中醫(yī)內科學-痞滿

中醫(yī)內科學-痞滿第一頁，共52頁。概念指以自覺心下痞滿，胸膈脹滿，觸之無形，按之柔軟，壓之無痛為主要癥狀的病證。按部位痞滿可分為胸痞，心下痞等。心下痞即胃脘部出現(xiàn)上述癥狀的痞滿，又可稱胃痞第二頁，共52頁。歷史沿革痞滿在《內經(jīng)》中稱為“痞滿”和“痞隔”等，如《素問·五常政大論》說：“備化之紀，…其病痞”，“卑監(jiān)之紀，…其病留滿痞塞?！闭J為其病因是飲食不節(jié)，起居不適和寒氣為患等，如《素問·太陰陽明論》說：“飲食不節(jié)，起居不時者，陰受之。陰受之則入五臟，入五臟則滿閉塞?！薄端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗氛f：“臟寒生滿病。”《素問·至真要大論》說：“太陽之復，厥氣上行，…心胃生寒，胸膈不利，心痛否滿。”第三頁，共52頁。痞滿病名首見于《傷寒論》，張仲景在《傷寒論》中明確指出：“滿而不痛者，此為痞。”而且還說：“若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中也，半夏瀉心湯方主之。”將痞滿與結胸作了鑒別，并創(chuàng)諸瀉心湯治療，一直為后世醫(yī)家所效法歷史沿革第四頁，共52頁。隋·巢元方《諸病源候論·諸痞候》則結合病位病機對病名要領作出定義：“諸痞者，營衛(wèi)不和，陰陽隔絕，臟腑否塞而不宣，故謂之痞”，“其病之候，但腹內氣結脹滿，閉塞不通?！苯鹪獣r代，朱震亨《丹溪心法·痞》則簡明云：“痞者與否同，不通泰也?！鼻易髁伺c脹滿的鑒別：“脹滿內脹而外亦有形；痞者內覺痞悶，而外無脹急之形也?！睔v史沿革第五頁，共52頁。至明清時期，張介賓在《景岳全書·痞滿》中更明確地指出：“痞者，痞塞不開之謂；滿者，脹滿不行之謂。蓋滿則近脹，而痞則不必脹也。”并指出：“凡有邪有滯而痞者，實痞也，無物無滯而痞者，虛痞也。有脹有痛而滿者，實滿也；無脹無痛而滿者，虛滿也。實痞實滿者，可消可散，虛痞虛滿者，非大加溫補不可。”這種虛實辨證對后世痞滿診治頗有指導意義歷史沿革第六頁，共52頁。病因病機感受外邪，內傷飲食，情志失調等可引起中焦氣機不利，脾胃升降失職而發(fā)生痞滿第七頁，共52頁。病因感受外邪外感六淫，表邪入里，或誤下傷中，邪氣乘虛內陷，結于胃脘，阻塞中焦氣機，升降失司，遂成痞滿。如《傷寒論》說：“脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。”第八頁，共52頁。內傷飲食暴飲暴食，或恣食生冷，或過食肥甘，或嗜酒無度，損傷脾胃，納運無力，食滯內停，痰濕阻中，氣機被阻，而生痞滿。如：《傷寒論》云：“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”；“谷入不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿。”病因第九頁，共52頁。情志失調抑郁惱怒，情志不遂，肝氣郁滯，失于疏泄，橫逆乘脾犯胃，脾胃升降失常，或憂思傷脾，脾氣受損，運化無力，胃腑失和，氣機不暢，發(fā)為痞滿。如《景岳全書·痞滿》言：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞?！辈∫虻谑摚?2頁。病機脾胃同居中焦，脾主運化，胃主受納，共司飲食水谷的消化，吸收與輸布。