故地點整體概況。第十四頁，共七十五頁。310702綜采面布置于7號煤層，該煤層原始瓦斯含量8.56立方米/噸，原始瓦斯壓力0.24兆帕，煤層透氣性系數(shù)0.6166；采面平均走向長度1750米，平均斜長147米，傾角27度，煤厚２米，可采儲量74.16萬噸；采面絕對瓦斯涌出量35.56立方米/分鐘，第十五頁，共七十五頁。其中，抽排瓦斯29.20立方米/分鐘，風(fēng)排瓦斯6.36立方米/分鐘，實際配風(fēng)量1100立方米/分鐘，采面回風(fēng)風(fēng)流瓦斯0.6%左右。重慶煤科院對該面切眼往外328米范圍進行了突出危險性預(yù)測，實測瓦斯含量為5.8853～6.5516立方米/噸，結(jié)論為無突出危險性。第十六頁，共七十五頁。采用走向長壁后退式采煤方法，開采工藝為綜合機械化采煤，全部垮落法管理頂板。2017年1月3日開始回采，至事故發(fā)生時回風(fēng)巷已推進120米，運輸巷已推進100米。第十七頁，共七十五頁。2、310702綜采面設(shè)備配備情況。第十八頁，共七十五頁。采面配備1臺刮板輸送機（型號：SGZ-764/500），驅(qū)動裝置與輸送機垂直布置，機頭、機尾各安設(shè)一臺型號、規(guī)格相同的礦用隔爆型雙速三相異步電動機驅(qū)動，型號YBSD-250/125-4/8Y，電動機高速功率250千瓦、轉(zhuǎn)速1484轉(zhuǎn)/分鐘，低速功率125千瓦、轉(zhuǎn)速739轉(zhuǎn)/分鐘。電動機說明書要求采用低速功率啟動、10分鐘內(nèi)切換到高速功率運行。第十九頁，共七十五頁。發(fā)生事故的機尾刮板輸送機電動機為寧夏西北駿馬電機制造股份有限公司于2010年7月生產(chǎn)，出廠編號：10S33Y41Z13。2011年6月由水礦股份公司購進，2011年8至2013年4月，由水礦股份公司設(shè)備租賃中心租賃給公司所屬的中嶺煤礦、那羅寨煤礦使用。第二十頁，共七十五頁。2013年4月23日水礦股份公司機械制造分公司更換了低速繞組線圈，并對繞組絕緣進行了浸漆（等級為B級）處理，更換了潤滑脂和端蓋連接螺栓、螺栓性能等級4.8級。第二十一頁，共七十五頁。2013年6月，該電動機由水礦公司設(shè)備租賃中心租賃給大河邊煤礦使用。大河邊煤礦租用后，在N13下02S綜采工作面使用至2014年2月10日，使用時間約8個月，使用期間電動機未檢修、未更換潤滑脂。第二十二頁，共七十五頁。該電動機回收升井后，經(jīng)大河邊煤礦對該電機對防爆性能和絕緣檢查合格后入庫存放，留礦備用。2014年2月13日至2017年2月3日，電動機一直存放在大河邊煤礦設(shè)備庫房，存放期間，未對該電動機進行檢查、檢修，未更換潤滑脂。第二十三頁，共七十五頁。2017年2月3日早班，礦機運科對該電機在地面進行外觀查看、防爆性能檢查、絕緣遙測、空載試驗后入井替換了310702綜采工作面刮板輸送機機尾故障電動機，于3日夜班替換完成并投入使用。第二十四頁，共七十五頁。該電機使用期間，由于低速啟動、高速運行的控制系統(tǒng)易發(fā)生故障，運煤量較大時容易壓死括板輸送機，機電副礦長劉國勝決定該電機啟動正常運行時均采用低速功率運行方式。電動機使用期間未接入溫度控制保護元件，冷卻水壓大于3Mpa。第二十五頁，共七十五頁。期間，機運科、綜采工區(qū)只對電動機進行了防爆性能檢查（檢查防爆性能合格），未加注潤滑脂，也未按規(guī)定進行防潮處理。第二十六頁，共七十五頁。該采面采用QJZ-315/1140（660）真空電磁啟動器控制刮板輸送機機頭、機尾電動機。過流保護整定值按2×250千瓦設(shè)計取值、整定值均為300安，速斷（短路）保護調(diào)定值1200安，與實際采用2×125千瓦低速功率運行不符，整定值過大、電動機過載時起不到保護作用。第二十七頁，共七十五頁。該刮板輸送機在運轉(zhuǎn)過程中，經(jīng)常發(fā)生頻繁啟動，輸送機負(fù)荷過大、鏈條卡住不能移動等情況；也發(fā)生過機頭堆鏈、飄鏈、掉鏈及控制按鈕故障不能及時停機等情況。