四大穿刺超全

一、腹腔穿刺

1、適應(yīng)癥：

檢查腹腔積液的性質(zhì)，協(xié)助明確病因；腹膜腔內(nèi)注藥；減輕壓迫癥狀；

2、禁忌癥：

有明顯出血傾向；

電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂，如低鉀血癥；

躁動、不能合作或肝性腦病前兆；嚴(yán)重腸脹氣；妊娠中后期；結(jié)核性腹膜炎粘連包塊、包蟲病、卵巢囊腫等。

3、穿刺部位選擇：

（1）反麥?zhǔn)宵c(diǎn)（臍與左髂前上棘連線中外1/3處）；（2）臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)以上1cm水平左右各1.5cm處；

（3）臍水平與腋中線或腋前線交點(diǎn)（側(cè)臥位）；

（4）B超定位處。

4、方法：

術(shù)前囑患者排空膀胱；

患者取坐位、半臥位、平臥位或側(cè)臥位，腹水較少時取側(cè)臥位；

常規(guī)消毒、鋪巾，戴無菌手套，2%利多卡因局麻；左手示指與拇指固定穿刺部位皮膚；診穿刺時，右手持帶有適當(dāng)針頭的20ml或50ml消毒注射器，經(jīng)麻醉處垂直刺入皮膚后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，當(dāng)針頭阻力突然消失，針尖已進(jìn)入腹膜腔，抽取腹水20～100ml送驗(yàn)。大量腹水時，用針座接有橡皮管針頭，于麻醉處刺入皮膚，在皮下組織橫行0.5～1.0cm，再垂直刺入腹膜腔，助手用血管鉗固定針體，以輸液夾夾持膠管，緩慢放液，記量、送檢。

放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，膠布固定大量放液后需用多頭腹帶包扎腹部，防止腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休克。

5、注意事項(xiàng)：

腹腔穿刺前須排空膀胱，以防穿刺時損傷充盈膀胱；

穿刺點(diǎn)因避開炎癥感染；

術(shù)中嚴(yán)格無菌操作；

穿刺大量腹水的患者，應(yīng)將腹部皮膚向外向下拉，或穿刺針進(jìn)入皮膚后，斜行穿經(jīng)腹腔，拔針后可使皮膚針眼與腹肌針眼錯開，以防腹水沿針眼外溢進(jìn)針不宜太深，以免損傷腸管；

腹腔內(nèi)積液為血性時，只能取少量做檢查用，禁忌抽吸或放液；

密切觀察患者生命體征，如有頭暈、心悸、氣短、面色蒼白等，停止操作并處理；

穿刺后腹水流出不止時，可用火棉封閉；

放出腹水后，將多頭腹帶逐步收緊，放臵腹壓驟減引起休克；大量放腹水可引起電解質(zhì)紊亂、白蛋白丟失，初次放液應(yīng)不大于3000ml；血性腹水留取標(biāo)本后，不再放液；

肝功能損害患者放腹水應(yīng)謹(jǐn)慎，以免誘發(fā)肝心腦??；診穿時針頭不宜太細(xì)，以免得到假陰性結(jié)果；

術(shù)后仰臥12h，放液前后檢測生命體征及腹部體征，穿刺結(jié)束后記腹水量。二、骨髓穿刺

1、適應(yīng)癥：

各種血液病的診斷、鑒別診斷及治療隨訪。

不明原因的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板數(shù)量增多或減少及形態(tài)學(xué)異常。原因不明的肝、脾、淋巴結(jié)腫大及某些發(fā)熱原因未明者。不明原因發(fā)熱的診斷與鑒別診斷，可作骨髓培養(yǎng)，骨髓涂片找寄生蟲等。觀察血液病及其他骨髓侵犯疾病的治療反應(yīng)和判斷預(yù)后。為骨髓移植提供足量的骨髓。2、禁忌癥：

血友病及凝血功能障礙性疾?。还撬璐┐叹植科つw有感染者；身體功能較差，難以耐受穿刺者。穿刺部位選擇①髂前上棘:髂前上棘后上方1～2cm處，此處骨面較平，容易固定，操作方便安全；

②前后上棘:位于骶椎兩側(cè)、臀部上方骨性突出部位；

③胸骨柄:此處骨髓含量豐富，但此處骨質(zhì)較薄，其后有心房及大血管，嚴(yán)防穿透發(fā)生危險，較少選用；

④腰椎棘突:位于腰椎棘突突出處，極少選用。

4、操作方法：

體位：胸骨及髂前上棘穿刺時取仰臥位。髂后上棘穿刺時應(yīng)取側(cè)臥位。腰椎棘突穿刺時取坐位或側(cè)臥位。

常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套、鋪消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸潤麻醉直至骨膜。

將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)長度上（髂骨穿刺約1.5cm，肥胖者可適當(dāng)放長，胸骨柄穿刺約1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮膚，右手持針于骨面垂直刺入（若為胸骨柄穿刺，穿刺針與骨面成30～40°角斜行刺入），當(dāng)穿刺針接觸到骨質(zhì)后則左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時，表示已進(jìn)入骨髓腔。拔出針芯，接20ml注射器，緩慢抽吸，可見少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器內(nèi)，抽吸0.1～0.2ml，并推于玻片上，迅速制作涂片5～6張，送檢細(xì)胞形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢查。如需骨髓培養(yǎng)，再接上注射器，抽吸骨髓液2～3ml注入培養(yǎng)液內(nèi)。如未能抽得骨髓液，可能是針腔被皮膚、皮下組織或骨片填塞，或進(jìn)針太深或太淺，針尖未在髓腔內(nèi)，此時應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或再退出少許，拔出針芯，如見針芯上帶有血跡，再行抽吸可望獲得骨髓液。

