中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥-喘證

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺系病癥---喘證第一頁，共67頁?！靖攀觥恳?、定義：喘即氣喘、喘息。是由肺失宣降，肺氣上逆，或肺腎出納失常而致的以呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥為主要臨床表現(xiàn)的病證。喘劇不解，每可由喘至脫。第二頁，共67頁。

二、源流（一）病名1.喘證首見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·至真要大論》“諸痿喘嘔，皆屬于上?！?.東漢張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》中的“上氣”即是指喘證，又為哮病和肺脹病名。（二）病因病機(jī)1.《靈樞·五邪》“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，喘動肩背?！钡谌摚?7頁。2.《素問·舉痛論》“勞則喘息汗出?！?.北宋《仁齋直指附遺方論·喘嗽》：“惟夫邪氣伏藏，凝涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上氣促急”。4.明代張景岳《景岳全書·喘促》“實(shí)喘者有邪，邪氣實(shí)也，虛喘者無邪，元?dú)馓撘病！?.葉天士《臨證指南醫(yī)案·喘》“在肺為實(shí)，在腎為虛”6·《類證治裁·喘證》認(rèn)為：“喘由外感者治肺，由內(nèi)傷者治腎”的治療原則。第四頁，共67頁。

（三）臨床表現(xiàn)1.《靈樞·五閱五使》“故肺病者，喘息鼻張”2.《靈樞·本臟》“肺高者上氣，肩息咳?！?.東漢張仲景《金匱要略》“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，……”

第五頁，共67頁。（四）治法1.明代李中梓《醫(yī)宗必讀·喘》“治實(shí)者攻之即效，無所難亦。治虛者補(bǔ)之未必即效，須悠久成攻，其間轉(zhuǎn)折進(jìn)退，良非易出?！?.清代林佩琴《類證治裁·喘證》“實(shí)喘責(zé)在肺，虛喘責(zé)在腎?！钡诹?，共67頁。三、討論范圍由于喘證涉及多種外感、內(nèi)傷疾病，因此，它不僅是肺系疾病的主要證候之一，且可因其它臟腑病變影響于肺致喘。故在辨證施治的同時，還需審證求因，結(jié)合辯病，與有關(guān)病篇互參，以便進(jìn)一步按照各個病的特點(diǎn)考慮處理，并掌握其不同的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。臨床上如急、慢性喘息型支氣管炎、肺炎、肺氣腫、心源性哮喘、肺源性心臟病、肺結(jié)核、矽肺以及癔病等發(fā)生呼吸困難時，均可按照本節(jié)辨證治療。

第七頁，共67頁。病因病機(jī)

第八頁，共67頁。第九頁，共67頁。

二、病機(jī)（一）病位主要在肺和腎，與肝、脾有關(guān)。1、肺為氣之主《素問·五臟生成篇》說：“諸氣者，皆屬于肺?！狈嗡竞粑?，為氣機(jī)出入升降之樞，賴其宣肅功能使氣道通暢，呼吸調(diào)勻。肺又外合皮毛，內(nèi)為五臟華蓋，朝百脈而通他臟。肺為嬌臟，不耐邪侵，若外邪侵襲，或他臟病氣上犯，皆可使肺失宣降，肺氣脹滿，壅塞氣道，呼吸不利，發(fā)為喘促；如肺虛則氣失所主，以致少氣不足以息而為喘。其他如脾經(jīng)痰濁上干，中氣虛弱，或肝氣逆乘，亦均與肺有關(guān)。第十頁，共67頁。2、腎為氣之根，主司氣之?dāng)z納。因腎之陽氣有使吸入之氣下達(dá)的作用，它是通過吸入之氣在肺中的肅降而下達(dá)于腎。雖肺主呼吸，但腎有攝納肺氣（即納氣）的作用，故有“肺主呼氣，腎主納氣”之說。腎主納氣的功能對人體呼吸有重要意義。只有在腎氣充沛，攝納正常的情況下，才能使肺的呼吸均勻，氣道調(diào)暢。若腎元不固，攝納失常，則氣不歸元，陰陽不相接續(xù)，致氣逆于肺，入少出多而為喘。故《靈樞·經(jīng)脈篇》又有：“腎足少陰之脈，是動則病喝喝而喘”之說。3、脾經(jīng)痰濁上犯，壅阻于肺，阻塞氣道，升降不利；或肝氣逆乘于肺，使肺氣不降而上逆亦可致喘。雖為肝脾之病氣，但無不與肺有關(guān)。第十一頁，共67頁。（二）病理性質(zhì)有虛實(shí)之分由于致喘原因不一，故其病理性質(zhì)有虛實(shí)不同。實(shí)喘在肺：為外邪、痰濁、肝郁氣逆、邪壅肺氣、宣降不利所致。虛喘責(zé)之肺腎兩臟：因精氣不足，氣陰虧耗，而致肺腎出納失常，且尤以腎虛為主?！夺t(yī)學(xué)心悟·喘》：“外感之喘，多出于肺，內(nèi)傷之喘，未有不由于腎者?！辈∏殄e雜者每可下虛上實(shí)并見：多為慢性喘咳，肺腎虛弱，復(fù)感外邪，引起之急性發(fā)作，因外邪、痰濁等壅阻肺氣，而致出現(xiàn)“上盛”之證；因腎不納氣，同時并見“下虛”之侯。病情重篤者則見喘脫危候。第十二頁，共67頁?！驹\查要點(diǎn)】

