2023-2024年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試-公衛(wèi)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能考試題庫（含答案）

2023-2024年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試-公衛(wèi)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能考試題庫（含答案）（圖片大小可任意調(diào)節(jié)）第I卷一.全考點試題庫(共15題)1.心臟觸診

正確答案:

心臟觸診方法是用右手全手掌開始檢查，置于心前區(qū)，然后逐步縮小到用手掌尺側(cè)或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時觸診，必要時也可單指指腹觸診。

（一）心尖搏動及心前區(qū)搏動

觸診除可進一步確定心尖搏動的位置外，尚可判斷心尖或心前區(qū)的抬舉性搏動。心尖抬舉性搏動是指心尖區(qū)徐緩、有力的搏動，可使手指尖抬起并持續(xù)至第二心音開始，與此同時心尖搏動范圍也增大，為左心室肥厚的體征。胸骨左下緣收縮期抬舉性搏動是右心肥厚的可靠指征。

（二）震顫

震顫為觸診時手掌感到的一種細小震動感，與在貓喉部觸摸到的呼吸震顫相似，又稱為貓喘。其機制與雜音相同，系血液流經(jīng)狹窄的口徑或循異常的方向流動形成渦流造成瓣膜、血管壁或心腔壁震動傳至胸壁所致。

一般情況下，震顫見于某些先天性心血管病及狹窄性瓣膜病變，房室瓣重度關(guān)閉不全時亦可觸及。臨床上凡觸及震顫均可認為心臟有器質(zhì)性病變（表2-4）。

（三）心包摩擦感

多在心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋間觸及，多呈收縮期和舒張期雙相的粗糙摩擦感，以收縮期、前傾體位或呼氣末（使心臟靠近胸壁）更為明顯。心包摩擦感是由于急性心包炎時心包膜纖維素滲出致表面粗糙，心臟收縮時臟層與壁層心包摩擦產(chǎn)生的振動傳至胸壁所致。隨滲液的增多，使心包臟層與壁層分離，摩擦感則消失。2.根據(jù)下圖，請簡述肺占位性病變分為哪幾種及其X線表現(xiàn)

正確答案:

肺腫瘤分為良性及惡性腫瘤。惡性腫瘤包括原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤。

支氣管肺癌是最常見的肺部腫瘤。

（一）良性腫瘤肺內(nèi)良性腫瘤相當(dāng)少見，包括平滑肌瘤、纖維瘤、脂肪瘤、乳突狀瘤等。錯構(gòu)瘤屬于腫瘤樣病變，在肺內(nèi)的良性腫瘤及腫瘤樣病變中常見。錯構(gòu)瘤是內(nèi)胚層與間胚層發(fā)育異常而形成的腫瘤樣病變。發(fā)生在肺段及肺段以上支氣管的錯構(gòu)瘤稱為中央型錯構(gòu)瘤；位于肺段以下支氣管及肺內(nèi)的稱為周圍型錯構(gòu)瘤。X線表現(xiàn)：中央型錯構(gòu)瘤引起阻塞性肺炎或肺不張陰影。周圍型錯構(gòu)瘤表現(xiàn)為肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)或腫塊陰影，以2～3cm多見，邊緣光滑清楚，也呈波浪型，可見爆米花樣鈣化。

（二）支氣管肺癌支氣管肺癌，簡稱肺癌，是原發(fā)于支氣管上皮、細支氣管肺泡上皮及腺樣的惡性腫瘤。

有4種常見的病理組織類型：

①鱗狀細胞癌，又稱表皮樣癌；

②小細胞癌，包括燕麥細胞癌、中間細胞癌、混合燕麥細胞癌；

③腺癌，分為腺泡樣腺癌、乳突樣腺癌、細支氣管肺泡癌和黏液樣癌；

④大細胞癌。肺癌大體病理形態(tài)上分為中央型、周圍型和彌漫型。

X線表現(xiàn)：

1.中央型肺癌

（1）早期肺癌：早期中央型肺癌在X線胸片上可無異常發(fā)現(xiàn)，或表現(xiàn)為支氣管狹窄的繼發(fā)性表現(xiàn)。肺含氣量不足表現(xiàn)為局部的密度增高，阻塞性肺不張表現(xiàn)為肺體積縮小、密度增高，阻塞性肺炎引起斑片狀陰影，阻塞性支氣管擴張引起條索狀影，局限性肺氣腫表現(xiàn)為限局性密度減低及肺紋理稀疏。

