處方點評指南：妊娠患者

妊娠患者處方點評指南一、概述20118月，衛(wèi)生部發(fā)布《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強孕產(chǎn)婦及兒童臨床用藥藥物在胎盤中的轉(zhuǎn)運與代謝特點藥物的轉(zhuǎn)運胎盤屏障（即血管合體膜，vasculosyncytialmembrane，VSM）是母體與胎兒進行物質(zhì)交換的通道。藥物可通過被動轉(zhuǎn)運（單純擴散、易化擴散、主動轉(zhuǎn)運、特殊轉(zhuǎn)運（在轉(zhuǎn)運前經(jīng)胎盤代謝，轉(zhuǎn)變成能較快轉(zhuǎn)運的物質(zhì)、胞吞、依賴膜交換面積；Cm=Ct=藥物在胎兒血液中的濃度；膜厚度K<500或脂溶性高的藥物易通過胎盤，分子量>1000度高的藥物不易通過。藥物的代謝胎盤含有多種參與代謝的酶系統(tǒng)，可產(chǎn)生氧化、還原、水解及結(jié)合等作用，對哌替啶、氨苯甲酸等藥物具有一定的代謝能力。藥物在胎兒體內(nèi)的動力學(xué)特點藥物的吸收藥物可通過兩種途徑進入胎兒體內(nèi)：①胎盤轉(zhuǎn)運（主要途徑；②羊膜轉(zhuǎn)（12周后開始因此，部分藥物存在羊水腸道循環(huán)。藥物的分布藥物在胎兒體內(nèi)的分布，具有以下特點：①胎兒肝臟血流較多，藥物在肝臟分布較高，同時因血腦屏障不完善，藥物易進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)；②胎兒血漿1/3-2/3藥物的代謝能力較成人低。藥物的排泄妊娠11-14周起，胎兒腎臟具有排泄功能，但腎小球濾過率低，藥物排泄功能差。不同發(fā)育階段藥物對胚胎的影響情況人類孕體的發(fā)育可分為胚胎早期、胚胎期、胎兒期三個階段，藥物對胎兒的損害情況，與用藥時的胎齡密切相關(guān)。胚胎早期（著床前期14-28天胚胎期（胚胎器官形成期14-5628-70天15-2520-4024-56天易受到藥物影響。56-58天開始（以硬腭閉合為標(biāo)志，直至分娩3需經(jīng)較長時間分化、發(fā)育完善的器官（如生殖器官、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等藥物對胎兒的危害分級為了妊娠期的合理用藥，許多國家和地區(qū)都根據(jù)藥物對胎兒危害的大小將藥物進行了分類，實行了妊娠期用藥分級制度。最權(quán)威的是美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）制定的五級分類，對于各類藥物，F(xiàn)DA定時地根據(jù)藥物的臨床使用情況進行及時調(diào)整并公布，這一分類法對我國妊娠患者用藥具有十分重要的參考價值。FDAA、B、C、DXFDAABCD級的藥物對胎兒危害有確切證據(jù)，除非孕婦用藥后有絕對效果，否則不考慮應(yīng)XX13CDXAB藥品類別

表1對胎兒危害等級為X級的藥物藥品名稱雄激素及同化激素類達那唑、羥甲烯龍、司坦唑醇、氟甲睪酮、睪酮、甲睪酮、氧雄龍、比卡魯胺、諾龍等雌激素類孕激素類促性腺激素類他汀類降脂藥抗腫瘤藥婦科用藥其他

雌二醇、雌酮、琥珀雌三醇、己二烯雌酚、己烯雌酚、炔雌醇、氯烯雌醚、美雌醇、硫酸哌嗪雌酮、氯米芬等異炔諾酮、甲地孕酮、甲羥孕酮、甲炔諾酮、雷洛昔芬、炔諾酮、左炔諾孕酮等促卵泡素α、促卵泡素β、尿促卵泡素、尿促性素、曲普瑞林、絨促性素、那法瑞林、戈舍瑞林、亮丙瑞林、加尼瑞克、西曲瑞克等阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀、西立伐他汀鈉、辛伐他汀等三唑侖、艾司唑侖、替馬西泮、氟西泮等氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、雌莫司汀等異維A酸、阿維A、阿維A酯、他扎羅汀等縮宮素、麥角新堿、米索前列醇、米非司酮等（D級波生坦、利巴韋林、香豆素、華法林、前列地爾、鵝脫氧膽酸、美格司他、沙利度胺、來氟米特、度他雄胺、非那雄胺、麥角胺、雙氫麥角胺等二、妊娠患者用藥原則應(yīng)根據(jù)妊娠患者病情需要，權(quán)衡利益與風(fēng)險，必要的時候在醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用藥物。用藥時應(yīng)注意以下問題：物；妊娠早期用藥時應(yīng)非常慎重，非急性疾病，可暫緩用藥；用藥時需明確孕周，嚴格掌握劑量，及時停藥；能用小劑量藥物就避免用大劑量藥物；能局部用藥時不采用全身用藥方式；的新藥；選用單純制劑，最好不用復(fù)合制劑，以免增加副反應(yīng)。三、妊娠患者處方點評依據(jù)（53號）及其附件《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強孕產(chǎn)婦及兒童臨床用藥管理的通知（發(fā)〔〕112號）FDA妊娠藥物分級相關(guān)藥品說明書四、點評實施方案抽樣頻率：1次月；抽樣范圍：妊娠患者處方（含住院醫(yī)囑；抽樣方法：全樣本或隨機抽樣；妊娠患者處方選取標(biāo)準(zhǔn)：妊娠患者并排除計劃性人工流產(chǎn)的處方。五、點評要點1.否符合妊娠期婦女用藥原則；2.嚴格把握藥物的禁忌癥，產(chǎn)科常用藥物的禁忌2；3.聯(lián)合用藥的合理性等。2妊娠患者常用藥物的禁忌癥藥品名稱硫酸鎂利托君拉貝洛爾硝苯地平胰島素及其制劑琥珀酸亞鐵