一、診斷依據(jù)（一）以喘促短氣，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煸動，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。

（二）多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘發(fā)。

第十三頁，共67頁。

二、病證鑒別

（一）喘證與氣短的鑒別共同點(diǎn)：呼吸異常。氣息短促，胸悶不暢。區(qū)別：喘證：氣粗升高，張口抬肩，搖身擷肚，甚者不能平臥。短氣：呼吸雖數(shù)，但淺促微弱，不能接續(xù)，或短氣不足以息，似喘而無聲，亦不抬肩，但臥為快。聯(lián)系：短氣往往是喘證之漸。第十四頁，共67頁。（二）喘與哮證的鑒別喘指氣息言，為呼吸急促困難（內(nèi)外呼吸障礙），是多種疾病的一個癥狀，喘不一定兼哮。哮指聲響言，為喉中有哮鳴音（支氣管狹窄、痙攣），多屬一種反復(fù)發(fā)作性的疾病。哮必兼喘，故哮喘并稱。第十五頁，共67頁。【辨證論治】喘證的主要特征為呼吸困難，不能平臥，或稍動即喘息不已，甚者張口抬肩，鼻翼煽動，臨床表現(xiàn)輕重不一，若喘促嚴(yán)重，持續(xù)不解，可以發(fā)生喘脫。辨證要點(diǎn)（一）首辨虛實(shí)從呼吸、聲音、脈象、病勢緩急等方面辨別，見下表：《景岳全書·喘促》：“氣喘之病，最為危候，治失其要，鮮不誤人，欲辨之者，亦惟二證而已。所謂二證者，一曰實(shí)喘，一曰虛喘也。”第十六頁，共67頁。喘病虛實(shí)辯證簡表臨床表現(xiàn)實(shí)喘虛喘呼吸深長有余，呼出為快，氣粗。短促難續(xù)，深吸為快，氣怯。聲音高大，伴有痰鳴咳嗽。低微，少有痰鳴咳嗽。伴見癥面紅身熱，痰多粘稠，便秘。痰液清稀，畏風(fēng)，潮熱，神疲。舌脈苔膩，數(shù)而有力苔少，微弱或浮大中空。病勢驟急徐緩，時輕時重，遇勞即甚。第十七頁，共67頁。（二）實(shí)喘當(dāng)辨外感內(nèi)傷外感：起病急，病程短，多有表證。內(nèi)傷：起病緩，病程較長，反復(fù)發(fā)作，外無表證。（三）虛喘應(yīng)辨病變臟器

第十八頁，共67頁。虛喘辯病變臟器證型肺虛腎虛心氣（陽）虛喘息程度操勞后氣短而喘。靜息時也有氣喘息促，動則更甚。喘息持續(xù)不已。伴有癥狀面色晄白，自汗，易感冒。面色蒼白或顴紅，怕冷或煩熱，腰酸膝軟。心悸，浮腫，紫紺，頸脈怒張，脈結(jié)代。第十九頁，共67頁。第二十頁，共67頁。

