三級婦幼保健院評審標準實施細則三甲評審復審自評表自評評分表

三級甲等婦幼保健院評審復核評審自評評分表第一章保證婦幼保健院正確的發(fā)展方向一、堅持婦幼衛(wèi)生工作方針，保證正確的發(fā)展方向評審標準評審要點自評結果備注1.1.1堅持“以保健為中心、以保障生殖健康為目的，保健與臨床相結合，面向群體、面向基層和預防為主”的婦幼衛(wèi)生工作方針。堅持“以保健為中心、以保障生殖健康為目的，保健與臨床相結合，面向群體、面向基層和預防為主”的婦幼衛(wèi)生工作方針。【C】1.領導班子成員及孕產保健、兒童保健、婦女保健、計劃生育技術服務、信息管理、健康教育、辦公室、醫(yī)務保健管理等崗位的中層干部能夠熟練掌握并準確理解婦幼衛(wèi)生工作方針、目標和職責任務等。2.一般業(yè)務人員知曉婦幼衛(wèi)生工作方針。A【B】符合“C”，并本院發(fā)展戰(zhàn)略、規(guī)劃、年度計劃等能夠體現(xiàn)婦幼衛(wèi)生工作方針及國家和省級婦幼發(fā)展規(guī)劃的要求?！続】符合“B”，并有證據表明婦幼衛(wèi)生工作方針在日常工作中得到貫徹落實。1.1.2是由政府舉辦、不以營利為目的、具有公共衛(wèi)生性質的公益性事業(yè)單位。是由政府舉辦、不以營利為目的、具有公共衛(wèi)生性質的公益性事業(yè)單位。（★）【C】1.由政府舉辦，不得以任何形式變更婦幼保健院所有權性質，不以營利為目的。2.婦幼保健院為第一設置名稱（以本院執(zhí)業(yè)許可證為準）。3.婦幼保健院性質明確，履行公共衛(wèi)生服務職能。A【B】符合“C”，并按照《關于衛(wèi)生事業(yè)補助政策的意見》的規(guī)定，婦幼保健院的人員、公務和業(yè)務經費補助由政府提供，并按標準定額和公共衛(wèi)生事業(yè)機構承擔工作任務情況核定。設備購置、修繕等必要的發(fā)展建設經費由政府安排?！続】符合“B”，并近2年政府提供的人員、公務和業(yè)務經費逐步增加?？刂铺匦璺找?guī)模?！綜】1.特需服務門診量占總門診量的比例≤10%。2.住院特需服務床位數(shù)占實際開放床位數(shù)的比例≤10%。A【B】符合“C”，并有控制特需服務規(guī)模的措施與動態(tài)管理機制。1.1.3以婦女兒童為中心提供婦幼健康服務，強化公共衛(wèi)生服務責任，突出群體保健功能。圍繞婦女兒童健康開展服務，不得向綜合醫(yī)院模式發(fā)展。強化公共衛(wèi)生責任，突出群體保健功能。（★）【C】1.以婦女兒童健康為中心開展服務，婦產科、兒科床位數(shù)不少于全院總床位數(shù)的80%，且原則上不得設置與功能定位和職能任務無關的科室。2.強化公共衛(wèi)生責任，院長為第一責任人，院長及業(yè)務院長熟悉公共衛(wèi)生政策。A【B】符合“C”，并1.婦產科、兒科床位數(shù)不少于全院總床位數(shù)的90%。2.孕產保健部、兒童保健部、婦女保健部負責人掌握本轄區(qū)近3年婦女兒童死亡及健康狀況，并將預防為主的理念融入到醫(yī)療保健工作中。3.計劃生育技術服務部負責人掌握轄區(qū)近3年人口狀況及計劃生育服務狀況?！続】符合“B”，并未加掛綜合醫(yī)院名稱。1.1.4按照全生命周期和三級預防的理念，以一級和二級預防為重點，為婦女兒童提供從出生到老年，內容涵蓋生理和心理的主動、連續(xù)的服務與管理。按照全生命周期和三級預防的理念，以一級和二級預防為重點，為婦女兒童提供從出生到老年，內容涵蓋生理和心理的主動、連續(xù)的服務與管理（實際提供的服務與本院執(zhí)業(yè)許可證登記項目保持相一致）?！綜】1.突出一級、二級預防與主動服務的理念，將孕產婦健康檢查、兒童健康檢查、婦女常見病查治、婦女“兩癌”篩查、計劃生育技術服務、健康教育與健康促進等列入服務重點，納入年度工作計劃，并落實。2.基本保健服務內容連續(xù)、齊全，具體要求如下：(1)孕產保健部：提供婚前、孕前、孕期、分娩期、產褥期保健服務；對高危孕產婦進行專案管理；提供產科住院服務；(2)兒童保健部：提供新生兒保健、新生兒疾病篩查、兒童生長發(fā)育、營養(yǎng)、心理衛(wèi)生、眼及視力保健、口腔保健、耳及聽力保健、兒童康復、兒童常見病診治和中醫(yī)兒童保健等服務；對高危兒進行專案管理；提供兒科住院服務；(3)婦女保健部：提供青春期保健、更老年期保健、婦女心理衛(wèi)生、營養(yǎng)、乳腺保健、婦女常見病診治、生殖保健和中醫(yī)婦女保健等服務，提供婦科住院服務；(4)計劃生育技術服務部：履行計劃生育宣傳教育、技術服務、優(yōu)生指導、藥具發(fā)放、信息咨詢、隨訪服務、生殖保健和人員培訓八項職能任務。A【B】符合“C”，并有促進科室提供主動服務的制度與措施。每年根據轄區(qū)婦女兒童發(fā)病的特點，深入轄區(qū)，為高危人群提供主動服務?！続】符合“B”，并近3年，根據群眾需求不斷增加服務內容，深化服務內涵。二、建設規(guī)模、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃評審標準評審要點自評結果備注1.2.1功能任務和定位明確，保持適度規(guī)模。設置符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，功能任務和定位明確，規(guī)模適度?！綜】1.婦幼保健院設置符合衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的三級婦幼保健院基本標準，獲得批準三級資格至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2.實有床位不少于300張。3.符合省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他要求。A【B】符合“C”，并平均住院日≤7天。1.2.2依據功能任務，確定本院發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃。有科學的總體發(fā)展建設規(guī)劃并經相關部門批準。依據本院的功能任務，明確本院的宗旨、愿景與目標?！綜】1.依據本院的功能任務，明確本院的宗旨、愿景與目標。2.本院宗旨、愿景與目標及功能任務由各部門和職工共同討論制訂，并經職代會通過。3.應用多種途徑有效地教育全體員工知曉本院的宗旨、愿景與目標及功能任務，并向服務對象、社會宣傳。A【B】符合“C”，并員工知曉本院宗旨、愿景與目標的內涵，知曉率≥80%?！続】符合“B”，并員工知曉本院宗旨、愿景與目標的內涵，知曉率≥90%。制訂中長期發(fā)展規(guī)劃以及年度計劃?！綜】1.根據本院的愿景與目標以及功能任務，制訂中長期規(guī)劃以及年度計劃。2.規(guī)劃應涵蓋轄區(qū)婦幼衛(wèi)生工作內容，與本院規(guī)模、經營方針及策略與功能任務相一致。3.規(guī)劃內容包括目標、實施方法、實施步驟、工作分工、經費預算以及年度安排等。A【B】符合“C”，并1.中長期規(guī)劃以及年度計劃由各部門共同參與，經過集體討論，并征求職工意見，經過職工代表大會討論通過。2.科室員工對本科室計劃的主要目標知曉率≥80%。【A】符合“B”，并各部門管理人員、各科室負責人對本院的規(guī)劃目標以及本部門、本科室的計劃任務知曉率≥90%。總體發(fā)展建設規(guī)劃經相關部門批準。【C】1.有本院總體發(fā)展建設規(guī)劃并經相關部門批準。2.按國家法律、法規(guī)及相關規(guī)章組織實施基本建設項目、在建項目及大型維修項目。A【B】符合“C”，并1.總體發(fā)展建設規(guī)劃與本院發(fā)展規(guī)劃相符。2.各建設項目檔案完整。【A】符合“B”，并加強基本建設全程監(jiān)督管理，重大項目實行第三方審計，接受有關部門監(jiān)督，未發(fā)現(xiàn)被查實的違規(guī)、違紀、違法案件。建筑符合國家建設標準和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要求?！綜】1.建筑符合國家建設標準和消防規(guī)范。2.建筑滿足醫(yī)院感染管理和醫(yī)療保健服務流程的需要，符合衛(wèi)生學要求。A【B】符合“C”，并所有建筑均符合消防安全要求，通過環(huán)境評估?！続】符合“B”，并新建、改建、擴建的建筑體現(xiàn)“以婦女兒童健康為中心”的理念，滿足醫(yī)療保健服務流程優(yōu)化的需要，做到持續(xù)改進。1.2.3本院建設和內部設置體現(xiàn)保健和臨床相結合的發(fā)展模式。圍繞孕產保健、兒童保健、婦女保健、計劃生育技術服務優(yōu)化配置內部資源，服務流程合理，科室設置規(guī)范。優(yōu)化配置內部資源、規(guī)劃服務流程及科室設置。完善孕產保健部、兒童保健部、婦女保健部、計劃生育技術服務部建設，體現(xiàn)保健和臨床相結合的發(fā)展模式（與細則服務要求一致）?！綜】1.以服務對象為中心整合科室設置，按孕產保健部、兒童保健部、婦女保健部、計劃生育技術服務部設置（以下簡稱“四大業(yè)務部”）。2.“四大業(yè)務部”職能任務明確，工作制度與人員崗位職責健全，并落實。3.建立“四大業(yè)務部”組織架構、協(xié)調機制、服務流程、質量標準、考核辦法等運行機制。A【B】符合“C”，并1.“四大業(yè)務部”負責人具有正高級職稱，專業(yè)工作年限不少于10年。2.“四大業(yè)務部”負責人掌握相關臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、婦幼保健管理學知識；了解近5年婦幼健康有關政策、轄區(qū)婦女兒童死亡狀況及健康狀況。【A】符合“B”，并各業(yè)務部定期分析、研究本部門工作運行質量，有季度通報、半年總結及年度評估報告，并持續(xù)改進?？剖以O置規(guī)范，按《各級婦幼健康服務機構業(yè)務部門設置指南》進行內部設置（與細則服務要求一致）。【C】科室設置規(guī)范，“四大業(yè)務部”內部設置以下科室，數(shù)量不少于80%。(1)孕產保健部：包括孕產群體保健科、婚前保健科、孕前保健科、孕期保健科、醫(yī)學遺傳與產前診斷科、產科、產后保健科。(2)兒童保健部：兒童群體保健科、新生兒疾病篩查科、兒童生長發(fā)育科、高危兒管理科、兒童營養(yǎng)科、兒童心理衛(wèi)生科、兒童眼保健科、兒童口腔保健科、兒童耳鼻喉保健科、兒童康復科、兒科、新生兒科、中醫(yī)兒科。