禁忌癥重癥肌無力、腎功能不全、近期心肌梗死和心肌病史妊娠不足20尿病、心動過速、低血鉀、肺動脈高壓、甲狀腺機能亢進、絨毛膜羊膜炎支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心傳到阻滯（II-III度房室傳導(dǎo)阻滯）未安裝起搏器、重度或急性心力衰竭、心源性休克心臟病、低血壓、腎臟病、不能與硫酸鎂同用低血糖肝腎功能嚴重損害（尤其是伴有未經(jīng)治療的尿路感染）、鐵負荷過高、血色病或含鐵血黃素沉著癥、非缺鐵性貧血（如地中海貧血）左甲狀腺素鈉 未經(jīng)治療的腎上腺功能不足、垂體功能不足、甲狀腺毒癥、妊娠期不能抗甲狀腺藥物聯(lián)用治療甲狀腺機能亢進地屈孕酮

妊娠期產(chǎn)生或加重的疾病或癥狀，如嚴重瘙癢癥、阻塞性黃疸、妊娠期皰疹、卟啉癥和耳硬化癥【點評標(biāo)準(zhǔn)】適應(yīng)證不適宜的；遴選的藥品不適宜的；藥品劑型或給藥途徑不適宜的；用法、用量不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜的；重復(fù)給藥的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；【點評細則】1.適應(yīng)證不適宜的；【點評細則】1.適應(yīng)證不適宜的；【點評要點】所選藥品與臨床診斷不符；所選藥品與臨床診斷不符；“診斷”欄未注有藥品所對應(yīng)的適應(yīng)癥。可以不采用藥物治療而使用藥物，或用藥不符合利大于弊的原則；妊娠期應(yīng)盡可能避免用藥，用藥須符合利大于弊的原則。例如：1.出現(xiàn)以下情況時，可采用胰島素進行治療：①空腹血糖>5.8mmol/L；②出現(xiàn)以下情況時，可采用胰島素進行治療：①空腹血糖>5.8mmol/L；②1～21h2h別>7.86.7mmol/L；③控制飲食出現(xiàn)酮癥，增加熱量后血糖升高；④有酮血癥、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥，或有嚴重感染等應(yīng)激狀態(tài)使血糖顯著升高。2.糖皮質(zhì)激素應(yīng)禁用于臨床已有宮內(nèi)感染證據(jù)者，可應(yīng)用于：①妊娠未滿347>34成熟者；③妊娠期糖尿病血糖控制不滿意者?！军c評細則】【點評細則】2.遴選的藥品不適宜的；【點評要點】選用妊娠期或妊娠特定時期需禁忌的品；X級；選用藥品的說明書明確指出妊娠期婦女需禁用；選用藥品需禁用于患者所處的妊娠階段；（12C（C左氧氟沙星（C、維甲酸（D）等。選用妊娠期需禁忌的中藥或其制劑。在有其他藥物可選擇情況下，選用安全性較低的藥物；BC、D類藥物：BCDD類藥物在妊娠期（特別是妊娠早期）盡可能不用。CD類藥物；有多種藥物可供選擇時，未選擇療效穩(wěn)定、可靠，安全性好的藥物；有單方制劑可選擇時，選擇復(fù)方制劑?！军c評細則】【點評細則】3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的；3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的；藥品劑型不適宜，與疾病治療不符；給藥途徑不適宜；采用說明書規(guī)定內(nèi)容以外的方式給藥；可采用非靜脈途徑給藥時，開成靜脈途徑給藥；非注射方式使用注射劑時，給藥途徑仍寫為注射。注射部位不適宜。注射，可在側(cè)腹部捏皮注射；妊娠期后三月，應(yīng)避免在臍周注射?！军c評細則】【點評細則】4.用法、用量不適宜的；【點評要點】（術(shù)前、術(shù)后等，未按要求給藥；（常規(guī)30～45盡量在睡前給藥，避免晚餐時給藥。