家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約協(xié)議

第第頁家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約協(xié)議

乙方〔家庭成員代表〕：

家庭電話：

住址：

家庭健康檔案號：

甲、乙雙方共同確定團隊為乙方的家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊。團隊成員：

健康通〔手機〕：固定電話：

甲、乙雙方本著同等、尊敬和自愿的原那么，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的商定：

一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方及其家庭成員提供以下性格化服務(wù)：

乙方:服務(wù)項目：〔寫序號〕

成員1:服務(wù)項目：〔寫序號〕

成員2:服務(wù)項目：〔寫序號〕

化狀況首先實時告知甲方，并保證溝通暢通，積極協(xié)作甲方的服務(wù)。

二、以上5類服務(wù)為基本服務(wù)項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務(wù)項目，如涉及收費項目，那么根據(jù)有關(guān)文件標準執(zhí)行。

本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續(xù)約。

甲方〔蓋章〕：乙方：

年月日年月日

解約時間：解約緣由：

甲方確認：乙方確認：

家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書2022-04-0620:04|#2樓

甲方：**衛(wèi)生院〔社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心〕

家庭醫(yī)生：電話：

責(zé)任護士：電話：

婦幼保健員：電話：

預(yù)防接種員：電話：

村醫(yī)生：〔衛(wèi)生院增加〕電話：

乙方：〔戶主〕身份證號：

家庭住址：聯(lián)系電話：家庭健康檔案號：家庭成員人數(shù)：

家庭成員1：姓名：身份證號：電話：家庭成員2：姓名：身份證號：電話：家庭成員3：姓名：身份證號：電話：甲乙雙方本著同等尊敬自愿的原那么，乙方自愿接受甲方為本家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊，簽定本協(xié)議，并根據(jù)本協(xié)議要求相互協(xié)作，完成好各項工作。

一、甲方及服務(wù)團隊服務(wù)內(nèi)容

1.甲方委派一個家庭醫(yī)生服務(wù)團隊為乙方家庭每個成員免費建立居民健康檔案，并實行動態(tài)管理。每年對家庭成員進行一次健康評估。依據(jù)健康狀況和生活方式，制定針對性的性格化的健康規(guī)劃和干預(yù)措施，援助家庭養(yǎng)成科學(xué)健康的生活方式。

2.甲方委派的服務(wù)團隊有針對性地為乙方免費發(fā)放各種健教宣揚資料；實時將健康講座和健康主題宣揚日等信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事項信息告知乙方。

3.甲方每年對乙方65歲以上的老年人開展一次免費生活能1

力評估、中醫(yī)體質(zhì)辨識、全身體格檢查，幫助醫(yī)技檢查包括〔血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、上腹部B超、肝功、腎功、血糖、血脂化驗〕，生活方式干預(yù)和中醫(yī)藥健康管理服務(wù)。

4.甲方委派的服務(wù)團隊每年對乙方家庭成員中高血壓病患者、糖尿病患者、重性精神病患者免費進行不少于4次〔面對面隨訪和健康管理指導(dǎo)，對2型糖尿病患者每年免費進行4次空腹或隨機血糖檢測，精神病患者每年進行一次免費健康體檢〔包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖〕。

5.甲方委派的服務(wù)團隊對乙方家庭成員中的結(jié)核病患者、布病患者免費實行專案管理，并實時進行督導(dǎo)和健康指導(dǎo)，〔衛(wèi)生院增加〕家庭成員可免費享受一次布病篩查。

6.甲方委派的服務(wù)團隊為乙方家庭成員中的孕產(chǎn)婦免費建立孕產(chǎn)婦保健手冊，孕前和孕早期三個月免費發(fā)放葉酸，并提供產(chǎn)前5次和產(chǎn)后2次的檢查訪視和體檢。孕期可免費享受二次血常規(guī)化驗和一次尿常規(guī)、血型、空腹血糖、肝功、腎功、乙肝五項化驗，還可享受母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、計劃生育指導(dǎo)、婦女病防治指導(dǎo)?！残l(wèi)生院增加〕家庭成員中35歲—64歲的婦女每年可免費享受一次乳腺癌、宮頸癌篩查。

7.甲方委派的服務(wù)團隊免費為乙方家庭成員中0—6歲兒童建立預(yù)防接種證并免費享受國家基礎(chǔ)免疫規(guī)劃疫苗接種；免費為新生兒開展兩次家庭訪視和健康管理指導(dǎo)及全身體格檢查；免費為0—3歲嬰幼兒開展8次健康體檢和營養(yǎng)監(jiān)測指導(dǎo)干預(yù)；免費為4—6歲兒童開展3次健康體檢和營養(yǎng)監(jiān)測指導(dǎo)干預(yù)；免費為0—3歲嬰幼兒每年開展2次中醫(yī)藥健康管理指導(dǎo)，并建立中醫(yī)藥健康檔案；免費為6-8個月、18個月、30個月、4歲、5歲、6歲的嬰幼兒分別進行一次血紅蛋白檢測。在；免費對體弱兒進2

行專案健康管理和指導(dǎo)。

8.甲方委派的服務(wù)團隊通過門診、電話、上門等形式對乙方家庭成員的健康狀況免費進行調(diào)查和管理，并為其制定健康生活措施和疾病防治方案。

9.甲方委派的'服務(wù)團隊成員24小時開通電話健康詢問熱線，隨時接受乙方健康方面電話詢問、預(yù)約診療。

10.乙方提前預(yù)約后，甲方對空巢老人、殘疾人及行動不便等有需求的居民提供上門健康詢問和指導(dǎo)服務(wù)，但不提供上門輸液、注射和推拿、按摩、針灸等治療服務(wù)。

11.甲方每年在固定的時間為乙方家庭成員開展一次40元特惠健康體檢，內(nèi)容包括：健康篩查指導(dǎo)、心電圖、腹部B超、肝功腎功血糖血脂化驗?！泊隧椥l(wèi)生院自行選擇可做可不做〕

12.甲方負責(zé)乙方家庭成員患病后的首次診療或推舉本院〔中心〕其他醫(yī)生進行診療。

13.甲方依據(jù)乙方病情需要，為乙方提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，援助預(yù)約二級醫(yī)院專家診療和?？茩z查。

二、乙方及家庭成員義務(wù)

1.乙方全部家庭成員主動積極協(xié)作甲方建立個人健康檔案、家庭健康檔案和以上各項服務(wù)，并保證信息資料的真實性和合法性。

2.積極協(xié)作簽約服務(wù)團隊開展的各項健康服務(wù)工作。

3.積極參加、協(xié)作甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，仔細執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關(guān)措施。

4.病情緊急需馬上至其他醫(yī)院就診時，實時或事后一周內(nèi)告知簽約家庭醫(yī)生，將身體健康狀況、改變狀況及與健康相關(guān)的

信息、資料實時、精確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。

5.需甲方上門服務(wù)時，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。

三、其他事宜

1.甲方給乙方提供服務(wù)的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案，不聽從指導(dǎo)看法而影響服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的不良后果由乙方承受。

2.甲方給乙方提供服務(wù)中，因乙方病情超出甲方診療水平和技能而造成的不良后果，甲方不承受責(zé)任。

3.本協(xié)議未盡事宜在服務(wù)過程中甲乙雙方協(xié)商解決。

4.本協(xié)議如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。

本協(xié)議一式兩份，甲乙雙