(3)婦女保健部：婦女群體保健科、青春期保健科、更老年保健科、乳腺保健科、婦科、中醫(yī)婦科。(4)計劃生育技術服務部：計劃生育技術服務指導科、計劃生育咨詢指導科、計劃生育手術科、男性生殖健康科、避孕藥具管理科。A【B】符合“C”，并以上科室設置數(shù)量達90%。符合“B”，并以上科室設置數(shù)量達100%。開展母嬰保健專項技術服務的衛(wèi)生專業(yè)技術人員配置及其結構滿足衛(wèi)生計生行政部門有關技術規(guī)范的要求，并具備相應崗位的任職資格?！綜】1.從事婚前保健、產前診斷和遺傳病診斷、助產技術、終止妊娠和結扎手術服務的人員必須取得相應法定執(zhí)業(yè)資格及《母嬰保健技術考核合格證書》。2.人員數(shù)量與結構符合衛(wèi)生計生行政部門有關技術規(guī)范的要求。A【B】符合“C”，并科主任具有高級職稱?！続】符合“B”，并近2年所有從事母嬰保健技術服務的人員均按要求接受過培訓。1.2.4產科、新生兒科等重點科室專業(yè)技術水平在本省、全國同行業(yè)優(yōu)勢明顯；服務能力和質量處于本省或全國前列。產科、新生兒科等重點科室專業(yè)技術水平、服務能力和質量在本省、全國同行業(yè)優(yōu)勢明顯；并處于本省或全國前列?！綜】近二年住院病歷首頁數(shù)據分析顯示證實重點科室的病種、專業(yè)診療技術水平、數(shù)量與質量處于本省前列。A【B】符合“C”，并有省級衛(wèi)生計生行政部門批準的重點科室或診療中心，或為省級質控中心。【A】符合“B”，并1.近二年住院病歷首頁數(shù)據分析顯示證實重點科室的病種、專業(yè)診療技術水平、服務質量處于全國前列。2.有國家級重點科室或診療中心，或為國家級質控中心或培訓基地。1.2.5有承擔本轄區(qū)婦產科、兒科專業(yè)急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力，能提供婦產科、兒科急危重癥和疑難疾病診療服務。能承擔婦產科、兒科急危重癥和疑難疾病的診療?！綜】1.有承擔本轄區(qū)婦產科、兒科急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力。2.檢驗與醫(yī)學影像（含超聲）診療部門可提供（24小時/每天*7天/每周）急診診療服務。3.重癥監(jiān)護病房（室）（MICU、PICU、NICU）床位數(shù)占總床位數(shù)的比例≥2%，有明確的重癥監(jiān)護病房（室）患者收治標準，并實施。A【B】符合“C”，并1.重癥監(jiān)護病房（室）（MICU、PICU、NICU）床位數(shù)占總床位數(shù)的比例≥3%，符合危重評分標準（如APACHEⅡ評分等）的患者＞50%。2.住院患者中急危重癥和疑難疾病診療的比重在本?。▍^(qū)）內排在前列?！続】符合“B”，并重癥監(jiān)護病房（室）（MICU、PICU、NICU）床位數(shù)占總床位數(shù)的比例≥5%，符合危重評分標準（如APACHEⅡ評分等）的患者≥60%。1.2.6醫(yī)技科室服務能滿足本院醫(yī)療保健服務需求，重點專業(yè)水平和質量處于本省前列。醫(yī)技科室服務項目設置、專業(yè)技術人員配備與技術能力符合省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的標準?！綜】1.醫(yī)技科室的設置、專業(yè)技術人員和設備配備符合國家或省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的三級婦幼保健院標準。2.醫(yī)技科室至少設有藥劑科、檢驗科、超聲醫(yī)學科、放射影像科、遺傳實驗室、手術室、病理科、消毒供應室/中心、病案室。A【B】符合“C”，并1.醫(yī)技科室主任具有高級職稱的比例≥70%。2.臨床實驗室和超聲等醫(yī)學影像項目實行統(tǒng)一管理、資源共享（不含非收費項目）?！続】符合“B”，并醫(yī)技科室主任具有高級職稱的比例≥90%。遺傳實驗室、超聲醫(yī)學科等重點醫(yī)技科室專業(yè)技術水平與質量處于本省前列?！綜】達到省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的三級婦幼保健院醫(yī)技科室的技術項目或開展服務項目要求。A【B】符合“C”，并提供依據證實專業(yè)優(yōu)勢、擅長診斷技術的水平、質量與數(shù)量處于本省前列?！続】符合“B”，并遺傳實驗室或超聲醫(yī)學科為省級以上重點?？疲▽W科）。三、承擔政府指令性任務評審標準評審要點自評結果備注1.3.1將對口支援基層醫(yī)療保健機構納入院長目標責任制與本院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。將對口支援基層醫(yī)療保健機構納入院長目標責任制與本院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。【C】1.支援下級醫(yī)療保健機構工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實施方案。2.有專門部門和人員負責對下級醫(yī)療保健機構的支援協(xié)調工作。3.針對受援單位的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施。A【B】符合“C”，并相關職能部門監(jiān)督管理對口支援工作，定期對受援情況進行實地檢查總結，對培養(yǎng)效果進行追蹤評價，提高幫扶效果?！続】符合“B”，并有證據表明，通過三年對口幫扶，使受援單位相關科室在技術、人才及管理等方面取得顯著成效。1.3.2承擔政府分配的為基層培養(yǎng)人才的指令性任務，制訂相關的制度、培訓方案，并有具體保障措施。承擔政府分配的為基層培養(yǎng)專業(yè)人才的指令性任務，制訂相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障?！綜】1.對政府指令的基層人才培養(yǎng)任務，有相關制度和具體措施予以保障。2.有每年為基層培養(yǎng)專業(yè)人才的實施計劃，并組織實施。3.有參與支援下級醫(yī)療保健機構服務納入各級人員晉升考評內容的明確規(guī)定，到基層服務醫(yī)師人數(shù)和時間達到省級衛(wèi)生計生部門要求。A【B】符合“C”，并1.相關職能部門監(jiān)督管理對基層人才培養(yǎng)工作，對培養(yǎng)效果進行追蹤評價。2.有完整的項目培養(yǎng)資料，包括學員名單、授課課件、學時、考核和評價等。1.3.3根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)，承擔傳染病的預防、發(fā)現(xiàn)、報告、救治及轉診等任務。根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)，承擔傳染病的預防、發(fā)現(xiàn)、救治、報告等任務?！綜】1.有專門部門依據法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負責傳染病管理工作。2.有指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預防工作。3.應衛(wèi)生計生行政部門的要求設置傳染病分檢點，有傳染病預檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應當引導至相對隔離的分診點進行初診。4.有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關制度和保障措施。A【B】符合“C”，并1.門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。2.對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。【A】符合“B”，并相關職能部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。1.3.4建立院前急救與院內急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。建立院前急救與院內急診“綠色通道”有效銜接的工作流程?！綜】1.有院前急救與院內急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。2.有急診與住院連貫的醫(yī)療服務標準與流程。3.急診護士與“120”急救人員、病房間有嚴格的交接制度，規(guī)范患者轉接及工作記錄。A【B】符合“C”，并1.有多部門、多科室的協(xié)調機制。2.有“綠色通道”病情分級和危急重癥優(yōu)先診治的相關規(guī)定，保證急診手術流程暢通。【A】符合“B”，并相關職能部門對急診綠色通道實施情況定期督導檢查、持續(xù)改進急診搶救工作取得明顯成效。1.3.5在國家分級診療制度框架內，建立實施雙向轉診制度與相關服務流程。在國家分級診療制度框架內，建立實施雙向轉診制度與相關服務流程。【C】在國家分級診療制度框架內，建立實施雙向轉診制度與相關服務流程，并落實。A【B】符合“C”，并相關職能部門對雙向轉診結果定期進行追蹤隨訪、總結分析及效果評價。【A】符合“B”，并轉診單位間有定期聯(lián)席會議制度并落實，不斷改進雙向轉診工作。1.3.6根據《中華人民共和國統(tǒng)計法》與衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定，完成本院基本運行狀況、醫(yī)療保健技術、醫(yī)療保健信息和用藥監(jiān)測等相關數(shù)據報送工作，數(shù)據真實可靠。根據《中華人民共和國統(tǒng)計法》與衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定，完成本院基本運行狀況、醫(yī)療保健技術、醫(yī)療保健信息和用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據報送工作，數(shù)據真實可靠?！綜】1.有向衛(wèi)生計生行政部門報送數(shù)據與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成本院基本運行狀況、醫(yī)療保健技術、醫(yī)療保健信息和用藥監(jiān)測等相關信息報送工作。