耳鼻咽喉-頭頸外科 咽科學(xué)

咽科學(xué)耳鼻咽喉—頭頸外科急性扁桃體炎急性（腭）扁桃體炎是腭扁桃體的一種非特異性急性炎癥，常伴有輕重程度不等的咽黏膜及咽淋巴環(huán)的急性炎癥。多見(jiàn)于10～30歲之間的青少年，且往往是在慢性扁桃體炎基礎(chǔ)上反復(fù)急性發(fā)作。50歲以上，3～4歲以下的患者較少見(jiàn)。春秋兩季氣溫變化時(shí)最多見(jiàn)。值得注意的是，急性扁桃體炎有時(shí)為某些疾病尤其是某些傳染病的前驅(qū)癥狀，如白喉、麻疹及猩紅熱等，應(yīng)注意及早發(fā)現(xiàn)。2

病因

1.感染因素主要致病菌為乙型溶血性鏈球菌。非溶血性鏈球菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、弓形蟲(chóng)及一些病毒（包括腺病毒、流感病毒、副流感病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒、HIV病毒、甲型肝炎病毒、風(fēng)疹病毒等）也可引起本病。細(xì)菌和病毒混合感染較多見(jiàn)。近年來(lái)，還發(fā)現(xiàn)有合并厭氧菌感染的病例。急性扁桃體炎的病原體可以通過(guò)飛沫、食物或直接接觸而傳染，故有傳染性。2.免疫因素上述病原體存在于正常人的口腔及扁桃體內(nèi)不會(huì)引起發(fā)病，當(dāng)某些誘因（如受涼、過(guò)度勞累、煙酒過(guò)度、有害氣體刺激、AIDS等）使全身或局部的免疫力降低時(shí)，病原體侵入體內(nèi)或原有病原體大量繁殖則可致病。3.臨近器官的急性炎癥如急性咽炎、鼻炎、口底炎等蔓延而累及腭扁桃體。3病理急性卡他扁桃腺炎：急性卡他性扁桃體炎病變輕，且多局限于粘膜層，可見(jiàn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，扁桃體充血、腫脹，但腫大不明顯，表面也無(wú)滲出物。急性濾泡扁桃腺炎：炎癥侵及扁桃腺實(shí)質(zhì)內(nèi)的淋巴濾泡，充血腫脹急性隱窩扁桃腺炎：扁桃體充血腫脹，隱窩內(nèi)充滿(mǎn)脫落上皮、膿細(xì)胞、細(xì)菌組成的滲出物4臨床表現(xiàn)急性扁桃體炎好發(fā)于10～30歲之間的青少年，50歲以上、3～4歲以下的患者少見(jiàn)。成人癥狀通常較輕，兒童較重。1.全身癥狀急性濾泡性扁桃體炎及急性隱窩性扁桃體炎較重。表現(xiàn)為急性起病，可伴畏寒、高熱，體溫最高可達(dá)39℃～40℃，可持續(xù)3～5天。幼兒可嘔吐、因高熱而抽搐、昏睡等。部分患者可有頭痛、食欲降低、全身乏力、便秘、腰背及四肢疼痛等癥狀。其全身癥狀的表現(xiàn)并無(wú)特異性。5臨床表現(xiàn)2.局部癥狀（1）咽痛為最常見(jiàn)的局部癥狀。起初多為一側(cè)疼痛，繼而可發(fā)展為雙側(cè)。吞咽及咳嗽時(shí)疼痛可加重。疼痛劇烈者可致吞咽困難，言語(yǔ)含混不清。疼痛可向同側(cè)耳部放射。（2）呼吸困難一般不重。常發(fā)生于兒童，因兒童氣道較成人狹窄，故顯著腫大的扁桃體可堵塞氣道，影響兒童睡眠，可表現(xiàn)為睡眠打鼾或睡時(shí)憋醒等。（3）軟腭運(yùn)動(dòng)障礙腫大的扁桃體擠壓軟腭，引起一過(guò)性的軟腭功能不全，亦可引起言語(yǔ)含混不清。（4）炎癥向鄰近器官蔓延引起的相關(guān)癥狀炎癥若向喉部蔓延，可引起喉部異物感、聲嘶、喉痛、咳痰、發(fā)聲力弱甚至失聲等癥狀；向鼻部蔓延，可引起鼻塞、流水樣涕或黏膿涕、頭痛等癥狀；向鼻咽部蔓延，可波及咽鼓管，出現(xiàn)耳悶、耳鳴、耳痛及聽(tīng)力下降等癥狀。