脾主升清，胃主降濁，清升濁降則氣機調暢。肝主疏泄，調節(jié)脾胃氣機。肝氣條達，則脾升胃降，氣機順暢。上述病因均可影響到胃，并涉及脾，肝，使中焦氣機不利，脾胃升降失職，而發(fā)痞滿第十一頁，共52頁。病機痞滿的基本病位在胃，與肝、脾的關系密切。中焦氣機不利，脾胃升降失職為導致本病發(fā)生的病機關鍵。病理性質不外虛實兩端，實即實邪內阻（食積，痰濕，外邪，氣滯等），虛為脾胃虛弱（氣虛陰虛），虛實夾雜則兩者兼而有之。因邪實多與中虛不運，升降無力有關，而中焦轉運無力，最易招致病邪內阻第十二頁，共52頁。臨證思路一、抓住主訴心下痞塞，胸膈滿悶，觸之無形，且不痛二、審明病因詳細詢問起病時間，原因，了解其發(fā)病時之癥狀特點，查明其病證與飲食，情緒等的關系第十三頁，共52頁。臨證思路三、審定邪之有無傷寒表邪未解，誤下或痞或感受寒邪，外邪乘虛而入腑，留戀胸膈，或飲食無度，食積難消，或情緒刺激，氣機郁結等，皆屬有邪，即以邪實為主要矛盾。若因脾胃陽微，胃納呆滯，脾運不健，則屬虛證痞滿，此以正虛為其主要矛盾第十四頁，共52頁。臨證思路四、審定虛實寒熱饑時可緩解或疼痛拒按，脈弦急而滑，或脈滑，或遲滑者為實痞。痞滿口不渴或口渴不思飲食，舌淡苔白，脈沉遲，沉澀者為寒；口苦口渴喜飲，惡心，舌苔黃膩，舌質紅，脈滑數(shù)者為熱第十五頁，共52頁。診查要點診斷依據(jù)

1、臨床以胃脘痞塞，滿悶不舒為主癥，并有按之柔軟，壓之不痛，望無脹形的特點

2、發(fā)病緩慢，時輕時重，反復發(fā)作，病程漫長

3、多由飲食，情志，起居，寒溫等因素誘發(fā)第十六頁，共52頁。病證鑒別痞滿與胃痛兩者病位同在胃脘部，且常相兼出現(xiàn)胃痛以疼痛為主，胃痞以滿悶不適為患，可累及胸膈胃痛病勢多急，壓之可痛，而胃痞起病較緩，壓無痛感，兩者差別顯著第十七頁，共52頁。病證鑒別痞滿與鼓脹兩者均為自覺腹部脹滿的病證鼓脹以腹部脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡暴露為主癥；胃痞則以自覺滿悶不舒，外無脹形為特征鼓脹發(fā)于大腹，胃痞則在胃脘鼓脹按之腹皮繃急，胃痞則按之柔軟第十八頁，共52頁。病證鑒別痞滿與胸痹胸痹是胸中痞滿不通，而致胸膺內外疼痛之證，以胸悶、胸痛、短氣為主癥，偶兼脘腹不舒。如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》云：“胸痹氣急脹滿，胸背痛，短氣”胃痞則以脘腹?jié)M悶不舒為主癥，多兼飲食納運無力之癥。偶有胸膈不適，并無胸痛等表現(xiàn)第十九頁，共52頁。病證鑒別痞滿與結胸兩者病位皆在脘部結胸以心下至小腹硬滿而痛，拒按為特征痞滿則在心下胃脘，以滿而不痛，手可按壓，觸之無形為特點第二十頁，共52頁。辨證論治辨證要點首辨虛實次辨寒熱第二十一頁，共52頁。辨證論治辨虛實外邪所犯，食滯內停，痰濕中阻，濕熱內缊，氣機失調等所成之痞皆為有邪，有邪即為實痞脾胃氣虛，無力運化，或胃陰不能足，失于濡養(yǎng)所致之痞，則屬虛痞痞滿能食，食后尤甚，饑時可緩，伴便秘，舌苔厚膩，脈實有力者為實痞饑飽均滿，食少納呆，大便清利，脈虛無力者屬虛痞第二十二頁，共52頁。辨證論治辨寒熱痞滿綿綿，得熱則減，口淡不渴，或渴不欲飲，舌淡苔白，脈沉遲或沉澀者屬寒痞滿勢急，口渴喜冷，舌紅苔黃，脈數(shù)者為熱臨證還要辨虛實寒熱的兼夾第二十三頁，共52頁。