2.有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施。3.按照有關規(guī)定及時、準確上報婦幼衛(wèi)生相關信息和數(shù)據。A【B】符合“C”，并落實信息報送前的審核程序，實行信息報告問責制?！続】符合“B”，并當?shù)匦l(wèi)生計生行政或統(tǒng)計部門提供信息顯示，近三年內：(1)未發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據上報信息錯誤；(2)未出現(xiàn)瞞報或報送虛假數(shù)據現(xiàn)象。第二章轄區(qū)婦幼健康業(yè)務管理質量與持續(xù)改進一、管理組織評審標準評審要點自評結果備注2.1.1有院內負責轄區(qū)婦幼健康業(yè)務質量管理的組織，院長為第一責任人。有院內負責轄區(qū)婦幼健康業(yè)務質量管理的組織，院長為第一負責人。【C】1.有院內負責轄區(qū)婦幼健康業(yè)務質量管理的組織，人員構成包括孕產保健、兒童保健、婦女保健、計劃生育技術服務、健康教育、信息管理及相關職能科室主要負責人。有明確的工作制度及職責，并落實。2.組織架構及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個層次；有組織構架圖，院長為第一責任人，指定職能科室負責組織、協(xié)調、監(jiān)督。A【B】符合“C”，并院長在管理質量與持續(xù)改進中起領導作用?！続】符合“B”，并對轄區(qū)婦幼健康業(yè)務質量管理工作進行定期考核，持續(xù)改進管理質量，有證據表明成效顯著。2.1.2職能部門履行指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。職能部門履行指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能?！綜】1.根據本院確定的重點工作，制訂實施的具體措施與考核方案。2.有履行指導、檢查、考核、評價的完整工作記錄。B【B】符合“C”，并1.有對轄區(qū)婦幼健康業(yè)務管理的重點部門、關鍵環(huán)節(jié)、關鍵時段的監(jiān)管記錄。2.有季度通報、半年總結及年度評估報告?！続】符合“B”，并運用質量與安全指標、風險數(shù)據、重大質量缺陷等資料對轄區(qū)婦幼健康業(yè)務質量實施監(jiān)控，持續(xù)改進有成效。2.1.3孕產保健部、兒童保健部、婦女保健部和計劃生育技術服務部負責人是本部門轄區(qū)業(yè)務管理質量的第一責任人，負責落實相關任務?！八拇髽I(yè)務部”負責人是本部門轄區(qū)業(yè)務管理質量的第一責任人，負責落實相關任務。【C】1.“四大業(yè)務部”均有轄區(qū)婦幼健康業(yè)務質量管理小組，業(yè)務部負責人為第一責任人。2.制訂本業(yè)務部的質量管理年度工作計劃及監(jiān)控重點。B【B】符合“C”，并1.各業(yè)務部主任掌握的關鍵質量指標至少包括：(1)高危孕產婦、高危兒等重點人群管理；(2)技術指導頻次、覆蓋面等關鍵環(huán)節(jié)管理；(3)轄區(qū)業(yè)務數(shù)據及時性、完整性、準確性等質量控制管理。2.有季度通報、半年總結及年度評估報告?！続】符合“B”，并科室負責人、質控小組負責收集本科室質量與安全數(shù)據，運用質量管理工具展示近兩年管理成效的變化趨勢。二、管理質量與持續(xù)改進評審標準評審要點自評結果備注2.2.1貫徹落實各級衛(wèi)生計生行政部門有關轄區(qū)業(yè)務管理相關規(guī)定。執(zhí)行相關部門有關轄區(qū)業(yè)務管理制度和工作規(guī)范等規(guī)定。【C】各業(yè)務部落實各級衛(wèi)生計生行政部門有關轄區(qū)群體保健質量管理辦法、管理制度、工作規(guī)范、技術標準、業(yè)務指南等規(guī)定。A【B】符合“C”，并相關職能部門定期檢查、總結分析、反饋相關規(guī)定執(zhí)行情況?！続】符合“B”，并有證據表明近2年持續(xù)改進有成效。2.2.2協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門制訂轄區(qū)婦幼健康工作相關政策、技術規(guī)范、規(guī)章制度、評估標準和工作方案等。協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門制訂轄區(qū)的婦幼健康工作相關政策、技術規(guī)范、規(guī)章制度、評估標準和工作方案等?！綜】有證據表明近兩年協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門起草制訂轄區(qū)內婦幼健康工作相關政策、規(guī)章制度、技術規(guī)范、評估標準和工作方案等。A【B】符合“C”，并受衛(wèi)生計生行政部門委托，近兩年在重要政策出臺前有針對性地開展調研工作，并形成報告，報告有數(shù)據支撐，有分析，有建議。【A】符合“B”，并有證據表明研究成果被同級或上級衛(wèi)生計生行政部門采用。2.2.3制訂轄區(qū)婦幼健康服務質量管理和持續(xù)改進方案并組織實施。制訂轄區(qū)婦幼健康服務質量管理方案并實施，對工作質量進行考核，持續(xù)改進管理質量?！綜】1.根據當年衛(wèi)生計生行政部門婦幼健康工作的要點，明確年度質量管理的重點。2.制訂轄區(qū)婦幼健康服務質量管理和持續(xù)改進方案，落實責任部門。3.制訂轄區(qū)婦幼健康服務質量考核標準、考核辦法、考核指標，定期進行考核。A【B】符合“C”，并1.責任部門對考核結果進行分析、總結、反饋及提出改進措施。2.考核工作記錄完整?！続】符合“B”，并相關職能部門對責任部門的質量管理工作進行監(jiān)督管理。有婦幼健康服務質量關鍵環(huán)節(jié)、重點人群管理標準與措施。（★）【C】1.有轄區(qū)保健工作重點環(huán)節(jié)如孕產婦死亡評審、新生兒死亡評審、降低非醫(yī)學指征剖宮產率、出生缺陷防控、危重孕產婦的轉運及急救等的管理制度與措施，并落實。2.有轄區(qū)重點人群如高危孕產婦、危重孕產婦、高危兒童等的管理方案與措施，并落實。3.制度、方案、措施符合法律法規(guī)、規(guī)范及相關規(guī)定，且符合本區(qū)域實際。A【B】符合“C”相關職能部門定期檢查、分析、反饋，提出改進措施，持續(xù)提高管理水平?！続】符合“B”，并有證據表明近2年婦幼健康管理質量逐年提高。2.2.4開展婦幼健康政策和業(yè)務培訓，適宜技術推廣。開展婦幼健康政策和業(yè)務培訓?！綜】1.有婦幼健康相關政策、管理、技術及服務培訓的年度計劃及實施方案，并落實。2.培訓相關資料保存完整，有通知、課程表、簽到簿、教案、班前班后問卷、音像資料、總結等，并整理成冊。A【B】符合“C”，并對培訓工作有評估、有追蹤，持續(xù)改進培訓質量。【A】符合“B”，并相關職能部門對培訓工作實施統(tǒng)一管理，并進行質量監(jiān)督。推廣適宜技術?！綜】1.制訂轄區(qū)適宜技術推廣的相關規(guī)劃、年度計劃及實施方案，并落實。2.有相關職能部門對適宜技術推廣工作實施統(tǒng)一管理。A【B】符合“C”，并適宜技術推廣有重點，符合當?shù)毓ぷ鲗嶋H，針對性強?！続】符合“B”，并相關職能部門對適宜技術推廣工作有追蹤、有評估，持續(xù)改進推廣質量。2.2.5受衛(wèi)生計生行政部門委托，依法對《出生醫(yī)學證明》進行業(yè)務管理。受衛(wèi)生計生行政部門委托，依法對《出生醫(yī)學證明》進行業(yè)務管理?！綜】1.設立專人負責日常事務性管理，明確崗位職責及工作制度，并落實。2.受委托對轄區(qū)《出生醫(yī)學證明》相關證件的儲存、發(fā)放、登記等情況等進行管理，有對轄區(qū)《出生醫(yī)學證明》管理情況進行督導的記錄。3.嚴格落實真?zhèn)舞b定、配發(fā)、保管工作要求和責任追究制度。4.簽發(fā)、換發(fā)、補發(fā)等流程及印章管理符合國家衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定。5.對《出生醫(yī)學證明》發(fā)放工作及流程進行宣傳。A【B】符合“C”，并1.實現(xiàn)《出生醫(yī)學證明》信息電子化管理。2.按要求進行廢證管理，廢證率<1%?！続】符合“B”，并轄區(qū)內未出現(xiàn)《出生醫(yī)學證明》倒賣、轉讓、毀損、丟失等重大事件。三、婦幼健康服務網絡管理評審標準評審要點自評結果備注2.3.1協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門健全轄區(qū)內婦幼健康服務網絡，收集分析網絡運行信息。協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門健全轄區(qū)婦幼健康服務網絡，掌握網絡運行狀況。【C】1.協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門健全轄區(qū)內婦幼健康服務網絡，網絡覆蓋所有提供婦幼健康服務的醫(yī)療衛(wèi)生機構。2.掌握轄區(qū)內近3年各級婦幼保健機構及其業(yè)務部門設置情況、人員數(shù)量與構成、設備設施配置、服務內容、服務數(shù)量與質量等運營狀況。3.定期召開轄區(qū)內婦幼保健院院長例會，例會主題明確，能夠解決實際問題。A【B】符合“C”，并掌握轄區(qū)內提供產科、兒科、婦幼保健服務的各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構名稱、性質，及其相應科室人員數(shù)量與構成、設備設施、服務內容、服務數(shù)量與質量等情況，定期分析并形成報告。【A】符合“B”，并對轄區(qū)婦幼衛(wèi)生資源配置進行專題調研，對調研中發(fā)現(xiàn)的問題進行分析，提出改進措施，并向同級衛(wèi)生計生行政部門報告。2.3.2協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門建立轄區(qū)內提供婦幼健康服務的各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作機制，并對其開展的服務進行技術指導和質量控制。