三、分證論治（一）實(shí)喘：

1、風(fēng)寒壅肺（1）癥狀特點(diǎn)：主癥：喘息咳逆，胸部脹悶

兼證：咳嗽，痰多稀薄色白,初起多兼惡寒，頭痛，無汗,口不渴。舌脈：舌苔薄白而滑，脈浮緊。第二十一頁，共67頁。病機(jī)：風(fēng)寒上受，內(nèi)舍于肺，邪實(shí)氣壅，肺氣不宣。治法：宣肺散寒平喘。方藥：麻黃湯合華蓋散加減。麻黃湯《傷寒論》：解表宣肺平喘，用于風(fēng)寒襲表，肺氣失宣，喘咳無汗，寒熱身痛。麻黃、桂枝——溫肺散寒、平喘；

杏仁——利肺下氣，助麻黃以平喘；

甘草——調(diào)和諸藥。華蓋散：宣肺化痰。用于寒痰阻肺，喘咳胸悶，痰氣不利。麻黃、杏仁、甘草——宣肺平喘；蘇子、桑白皮、陳皮、赤茯苓——理氣化痰。兩方同屬辛溫宣肺劑，但麻黃湯重在解表，疏散風(fēng)寒為主，華蓋散則重在化痰利氣。第二十二頁，共67頁。（5）常用藥麻黃、桂枝、細(xì)辛——溫肺散寒陳皮、杏仁、蘇子、川樸——化痰利氣。

第二十三頁，共67頁。（6）加減：風(fēng)寒表邪明顯，加紫蘇、生姜溫肺散寒。痰多壅盛者，加半夏、紫菀、白前化痰以利氣。服上藥得汗而喘不平，或外感風(fēng)邪，營衛(wèi)不和而見喘咳不平、有汗、惡風(fēng)發(fā)熱者改用桂枝加厚樸杏子湯和營衛(wèi)、宣肺氣。

桂枝、白芍、生姜、大棗、炙甘草，調(diào)和營衛(wèi)，以祛在表之風(fēng)邪；厚樸、杏仁化痰下氣平喘。內(nèi)有寒飲，外受客寒而誘發(fā)喘咳，痰多粘白呈泡沫狀，用小青龍湯發(fā)表溫里。麻黃、桂枝解表宣肺平喘；芍藥配桂枝調(diào)和營衛(wèi)；干姜、半夏、細(xì)辛溫化寒飲；五味子配上藥使散中有收，以防肺氣耗散太過。若表邪明顯，惡寒發(fā)熱、無汗、身痛者去芍藥、五味子之酸斂，加杏仁、蘇子順氣化痰。

第二十四頁，共67頁。

2、表寒里熱（表寒肺熱證）（1）癥狀：主癥：喘逆上氣、息粗、鼻煽、胸部脹痛。兼證：咳痰稠粘不爽,形寒、發(fā)熱、煩悶、身痛，有汗或無汗、口渴。舌診：苔薄白罩黃邊紅脈象：脈浮數(shù)（滑）。第二十五頁，共67頁。（2）病機(jī)：寒邪束表，熱郁于肺，肺氣上逆。（3）治法：解表清里，化痰平喘。（4）例方：麻杏石甘湯加味。