6血液學(xué)檢查1）細(xì)菌感染時(shí)可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)總數(shù)顯著增加，中性粒細(xì)胞分類(lèi)明顯增高。2）病毒感染初期未合并細(xì)菌感染時(shí)可見(jiàn)白細(xì)胞總數(shù)增加，淋巴細(xì)胞分類(lèi)增高明顯。3）EB病毒感染引起傳染性單核細(xì)胞增多癥表現(xiàn)為急性扁桃體炎癥時(shí)可見(jiàn)白細(xì)胞總數(shù)、淋巴細(xì)胞分類(lèi)顯著增高，血涂片中可見(jiàn)異型淋巴細(xì)胞。血沉可加快。7診斷和鑒別診斷根據(jù)典型病史、體征、輔助檢查，急性扁桃體炎診斷基本可以成立。常規(guī)須與上呼吸道感染、急性咽炎、急性喉炎、急性鼻炎、扁桃體周?chē)撃[、智齒冠周炎、扁桃體腫瘤繼發(fā)感染等鑒別。特殊病例，譬如急性隱窩性扁桃體炎，還須與某些全身疾病引起的咽峽炎相鑒別，如傳染性單核細(xì)胞增多癥、白血病、粒細(xì)胞缺乏癥、猩紅熱、咽白喉、流行性出血熱等。8急性扁桃體炎并發(fā)癥急性扁桃體炎的危害性往往大于急性扁桃體炎本身，由于抗生素的應(yīng)用，其并發(fā)癥于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)已明顯減少。急性扁桃體炎的危害可分為局部（危害）并發(fā)癥和全身（危害）并發(fā)癥。9急性扁桃體炎并發(fā)癥1.局部并發(fā)癥，較容易引起，為急性炎癥直接侵犯臨近組織所致。（1）頸深部感染扁桃體周?chē)撃[：較常見(jiàn)，且慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作者更易發(fā)生。炎癥因扁桃體隱窩阻塞而向扁桃體深部發(fā)展，直至穿透扁桃體被膜，進(jìn)入扁桃體周?chē)g隙，形成蜂窩織炎，繼而形成膿腫。小兒因?yàn)楸馓殷w隱窩較表淺，被膜較厚且致密，不易發(fā)生扁周膿腫。該并發(fā)癥多發(fā)生于單側(cè)，兩側(cè)同時(shí)發(fā)生者極少。可表現(xiàn)為患急性扁桃體炎3～4天后，全身癥狀如發(fā)熱仍持續(xù)或繼續(xù)加重，一側(cè)咽痛加劇，吞咽時(shí)尤甚，疼痛常向患側(cè)耳部或牙齒放射。再經(jīng)2～3日后，疼痛更劇，因不敢吞咽致口腔內(nèi)唾液潴留，甚至外溢，言語(yǔ)含糊不清。因炎癥浸潤(rùn)翼內(nèi)肌，常有張口明顯受限，不能進(jìn)食?；颊哳^偏向患側(cè)，頸項(xiàng)呈假性強(qiáng)直。同側(cè)頜下淋巴結(jié)常腫大疼痛。膿腫形成后可見(jiàn)扁桃體周?chē)忻黠@的局限性隆起。10急性扁桃體炎并發(fā)癥（2）咽后膿腫及咽旁膿腫炎癥波及咽喉間隙或咽旁間隙，引起相應(yīng)區(qū)域的膿腫形成。二者均可引起喉水腫等嚴(yán)重的并發(fā)癥，故一旦發(fā)生，應(yīng)高度重視。（3）其他急性扁桃體炎向上蔓延可引起急性中耳炎、急性鼻炎及鼻竇炎；向下可引起急性喉氣管炎、急性支氣管炎、甚至可引起肺炎，頸內(nèi)靜脈血栓性靜脈炎等。2.全身并發(fā)癥，其發(fā)生與各靶器官對(duì)鏈球菌所產(chǎn)生的Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。