第二十八頁，共七十五頁。3、采面瓦斯抽采管路安設(shè)情況。第二十九頁，共七十五頁。該面回風(fēng)巷共安設(shè)了3趟管路，其中，一趟直徑200毫米，抽采本煤層及上下臨近層瓦斯，事故前管內(nèi)瓦斯?jié)舛?0%左右；一趟直徑300毫米，設(shè)計材質(zhì)為螺旋焊管（實際材質(zhì)為聚乙烯鋼絲骨架管與螺旋焊管混用），抽采距上隅角30米處采空區(qū)高位窩瓦斯，事故前管內(nèi)瓦斯?jié)舛?6%左右；第三十頁，共七十五頁。一趟直徑250毫米，設(shè)計材質(zhì)為螺旋焊管（實際材質(zhì)為聚乙烯鋼絲骨架管與螺旋焊管混用），埋管抽采隔離墻以里3至5米采空區(qū)瓦斯，事故前管內(nèi)瓦斯?jié)舛?%左右。第三十一頁，共七十五頁。4、現(xiàn)場勘察情況。第三十二頁，共七十五頁。據(jù)專家技術(shù)鑒定報告及現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)，電動機非軸伸端定子低速繞組線圈有三處熔斷和燒熔跡象，高速繞組線圈有刮擦痕跡；電動機端蓋破裂成大小不一的四塊（電動機非軸伸端側(cè)面，拋出距離0.5米），16條端蓋連接螺栓（規(guī)格M12×40，強度4.8級）中15條被拉斷1條螺紋被拉平；第三十三頁，共七十五頁。電動機轉(zhuǎn)子（重量約830千克）斜在電動機前方超前機窩處，遠(yuǎn)端距離電動機定子端口1.7米、近端1.3米，大部分被煤埋住；電機接線腔只有低速繞組接線柱連接了電源，高速繞組未連接，電機超溫保護元件未連接，電機引線腔、接線腔有燒灼痕跡；刮板輸送機機頭鏈條脫出鏈輪。第三十四頁，共七十五頁。回風(fēng)巷距采煤工作面上出口121米至129米處，兩趟直徑250毫米和直徑300毫米的瓦斯抽采管被沖斷和擠壓變形，破壞長度共計16米，管內(nèi)壁無燃燒痕跡，無焦碴。第三十五頁，共七十五頁。上出口往外134米處巷道頂板局部垮塌，鋼筋網(wǎng)撕裂卷曲變形，底板有部分垮落的矸石，該地點吊掛電纜的編織袋有向巷道軸向兩邊過火痕跡。第三十六頁，共七十五頁。根據(jù)專家組于2017年3月11日出具的《貴州水城礦業(yè)股份有限公司大河邊煤礦“2.27”事故原因的補充意見》上出口往外134米處有兩個沖擊方向，一個方向向采面沖擊，另一個方向向回風(fēng)（采區(qū)中部上山）沖擊。（具體情況見附圖）第三十七頁，共七十五頁。二、事故發(fā)生經(jīng)過及搶險救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。第三十八頁，共七十五頁。2017年2月27日早班（5時至13時）全礦入井237人，帶班礦級領(lǐng)導(dǎo)宋明亮，值班礦長馮紅。5時許，各工區(qū)（科室、隊）按規(guī)定召開了班前會，并安排人員入井作業(yè)。在310702綜采面區(qū)域作業(yè)人員41人，其中，綜采工區(qū)14人、抽采工區(qū)1人、掘進一區(qū)16人、巷修工區(qū)7人、瓦斯檢查員2人、安全員1人。第三十九頁，共七十五頁。6時30分，工人陸續(xù)到達各自作業(yè)點。采煤班在準(zhǔn)備工作完成后，開始從67號支架向下割煤；掘進一區(qū)7人在310702回風(fēng)巷距采面上出口約89米處鉆場出渣，9人在310702回風(fēng)巷距采面上出口約1200米處施工鉆場；巷修工區(qū)3人在回風(fēng)巷運送噴漿用料，4人在310702綜采面為上隅角隔離墻做噴漿準(zhǔn)備工作，抽采工區(qū)1人在采面回風(fēng)巷接機尾電機冷卻水管。第四十頁，共七十五頁。