協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門建立轄區(qū)內提供婦幼健康服務的各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作機制，并對其開展的服務進行技術指導和質量控制。（★）【C】1.協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門建立轄區(qū)內提供婦幼健康服務的各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作機制，對疾病管理、技術推廣、人才培養(yǎng)等工作提出協(xié)作規(guī)劃或計劃、實施方案、考核機制等。2.分工協(xié)作機制內容應涵蓋婦幼公共衛(wèi)生服務和婦女兒童基本醫(yī)療保健服務。3.協(xié)作機制應覆蓋城鄉(xiāng)基層三級婦幼衛(wèi)生服務網絡。4.根據實施方案及公共衛(wèi)生服務項目等要求，及時完成技術指導和質量控制任務，年度頻次與覆蓋面達標。A【B】符合“C”，并定期調研分工協(xié)作機制運轉情況，進行總結、分析、反饋，提出改進措施?！続】符合“B”，并有證據表明，近3年轄區(qū)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作機制逐年鞏固，并得到加強。2.3.3協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門建立轄區(qū)孕產婦和新生兒急危重癥轉診網絡。協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門建立轄區(qū)孕產婦和新生兒急危重癥轉診網絡?！綜】1.協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門建立轄區(qū)孕產婦和新生兒急危重癥轉診網絡。明確網絡中各級各類機構和人員的職責。2.建立轉診流程，包括急危重癥的評估與分類、轉運、交接、診治及結果的跟蹤反饋。3組建轄區(qū)專家組，建立工作制度。A【B】符合“C”，并對孕產婦和新生兒急危重癥轉診網絡進行管理，包括人員培訓，技術指導和質量控制?！続】符合“B”，并對孕產婦和新生兒急危重癥轉診網絡運行情況進行分析評價，持續(xù)改進工作質量。四、婦幼健康信息管理評審標準評審要點自評結果備注2.4.1有負責信息管理的部門，建立信息管理機制。有負責信息管理的部門?！綜】1.有負責信息管理的部門，工作人員數(shù)量滿足工作要求，具備相應的資質。2.科室工作制度健全，人員職責明確，并落實。3.院主管領導在婦幼健康信息工作中起領導作用。A【B】符合“C”，并科主任具有相關專業(yè)高級職稱，從事信息管理相關工作年限5年以上，掌握婦幼健康信息工作有關法律法規(guī)、規(guī)范等知識。【A】符合“B”，并定期研究信息工作管理與質量，并持續(xù)改進。建立轄區(qū)婦幼健康信息管理機制，保證信息上報及時、準確?！綜】1.建立轄區(qū)婦幼健康信息管理機制，有婦幼健康信息工作規(guī)范、標準等技術文件，且不低于國家有關規(guī)定。2.制訂婦幼健康信息工作方案及信息工作流程，明確各級各類信息管理人員職責，工作流程合理。相關人員明確自身職責，掌握工作流程。3.定期對婦幼健康信息人員進行逐級培訓，培訓有計劃、有重點、有經費保證。4.對信息資料進行檔案化管理。A【B】符合“C”，并1.轄區(qū)內未接受培訓的從事信息工作人員≤5%。2.信息填報正確、完整，上報及時達100%?！続】符合“B”，并1.轄區(qū)內未接受培訓的從事信息工作人員≤1%。2.信息上報及時性、完整性在上級相關考核連續(xù)3年滿分。2.4.2協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門建立區(qū)域婦幼衛(wèi)生信息平臺和數(shù)據中心。協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門建立區(qū)域婦幼衛(wèi)生信息平臺和數(shù)據中心。【C】1.協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門建立區(qū)域婦幼衛(wèi)生信息平臺和數(shù)據中心，收集、管理婦幼衛(wèi)生數(shù)據。2.建立轄區(qū)婦幼衛(wèi)生信息質量控制體系及方案，并落實。3.數(shù)據中心運行安全，符合國家相關規(guī)定。A【B】符合“C”，并1.推動轄區(qū)婦幼衛(wèi)生信息平臺的標準化和規(guī)范化建設，符合國家信息管理標準化的有關規(guī)定。2.平臺覆蓋婦幼健康服務網絡機構的80%以上。【A】符合“B”，并平臺覆蓋婦幼健康服務網絡的所有機構。2.4.3具有良好的信息安全策略、安全手段、安全環(huán)境及安全管理措施，保證婦幼健康信息安全。具有良好的信息安全策略、安全手段、安全環(huán)境及安全管理措施，保證婦幼健康信息安全?！綜】1.具有良好的信息安全制度、安全手段、安全環(huán)境及安全管理措施，并落實到位。2.建立信息安全應急預案，并落實。A【B】符合“C”，并相關職能部門定期檢查信息安全，找出影響信息安全的因素，提出改進措施，并落實?！続】符合“B”，并連續(xù)3年無信息安全事件發(fā)生。2.4.4對婦幼健康信息進行質量控制和分析利用，為衛(wèi)生計生行政部門決策及婦幼健康服務的開展提供數(shù)據支持。對轄區(qū)婦幼健康信息進行質量控制和分析利用，為衛(wèi)生計生行政部門決策及婦幼健康服務的開展提供數(shù)據支持。（★）【C】1.定期開展信息質量控制，分析轄區(qū)婦幼健康狀況及其影響因素，提出改進工作的建議。2.定期分析轄區(qū)婦幼健康服務狀況，進行需求分析。3.定期分析轄區(qū)婦幼健康服務管理狀況，對轄區(qū)婦幼健康服務進行全面、動態(tài)監(jiān)管。A【B】符合“C”，并對轄區(qū)婦幼健康狀況、服務狀況、管理狀況進行半年總結及年度報告，為衛(wèi)生計生行政部門決策提供數(shù)據支持。【A】符合“B”，并用近兩年的證據表明，信息被衛(wèi)生計生行政部門或政府采用。五、婦幼健康教育與健康促進評審標準評審要點自評結果備注2.5.1有健康教育科，負責婦幼健康教育與健康促進工作，職責明確。有健康教育科，負責婦幼健康教育與健康促進工作，職責明確，制訂健康教育年度工作計劃并完成?！綜】1.有獨立的健康教育科，有專人負責，按衛(wèi)生計生行政部門要求落實崗位人員?？剖夜ぷ髦贫韧晟?，人員崗位職責明確，并落實。2.制訂院內、院外健康教育工作年度計劃，并實施。A【B】符合“C”，并1.健康教育科主任具有相關專業(yè)高級職稱，有5年以上健康教育工作經驗。2.院主管領導在健康教育工作中起領導作用?！続】符合“B”，并定期研究健康教育工作質量，持續(xù)改進有成效。2.5.2制作并發(fā)放婦幼健康教育材料。制作并發(fā)放婦幼健康教育材料?！綜】1.制作婦幼健康教育材料，包括宣傳畫、宣傳折頁、影視光盤、日常用品標示標記等。2.健康教育材料具有普及性、科學性，針對性強，易讀易懂，便于群眾接受。健康教育材料內容覆蓋孕產保健、兒童保健、婦女保健及計劃生育技術服務。A【B】符合“C”，并針對工作形勢和重點，制作有針對性的專題健康教育材料。【A】符合“B”，并發(fā)放健康教育材料，覆蓋轄區(qū)相關婦幼健康服務機構。2.5.3開展多種形式的健康教育活動，并對健康教育效果進行評價。開展多種形式的健康教育活動，活動有目的、有計劃、有落實并持續(xù)改進，記錄完整。【C】1.開展多種形式的健康教育活動，如孕婦學校、家長學校、育兒學校、影視作品、平面媒體、微信、微博、網絡等，每項活動均有計劃，目的性強。2.建立婦幼健康咨詢及服務熱線電話，提供咨詢服務。3.按要求完成衛(wèi)生計生行政部門指定的健康教育任務。A【B】符合“C”，并1.對每項重大活動進行總結，分析活動中的問題，提出改進措施。2.定期統(tǒng)計分析咨詢熱線的熱點問題，并開展針對性的健康教育?！続】符合“B”，并對健康教育活動效果進行評價，有持續(xù)改進活動質量的案例。開設孕婦學校（育兒學校），將促進自然分娩、母乳喂養(yǎng)等列入其常規(guī)教學內容。（★）【C】1.有孕婦學校，且面積≥50m2，配備有專用教學設備、宣傳資料。2.及時調整孕婦學校課程，教學內容至少包括：(1)孕期營養(yǎng)和體重管理、心理問題識別與防控；(2)自然分娩與剖宮產的正確選擇；(3)母乳喂養(yǎng)及乳房護理；(4)孕產期高危癥征與高危兒的自我識別（胎心、胎動等）；(5)育兒知識。3.有師資及相關的宣教教材。4.本院產前檢查的孕婦中促進自然分娩的知曉率60%以上。5.孕婦學校開課每月不少于4期。A【B】符合“C”，并本院產前檢查的孕婦中促進自然分娩的知曉率80%以上?！続】符合“B”，并1.本院產前檢查的孕婦中促進自然分娩的知曉率90%以上。2.利用網絡、微信等媒介為孕婦提供孕產期知識宣教。3.職能管理部門定期對孕婦學校教學質量管理進行評價，持續(xù)改進教學質量。開展院內個性化的健康教育服務?！綜】1.針對婦女兒童的主要健康問題，開設健康教育門診服務（如妊娠期糖尿病一日門診、母乳喂養(yǎng)指導門診、兒童生長發(fā)育指導門診）。2.制訂常見病健康教育常規(guī)并落實。A【B】符合“C”，并有職能部門對健康教育門診工作質量進行定期評價，服務質量不斷提高?！続】符合“B”，并近兩年健康教育門診量逐步增加。2.5.4建立轄區(qū)婦幼健康教育工作網及協(xié)作機制，為轄區(qū)培養(yǎng)婦幼健康教育人員。建立轄區(qū)內以婦幼健康服務網絡為依托的婦幼健康教育工作網及協(xié)作機制，為轄區(qū)培養(yǎng)婦幼健康教育人員?！綜】1.建立轄區(qū)內以婦幼健康服務網絡為依托的婦幼健康教育工作網，并與轄區(qū)內相關部門協(xié)作與交流，策劃并組織開展轄區(qū)內健康教育與健康促進活動。2.采取培訓、接受人員進修、基層指導等形式為轄區(qū)醫(yī)療保健機構培養(yǎng)健康教育人員。A【B】符合“C”，并1.每年有不少于兩次的轄區(qū)內健康教育和健康促進活動。2.定期對轄區(qū)婦幼健康教育工作進行指導、評價，提出改進意見?！続】符合“B”，并有證據表明近2年健康教育網絡運行質量不斷提高。2.5.5建立婦幼健康教育評價機制，對健康教育效果進行評估并持續(xù)改進。