（2）中、晚期肺癌：表現(xiàn)為肺門腫塊及支氣管阻塞改變。阻塞性肺炎及肺不張表現(xiàn)為肺葉、肺段或一側(cè)肺的密度增高陰影。肺門腫塊使肺不張陰影的肺門側(cè)密度增高及有腫塊突出。右上葉肺不張與肺門腫塊形成"橫S征"。

2.周圍型肺癌

（1）早期肺癌：早期周圍型肺癌中結(jié)節(jié)陰影約占80%以上，呈分枝狀輪廓，邊緣模糊，有胸膜凹陷征。少數(shù)病例為浸潤陰影、空洞陰影及條索狀表現(xiàn)。

（2）中、晚期肺癌：肺內(nèi)腫塊多在3cm以上。較大的腫塊可能有分葉或無分葉，邊緣模糊或清楚。有空洞者多為厚壁空洞，內(nèi)緣凹凸不平。常合并淋巴結(jié)腫大。

3.彌漫型肺癌：為兩肺多發(fā)病灶及肺段、肺葉的實變影像。兩肺多發(fā)病灶為結(jié)節(jié)或斑片狀影像，結(jié)節(jié)大小不等，其密度相似，以兩肺中下部分較多。肺葉、段實變的密度不均，合并有小結(jié)節(jié)影像，有的可見空氣支氣管像。（三）肺轉(zhuǎn)移癌肺是轉(zhuǎn)移癌的好發(fā)臟器。原發(fā)于頭頸部、乳腺、消化系統(tǒng)、腎、睪丸、骨等部位的惡性腫瘤易轉(zhuǎn)移至肺部。肺轉(zhuǎn)移癌的轉(zhuǎn)移途徑主要有血行和淋巴道轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移最為常見。

X線表現(xiàn)：血行轉(zhuǎn)移為肺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)及腫塊陰影。多見于兩肺中下野，大小自1cm至10cm以上。病變邊緣清楚。較大的腫塊可有空洞，也可表現(xiàn)為兩肺粟粒結(jié)節(jié)陰影。小結(jié)節(jié)及粟粒病變多見于甲狀腺癌、肝癌、胰腺癌及絨毛膜上皮癌轉(zhuǎn)移；多發(fā)及單發(fā)的較大結(jié)節(jié)及腫塊見于腎癌、結(jié)腸癌、骨肉瘤及精原細胞瘤等的轉(zhuǎn)移。成骨肉瘤及軟骨肉瘤的肺轉(zhuǎn)移可有鈣化。淋巴道轉(zhuǎn)移為網(wǎng)狀及多發(fā)細小結(jié)節(jié)陰影，多見于兩肺中下肺野。3.肺內(nèi)占位病變

正確答案:

1.中心型肺癌（下圖）早期病變局限于氣管支氣管黏膜內(nèi)，X線檢查可無異常發(fā)現(xiàn)。隨著病變發(fā)展可出現(xiàn)：①支氣管腔內(nèi)息肉樣充盈缺損或軟組織影；②管壁增厚，管腔呈環(huán)狀或不規(guī)則的狹窄，也可呈錐狀或鼠尾狀狹窄及阻塞，或出現(xiàn)截斷現(xiàn)象，斷端平直或呈杯口狀。腫瘤同時向腔外生長伴有肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，則表現(xiàn)為肺門腫塊。腫塊內(nèi)可有內(nèi)壁不規(guī)則的偏心性空洞。中心型肺癌的間接征象包括阻塞性肺氣腫，阻塞性肺炎，阻塞性肺不張。右上葉支氣管肺癌，肺門腫塊和右上葉不張連在一起形成橫行"S"征。