麻杏石甘湯《傷寒論》：本方有解表清里、平喘之功。用于喘咳、鼻煽、身熱、汗少、煩悶等癥。第二十六頁，共67頁。（5）常用藥：麻黃——辛溫解表，宣肺平喘；

石膏——重用，取其辛寒之性，清泄肺熱；

麻黃、石膏相伍，宣肺解表，清泄里熱；

杏仁——化痰平喘；

甘草——調(diào)和諸藥。

第二十七頁，共67頁。（6）加減：1、痰熱甚，煩熱，痰多稠粘，加黃芩、桑白皮、知母、半夏、瓜蔞皮清肺瀉熱化痰。2、痰涌喉間，漉漉有聲，加葶藶子、射干瀉肺祛痰。

第二十八頁，共67頁。

3、痰熱郁肺（1）癥狀及分析：主癥：喘咳氣涌，胸部脹痛，痰稠粘色黃。兼證：或有血痰,伴有胸中煩熱，身熱、有汗，渴喜熱飲、咽干、面紅,尿赤澀，大便或秘。舌診：舌苔黃膩。脈象：脈滑數(shù)。第二十九頁，共67頁。（2）病機(jī)：痰熱郁肺，肺氣壅實(shí)，肅降無權(quán)。（3）治法：清泄痰熱。（4）例方：桑白皮湯加減。桑白皮湯《景岳全書》：本方功能清熱肅肺化痰。用于喘急、胸膈煩悶，痰粘色黃，咯吐不利。桑白皮湯方歌：桑白皮湯夏杏蘇，芩連山梔與貝母。第三十頁，共67頁。（5）常用藥：桑白皮、黃芩——清肺化痰；

黃連、梔子——清泄里熱；

杏仁、貝母、半夏、蘇子——化痰利氣。第三十一頁，共67頁。（6）加減痰多粘稠，加瓜蔞、射干、海蛤粉清化痰熱。痰壅便秘，喘不能臥：酌加葶藶子、大黃滌痰通腑。痰有腥味，配魚腥草、冬瓜子、苡仁、蘆根。身熱甚，加生石膏。口渴咽干，加麥冬、天花粉以生津止渴。第三十二頁，共67頁。4、痰濁阻肺（1）證候特點(diǎn)：主癥：喘而胸滿悶窒，甚則胸盈仰息，咳嗽痰多粘膩色白，咯吐不利。

兼證：嘔惡，納呆，口粘不渴。舌診：舌苔白膩。脈象：脈滑。第三十三頁，共67頁。（2）病機(jī)：痰濁壅肺，肺失宣降。（3）治法：化痰降氣平喘。（4）例方：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。三子養(yǎng)親湯（蘇子、白芥子、萊菔子）為《韓氏醫(yī)通》方，功能降氣豁痰，消脹定喘；適用于咳嗽痰盛，喘滿胸悶，不思飲食等。二陳湯（半夏、陳皮、茯苓、甘草）為《和劑局方》方，功能燥濕化痰，理氣和中；主治咳嗽痰多，胸脹嘔惡等。二方同屬祛痰劑。二陳湯為治痰之通用方，廣泛用于痰濕阻肺，咳嗽痰多；三子養(yǎng)親湯降氣化痰，適用于咳喘氣逆，胸滿痰多。第三十四頁，共67頁。（5）常用藥：半夏、陳皮、云苓、蘇子、白芥子、萊菔子、蒼術(shù)、川樸、杏仁等。半夏、陳皮、云苓——燥濕化痰；蘇子、白芥子、萊菔子、杏仁——化痰降氣平喘；蒼術(shù)、川樸——燥濕理脾行氣。第三十五頁，共67頁。（6）加減：如果濕痰郁久化熱；或邪熱犯肺，痰熱互結(jié)；或痰火素盛，咳痰黃稠，喘急面紅，煩熱口干，便秘溲赤，苔黃膩，脈滑數(shù)者，屬痰熱壅盛之證；治宜滌痰清火為主，方用“桑白皮湯”加入知母、瓜蔞等治之。

若痰涌量多，喘而不得平臥者——加葶藶子、大黃等，使痰火下泄，肺氣復(fù)降，則喘急乃平。

第三十六頁，共67頁。

5、肺氣郁痹（1）證候特點(diǎn)：主癥：每因情志刺激而發(fā)病，發(fā)病較突然；每伴有心神失常之征。癥狀表現(xiàn)：平素憂郁氣結(jié)，復(fù)因精神刺激，突然呼吸短促，咽中不適，氣憋，但喉中痰聲不著。兼證：胸悶而痛，或伴有失眠，心悸。舌苔：苔薄。脈象：脈弦。第三十七頁，共67頁。（2）病機(jī)：肝氣犯肺，肺氣不降，上逆為喘。（3）治法：開郁降氣平喘。（4）例方：五磨飲子加減。五磨飲子（沉香、木香、檳榔、烏藥、枳殼）為《醫(yī)方集解》方。功用為辛香行氣解郁，用于情志不舒而致氣憋胸悶、喘急、喉中如窒等癥。第三十八頁，共67頁。（5）常用藥：