建立婦幼健康教育評價機制，對健康教育效果進行評估并持續(xù)改進?！綜】1.有婦幼健康教育效果評價體系，對健康教育效果進行定期評估。2.評價指標應包括婦幼健康知識知曉率、健康行為形成率、健康教育活動參與率等。A【B】符合“C”，并婦幼健康知識知曉率、健康行為形成率、健康教育活動參與率較上一年度提高?！続】符合“B”，并對健康教育效果進行分析，提出改進健康教育工作的措施，持續(xù)改進有成效。六、婦幼公共衛(wèi)生服務項目管理評審標準評審要點自評結果備注2.6.1落實國家項目管理方案，協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門制訂項目實施方案。協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門制訂項目實施方案，并落實?！綜】1.根據國家婦幼衛(wèi)生工作及婦幼公共衛(wèi)生服務項目有關政策及要求，協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門制訂本地區(qū)有關婦幼公共衛(wèi)生服務項目實施方案，并協(xié)助實施。2.掌握轄區(qū)婦幼公共衛(wèi)生服務項目實施情況，進行技術指導，記錄完整。A【B】符合“C”，并1.技術指導覆蓋面及頻率達到衛(wèi)生計生行政部門要求。2.技術指導具有針對性，能夠解決項目執(zhí)行中的難點問題?！続】符合“B”，并對項目技術指導工作進行半年及年度總結分析，提出改進措施，持續(xù)改進有成效。2.6.2協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門對婦幼公共衛(wèi)生服務項目進行培訓、督導及實施效果評估，持續(xù)改進項目工作。協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門對婦幼公共服務衛(wèi)生項目進行培訓、督導及實施效果評估，持續(xù)改進項目工作?！綜】1.協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門制訂婦幼公共衛(wèi)生服務項目培訓、督導方案、評估標準等。2.受委托對項目進行督導及實施效果評估，并對項目實施情況進行跟蹤。A【B】符合“C”，并1.督導、評估工作記錄完整。2.對督導、評估結果進行分析、總結、反饋及提出改進措施?！続】符合“B”，并有證據表明項目技術管理工作得到同級或上級衛(wèi)生計生行政部門的表彰。2.6.3推廣應用婦幼公共衛(wèi)生服務項目成果。對婦幼公共衛(wèi)生服務項目取得的成果在轄區(qū)推廣應用，不斷擴展覆蓋面?！綜】1.對婦幼公共衛(wèi)生項目取得的成果在轄區(qū)推廣應用，制訂推廣計劃，并落實。2.推廣工作有具體負責科室及負責人，任務目標明確，并落實。A【B】符合“C”，并在區(qū)域內項目推廣成效明顯，并建立長效工作機制推廣項目的內容和方法等?！続】符合“B”，并定期對推廣效果進行評估，提出改進措施并落實。七、群體篩查服務質量管理評審標準評審要點自評結果備注2.7.1建立轄區(qū)婦女兒童主要健康問題、高危孕產婦和高危兒篩查網絡和管理機制。建立轄區(qū)群體篩查網絡，制訂篩查工作制度、技術規(guī)范、篩查流程等?！綜】1.建立轄區(qū)群體篩查網絡，完成年度工作目標任務。2.協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門制訂轄區(qū)篩查工作制度、技術規(guī)范、篩查流程等，篩查內容至少包括：(1)產前篩查；(2)高危孕產婦篩查；(3)高危兒篩查；(4)新生兒疾病篩查及新生兒聽力障礙篩查；(5)婦女乳腺癌、宮頸癌篩查。3.建立轄區(qū)高危孕產婦、高危兒童分級轉診機制，并落實。4.工作人員熟悉產前篩查、新生兒疾病篩查、婦女“兩癌”篩查等國家及本地區(qū)相關規(guī)定。A【B】符合“C”，并1.轄區(qū)產前篩查、新生兒苯丙酮尿癥（PKU）和先天性甲狀腺功能減低癥（CH）篩查、新生兒聽力障礙篩查率達到衛(wèi)生計生行政部門要求。2.孕產婦系統(tǒng)管理率、3歲以下兒童系統(tǒng)管理率達到衛(wèi)生計生行政部門要求。【A】符合“B”，并定期對篩查工作進行業(yè)務指導、督導，提出改進措施，持續(xù)提高篩查質量。2.7.2對從事篩查工作的人員進行技術培訓，對篩查工作進行管理。對從事篩查工作的人員進行技術培訓，對篩查工作進行管理。【C】1.對群體篩查服務人員隊伍進行篩查技術培訓，培訓有計劃、有目標、有重點、有評估，不斷提高群體篩查人員技術水平。2.從事篩查的技術人員持證上崗率達到100%。3.建立轄區(qū)群體篩查陽性病例轉診機制、復診及確診流程，并落實。4.對群體篩查確診病例進行跟蹤管理，建立群體篩查確診病例管理制度，并落實。A【B】符合“C”，并1.陽性及確診病例管理數(shù)量、管理質量連續(xù)3年逐年提高。2.本機構確診病例管理率≥90%。3.掌握本轄區(qū)近5年有關篩查數(shù)據?！続】符合“B”，并1.確診病例管理率≥95%。2.定期收集群體篩查工作數(shù)據，對數(shù)據進行分析，對篩查工作提出改進意見，并向同級衛(wèi)生計生行政部門報告。2.7.3對群體篩查工作進行質量控制，持續(xù)改進篩查質量。對群體篩查工作質量進行控制，持續(xù)改進篩查質量。【C】1.按國家及省有關技術規(guī)范對群體篩查進行質量控制。2.新生兒苯丙酮尿癥（PKU）和先天性甲狀腺功能減低癥（CH）篩查質量控制涵蓋采血單位、實驗室及診治各環(huán)節(jié)；新生兒聽力篩查質量控制涵蓋初篩、復篩、診治各單位；產前篩查質量控制涵蓋各篩查單位、各篩查方法及環(huán)節(jié)。3.本單位群體篩查實驗室項目室間質評當年合格。A【B】符合“C”，并1.本單位群體篩查實驗室室間質評連續(xù)3年合格。2.掌握轄區(qū)各篩查實驗室國家級、省級室間質評情況?！続】符合“B”，并對群體篩查質量控制情況進行半年及年度分析，提出改進意見，持續(xù)改進有成效。八、母子健康手冊制定、使用與管理評審標準評審要點自評結果備注2.8.1協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門制定轄區(qū)內統(tǒng)一的母子健康手冊相關內容、管理制度及規(guī)范。協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門制定轄區(qū)內統(tǒng)一的母子健康手冊相關內容、管理制度及規(guī)范?！綜】1.制定轄區(qū)內統(tǒng)一的母子健康手冊相關內容。2.制定母子健康手冊管理制度。3.制定母子健康手冊使用規(guī)范，明確轄區(qū)母子健康手冊使用范圍。A【B】符合“C”，并1.本機構母子健康手冊使用率100%。2.轄區(qū)母子健康手冊使用率≥80%?！続】符合“B”，并1.轄區(qū)母子健康手冊使用率≥90%。2.對手冊內容、管理制度按照管理程序定期進行修訂。2.8.2對母子健康手冊的使用進行培訓、監(jiān)督、指導，持續(xù)改進工作質量。對轄區(qū)母子健康手冊管理制度、使用等內容進行培訓、監(jiān)督、指導?！綜】有母子健康手冊管理制度、使用運轉流程、發(fā)放、回收等相關內容的培訓材料。2.有母子健康手冊使用的督導方案。A【B】符合“C”，并對轄區(qū)內的相關機構每年至少進行一次培訓與督導，有記錄?！続】符合“B”，并有數(shù)據或實例體現(xiàn)轄區(qū)母子健康手冊使用情況持續(xù)改進。2.8.3收集母子健康手冊使用與管理相關信息，進行分析利用。收集母子健康手冊使用與管理相關信息，進行分析利用?！綜】1.有轄區(qū)母子健康手冊使用與管理各項工作登記、工作文書、統(tǒng)計報表。2.本機構使用各項工作登記、工作文書、統(tǒng)計報表等。3.對收集相關信息資料進行審核與復核，并進行質量控制。A【B】符合“C”，并每年對母子健康手冊使用與管理情況進行分析，并向衛(wèi)生計生行政部門報告?！続】符合“B”，并有數(shù)據或實例體現(xiàn)分析報告的結果被有關部門采用。九、托幼機構衛(wèi)生保健管理評審標準評審要點自評結果備注2.9.1落實《托兒所幼兒園衛(wèi)生保健管理辦法》等要求。落實《托兒所幼兒園衛(wèi)生保健管理辦法》等要求。【C】1.依據《托兒所幼兒園衛(wèi)生保健管理辦法》及有關規(guī)范建立本轄區(qū)實施細則或管理制度。2.掌握轄區(qū)內近三年托幼機構衛(wèi)生保健狀況。有轄區(qū)階段性托幼機構衛(wèi)生保健工作分析總結。A【B】符合“C”，并針對轄區(qū)托幼機構衛(wèi)生保健工作中的問題，提出改進建議和具體措施，并不斷完善業(yè)務管理工作制度等?！続】符合“B”，并有證據表明托幼機構衛(wèi)生保健工作建議被同級或上級衛(wèi)生計生行政部門采納。2.9.2對轄區(qū)托幼機構衛(wèi)生保健工作進行業(yè)務指導與業(yè)務培訓，持續(xù)改進工作質量。對轄區(qū)托幼機構衛(wèi)生保健工作進行業(yè)務指導與業(yè)務培訓，有專人負責?！綜】1.有轄區(qū)托幼機構衛(wèi)生保健工作業(yè)務指導與業(yè)務培訓工作方案或年度計劃，有專人負責，并落實。2.業(yè)務指導內容應包括托幼機構膳食營養(yǎng)、體格鍛煉、健康檢查、衛(wèi)生消毒、疾病預防、預防意外傷害等。3.每年舉辦托幼機構衛(wèi)生保健人員培訓班，培訓相關資料保存完整，有通知、學員簽到簿、課程表、課件講義、資料、問卷、照片和培訓分析總結資料等。4.培訓班具有針對性，對轄區(qū)托幼機構衛(wèi)生保健工作存在的薄弱環(huán)節(jié)進行針對性培訓。A【B】符合“C”，并1.對轄區(qū)業(yè)務培訓每年不少于1次，業(yè)務指導和督導每年不少于2次。2.根據當?shù)丶膊〉牧餍袪顩r進行專題督導?！続】符合“B”，并有近二年數(shù)據或實例體現(xiàn)定期分析問題，持續(xù)改進工作質量。第三章婦幼保健服務質量安全管理與持續(xù)改進一、質量管理組織評審標準評審要點A備注3.1.1院長是本院質量管理第一責任人。院質量與安全管理委員會及各質量相關委員會人員構成合理，職責明確。依據本院組織架構，明確各部門職能與管理流程。院長是本院質量管理第一責任人?！綜】1.院長負責確定本院質量管理團隊（主要包括院質量與安全管理委員會、各相關委員會、質量管理部門、各職能部門、科室質量與安全管理小組等）的職責，實行質量改進與患者安全管理問責制，有確保有效的溝通機制。