右上葉支氣管肺癌中年男性，干咳1年。胸像后前位及側(cè)位示右肺門腫塊與右上葉不張連在一起形成橫行"S"征。

2.周圍型肺癌（下圖）早期X線表現(xiàn)為密度較高、輪廓模糊的結(jié)節(jié)，有時為密度不均勻的小片狀浸潤。癌瘤逐漸發(fā)展，X線表現(xiàn)為分葉狀結(jié)節(jié)或腫塊，邊緣毛糙常有短細毛刺，若侵犯胸膜可出現(xiàn)胸膜凹陷征，可有肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

4.請簡述紅細胞和血紅蛋白的檢測的參考值以及臨床意義

正確答案:

1.參考值（表2-9）

2.臨床意義

（1）紅細胞及血紅蛋白增多：指單位容積血液中紅細胞數(shù)及血紅蛋白量高于參考值高限。多次檢查成年男性紅細胞＞6.0×1012／L，血紅蛋白＞170g／L；成年女性紅細胞＞5.5×1012／L，血紅蛋白＞160g／L時即認為增多。紅細胞及血紅蛋白增多分為相對性增多和絕對性增多。

1）相對性增多：因血漿容量減少，使紅細胞含量相對增加。見于嚴重嘔吐，腹瀉，大量出汗，大面積燒傷，慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退，尿崩癥，甲亢危象，糖尿病酮癥酸中毒等。

2）絕對性增多：臨床上稱紅細胞增多癥，按病因分為繼發(fā)性和原發(fā)性兩類。①繼發(fā)性紅細胞增多癥是血中紅細胞生成素增多所致，見于血氧飽和度減低或與某些腫瘤或腎臟疾病有關(guān)，如阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病、腎癌、肝細胞癌、卵巢癌、子宮肌瘤及腎盂積水、多囊腎等。②原發(fā)性紅細胞增多癥臨床稱真性紅細胞增多癥，是一種原因未明的紅細胞增多為主的骨髓增殖性疾病，目前認為是多能造血干細胞受累所致。

（2）紅細胞及血紅蛋白減少

1）生理性減少：見于嬰幼兒及15歲以前的兒童，一般比正常成人約低10%～20%，部分老年人、妊娠中晚期均可見減少。

2）病理性減少：見于各種貧血如再生障礙性貧血、缺鐵性貧血、溶血性貧血、急慢性失血性貧血等。以血紅蛋白為標準，成年男性＜120g／L，成年女性＜110g／L，即為貧血。臨床根據(jù)血紅蛋白減低的程度將貧血分為4級，輕度：血紅蛋白＜參考值低限至90g／L；中度：90～60g／L；重度：60～30g／L；極度：＜30g／L。

（3）紅細胞形態(tài)改變：大小異常見于缺鐵性貧血，溶血性貧血，失血性貧血，巨幼細胞貧血等；形態(tài)異常見于遺傳性球形細胞增多癥，珠蛋白生成障礙性貧血，彌散性血管內(nèi)凝血等；染色反應(yīng)異常見于缺鐵性貧血，珠蛋白生成障礙性貧血，巨幼細胞貧血，溶血性貧血等；結(jié)構(gòu)異常見于巨幼細胞貧血，溶血性貧血，鉛中毒等。5.心臟聽診

正確答案:

（一）心臟瓣膜聽診區(qū)

心臟各瓣膜開放與關(guān)閉時所產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表最易聽清的部位稱為心臟瓣膜聽診區(qū)。通常有5個聽診區(qū)，分別為：①二尖瓣區(qū)：位于心臟搏動最強點，又稱心尖區(qū)；②肺動脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間；③主動脈瓣區(qū)：位于胸骨右緣第2肋間；④主動脈瓣區(qū)第二聽診區(qū)：位于胸骨左緣第3肋間，又稱Erb區(qū)；⑤三尖瓣區(qū)：位于胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。