7時28分，割煤機行至29號支架處時，班長陳小高發(fā)現(xiàn)采面括板輸送機機頭掉鏈，機頭電機空轉(zhuǎn)而鏈條不動，便安排刮板輸送機司機王葦（無特種作業(yè)人員資格證）停機，王葦按停止按鈕，但停不下來，陳小高到距機頭約30米左右的磁力啟動開關(guān)處強行停機，將采面括板輸送機停了下來。第四十一頁，共七十五頁。7時32分，在上出口附近的瓦檢員汪顯科聽見“砰”的一聲，同時看見機尾電機有火噴出來，沖擊波將汪顯科沖入鉆場。7時46分，陳小高使用運輸巷中部的電話向礦調(diào)度室報告了事故情況。第四十二頁，共七十五頁。（二）事故信息上報情況。第四十三頁，共七十五頁。8時15分，大河邊煤礦向水礦股份公司報告了事故情況。9時6分，大河邊煤礦向鐘山區(qū)安監(jiān)局報告“發(fā)生了爆炸事故（傷亡情況不明）”。10時41分，鐘山區(qū)安監(jiān)局電話向貴州煤礦安全監(jiān)局水城煤監(jiān)分局報告“大河邊煤礦發(fā)生事故，初步判斷為瓦斯爆炸事故，造成4人死亡，6人受傷，1人下落不明”。第四十四頁，共七十五頁。

11時25分，水城煤監(jiān)分局于將該信息報告省安全監(jiān)管局；13時40分，六盤水市安全監(jiān)管局向省安全監(jiān)管局續(xù)報了事故情況。事故造成9人死亡（其中1人送醫(yī)院途中死亡、2人因醫(yī)治無效死亡）、9人受傷。第四十五頁，共七十五頁。（三）事故救援情況。第四十六頁，共七十五頁。接事故報告后，礦長陽光軍按照應(yīng)急救援預(yù)案組織事故搶險，立即派員入井自救并召請救護隊。在救護隊到達災(zāi)區(qū)之前，礦自救、互救出傷員6人。接召請電話后，水礦股份公司救護大隊3名指揮員帶領(lǐng)直屬中隊三個小隊23人、汪家寨救護中隊三個小隊31人趕赴大河邊煤礦開展救援工作。8時31分，救護隊分成兩個小隊分別從310702綜采面運輸巷及回風(fēng)巷進行搜救。第四十七頁，共七十五頁。救護隊在310702回風(fēng)巷距采面上出口101米至103米處發(fā)現(xiàn)，6名遇險人員、2名遇難人員，立即將遇險人員搶救出井；在310702釆面上出口發(fā)現(xiàn)4名遇難人員；14時25分，將最后一名遇難人員運送出井，搶險救援工作結(jié)束。第四十八頁，共七十五頁。12名遇險人員送往醫(yī)院治療，其中1人在送往醫(yī)院途中死亡，截止2017年3月9日，又有兩名傷者經(jīng)搶救無效死亡，至此，事故造成9人死亡、9人受傷。第四十九頁，共七十五頁。三、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因。第五十頁，共七十五頁。310702綜采面刮板輸送機機尾電機內(nèi)腔爆炸，產(chǎn)生沖擊波和明火；沖擊波破壞310702回風(fēng)巷上出口往外121米至129米處兩趟瓦斯抽放管，管內(nèi)瓦斯溢出達到爆炸濃度，電機內(nèi)腔爆炸產(chǎn)生的明火引起局部瓦斯爆炸。第五十一頁，共七十五頁。（二）間接原因。

1．大河邊煤礦。第五十二頁，共七十五頁。（1）機電管理混亂。310702綜采面機尾電機未按照“低速啟動、高速運行”的使用規(guī)定，長期在低速功率狀態(tài)下運行；事故電機過流保護整定值的計算依據(jù)未按照電動機實際運行功率整定，整定值過大，過流保護失效；事故電機無升井檢修記錄、無入庫記錄，設(shè)備入井前檢查及現(xiàn)場檢查流于形式。第五十三頁，共七十五頁。事故前控制按鈕不能正常停機，采面機頭電機掉鏈，造成機尾電機單機過載、超負(fù)荷運行。使用期間未接入過熱保護元件、無溫度保護；事故當(dāng)班，采煤機司機和運輸機司機無證上崗。第五十四頁，共七十五頁。（2）隱患排查治理工作不到位。隱患排查工作流于形式，未排查出事故電機未按規(guī)定檢修和維護、310702綜采面瓦斯治理和管理不到位、特種作業(yè)人員無證上崗等隱患。第五十五頁，共七十五頁。（3）抽放管路未嚴(yán)格按規(guī)定設(shè)計和安裝?！