（1）急性關(guān)節(jié)炎常侵犯肩、肘及膝關(guān)節(jié)，小關(guān)節(jié)受累較少。受累關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)感疼痛，僅當(dāng)并發(fā)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)方出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹。（2）腎臟疾病如急性鏈球菌感染后腎小球腎炎及IgA腎病。前者多發(fā)生于急性扁桃體炎發(fā)作后2～3周，后者則常發(fā)生于發(fā)作后3～5天。另外，還可并發(fā)急性尿道炎、急性睪丸炎及附睪炎等。3.風(fēng)濕熱其癥狀常發(fā)生于急性扁桃體炎發(fā)作后1～3周后，也可發(fā)生于急性炎癥期。4.循環(huán)系統(tǒng)疾病可引起急性心包炎、急性心內(nèi)膜炎、急性心肌炎或急性全心炎。在急性扁桃體炎后出現(xiàn)風(fēng)濕熱者，心臟并發(fā)癥尤為多見(jiàn)。5.其他膿毒血癥、亞急性甲狀腺炎、急性腹膜炎、急性闌尾炎11治療1.一般療法患者應(yīng)充分休息，遠(yuǎn)離起病誘因，清淡飲食、進(jìn)流食、多飲水、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及疏通大便。禁食辛辣、燒烤、油膩、戒煙戒酒。對(duì)于高熱及吞咽困難者，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充液體及電解質(zhì)，保持體內(nèi)水鹽平衡。休息處應(yīng)濕潤(rùn)通風(fēng)。因該病具有一定傳染性，故最好能隔離患者或囑患者戴口罩。2.抗生素治療為主要治療方法。對(duì)于病情輕者可給予青霉素。如病情較重或用青霉素后不緩解，可給予對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌較為敏感的第二代頭孢抗生素治療，根據(jù)輕重程度選擇口服或靜脈給藥。若以發(fā)生局部并發(fā)癥如扁周膿腫，為防止膿腫擴(kuò)大引起嚴(yán)重后果，可靜脈給予第三代頭孢抗生素同時(shí)合用甲硝唑或單獨(dú)使用喹諾酮類(lèi)抗生素治療。123.對(duì)癥治療對(duì)于發(fā)熱患者可給予物理降溫治療。高熱者可給予非甾體類(lèi)抗炎藥，其還可一定程度上緩解疼痛、消退炎癥。醋酸氯已定溶液、復(fù)方硼砂溶液、1：5000呋喃西林液漱口均有一定止痛抗炎作用。糖皮質(zhì)激素根據(jù)情況可酌情使用。4.外科手術(shù)治療對(duì)于已形成扁周膿腫等局部并發(fā)癥的患者，可行膿腫切開(kāi)引流術(shù)。另外，對(duì)于反復(fù)發(fā)作急性扁桃體炎或扁周膿腫切開(kāi)引流術(shù)后兩周的患者，可根據(jù)實(shí)際情況選擇在炎癥控制后手術(shù)切除扁桃體。13預(yù)后和預(yù)防