（二）聽診順序

先聽心尖區(qū)，再聽肺動脈瓣區(qū)，然后為主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)，最后是三尖瓣區(qū)。

（三）聽診內(nèi)容

包括心率、心律、心音、額外心音、雜音和心包摩擦音。

1.心率：指每分鐘心搏次數(shù)。正常成人在安靜、清醒的狀態(tài)下心率范圍為60～100次／分，老年人偏慢，女性稍快，兒童較快，＜3歲的兒童多在100次／分以上。凡成人心率大于100次／分，嬰幼兒心率大于150次／分稱為心動過速。心率小于60次／分稱為心動過緩。

2.心律：指心臟跳動的節(jié)律。正常人心律基本規(guī)則，部分青年人可出現(xiàn)隨呼吸改變的心律，吸氣時心率增快，呼氣時減慢，心電圖可表現(xiàn)為竇性心律不齊。聽診所能發(fā)現(xiàn)的心律失常最常見的有期前收縮和心房顫動。

期前收縮是指在規(guī)律心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一段長間歇。如果期前收縮規(guī)律出現(xiàn)，可形成聯(lián)律性心律。

心房顫動的聽診特點是心律絕對不規(guī)則，第一心音強弱不等及脈率少于心率，后者稱為脈搏短絀。心房顫動常見原因有二尖瓣狹窄、高血壓病、冠心病和甲狀腺功能亢進癥等。少數(shù)原因不明稱為特發(fā)性。

3.心音：按心動周期的前后次序，可依次命名為第一心音（S），第二心音（S），第三心音（S），第四心音（S）。一般情況下，只能聽見第一、二心音。第三心音可在部分青少年中聞及。第四心音一般聽不到，如聞及，多為病理性。

（1）第一心音：提示收縮期的開始。第一心音的聽診特點為音調(diào)較低鈍，強度較響，歷時較長，與心尖搏動同時出現(xiàn)，在心尖部最響。

（2）第二心音：提示舒張期的開始。第二心音的聽診特點為音調(diào)較高而脆，強度較S弱，歷時較短，不與心尖搏動同步，在心底部最響。

（3）第三心音：出現(xiàn)在心室舒張早期、快速充盈期之末，距第二心音后約0.12～0.18秒。第三心音的聽診特點是輕而低調(diào)，持續(xù)時間短，局限于心尖部或其內(nèi)上方，仰臥位、呼氣時最清楚。

（4）第四心音：出現(xiàn)在心室舒張末期，約在第一心音前0.1秒（收縮期前）。第四心音只在病理情況下聽見，在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯，低調(diào)、沉濁而弱。

4.心音的改變及其臨床意義

（1）心音強度改變：除心外因素和是否心包積液外，主要影響因素為心肌收縮力與心室充盈程度、瓣膜位置的高低、瓣膜的結(jié)構(gòu)、活動性等。

1）第一心音強度的改變：主要取決于心室收縮前的二尖瓣和三尖瓣的位置。①S增強：常見于二尖瓣狹窄。在心肌收縮力增強或心動過速時，如高熱、貧血、甲狀腺功能亢進等均可使S增強。②S減弱：常見于二尖瓣關(guān)閉不全。其他原因如心電圖P-R間期延長、主動脈瓣關(guān)閉不全使心室充盈過度或二尖瓣位置較高，以及心肌炎、心肌病、心肌梗死或心力衰竭時，由于心肌收縮力的減弱均可導(dǎo)致S減弱。③S強弱不等：常見于心房顫動或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。前者當(dāng)兩次心搏接近時S增強，相距較遠時則S減弱；后者當(dāng)心房心室?guī)缀跬瑫r收縮時S增強，又稱"大炮音"。

2）第二心音強度的改變：體循環(huán)或肺循環(huán)阻力的大小和動脈瓣的解剖改變是影響S的主要因素。①S增強：體循環(huán)阻力增高或血流增多時，如高血壓、動脈粥樣硬化；肺循環(huán)阻力增高或血流量增多時，如肺心病、左向右分流的先天性心臟?。ㄈ绶块g隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等）、二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓等均可使第二心音增強。②S減弱：由于體循環(huán)或肺循環(huán)阻力降低、血流減少、瓣膜病變時均可導(dǎo)致第二心音減弱，如低血壓、主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄。