2.院長負責確定與實施全院質量管理和持續(xù)改進總體方案，以及監(jiān)控指標。（見3.2.1）3.有全院量管理組織構圖，能清反映全院質管理組織結，體現(xiàn)院長是第一任。A【B】符合“C”，并院長負責確定監(jiān)測流程，質量改進和患者安全活動的年度重點工作，并傳遞到全體職工。【A】符合“B”，并院長負責確定各職能部門對質量改進與患者安全監(jiān)控管理的責任重點，并提供技術及其他支持。院質量與安全管理委員會及各質量相關委員會人員構成合理，職責明確?！綜】1.院長任院質量與安全管理委員會主任，統(tǒng)一領導和協(xié)調各相關委員會（根據需要設置，包括但不限于：醫(yī)療保健質量與安全管理委員會、護理質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會等）工作，確保有效的溝通。2.經批準開展人類輔助生殖技術的婦幼保健院，應設立獨立的人類輔助生殖技術臨床應用與倫理委員會。3.委員會至少每半年召開一次工作會議，有記錄。A【B】符合“C”，并各委員會人員構成合理，每季度召開一次會議，由相關職能部門負責日常工作，履行職責活動有記錄。3.1.2醫(yī)療、保健、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療保健質量管理與醫(yī)療保健安全管理工作，并落實持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療保健質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質量管理協(xié)調機制。A醫(yī)療、保健、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療保健質量管理與醫(yī)療保健安全管理工作，并落實持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療保健質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質量管理協(xié)調機制?！綜】1.醫(yī)療、保健、護理等管理職能部門根據本院總體目標，制訂并實施相應的質量與安全管理工作計劃與考核方案。2.承擔履行指導、檢查、考核和評價醫(yī)療保健質量管理職能，工作有記錄。3.定期分析醫(yī)療保健質量評價工作的結果。A【B】符合“C”，并1.相關職能部門對重點部門、關鍵環(huán)節(jié)、重點時段的質量安全管理工作進行季度檢查與年度評價，有記錄（見3.2.1）。2.有多部門質量管理協(xié)調機制。【A】符合“B”，并相關職能部門對收集的質量與安全信息、風險數(shù)據、重大質量缺陷等數(shù)據資料，運用質量管理工具展示管理成效的變化趨勢，有季度通報、半年小結、年度總結報告，并對公開的數(shù)據質量和結果的可靠性承擔責任。3.1.3科主任是科室質量與安全管理第一責任人，負責組織落實質量與安全管理及持續(xù)改進相關任務。科主任是科室質量與安全管理第一責任人，負責組織落實質量與安全管理及持續(xù)改進相關任務?！綜】1.科主任為第一責任人，有科主任、護士長與質量控制人員組成的科室質量與安全管理小組，有年度工作計劃及監(jiān)測重點。2.對科室質量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施。A【B】符合“C”，并1.各業(yè)務科室主任負責關鍵質量指標，如重返與安全類、特定（單）病種質控指標等。至少包括，但不限于：(1)醫(yī)療保健科室應將住院時間超過30天與出院后0至30天內再入院的患者作為大查房重點，有評價分析記錄；(2)手術科室應將“非計劃再次手術”作為手術質量管理“危急值”，實施監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制活動；(3)患者安全目標（見第三章第5節(jié)）監(jiān)控指標；(4)特定（單）病種質量監(jiān)控指標。2.各醫(yī)技科室主任對“檢查結果報告”可信度負責，按照規(guī)范/指南實施室內質控與參加室間質控?！続】符合“B”，并各科質控小組收集本科室質量與安全數(shù)據，運用質量管理工具展示管理成效的變化趨勢，有季度通報、半年小結、年度總結報告，并對公開的數(shù)據質量和結果的可靠性承擔責任。二、質量管理與持續(xù)改進評審標準評審要點A備注3.2.1有醫(yī)療保健質量管理和持續(xù)改進總體方案，涵蓋結構質量、過程質量、結果質量的關鍵監(jiān)控指標及考核辦法。有醫(yī)療保健質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門、重點時段管理標準與監(jiān)控措施。有全院醫(yī)療保健質量管理和持續(xù)改進總體方案，涵蓋結構質量、過程質量和結果質量的關鍵監(jiān)控指標及其考核辦法?！綜】1.院長負責確定全院醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進總體方案，除有宗旨、目標、方針外，監(jiān)控項目至少應包括，但不限于：(1)合理使用抗菌藥物和其他藥品；(2)合理使用血液和血制品；(3)圍手術期管理與手術分級管理；(4)各類手術與介入操作及并發(fā)癥；(5)麻醉與鎮(zhèn)痛管理；(6)醫(yī)院感染管理；(7)住院病歷管理；(8)急診與ICU管理；(9)高危孕產婦管理；(10)高危兒管理；(11)醫(yī)療保健護理缺陷與不良事件管理；(12)服務對象、員工滿意度管理。2.確定全院實施患者安全監(jiān)控指標的頻率、范圍和方法。A【B】符合“C”，并對方案執(zhí)行、制度落實、考核結果等內容有分析、總結、反饋及改進措施。【A】符合“B”，并確定全院各醫(yī)療保健科室的臨床路經及特定（單）病種質量監(jiān)控指標的頻率、范圍和方法，并實施監(jiān)測。有醫(yī)療保健質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門、重點時段的管理標準與監(jiān)控措施?！綜】1.相關人員知曉本崗位的醫(yī)療保健質量關鍵環(huán)節(jié)管理標準與監(jiān)控措施。(1)危急重癥患者管理；(2)高危孕產婦管理；(3)高危兒管理；(4)圍手術期管理；(5)輸血與藥物管理；(6)有創(chuàng)診療操作管理；(7)開展了放射治療服務的需有放射治療管理；(8)本院設定的其他醫(yī)療保健質量關鍵環(huán)節(jié)管理等。2.重點部門人員知曉本部門的管理標準與監(jiān)控措施，至少包括，但不限于：(1)急診科；(2)手術室；(3)產房/產科；(4)腔鏡室；(5)重癥監(jiān)護病房（室）；(6)新生兒室/病房；(7)本院設定的其他重點部門等；3.相關人員知曉本部門的重點時段管理標準，至少包括，但不限于：(1)周六、日，節(jié)假日；(2)中午、夜間單獨值班時；(3)上下班交接班時；(4)就診者急劇增加時。A【B】符合“C”，并醫(yī)務、保健、護理、質量管理等部門履行監(jiān)管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并有數(shù)據分析表明質量改進有成效。3.2.2根據法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關標準，結合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療保健全過程的質量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證服務質量。根據法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關標準，結合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療保健全過程的質量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證服務質量。【C】根據法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關標準，結合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療保健全過程的質量管理規(guī)章制度，并及時更新。A【B】符合“C”，并統(tǒng)一管理各類質量與安全管理規(guī)章、制度、規(guī)范、標準/指南等文件的制定、審核、批準、發(fā)布、修訂、更新、作廢等流程。【A】符合“B”，并依質量與安全管理持續(xù)改進的進展，及時更新各類相關質量與安全管理規(guī)章制度規(guī)范，并實施更新后的培訓與教育（近三年）。有醫(yī)療保健技術操作規(guī)程及診療指南?！綜】1.有醫(yī)療保健各專業(yè)技術操作規(guī)程和診療指南。2.對醫(yī)務人員進行培訓，使醫(yī)務人員掌握并嚴格遵循本專業(yè)崗位相關規(guī)范和指南開展醫(yī)療保健工作。A【B】符合“C”，并相關職能部門對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施?！続】符合“B”，并根據醫(yī)學發(fā)展和本院實際，對規(guī)范和指南及時進行補充完善（近三年）。3.2.3強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核，把“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”落實到各項工作中。強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核，把“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”落實到各項工作中?！綜】1.有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度。2.有根據不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術人員的“三基”培訓內容、要求、重點和培訓計劃。3.