選用溶媒不適宜；溶媒與藥物存在配伍禁忌，可降低藥物穩(wěn)定性；一般情況下選用葡萄糖作為溶媒，特殊情況應(yīng)選用其他溶媒。水而非葡萄糖溶液。用藥劑量不適宜：單次用量過大或不足，超出允許范圍，或單日用量超出允許范圍；例如：妊娠糖尿病患者采用胰島素治療時，可采用以下劑量：早孕期日0.7～1.1U/（kg.日1/3～2/3。給藥頻次不適宜：頻次過多或過少，超出允許范圍或?qū)е聠稳沼昧砍鲈试S范圍；范圍；20U，需分次注射。輸注濃度不適宜：溶媒量過多或不足，導(dǎo)致輸注濃度過低或過高；輸注速度不適宜：輸注速度過快或過慢；例如：鹽酸利托君（0.2mg/ml）的輸注速度最大不宜超過0.25～0.35mg/min。妊娠期婦女根據(jù)治療效果，盡量縮短用藥療程，及時減量或停藥?！军c評細則】【點評細則】5.聯(lián)合用藥不適宜的；【點評要點】不需或可避免聯(lián)合用藥時，采用聯(lián)合用藥；聯(lián)合使用功效相似的藥物；未調(diào)整劑量聯(lián)合使用可影響藥物體內(nèi)動力學(xué)過程的藥物。【點評細則】【點評細則】6.重復(fù)給藥的；【點評要點】同一種藥物重復(fù)使用：不同商品名或不同劑型同一種藥物合用；同一類藥物重復(fù)使用?！军c評細則】【點評細則】7.有配伍禁忌或者不良相互作用的；【點評要點】兩種藥物配伍使用時，可出現(xiàn)渾濁、沉淀、產(chǎn)生氣體、變色等現(xiàn)象；兩種藥物聯(lián)用后副作用或毒性增強，引起嚴重不良反應(yīng)；聯(lián)合使用可產(chǎn)生拮抗作用的藥物，或聯(lián)用后藥效降低?！军c評細則】【點評細則】8．其它用藥不適宜情況的；【點評要點】上述點評細則以外的其它不適宜用藥情況。上述點評細則以外的其它不適宜用藥情況。六、工作表格1：2：點評表2妊娠患者處方點評統(tǒng)計表點評表2妊娠患者處方點評統(tǒng)計表醫(yī)療機構(gòu)名稱:統(tǒng)計人：處方日期:審核人：月日- 月日問題代碼1-11-21-31-4存在問題適應(yīng)癥不適宜的遴選的藥品不適宜的藥品劑型或給藥途徑不適宜的用法、用量不適宜的門診急診住院序號1234處方數(shù)醫(yī)囑單數(shù)用藥不適宜處方不適宜處方數(shù)（張）點評處方總數(shù)（張）醫(yī)療機構(gòu)名稱：患者姓名：醫(yī)療機構(gòu)名稱：患者姓名：年齡：處方編號：妊娠周期：臨床診斷：制劑類型：□口服制劑；□注射劑；□其他藥物妊娠分級：□A；□B；□C；□D；□X用用法用量：藥情況藥品分類：□抗菌藥物；□中藥注射劑；□其他說明書規(guī)定妊娠期婦女用法：□其他用藥不適宜情況：□適應(yīng)癥不適宜的；□遴選的藥品不適宜的；□藥品劑型或給藥途徑不適宜的；□用法、用量不適宜的；□聯(lián)合用藥不適宜的；□重復(fù)給藥的；□有配伍禁忌或有不良相互作用的；□其他，注明：登記日期： 處方科室：處方醫(yī)師： 藥師簽名：51-5聯(lián)合用藥不適宜的61-6重復(fù)給藥的；71-7有配伍禁忌或有不良相互作用的；81-8其他，注明：不適宜處方比例不適宜處方比例(%)七、附件-藥物對妊娠的危險性等級檢索表（略）參考資料[1] 蔣式時，邵守進，陶如風(fēng).妊娠期哺乳期用[M].第二.北京人民衛(wèi)生出版社[2] 王滎，常青.妊娠期藥物使用管[J].實用婦產(chǎn)科雜,2012,28(2):89-90.鄭亮.[J].,2011(09).陳新謙，金有豫，湯光.[M].第17.北京人民衛(wèi)生出版社,2011中華醫(yī)學(xué)會.-婦產(chǎn)科學(xué)分冊[M],