（2）心音性質(zhì)的改變：心肌嚴重病變時，可形成"單音律"；當(dāng)心率增快，可形成"鐘擺律"或"胎心律"，提示病情嚴重，如大面積急性心肌梗死或重癥心肌炎。

（3）心音分裂：正常生理情況下，三尖瓣較二尖瓣延遲關(guān)閉0.02～0.03秒，肺動脈瓣遲于主動脈瓣約0.03秒，上述時間差不能為人耳分辨，聽診仍為一個聲音。當(dāng)S或S的兩個主要成分之間的間距延長，導(dǎo)致聽診聞及其分裂為兩個聲音即稱為心音分裂。

1）S分裂：當(dāng)左右心室收縮明顯不同步時，S的分裂相距0.04秒以上時，可聽到S分裂。常見于心肌電或機械活動延遲，使三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣。電活動延遲見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，機械活動延遲見于肺動脈高壓等。

2）S分裂：臨床常見，以肺動脈瓣區(qū)明顯。見于下列情況：①生理性分裂：因深吸氣時胸腔負壓增加，右心回流血量增多，右室排血時間延長，使肺動脈瓣關(guān)閉延遲，如果肺動脈瓣關(guān)閉明顯遲于主動脈瓣關(guān)閉，則可在深吸氣末出現(xiàn)S分裂，青少年更常見。②通常分裂：是臨床上最常見的S分裂，見于某些使右室排血時間延長的情況，如二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等，或見于其他使肺動脈瓣關(guān)閉延遲的情況，如完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，也可見于左室射血時間縮短，使主動脈瓣關(guān)閉時間提前。③固定分裂：指S分裂不受吸氣、呼氣的影響，S分裂兩成分時距較為固定，可見于先天性心臟病房間隔缺損。④反常分裂：又稱逆分裂，指主動脈瓣關(guān)閉遲于肺動脈瓣，吸氣時分裂變窄，呼氣時增寬。見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，另見于肺動脈瓣狹窄或重度高血壓。

5.額外心音指在正常心音S、S之外聽到的病理性附加心音，與心臟雜音不同。多數(shù)為病理性，大部分出現(xiàn)在S之后，與原有的S、S構(gòu)成三音律，如奔馬律、開瓣音和心包叩擊音等；也可出現(xiàn)在S之后，如收縮期噴射音。少數(shù)可出現(xiàn)兩個附加音，則構(gòu)成四音律。

（1）舒張期額外心音

1）奔馬律：系一種額外心音發(fā)生在舒張期的三音心律，由于同時常存在的心率增快，額外心音與原有的S、S組成類似馬奔跑的蹄聲，故稱奔馬律。奔馬律是心肌嚴重損害的體征。按出現(xiàn)的時間早晚，分為：①舒張早期奔馬律，最為常見，是病理性的S，常伴有心率增快，與S和S的間距相仿，聽診音調(diào)低、強度弱，又稱第三心音奔馬律。其出現(xiàn)提示有嚴重器質(zhì)性心臟病，常見于心力衰竭、急性心肌梗死、重癥心肌炎與心肌病等嚴重心功能不全時。②舒張晚期奔馬律，又稱收縮期前奔馬律與房性奔馬律，發(fā)生在S出現(xiàn)的時間，為增強的S。多見于阻力負荷過重引起心肌肥厚的心臟病，如高血壓性心臟病、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄等。③重疊型奔馬律，為舒張早期和晚期奔馬律在快速型心律或房室傳導(dǎo)時間延長時在舒張中期重疊出現(xiàn)引起，使此額外音明顯增強。當(dāng)心率較慢時，兩種奔馬律可沒有重疊，則聽診為4個心音，稱舒張期四音律，常見于心肌病或心力衰竭。