有與培訓相適宜的技能培訓設施、設備及經費保障。4.有指定部門負責實施。A【B】符合“C”，并1.落實培訓及考核計劃，在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率100%。2.有專職人員負責實施。【A】符合“B”，并在崗人員參加“三基”考核合格率100%。3.2.4建立醫(yī)療保健風險防范確保就診者安全的機制，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》，按規(guī)定報告質量安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。有醫(yī)療保健風險管理方案?！綜】1.有醫(yī)療保健風險管理方案，包括醫(yī)療保健風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內容。2.針對主要風險制訂相應的制度、流程、預案或規(guī)范，嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生。3.發(fā)生醫(yī)療保健不良事件，相關人員主動報告，無隱瞞和漏報，有記錄。4.根據情況對員工進行醫(yī)療保健風險事件的預警通告。A【B】符合“C”，并相關職能部門對醫(yī)療保健風險的防范制度、流程、預案執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進措施?！続】符合“B”，并1.建立跨部門的協(xié)調與討論機制。2.有信息化的醫(yī)療保健風險監(jiān)控與預警系統(tǒng)。開展全員防范醫(yī)療風險確保患者安全的相關知識、技能的教育與培訓?！綜】1.院長負責將年度監(jiān)測流程，質量改進和患者安全活動的重點工作傳遞到全體職工。2.各職能部門有針對共性問題開展全院防范醫(yī)療保健風險的相關教育與培訓，其中包括患者安全典型案例教育。3.各科室主任、護士長依專業(yè)特點開展防范醫(yī)療風險的相關教育與培訓，其中包括患者安全典型案例教育。A【B】符合“C”，并1.對重點部門、關鍵環(huán)節(jié)的醫(yī)務人員的培訓率≥85%。2.院長積極支持與促進員工主動參與質量改進活動，推廣取得成效?！続】符合“B”，并院、科級領導接受質量管理培訓后，能夠將PDCA原理與質量管理工具及方法，運用到質量管理持續(xù)改進實踐活動中去（用近三年案例）。3.2.5建立醫(yī)療保健質量控制、安全管理信息數(shù)據庫，為制訂質量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據。建立醫(yī)療保健質量控制、安全管理信息數(shù)據庫，為制訂質量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據?！綜】1.院長負責確定院內醫(yī)療保健質量控制、安全管理信息數(shù)據庫，具體項目范圍見第六章。2.院長負責確定主要監(jiān)測數(shù)據，包括結構質量、過程質量和結果質量，確定每一項監(jiān)測數(shù)據的范圍、方法和頻率。3.院長指定部門負責收集和分析相關信息，信息數(shù)據集中歸口管理，方便管理人員調閱使用。4.院長指定專人負責數(shù)據分析，包括與自身、外部、標準進行比較。A【B】符合“C”，并1.對監(jiān)測數(shù)據、安全（不良）事件、差錯、事故等信息開展根本原因分析，并利用分析結果評價改進效果。2.將內部監(jiān)測數(shù)據驗證，納入科室/部門負責人崗位職責中，對數(shù)據質量承擔責任。3.院長對向外公布的數(shù)據質量和結果的可靠性承擔責任。【A】符合“B”，并對評審前三年開展醫(yī)療保健質量控制、安全管理信息數(shù)據分析情況，運用質量管理工具展示成效，有季度通報、半年小結、年度總結報告。三、醫(yī)療保健技術管理評審標準評審要點A備注3.3.1提供與功能和任務相適應的醫(yī)療保健技術服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范性文件和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)療機構診療科目范圍要求，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。依據法律法規(guī)開展醫(yī)療保健技術服務，與功能任務相適應?！綜】1.醫(yī)療保健技術服務項目符合醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，與功能任務相適應。2.有指定部門負責醫(yī)療保健技術管理工作，實行分級分類管理，有統(tǒng)一的審批、管理流程。A【B】符合“C”，并1.管理人員和醫(yī)務人員知曉醫(yī)療保健技術管理要求。2.相關職能部門履行監(jiān)管職責?！続】符合“B”，并有完整的管理資料，無違法違規(guī)開展醫(yī)療保健技術服務的記錄（用近三年案例）。醫(yī)學倫理委員會承擔醫(yī)療保健技術倫理審核工作?！綜】1.醫(yī)學倫理管理委員會承擔醫(yī)療保健技術倫理審核工作，重點是三類醫(yī)療保健技術等以及新技術、新項目的審核。2.有醫(yī)學倫理審核的回避程序。3.倫理委員會討論的結論意見應記載入相關的住院病歷。A【B】符合“C”，并相關職能部門和倫理委員會對醫(yī)療保健技術的實施履行全程監(jiān)管。【A】符合“B”，并開展的醫(yī)療保健技術經過倫理委員會討論通過，無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術案例（用近三年案例）。3.3.2醫(yī)療保健技術管理符合《中華人民共和國母嬰保健法》及其實施辦法、《醫(yī)療機構管理條例》等相關規(guī)定，建立分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。建立醫(yī)療技術管理制度，實行醫(yī)療技術分級分類管理，不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。（★）【C】1.按照《中華人民共和國母嬰保健法》及其實施辦法、《醫(yī)療機構管理條例》實行醫(yī)療技術分級分類管理，對二、三類技術和高風險技術，有管理制度及相關技術規(guī)范。2.一類技術由本院審核批準；二、三類技術按規(guī)定向衛(wèi)生計生行政部門備案。3.不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。A【B】符合“C”，并1.有本院技術分類目錄，包括高風險診療技術目錄。2.有技術臨床應用追蹤管理，重點是高風險技術項目。3.有完整的醫(yī)療保健技術管理檔案資料?！続】符合“B”，并相關職能部門有監(jiān)管，根據監(jiān)管結果的評價，對醫(yī)療保健技術分級、準入、中止有動態(tài)管理，保障醫(yī)療安全（用近三年案例）。對開展母嬰保健技術服務進行監(jiān)督管理。（★）【C】1.凡開展婚前醫(yī)學檢查、遺傳病診斷、產前診斷、助產技術、施行結扎手術和終止妊娠手術技術服務，必須經衛(wèi)生計生行政部門審查批準，取得《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》。2.相關技術人員應取得《母嬰保健技術考核合格證書》，不得跨科目從業(yè)。A【B】符合“C”，并1.有母嬰保健技術分類目錄，包括相應具有資質人員目錄。2.有完整的母嬰保健技術管理檔案資料?！続】符合“B”，并相關職能部門有監(jiān)管，根據監(jiān)管結果的評價，對母嬰保健技術準入、中止有動態(tài)管理，保障母嬰安全（用近三年案例）。3.3.3有醫(yī)療保健技術風險預警機制和醫(yī)療保健技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療保健技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療保健技術風險。有醫(yī)療保健技術風險預警機制和醫(yī)療保健技術損害處置預案，并組織實施?！綜】1.院長負責指定職能部門按照相關法規(guī)要求管理全院診療技術的應用，對用于臨床診療的三類技術項目與“新技術”實施評估與再評估。2.職能部門管理人員和醫(yī)務人員知曉相關醫(yī)療技術風險處置與損害處置預案和處置流程。A【B】符合“C”，并對可能影響到醫(yī)療保健質量和安全的條件（如技術力量、設備和設施）發(fā)生變異時，有中止實施診療技術的相關規(guī)定。有新技術準入與風險管理?！綜】1.有新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序。2.申請診療新技術準入，應有保障患者安全措施和風險處置預案。A【B】符合“C”，并1.對新技術、新項目的安全、質量、療效、經濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價。2.相關職能部門有完整的新技術檔案資料，包括項目階段總結與監(jiān)管資料?！続】符合“B”，并相關職能部門有監(jiān)管，根據監(jiān)管評價，實施動態(tài)管理，確定新技術中止或轉入常規(guī)技術。3.3.4開展的科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質量管理，充分尊重受試者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護受試者安全。有醫(yī)療保健科研項目中使用醫(yī)療保健技術的管理制度與審批程序，充分尊重受試者的知情權和選擇權?！綜】1.有醫(yī)療保健科研項目中使用醫(yī)療保健技術的相關管理制度與審批程序。2.醫(yī)療保健科研項目中使用醫(yī)療保健技術應有充分的可行性與安全性論證、保障受試者安全的措施和風險處置預案。3.醫(yī)療保健科研項目中使用醫(yī)療保健技術應有醫(yī)學倫理審批。4.充分尊重受試者的知情權和選擇權，簽署知情同意書。A【B】符合“C”，并1.醫(yī)療保健技術主管部門監(jiān)管職責明確，履行監(jiān)管職能。2.相關人員知曉本部門、本崗位開展的醫(yī)療保健科研項目管理制度與審批程序的管理要求。