治療原則基本法則：以調理脾胃升降，行氣除痞消滿根據(jù)其虛、實分治，實者瀉之，虛者補之，虛實夾雜者補消并用扶正重在健脾益胃，補中益氣，或養(yǎng)陰益胃祛邪則視具體證候，分別施以消食導滯，除濕化痰，理氣解郁，清熱祛濕等法第二十四頁，共52頁。辨證分型飲食停滯證痰濕中阻證痰熱阻胃證肝胃不和證脾胃虛弱證胃陰不足證第二十五頁，共52頁。飲食內停證癥狀：脘腹痞悶而脹，進食尤甚，拒按，噯腐吞酸，惡食嘔吐，或大便不調，矢氣頻作，味臭如敗卵，舌苔厚膩，脈滑病機：飲食停滯，胃腑失和，氣機壅塞治法：消食和胃，行氣消痞第二十六頁，共52頁。飲食內停證代表方：保和丸加減。本方消食導滯，和胃降逆，用于食谷不化，脘腹脹滿者常用藥；山楂，神曲，萊菔子消食導滯，行氣除脹；半夏，陳皮和胃化濕，行氣消痞；茯苓健脾滲濕，和中止瀉；連翹清熱散結第二十七頁，共52頁。飲食內停證食積較重者，可加雞內金，谷芽，麥芽以消食脘腹脹滿者，可加枳實，厚樸，檳榔等理氣除滿食積化熱，大便秘結者，加大黃，枳實通腑消脹，或用枳實導滯丸推蕩積滯，清利濕熱兼脾虛便溏者，加白術，扁豆等健脾助運，化濕和中，或用枳實消痞丸消除痞滿，健脾和胃第二十八頁，共52頁。痰濕中阻證癥狀：脘腹痞塞不舒，胸膈滿悶，頭暈目眩，身重因倦，嘔惡納呆，口淡不渴，小便不利，舌苔厚膩，脈沉滑病機：痰濁阻滯，脾失健運，氣機不和治法：除濕化痰，理氣和中第二十九頁，共52頁。痰濕中阻證代表方：二陳平胃湯加減。本方燥濕健脾，化痰利氣，用于脘腹脹滿，嘔惡納呆之癥常用藥：制半夏、蒼術，藿香燥濕化痰；陳皮、厚樸理氣消脹；茯苓、甘草健脾和胃第三十頁，共52頁。痰濕中阻證痰濕甚而脹滿甚者，可加枳實，紫蘇梗，桔梗等，或合用半夏厚樸湯以加強化痰理氣氣逆不降，噯氣不止者，加旋復花，代赭石，枳實，沉香等痰濕郁久化熱而口苦，舌苔黃者，改用黃連溫膽湯脾胃虛弱者加用黨參，白術，砂仁健脾和中第三十一頁，共52頁。痰熱阻胃證癥狀：脘腹痞悶，或嘈雜不舒，惡心嘔吐，口干不欲飲，口苦，納少，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)病機：濕熱內蘊，困脾阻胃，氣機不利治法：清熱化濕，和胃消痞第三十二頁，共52頁。痰熱阻胃證代表方：瀉心湯合連樸飲加減。前方瀉熱破結，后方清熱燥濕，理氣化濁，兩方合用可增強清熱除濕，散結消痞，用于胃脘脹悶嘈雜，口干口苦，舌紅苔黃膩之痞滿者常用藥：大黃瀉熱散痞，和胃開結；黃連，黃芩苦降瀉熱和陽；厚樸理氣祛濁；石菖蒲芳香化濕，醒脾開胃；半夏和胃燥濕；蘆根清熱和胃，止嘔除煩，梔子，豆豉清熱除煩第三十三頁，共52頁。痰熱阻胃證惡心嘔吐明顯者，加竹茹、生姜、旋復花以止嘔納呆不食者，加雞內金、谷芽、麥芽以開胃導滯嘈雜不舒者，可合用左金丸便溏者，去大黃，加扁豆、陳皮以化濕和胃寒熱錯雜，用半夏瀉心湯苦辛通降第三十四頁，共52頁。肝胃不和證癥狀：脘腹痞悶，胸脅脹滿，心煩易怒，善太息，嘔惡噯氣，或吐苦氣，大便不爽，舌質淡紅，苔薄白，脈弦病機：肝氣犯胃，胃氣郁滯治法：疏肝解郁，和胃消痞第三十五頁，共52頁。肝胃不和證代表方：越鞠丸合枳術丸加減。前者長于疏肝解郁，善解氣，血，痰，火，濕，食六郁，后者消補兼施，長于健脾消痞，合用能增強行氣消痞之功效，適用于治療胃脘脹滿連及胸脅者，郁怒心煩之痞滿期者常用藥：香附、川芎疏肝散結，行氣活血；蒼術、神曲燥濕健脾，消食化滯；梔子瀉火解郁；枳實行氣消痞；白術健脾益胃；荷葉升養(yǎng)胃氣第三十六頁，共52頁。