經(jīng)過(guò)積極治療，多數(shù)患者預(yù)后良好。強(qiáng)身健體、注意休息、戒煙戒酒、遠(yuǎn)離有害氣體、氣溫變化明顯時(shí)注意保暖等。生活中注意搞好環(huán)境衛(wèi)生，室內(nèi)應(yīng)光線(xiàn)充足、空氣流通、保持適宜的溫度和濕度。對(duì)急性扁桃體炎的患者應(yīng)進(jìn)行隔離。14急性扁桃體炎15急性扁桃體炎16急性扁桃體炎17慢性扁桃體炎慢性扁桃體炎多由急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作轉(zhuǎn)為慢性?；技毙詡魅静。ㄈ缧杉t熱、麻疹、流感、白喉等）后可引起慢性扁桃體炎，鼻腔有鼻竇感染也可伴發(fā)本病。病原菌以鏈球菌及葡萄球菌等最常見(jiàn)。臨床表現(xiàn)為經(jīng)常咽部不適，異物感，發(fā)干、癢，刺激性咳嗽，口臭等癥狀。

18慢性扁桃體炎病因由于細(xì)菌及分泌物積存于扁桃體窩導(dǎo)致。自身變態(tài)反應(yīng)也可能是病因19臨床表現(xiàn)1.反復(fù)發(fā)作咽痛每遇感冒、受涼、勞累、睡眠欠佳或煙酒刺激后咽痛發(fā)作，并有咽部不適及堵塞感。2.口臭由于扁桃體內(nèi)細(xì)菌的繁殖生長(zhǎng)及殘留于扁桃體內(nèi)的膿性栓塞物，?？芍驴诔?。3.扁桃體腫大多見(jiàn)于兒童，肥大的扁桃體可使吞咽困難，說(shuō)話(huà)含糊不清，呼吸不暢或睡眠時(shí)打鼾。4.全身表現(xiàn)扁桃體內(nèi)的細(xì)菌，膿栓常隨吞咽進(jìn)入消化道，從而弓起消化不良。如細(xì)菌毒素進(jìn)入體內(nèi)，可有頭痛、四肢乏力、容易疲勞或低熱等表現(xiàn)。20檢查

檢查可見(jiàn)扁桃體慢性充血，扁桃體表面不平，瘢痕，與周?chē)M織有粘連，有時(shí)可見(jiàn)隱窩口封閉，呈黃白色小點(diǎn)，其上蓋有菲薄黏膜或粘連物。隱窩開(kāi)口處可有膿性分泌物或干酪樣分泌物，擠壓時(shí)分泌物外溢。舌腭弓及咽腭弓充血。下頜淋巴結(jié)腫大。另外，扁桃體激發(fā)試驗(yàn)、血清抗鏈球菌溶血素“O”、抗鏈激酶和抗透明質(zhì)酸酶滴度的動(dòng)態(tài)觀察等，對(duì)診斷有一定的參考意義。21診斷和鑒別診斷應(yīng)根據(jù)病史、局部與全身檢查等資料，全面分析，相互參證。1.扁桃體角化癥為扁桃體隱窩口上皮細(xì)胞過(guò)度角化，形如黃白色角狀或尖形砂粒樣角化物，觸之堅(jiān)硬，根基牢固，不能拭掉，可無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，或感覺(jué)咽部不適或異物感，可同時(shí)發(fā)生于咽后壁、咽側(cè)束和舌根等處。病程較長(zhǎng)，多發(fā)生于30歲以前的青年。病因尚不明確，一般不需特殊治療。22診斷和鑒別診斷2.扁桃體腫瘤一側(cè)扁桃體迅速增大或扁桃體腫大而有潰瘍，均應(yīng)考慮腫瘤的可能性。如扁桃體肉瘤，早期可局限于扁桃體黏膜下，表面光滑，主要癥狀為一側(cè)扁桃體迅速增大，常有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以青年人較多見(jiàn)，活檢可確診。3.扁桃體癥狀性肥大系某些全身性疾病的局部表現(xiàn)，如患白血病時(shí)，扁桃體可呈對(duì)稱(chēng)性腫大。有時(shí)咽部癥狀可為其首發(fā)癥狀。根據(jù)周?chē)蠹肮撬柘筮M(jìn)行診斷。23并發(fā)證慢性扁桃體炎，不僅由于炎癥蔓延可引起鄰近器官的感染，如中耳炎，鼻竇炎，喉、氣管、支氣管炎等，更重要的是為人體常見(jiàn)的感染病灶之一，與急性腎炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、心臟病、長(zhǎng)期低熱等疾患關(guān)系密切。24治療