【A】符合“B”，并有全程追蹤、階段總結和結題的效果評價，用以改進管理工作，有完整的檔案資料（用近三年案例）。3.3.5對實施手術、介入、麻醉、腔鏡診療等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的再評價。實行高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員授權制度。（★）【C】1.有實施手術、麻醉與鎮(zhèn)痛、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序及具體目錄。2.對常見高危產科手術有管理與授權制度，管理重點是：(1)急危重癥病人剖宮產術。(2)會陰Ⅲ度以上裂傷修補術。(3)子宮翻出復位術。(4)三胎以上剖宮產手術。(5)晚期妊娠子宮破裂手術。(6)復雜性陰道/腹腔血腫清創(chuàng)縫合術。(7)中央性前置胎盤。(8)兇險性前置胎盤。(9)剖宮產子宮切除術。3.對常見高危計劃生育手術有管理與授權制度，管理重點是：(1)有內科合并癥的人工流產術、引產術。(2)合并子宮畸形的人工流產術。(3)節(jié)育環(huán)嵌頓取出術。(4)人工流產后組織物殘留的綜合治療。(5)有嚴重并發(fā)癥的中期妊娠引產術。(6)節(jié)育環(huán)異位取出術。4.有診療技術資格許可/授權管理委員會，履行相關職責。A【B】符合“C”，并1.相關人員能知曉有復評和取消、降低操作權利的相關規(guī)定，有執(zhí)行記錄文件。2.相關人員可通過多種形式獲得授權信息?！続】符合“B”，并相關職能部門履行監(jiān)管職責，根據監(jiān)管情況，對授權情況實施動態(tài)管理，每三年一次再授權，授權管理資料完整（用近三年案例）。四、住院診療管理評審標準評審要點A備注3.4.1由具有法定資質的醫(yī)務人員按照制度、程序與病情評估/診斷的結果為就診者提供規(guī)范的同質化服務。由具有法定資質的醫(yī)務人員為患者提供病情評估/診斷?！綜】1.有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)程與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等。2.實施評估的醫(yī)務人員具備法定資質。3.有對醫(yī)務人員進行患者病情評估的相關培訓。A【B】符合“C”，并醫(yī)師、護士對患者病情評估的結果，保持溝通，相互印證，為制訂醫(yī)療、保健、護理診療方案/計劃提供依據和支持?！続】符合“B”，并醫(yī)務處(科)和護理部對上述工作履行監(jiān)管職責。3.4.2根據現(xiàn)有醫(yī)療保健資源，按照現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南及臨床路徑規(guī)范診療行為；用單病種質量管理等質控指標，監(jiān)控臨床診療質量。按照臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為?！綜】1.醫(yī)務人員能知曉本崗位應遵循的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南等。2.每個科室至少執(zhí)行一個臨床路徑。A【B】符合“C”，并1.將指南、規(guī)范、臨床路徑用于指導醫(yī)師的診療活動，規(guī)范診療行為。2.每個病區(qū)至少執(zhí)行一個臨床路徑?！続】符合“B”，并根據醫(yī)學進展與循證醫(yī)學原則，結合本院現(xiàn)有醫(yī)療保健資源，及時更新臨床診療工作指南/規(guī)范（每年更新≥5%），保證其適用性和有效性，有執(zhí)行前的培訓與教育。根據病情，選擇適宜的臨床檢查。【C】嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、病理等各種檢查項目的適應癥，并明確排除禁忌癥。A【B】符合“C”，并進行需要知情同意的有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。【A】符合“B”，并依據檢查、診斷結果對診療計劃及時進行變更與調整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中。規(guī)范使用與管理抗菌藥物?！綜】臨床使用抗菌藥物符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規(guī)范，實行三級管理。A【B】符合“C”，并定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估，按細菌耐藥的信息調整抗菌藥物使用?！続】符合“B”，并1.抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內，符合相關規(guī)定。2.信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法?！綜】有腸道外營養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。A【B】符合“C”，并對腸道外營養(yǎng)療法使用處方（醫(yī)囑）實施權限管理。【A】符合“B”，并1.按處方（醫(yī)囑）由藥學部門集中配制腸道外營養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制GMP規(guī)范要求。2.不具備藥學部門集中配制條件，應由經藥學部門培訓與考核合格的注冊護理人員配制。遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范?！綜】1.有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。2.按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑。A【B】符合“C”，并對激素類藥物、血液制劑使用處方（醫(yī)囑）實施權限管理?！続】符合“B”，并藥學與臨床定期評價激素類藥物及血液制品使用適應癥，有改進措施。腫瘤化學治療等特殊藥物的規(guī)范使用?！綜】1.有腫瘤化學治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范，方便查詢。2.對使用腫瘤化學治療處方（醫(yī)囑）實施權限管理。3.實施腫瘤化學治療應以病理檢查結果為依據，沒有病理檢查結果的應通過病例討論確定。4.臨床質控醫(yī)師和臨床藥師共同定期評價腫瘤化學治療藥物使用適應證，有記錄。A【B】符合“C”，并實施腫瘤化學治療的醫(yī)師與護士知曉可能發(fā)生不良反應的處置預案，并遵循?！続】對腫瘤化學治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論制訂。3.4.3每位住院患者均有適宜的診療方案/計劃（檢查、藥物治療、手術治療、康復治療等），由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準，并記入病歷。加強住院診療活動質量管理?！綜】1.住院診療活動是在科主任領導下完成，實行分級管理。2.根據床位、工作量、醫(yī)師的資質層次分成診療小組。3.對各級各類人員有明確的崗位職責與技能要求，并執(zhí)行。A【B】符合“C”，并診療小組的組長由高級職稱醫(yī)師擔任，對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫(yī)療質量與安全。【A】符合“B”，并有院科兩級的診療質量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。每位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準。（★）【C】根據患者的病情評估，制訂適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理、康復計劃等，由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準。(1)診療方案包括檢查計劃、治療計劃、護理計劃、康復治療計劃等。(2)患者病情嚴重程度評估的結果為診療方案提供依據和支持。(3)依據檢查、診斷結果對診療計劃及時進行變更與調整。(4)腫瘤手術、化療的方案，原則上應以病理檢查、腫瘤分期為依據。(5)對重要的檢查、診斷陽性與陰性結果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中。A【B】符合“C”，并1.根據檢查結果分析判斷，適時調整診療方案，并分析調整原因和背景。2.有院科兩級的質量監(jiān)督管理制度，對存在問題及時反饋?！続】符合“B”，并監(jiān)管檢查有成效，上級醫(yī)師對診療方案核準率100%。開展臨床路徑與特定（單）病種過程質量管理?！綜】1.院長確定實施臨床路徑與特定（單）病種過程質量管理及監(jiān)測指標（至少包含衛(wèi)生計生委已發(fā)布的相關的特定（單）病種）。2.院長確定實施臨床路徑與特定（單）病種過程質量管理的科室，實行管理問責制。3.醫(yī)務處（科）、護理部、質量管理部門會同科室主任制訂體現(xiàn)多專業(yè)協(xié)同的“臨床路徑與特定（單）病種診療指南/規(guī)范”文件。A【B】符合“C”，并科室主任負責實施本專業(yè)臨床路徑與特定（單）病種過程質量管理項目，確保監(jiān)測指標的病種ICD-10編碼、采集方法和頻率，數(shù)據均應源于住院病歷、門急診病歷的“證據”?！続】符合“B”，并科室質控小組對本科室的特定（單）病種過程質量數(shù)據，運用質量管理工具展示管理成效的變化趨勢，有季度通報、半年小結、年度總結報告，并對公開的數(shù)據質量和結果的可靠性承擔責任（近三年）。3.4.4有院內、外會診管理制度與流程，對重癥與疑難患者實施多學科聯(lián)合會診，提高會診質量和效率。有院內會診管理制度與流程。【C】1.有院內會診管理制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。2.對重癥與疑難患者實施多學科聯(lián)合會診，對須實施多學科聯(lián)合會診的“重癥與疑難患者”有明確定義。A【B】符合“C”，并相關職能部門履行監(jiān)管職責。至少每季度或不定期對會