沉香、降香、蘇子、枳殼、代赭石、厚樸、合歡花、杏仁、棗仁、遠(yuǎn)志、夜交藤等。沉香、降香、代赭石、厚樸、枳殼——開郁降氣；蘇子、杏仁——降氣平喘；合歡花、棗仁、遠(yuǎn)志、夜交藤——寧心安神。第三十九頁，共67頁。（6）加減：

1、氣逆喘劇加旋覆花等 降氣；2、氣郁夾痰加陳皮等開郁化痰。在治療同時，勸慰病人心情開朗，消除憂慮。第四十頁，共67頁。喘證實(shí)證辯治簡表證型癥狀證機(jī)概要治法主方風(fēng)寒壅肺喘息咳逆，呼吸急促，胸部脹悶，痰多稀薄而帶泡沫，色白質(zhì)粘，長有頭痛，惡寒，或有發(fā)熱，口不渴，無汗，苔薄白而滑，脈浮緊。風(fēng)寒上受內(nèi)舍于肺邪實(shí)氣壅肺氣不宣宣肺散寒麻黃湯合華蓋散表寒肺熱喘逆上氣，胸脹或痛，氣粗，鼻煽，咳而不爽，吐痰粘稠，伴形寒身熱，煩悶，身痛，有汗或無汗，口渴，苔薄白或罩黃，舌邊紅，脈浮數(shù)或滑。寒邪束表熱郁于肺肺氣上逆解表清里化痰平喘麻杏石甘湯痰熱郁肺喘咳氣涌，胸部脹痛，痰多質(zhì)粘色黃，或加有血色，伴胸中煩悶，身熱，有汗，口渴而喜冷飲，面赤，咽干，尿黃，便秘，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃或膩。脈滑數(shù)。邪熱蘊(yùn)肺蒸液成痰痰熱壅肺肺失清肅清熱化痰宣肺平喘桑白皮湯痰濁阻肺喘而胸滿悶塞，甚則胸盈仰息，咳嗽，痰多粘膩色白，咯吐不利，兼有嘔惡，食少，口粘不渴，舌苔白膩，脈滑或濡。中陽不運(yùn)積濕生痰痰濁壅肺肺失清肅祛痰降逆宣肺平喘二陳湯合三子養(yǎng)親湯肺氣郁痹每遇情志刺激而誘發(fā)，發(fā)時突然呼吸短促，息粗氣憋，胸悶胸痛，咽中如窒，但喉中痰鳴不顯，或無痰聲，平素常多憂思抑郁，失眠，心悸，苔薄，脈弦。肝郁氣逆上沖犯肺肺氣不降開郁降氣平喘五磨飲子第四十一頁，共67頁。

（二）虛喘

1、肺氣虛耗證（包括肺陰虛）（1）證候特點(diǎn)：主癥：喘促短氣，動則加重，言語無力。兼證：咳聲低弱，自汗畏風(fēng)，或咽喉不利，煩熱口干，面部潮紅。舌脈：舌淡紅，苔薄，脈象軟弱。第四十二頁，共67頁。（2）病機(jī)：肺氣虛弱，氣無所主，或虛火上炎，肺失清肅。（3）治法：補(bǔ)肺益氣養(yǎng)陰。（4）例方：生脈散合補(bǔ)肺湯加減。生脈散（人參、麥冬、五味子）為《內(nèi)外傷辨惑論》方，功效為益氣斂汗，養(yǎng)陰生津，用于嗆咳短氣、自汗、口干舌燥、脈虛等。補(bǔ)肺湯《永類鈐方》：（人參、黃芪、熟地、五味子、桑白皮、紫菀）功能補(bǔ)益肺氣，治短氣、喘咳、少氣不足以息。兩方同屬補(bǔ)肺劑，生脈散補(bǔ)益氣陰，以氣陰兩虛為宜；補(bǔ)肺湯重在補(bǔ)益肺氣，兼以補(bǔ)腎，故肺氣虛兼有腎虛者為宜。第四十三頁，共67頁。（5）常用藥：