栋惭b北采區(qū)12吋低負(fù)壓瓦斯抽采管路施工安全技術(shù)措施》中，未對抽放管的吊掛密度做具體要求，且310702綜采面被沖斷的2趟抽放管路采用聚乙烯鋼絲骨架管與螺旋焊管混用，管路支承力和管路強度不均勻，被電機爆炸的沖擊波破壞，造成管內(nèi)瓦斯溢出。第五十六頁，共七十五頁。（4）生產(chǎn)管理不到位，多工序平行作業(yè)。310702綜采面割煤與回風(fēng)巷抽放鉆場掘進施工、鉆孔施工平行作業(yè)，造成事故發(fā)生時事故區(qū)域人員集中。第五十七頁，共七十五頁。（5）310702綜采面本煤層順層抽放鉆場未嚴(yán)格按設(shè)計提前施工到位進行預(yù)抽，造成瓦斯抽采時間不足；未按要求，對310702采面回風(fēng)巷高位窩子局部瓦斯安裝傳感器進行在線監(jiān)控、采面T1、T2、T4傳感器誤差超規(guī)定，不能真實反映采面瓦斯涌出情況。第五十八頁，共七十五頁。2．水礦股份公司及水礦控股公司。第五十九頁，共七十五頁。（1）機電設(shè)備管理體系不順，大型設(shè)備跟蹤維護不到位。大型機電設(shè)備由水礦股份公司設(shè)備租賃中心通過租賃的方式交由所屬各礦使用，對長期在同一個礦使用的設(shè)備沒有進行跟蹤檢修和維護，造成設(shè)備安全性能不能保證。第六十頁，共七十五頁。（2）安全管理制度不健全，落實不到位。兩級公司安全管理制度和崗位責(zé)任制度未及時修訂，部分規(guī)定與現(xiàn)行的法規(guī)和規(guī)定及公司現(xiàn)狀不相適應(yīng)；水礦股份公司副總經(jīng)理以上管理人員未按規(guī)定次數(shù)入井檢查。公司對各安全生產(chǎn)職能部室入井檢查的次數(shù)沒有具體的規(guī)定和要求。第六十一頁，共七十五頁。（3）未配齊安全管理技術(shù)人員。公司安全管理部直接從事安全檢查人員只有5人，達不到省有關(guān)規(guī)定。第六十二頁，共七十五頁。3．鐘山區(qū)相關(guān)部門。

鐘山區(qū)安全監(jiān)管局及能源局專業(yè)技術(shù)人員配備不足，不能對轄區(qū)內(nèi)的國有大型礦井進行有效監(jiān)管和行業(yè)業(yè)務(wù)指導(dǎo)。第六十三頁，共七十五頁。（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，水礦股份公司大河邊煤礦“2·27”較大爆炸事故是一起責(zé)任事故。第六十四頁，共七十五頁。（二）對責(zé)任單位的處理建議。第六十五頁，共七十五頁。1．大河邊煤礦機電設(shè)備管理不到位，對較大事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，處90萬元的罰款；并建議依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第四十條規(guī)定，暫扣其安全生產(chǎn)許可證。第六十六頁，共七十五頁。2．建議責(zé)成水礦控股公司向省國資委作出深刻書面檢查。3．建議責(zé)成鐘山區(qū)安全監(jiān)管局和能源局分別向鐘山區(qū)人民政府作出深刻書面檢查。第六十七頁，共七十五頁。五、防范措施建議

(一)各煤礦企業(yè)要切實加強機電設(shè)備的管理。一是煤礦機械化程度的提高，大量機電設(shè)備入井使用，各煤礦企業(yè)要根據(jù)安全和生產(chǎn)的需要，配齊配全各類機電設(shè)備的維護專業(yè)技術(shù)人員和設(shè)備操作人員；第六十八頁，共七十五頁。二是加強機電設(shè)備特別是大型設(shè)備的管理和維護。要實施精細(xì)化管理，完善設(shè)備管理、使用、檢修臺賬和記錄，準(zhǔn)確掌握設(shè)備狀況，確保各項制度在現(xiàn)場的落實。第六十九頁，共七十五頁。（二）水礦股份公司及所屬煤礦企業(yè)進一步加強瓦斯治理和管理工作。一是集團公司要進一步加強對所屬煤礦瓦斯治理方案等重要技術(shù)