1.一般治療（1）保持口腔清潔每天睡前刷牙，飯后漱口，以減少口腔內(nèi)細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)。（2）含漱法可選用含碘片，每次1～2片，每日3～4次含化。用淡鹽水漱口，簡(jiǎn)單又方便，可于飯后及睡前，取溫開(kāi)水一杯，加少許食鹽，口感有咸味即可，反復(fù)漱口，每次5分鐘左右。（3）藥物治療可長(zhǎng)期服用維生素C，每次1片，每日3次。體質(zhì)虛弱常易發(fā)作者，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下使用提高機(jī)體免疫力功能的制劑。非急性發(fā)作時(shí)，不要濫用消炎藥。（4）體能鍛煉參加體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)和252.手術(shù)治療的選擇

（1）扁桃體過(guò)度肥大，妨礙呼吸、吞咽者。（2）反復(fù)急性發(fā)作，每年4～5次以上，有扁桃體周?chē)撃[病史。（3）長(zhǎng)期低熱，全身檢查除扁桃體炎外無(wú)其他病變者。（4）由于扁桃體炎而導(dǎo)致的腎炎、風(fēng)濕等病，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下?lián)衿谑中g(shù)。263.不宜手術(shù)者（1）急性炎癥期及患急性病、上呼吸道感染和有流行病的時(shí)期。（2）造血系統(tǒng)疾病、凝血機(jī)能減退、高血壓、心臟病、肺結(jié)核等患者不宜手術(shù)。（3）婦女月經(jīng)期及經(jīng)前3～5日不做手術(shù)。（4）有干燥性或萎縮性咽炎的患者如不十分必要可不手術(shù)，否則，術(shù)后咽炎癥狀加重。27慢性扁桃體炎28一、扁桃體剝離術(shù)

適應(yīng)癥（一）慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作。（二）有扁桃體周?chē)撃[病史者。（三）扁桃體過(guò)度肥大，妨礙吞咽、呼吸，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)障礙者。（四）風(fēng)濕熱、腎炎、關(guān)節(jié)炎、風(fēng)心病等患者，疑扁桃體為病灶者。（五）因扁桃體，增殖體肥大，影響咽鼓管功能，造成慢性滲出性中耳炎，經(jīng)保守治療無(wú)效者。（六）白喉帶菌者，經(jīng)保守治療無(wú)效者。（七）不明原因的長(zhǎng)期低熱，而扁桃體又有慢性炎癥存在時(shí)。（八）各種扁桃體良性腫瘤，對(duì)惡性腫瘤則應(yīng)慎重選擇病例。29扁桃體剝離術(shù)禁忌癥（一）急性扁桃體炎發(fā)作時(shí)，一般不施行手術(shù)，需炎癥消退后3-4周方可手術(shù)。（二）血液病，高血壓，代償機(jī)能不全的心臟病，活動(dòng)性肺結(jié)核等均不宜手術(shù)。（三）風(fēng)濕熱及腎炎等全身癥狀未控制時(shí)不宜手術(shù)。（四）在脊髓灰白質(zhì)炎及流感，婦女月經(jīng)期及月經(jīng)期暫時(shí)不宜手術(shù)。（五）病人家屬中免疫球蛋白缺乏或自身免疫疾病的發(fā)病率高者。白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于3000以下者。30手術(shù)方法1．