人參（黨參）、黃芪、麥冬、五味子、冬蟲夏草、炙甘草等。黃芪——補(bǔ)肺固表；人參、麥冬、冬蟲夏草——補(bǔ)養(yǎng)氣陰；五味子——固表斂肺生津（收斂耗散之氣）；炙甘草——調(diào)和諸藥，并增強(qiáng)補(bǔ)氣之力。第四十四頁，共67頁。（6）加減：若自汗畏風(fēng)重者，常易感冒——可合“玉屏風(fēng)散”（黃芪、白術(shù)、防風(fēng)）以補(bǔ)氣固表止汗；若伴有咳痰稀薄者——加紫菀、款冬花、蘇子、鐘乳石等以溫肺止咳定喘；偏于陰虛者——加沙參、玉竹、百合等以補(bǔ)肺養(yǎng)陰；若見有食少、便溏，并有氣墜感，為肺脾同病，中氣下陷——宜用“補(bǔ)中益氣湯”加減，以補(bǔ)益肺脾，升提下陷之氣；若肺虛作喘，病情嚴(yán)重時常與腎虛并見，必要時可合補(bǔ)腎納氣之品。蛤蚧、胡桃肉、紫河車、山萸肉、熟地等肺腎同治。

第四十五頁，共67頁。

2、腎虛不納：（1）證候特點(diǎn)：主癥：喘促日久，呼多吸少，動則喘息尤甚。

兼證：形瘦神憊，氣不得續(xù)，汗出，肢冷面青。舌診：舌淡苔白或黑而潤滑。脈象：脈微細(xì)或弱。第四十六頁，共67頁。（2）病機(jī)：肺病及腎，肺腎俱虛，氣失攝納。（3）治法：補(bǔ)腎納氣。（4）例方：金匱腎氣丸合參蛤散加減。金匱腎氣丸《金匱要略》：功能溫補(bǔ)腎陽，用于喘息短氣，形寒肢冷，跗腫。方中用六味地黃丸補(bǔ)腎精，加附桂溫補(bǔ)腎陽。附子、肉桂——溫補(bǔ)腎陽；

熟地、山藥、萸肉——滋補(bǔ)腎精；

丹皮——瀉肝腎之火；茯苓、澤瀉——滲濕利水。參蛤散《濟(jì)生方》：納氣補(bǔ)腎，用于喘咳乏力，動則為甚，吸氣難降者。人參——大補(bǔ)元?dú)猓?/p>

蛤蚧——補(bǔ)肺益腎。兩方同為補(bǔ)腎納氣之劑，均用于久病虛喘之證。但前方偏于溫補(bǔ)腎陽，故宜用于腎陽不足之虛喘；后方長于補(bǔ)益肺腎精氣，故肺腎精氣兩虧之虛喘多用。第四十七頁，共67頁。（5）常用藥：熟地、山萸、山藥——滋陰（益陰攝陽，“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽”）；附子、桂枝（肉桂）——壯陽益火；丹皮、云苓、澤瀉——瀉火利濕，以瀉腎濁。人參——大補(bǔ)元?dú)?；蛤蚧——補(bǔ)肺益腎第四十八頁，共67頁。（6）加減腎陽虛甚，加補(bǔ)骨脂、胡桃肉、紫河車，并配天冬、龜板、當(dāng)歸滋陰助陽。沖氣上逆，臍下筑動，氣從少腹上奔者，加紫石英、磁石、沉香以鎮(zhèn)納。腎陰虛，用七味都?xì)馔?、生脈散，加訶子、西洋參、天門冬、龜板膠等滋陰納氣。腎虛喘證，一般以陽虛者為多，若見陰陽兩虛應(yīng)權(quán)衡主次處理。病久勢緩者，可用腎氣丸、都?xì)馔?、人參胡桃湯。病勢較重，可加用參蛤散。善后調(diào)理可常服紫河車粉1.5～3克，一日二次，紫衣胡桃肉日2～3個。

第四十九頁，共67頁。

變證：（補(bǔ)充）（一）虛實(shí)夾雜證：腎虛+痰濁、水飲、瘀血等1、腎虛痰濁：腎虛于下，痰濁壅盛于上，亦稱“下虛上實(shí)”證（又稱上盛下虛證，是指邪盛于上，正虛于下的證候）。癥狀及分析：咳喘痰多，氣急，胸悶，苔膩，脈細(xì)滑——痰濁壅肺，肺失肅降。