抽吸完畢，插入針芯，輕微轉(zhuǎn)動拔出穿刺針，隨將消毒紗蓋在針孔上，稍加按壓，用膠布加壓固定。

5、注意事項(xiàng)

術(shù)前查凝血功能；

3、操作方法

體位：患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形。或由助手立于術(shù)者對面，用一手摟住患者頭部，另一手摟住雙下肢窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后突，以增加椎間隙寬度，便于進(jìn)針。

穿刺點(diǎn)：以髂后上棘連線與后正中線交會處為穿刺點(diǎn)，通常取第3～4腰椎棘突間隙，也可在上一個或下一個椎間隙進(jìn)行。常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套、鋪消毒洞巾，以2%利多卡因自皮膚至椎間韌帶作局部浸潤麻醉。

術(shù)者以左手拇、示二指固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部方向緩慢刺入，當(dāng)針頭穿過韌帶與硬脊膜時，可感到阻力突然消失（成人進(jìn)針深度為4～6cm，兒童為2～4cm），此時將針蕊緩慢拔出，即可見無色透明腦脊液流出。當(dāng)見到腦脊液即將流出時，接上測壓管測量壓力，準(zhǔn)確讀數(shù)，亦可計數(shù)腦脊液滴數(shù)估計壓力（正常為70～180mmH2O或40～50d/min）。若壓力不高，可令助手壓迫一側(cè)頸靜脈約10s，然后再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈，若腦脊液壓力迅速升高一倍左右，解除壓迫后10～20s，又迅速降至原來水平，表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢，若壓迫靜脈后壓力不升高，表示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞，若壓迫后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，表示不完全阻塞。撤除測壓管，收集腦脊液2～5ml，送驗(yàn)常規(guī)、生化及細(xì)菌培養(yǎng)等。如作腦膜白血病治療，通常以4ml生理鹽水稀釋氨甲喋呤（MTX）10mg，加地塞米松5mg，緩慢椎管內(nèi)注射，邊推邊回抽，用腦脊液不斷稀釋藥物濃度，通常在10min內(nèi)注射完畢。

術(shù)畢將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，膠布固定。

術(shù)后去枕仰臥4～6h，多飲鹽開水，可避免術(shù)后低顱壓性頭痛。

4、注意事項(xiàng)

嚴(yán)格無菌操作，穿刺時避免引起微血管損傷。

穿刺時如患者出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色蒼白等異常改變時，應(yīng)立即停止操作。在鞘內(nèi)給藥時，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再給予等量容積的藥物注入，避免引起顱內(nèi)壓過高或過低性頭痛。腦脊液三管實(shí)驗(yàn)：1、細(xì)菌學(xué)檢測；2、生化及免疫檢測；3、細(xì)胞計數(shù)心肺復(fù)蘇2015國際新標(biāo)準(zhǔn)操作流程CPR

首先評估現(xiàn)場環(huán)境安全

1、意識的判斷：用雙手輕拍病人雙肩，問:“喂！你怎么了？”告知無反應(yīng)。

2、檢查呼吸：觀察病人胸部起伏5-10秒（1001、1002、1003、1004、1005…）告知無呼吸

3、呼救：來人啊！喊醫(yī)生！推搶救車！除顫儀！

4、判斷是否有頸動脈搏動：用右手的中指和食指從氣管正中環(huán)狀軟骨劃向近側(cè)頸動脈搏動處，告之無搏動（數(shù)1001，1002，1003，1004，1005…判斷五秒以上10秒以下）。

5、松解衣領(lǐng)及褲帶。

6、胸外心臟按壓：兩乳頭連線中點(diǎn)（胸骨中下1/3處），用左手掌跟緊貼病人的胸部，兩手重疊，左手五指翹起，雙臂深直，用上身力量用力按壓30次（按壓頻率至少100次∕分，按壓深度至少125px）

7、打開氣道：仰頭抬頜法?？谇粺o分泌物，無假牙。

8、人工呼吸：應(yīng)用簡易呼吸器，一手以“CE”手法固定，一手?jǐn)D壓簡易呼吸器，每次送氣400-600ml，頻率10-12次/分。

9、持續(xù)2分鐘的高效率的CPR：以心臟按壓：人工呼吸=30:2的比例進(jìn)行，操作5個周期。（心臟按壓開始送氣結(jié)束）

10、判斷復(fù)蘇是否有效（聽是否有呼吸音，同時觸摸是否有頸動脈博動）。

11、整理病人，進(jìn)一步生命支持。

提高搶救成功率的主要因素：

1、將重點(diǎn)繼續(xù)放在高質(zhì)量的CPR上

2、按壓頻率至少100次/分（區(qū)別于大約100次/分）

3、胸骨下陷深度至少5

㎝

4、按壓后保證胸骨完全回彈

5、胸外按壓時最大限度地減少中斷

6、避免過度通氣

注意事項(xiàng)

1、口對口吹氣量不宜過大，一般不超過1200毫升，胸廓稍起伏即可。吹氣時間不宜過長，過長會引起急性胃擴(kuò)張、胃脹氣和嘔吐。吹氣過程要注意觀察患（傷）者氣道是否通暢，胸廓是否被吹起。

2、胸外心臟按術(shù)只能在患（傷）者心臟停止跳動下才能施行。

3、口對口吹氣和胸外心臟按壓應(yīng)同時進(jìn)行，嚴(yán)格按吹氣和按壓的比例操作，吹氣和按壓的次數(shù)過多和過