麻醉及體位：采用局部麻者，取坐位或半坐位，咽反射敏感者可于咽部噴1%的卡因，再以1%奴夫卡因（加1:1000腎上腺素）于舌腭弓及咽腭弓粘膜下及扁桃體外側(cè)包膜周?chē)?rùn)麻醉31扁桃體剝離術(shù)操作步驟（1）切口：用扁桃體鉗夾持扁桃體向內(nèi)、上牽拉，暴露舌腭弓游離緣與扁桃體之間粘膜皺襞，以彎尖刀切開(kāi)此處粘膜，并向后切開(kāi)咽腭弓與扁桃體間部分粘膜。（2）剝離：用血管鉗或剝離器插入舌腭弓切口，并向上后將扁桃體上極游離，然后用扁桃體鉗夾持扁桃體上極，再以剝離器由上向下將扁桃體在其被膜外下周?chē)M織分離，直至其下極。（3）切除扁桃體：將扁桃體圈套器的鋼絲套住扁桃體，同時(shí)將扁桃體向上提，鋼絲向下壓，收緊鋼絲圈，絞斷扁桃體下極根蒂部分，將扁桃體完整切除下來(lái)。32扁桃體剝離術(shù)操作步驟4）止血：切除扁桃體后立即用大棉球壓迫扁桃體窩進(jìn)行止血，見(jiàn)有血管出血，給予結(jié)扎。最后用腭弓拉鉤牽開(kāi)舌腭弓，充分暴露扁桃體窩進(jìn)行檢查，如出血已完全停止，且無(wú)殘余扁桃體組織，一側(cè)手術(shù)即告完畢。用同法切除對(duì)側(cè)扁桃體。全身麻醉時(shí)，病人仰臥頭后仰位，肩下墊一小枕，搖低手術(shù)床，使頭部稍低于胸部，避免術(shù)中將血液吸入氣道。置入臺(tái)維氏式開(kāi)口器，注意勿壓傷舌及口唇，勿壓落牙齒。33二、扁桃體擠切術(shù)扁桃體擠切術(shù)具有器械簡(jiǎn)便，僅需一把擠切刀和一塊壓舌板，即可手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但要較熟練地掌握這一手術(shù)有一定的難度。手術(shù)前必需了解扁桃體的解剖及能熟練的掌握扁桃體剝離法。否則貿(mào)然采用擠切法時(shí)，會(huì)帶來(lái)較多組織損傷，甚至扁桃體殘留等不良后果。擠切法一般適用于扁桃體體積較大，突出而粘連少的扁桃體。34扁桃體擠切術(shù)手術(shù)器械壓舌板、撐開(kāi)式張口器、擠切刀。2術(shù)前準(zhǔn)備同扁桃體摘除術(shù)。3麻醉表面麻醉，局部噴以0.5%～1%丁卡因溶液或全身麻醉。35扁桃體擠切刀36扁桃體擠切刀37扁桃體擠切術(shù)手術(shù)方法1.取臥位或坐位，兒童取仰臥位，頭向后仰，肩下墊枕。由一助手抱持并固定頭部，另一助手固定肩胛及兩手足，術(shù)者立于患者左側(cè)，左手持壓舌板。右手持?jǐn)D切刀。2.成人及兒童一般不需張口器，不合作的兒童需用張口器，用壓舌板將右側(cè)舌面壓下，暴露右側(cè)扁桃體下極，將擠切刀的刀環(huán)自下極套入，沿扁桃體縱軸方向向上移，轉(zhuǎn)動(dòng)擠切刀，使刀環(huán)的方向與縱軸平行，并將刀柄移向?qū)?cè)口角（）。3.置刀環(huán)于咽腭弓和扁桃體之間，并將其上抬，此時(shí)扁桃體已大部分套入刀環(huán)內(nèi)，少部分位于舌腭弓之下，刀環(huán)之上，在舌腭弓處形成一個(gè)隆起的包（）。38扁桃體擠切術(shù)手術(shù)方法4.用左手拇指或示指將此隆起的包壓進(jìn)刀環(huán)內(nèi)，直至拇指或示指隔舌腭弓能捫及刀環(huán)邊緣（）。注意不可將舌腭弓粘膜也壓進(jìn)刀環(huán)，以免將其撕裂。5.收緊刀刃，此時(shí)整個(gè)扁桃體應(yīng)位于刀環(huán)的下面。扭轉(zhuǎn)刀柄，同時(shí)術(shù)者立即變動(dòng)位置，自患者左側(cè)移向頭后。移動(dòng)壓舌板將左側(cè)舌面壓下，暴露左側(cè)扁