腎氣虧虛的表現(xiàn)：動則氣喘，呼多吸少，氣不得續(xù)治法：化痰降逆，兼以溫腎納氣。方藥：蘇子降氣湯。蘇子降氣湯《太平惠民和劑局方》：本方降氣化痰平喘，兼以溫腎。蘇子——降氣平喘；

半夏、前胡、川樸、陳皮——化痰理氣降逆；

肉桂——溫腎納氣；

當(dāng)歸——養(yǎng)血潤燥；

甘草——調(diào)中。

第五十頁，共67頁。2、腎虛水飲：腎陽虛衰，水飲內(nèi)停，上凌心肺，外溢肌膚。癥狀及分析：喘咳，咯痰清稀，胸悶心悸——水飲凌心犯肺。肢體浮腫，尿少——水泛肌膚。舌質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)——陽虛水飲內(nèi)盛。治法：溫腎益氣，化飲行水。方藥：真武湯加減。真武湯《傷寒論》：本方溫陽利水，治腎陽衰微，水飲內(nèi)停，泛溢肌膚，上凌于心，喘急，心悸，水腫等癥。附子——溫陽散寒；

茯苓、白術(shù)——健脾利水；

生姜——溫散水氣；

芍藥——和營，配附子斂陰和陽。若氣虛水邪盛者，加桂枝、黃芪、防己、葶藶子、萬年青根溫腎益氣利水。

3、心肺腎虛痰飲血瘀多因痰飲凌心，心陽不振，或肺腎兩虛，病及于心，血脈瘀阻所致。

癥見面、唇、爪甲、舌質(zhì)青紫、脈結(jié)代等，可在祛邪、扶正的基礎(chǔ)上酌配丹參、桃仁、紅花、川芎、澤蘭等活血化瘀之品。如各型喘證，反復(fù)發(fā)作，常因肺腎氣弱，累及于心，以致血脈運(yùn)行不暢，而伴有面色、唇、舌、指甲青紫，脈結(jié)代，均可酌量加入人參（黨參）、黃芪、丹參、川芎、赤芍等益氣活血化瘀之品。

第五十一頁，共67頁。

(二）喘脫證:（1）癥狀及分析：主癥：喘逆甚劇，張口抬肩，鼻煽氣促，端坐不能平臥——肺氣欲絕?；蛴刑跌Q——痰濁阻肺。兼證：心慌動悸，煩躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷——心腎陽衰，喘汗欲脫之危象。脈診：脈浮大無根或見歇止，或模糊不清——陽氣衰竭。第五十二頁，共67頁。（2）病機(jī)：肺氣欲絕，心腎陽衰。（3）治法：扶陽固脫，鎮(zhèn)攝腎氣。（4）方藥：參附湯送服黑錫丹3～4.5克，溫腎陽，散陰寒，降逆氣，定虛喘。黑錫丹方歌：黑錫丹能鎮(zhèn)浮陽，金玲桂附蔻硫黃，胡芭故紙茴香木，定喘降痰有專長。第五十三頁，共67頁。（5）加減：若伴有煩躁內(nèi)熱，口干顴紅，汗出粘手，為氣陰俱竭，可去附子，加麥冬、西洋參、五味子益氣養(yǎng)陰。汗多氣逆加龍骨、牡蠣、山萸肉斂汗固脫?！昂阱a丹”（黑錫、硫磺、沉香、小茴香、木香、陽氣石、葫蘆巴、破故紙、肉豆蔻、金鈴子、炮附子、肉桂為丸，如梧子大），成人每服一錢五分（4.5g），小兒每服五分至一錢（1.5～3g），鹽開水送服，急救時可用至三錢（9g）。功能溫腎陽，散陰寒，降逆氣，定虛喘。

第五十四頁，共67頁。其他治法：五味子250克，加水煎半小時，冷卻，用雞蛋10個放入浸泡，10天后，每晨取一個，糖水或熱黃酒沖服。紫衣胡桃肉10個，每晚臨睡前緩嚼，用淡鹽水送服。紫河車粉1.5克，每日2～3次，開水送服。以上三方治腎虛動則喘甚之證，如支氣管哮喘、慢性喘息型支氣管炎表現(xiàn)腎虛喘者均適用。