肝胃不和證代表方：越鞠丸合枳術丸加減。前者長于疏肝解郁，善解氣，血，痰，火，濕，食六郁，后者消補兼施，長于健脾消痞，合用能增強行氣消痞之功效，適用于治療胃脘脹滿連及胸脅者，郁怒心煩之痞滿期者常用藥：香附、川芎疏肝散結，行氣活血；蒼術、神曲燥濕健脾，消食化滯；梔子瀉火解郁；枳實行氣消痞；白術健脾益胃；荷葉升養(yǎng)胃氣第三十七頁，共52頁。肝胃不和證氣郁明顯，脹滿較甚者，酌加柴胡、郁金、厚樸等，或加五磨飲子加減以理氣導滯消脹郁而化火，口苦口干者，可加黃連、黃芩瀉火解郁嘔惡明顯者，加制半夏、生姜和胃止嘔噯氣甚者，加竹茹、生姜和胃降氣第三十八頁，共52頁。脾胃虛弱證癥狀：脘腹?jié)M悶，時輕時重，喜溫喜按，納呆便溏，神疲乏力，少氣懶言，語聲低微，舌質淡，苔薄白，脈細弱病機：脾胃虛弱，健運失職，升降失司治法：補氣健脾，升清降濁第三十九頁，共52頁。脾胃虛弱證代表方：補中益氣湯加減。本方健益脾氣，升清陽，用于治療喜溫喜按，少氣乏力的胃脘脹滿者常用藥：黃芪、黨參、白術、炙甘草益氣健脾，鼓舞脾胃清陽之氣；升麻、柴胡協(xié)同升舉清陽，當歸養(yǎng)血和營以助脾；陳皮皮理氣消痞第四十頁，共52頁。脾胃虛弱證脹悶較重者，可加枳殼、木香、厚樸以理氣運脾；四肢不溫，陽虛明顯者，加制附子、干姜溫胃助陽，或合理中丸以溫胃健脾納呆厭食者，加砂仁、神曲等理氣開胃舌苔厚膩，濕濁內蘊者，加制半夏、茯苓，或改用香砂六君子湯加減以健脾祛濕，理氣除脹第四十一頁，共52頁。胃陰不足證癥狀：脘腹痞悶，嘈雜，饑不欲食，惡心噯氣口燥咽干，大便秘結，舌紅少苔，脈細數(shù)病機：胃陰虧虛，胃失濡養(yǎng)，和降失司治法：養(yǎng)陰益胃，調中消痞第四十二頁，共52頁。胃陰不足證代表方：益胃湯加減。本方滋養(yǎng)胃陰，行氣除痞，用于口燥咽干，舌紅少苔之胃痞不舒者常用藥：生地，麥冬，沙參，玉竹滋胃養(yǎng)陰；香櫞疏肝理脾，消除心腹痞滿第四十三頁，共52頁。胃陰不足證若津傷較重者，可加石斛、花粉等以加強生津腹脹較重者，加枳殼、厚樸花理氣消脹食滯者加谷芽、麥芽等消食導滯便秘者，加火麻仁、玄參潤腸通便第四十四頁，共52頁。預防與調護患者應節(jié)制飲食，勿暴飲暴食，同時飲食宜清淡，忌肥甘厚味，辛辣醇酒以及生冷之品注意精神調攝，保持樂觀開朗，心情舒暢慎起居，適寒溫防六淫，注意腹部保暖適當參加休育鍛煉，增強體質第四十五頁，共52頁。結語痞滿是臨床上常見的病證，以胃脘痞塞、滿悶不通、按之軟而無物，外無脹形為主要表現(xiàn)發(fā)于胃脘，責之肝脾，形成原因有食，氣，痰，濕，熱，虛等方面病理改變?yōu)橹薪箽鈾C不利，脾胃升降失常初病多為實證，久病不愈則耗氣傷陰而為虛證，臨床上常表現(xiàn)為本虛標實，虛實寒熱夾雜之證第四十六頁，共52頁。結語臨證治療以調和脾胃，行氣消痞為基本法則遵照“虛者補之，實者瀉之”的原則，祛邪扶正，平調寒熱本病病情遷延反復堅持治療，注意飲食、情志的調攝以及體育鍛煉，一般預后較好第四十七頁，共52頁。臨證備要治痞應重視醒脾健脾、調暢氣機痞滿雖病在胃，與脾密切相關，脾胃同居中焦，最易互相影響。胃病日久，累及脾臟，脾之陽氣受損，運化失職，清氣不升，濁氣不降，中焦升降失常，不能流通，故作胃痞。所以，治胃痞應在和胃降氣的同時，重視健脾益氣法的運用，宜用黃芪、黨參、升麻、柴胡、白術等以升清陽，降濁氣。