第五十五頁，共67頁。喘證虛證證治簡表證型癥狀證機(jī)概要治法主方肺氣虛耗證喘促氣短，氣怯聲低，喉有鼾聲，咳聲低弱，吐痰稀薄，自汗畏風(fēng)，或見嗆咳，痰少質(zhì)粘，煩熱而渴，咽喉不利，面顴潮紅，舌質(zhì)淡紅或有苔剝，脈軟弱或細(xì)數(shù)。肺氣虧虛，氣失所主；或肺陰虛，虛火上炎，肺失清肅。補(bǔ)肺益氣養(yǎng)陰生脈散合補(bǔ)肺湯腎虛不納證喘促日久，動則喘甚，呼多吸少，呼則難升，吸則難降，氣不得續(xù)，形瘦神憊，跗腫，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑而潤滑，脈微細(xì)或沉弱；或見喘咳，面紅煩躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。肺病及腎，肺腎俱虛，氣失攝納。補(bǔ)腎納氣金匱腎氣丸合參蛤散加減正虛喘脫喘逆甚劇，張口抬肩，鼻煽氣促，端坐不能平臥，稍動則咳喘欲絕，或有痰鳴，心悸，煩燥，面唇青紫，汗出如珠，肢冷。脈浮大無根或見歇止或模糊不清。肺氣欲絕，心腎陽衰。扶陽固脫鎮(zhèn)攝腎氣參附湯送服黑錫丹第五十六頁，共67頁。

【預(yù)防護(hù)理】凡有喘證病史者，平時應(yīng)節(jié)飲食，少食甜粘肥膩之品，以免助濕生痰。并應(yīng)戒煙酒，忌辛熱動火刺激類食品。氣候變化時尤需慎風(fēng)寒，以免感受外邪而誘發(fā)。若因情志致喘者，更應(yīng)怡情悅志，避免不良刺激。加強(qiáng)體療、氣功鍛煉，以固根本。活動量根據(jù)個人體質(zhì)強(qiáng)弱而定，不宜過度疲勞。喘證發(fā)作時暫停鍛煉。

第五十七頁，共67頁?！窘Y(jié)語】一、特征呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥，嚴(yán)重者可致喘脫。二、病因病機(jī)（一）病因外感六淫，內(nèi)傷飲食、情志以及久病體虛所致。（二）病機(jī)病位主要在肺和腎（實(shí)者在肺，虛者在肺腎），而與肝、脾等臟有關(guān)。病理性質(zhì)有虛實(shí)之分。實(shí)喘為邪氣壅肺，氣失宣降；虛喘為精氣不足，肺腎出納失常。

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三、辨治原則

寒——宣散實(shí)喘（有邪）——肺——祛邪利氣熱——清泄痰——化痰

肺——補(bǔ)肺虛喘（正虛）——腎(肺)——培補(bǔ)攝納腎——益腎心——養(yǎng)心

一般而言，實(shí)喘易治，虛喘難療因?qū)嵈捎谛皻廑兆?，祛邪利氣則愈，故易治。虛喘為氣衰不足以息，根本不固，補(bǔ)之未必即效，且每因體虛易感外邪，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作，往往喘息而致汗脫，故難治?！杜R證指南醫(yī)案·喘》：‘若由外邪壅遏而致者，邪散則喘亦止，后不復(fù)發(fā)，此喘癥之實(shí)者也；若因根本有虧，腎虛氣逆，濁陰上沖而喘者，此不過一二日之間，勢必危篤，用藥亦難奏效，此喘癥之屬虛者也。第五十九頁，共67頁。【臨證要點(diǎn)】（一）注意寒熱轉(zhuǎn)化、互見外寒內(nèi)熱者當(dāng)解表清里。風(fēng)寒化熱者按病情轉(zhuǎn)化處理。痰濁蘊(yùn)肺，外感風(fēng)寒、邪熱者，根據(jù)兼夾情況聯(lián)系治療。（二）掌握虛實(shí)的錯雜在反復(fù)發(fā)作過程中，每見邪氣尚實(shí)而正氣已虛，表現(xiàn)肺實(shí)腎虛的“下虛上實(shí)”證，治當(dāng)疏泄其上，補(bǔ)益其下，權(quán)衡主次輕重而處理。第六十頁，共67