2）開瓣音：又稱二尖瓣開放拍擊音，位于第二心音后0.07秒，見于二尖瓣狹窄而瓣膜尚柔軟時。開瓣音的存在可作為二尖瓣瓣葉彈性及活動性尚好的間接指標，是二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的重要參考條件。

3）心包叩擊音：見于縮窄性心包炎，在S后約0.09～0.12秒出現(xiàn)的中頻、較響而急促的額外心音。

4）腫瘤撲落音：見于房室黏液瘤患者，在心尖部或其內(nèi)側(cè)胸骨左緣第3、4肋間，在S后約0.08～0.12秒，出現(xiàn)時間較開瓣音晚，聲音類似，但音調(diào)較低，且隨體位改變。

（2）收縮期額外心音：心臟在收縮期也可出現(xiàn)額外心音，可分別發(fā)生于收縮早、中、晚期，其臨床意義相對較小。

1）收縮早期噴射音：又稱收縮早期喀喇音，為高頻爆裂樣聲音，高調(diào)、短促而清脆，緊接于S后約0.05～0.07秒，在心底部聽診最清楚。據(jù)發(fā)生部位分肺動脈收縮期噴射音和主動脈收縮期噴射音。①肺動脈收縮期噴射音：在肺動脈瓣區(qū)最響，吸氣減弱，呼氣增強。見于肺動脈高壓、原發(fā)性肺動脈擴張、輕中度肺動脈狹窄和房室間隔缺損等疾病。②主動脈收縮期噴射音：在主動脈瓣區(qū)聽診最響，可向心尖傳導(dǎo)，不受呼吸影響。見于高血壓、主動脈瘤、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全與主動脈縮窄等。

2）收縮中、晚期喀喇音：高調(diào)、短促、清脆，如關(guān)門落鎖的Ka-Ta樣聲音，在其心尖部及其稍內(nèi)側(cè)最清楚。喀喇音出現(xiàn)在S后0.08秒者為收縮中期喀喇音，0.08秒以上者為收縮晚期喀喇音?？羰怯煞渴野?，多數(shù)為二尖瓣，在收縮中、晚期脫入左房，瓣葉突然緊張或其腱索的突然拉緊產(chǎn)生震動所致，這種情況臨床上稱為二尖瓣脫垂。

（3）醫(yī)源性額外音：由于人工器材置人心臟，可導(dǎo)致額外心音。常見的主要有兩種：人工瓣膜音和人工起搏音。

6.心臟雜音：心臟雜音是指在心音和額外心音之外，在心臟收縮或舒張過程中的異常雜音，雜音性質(zhì)的判斷對于心臟病的診斷具有重要的參考價值。

（1）心臟雜音的產(chǎn)生機制有：①血流加速；②瓣膜口狹窄；③瓣膜關(guān)閉不全；④異常血流通道；⑤心腔異常結(jié)構(gòu)；⑥大血管瘤樣擴張。

（2）雜音的特性與聽診要點

1）最響部位和傳導(dǎo)方向：雜音最響部位常與病變部位有關(guān)，如雜音在心尖部最響，提示二尖瓣病變；雜音在主動脈瓣區(qū)或肺動脈瓣區(qū)最響，則分別提示主動脈瓣或肺動脈瓣病變；如在胸骨左緣第3、4肋間聞及響亮而粗糙的收縮期雜音，應(yīng)考慮室間隔缺損等。雜音的傳導(dǎo)方向也有一定規(guī)律，如二尖瓣關(guān)閉不全的雜音向左腋下傳導(dǎo)，主動脈瓣狹窄的雜音向頸部傳導(dǎo)，而二尖瓣狹窄的隆隆樣雜音則局限于心尖部。

2）心動周期中的時期：不同時期的雜音反映不同的病變。可分為收縮期雜音、舒張期雜音、連續(xù)型雜音和雙期雜音。還可根據(jù)雜音在收縮早、晚而進一步分為早期、中期、晚期或全期雜音。一般認為，舒張期雜音和連續(xù)型雜音均為器質(zhì)性雜音，而收縮期雜音則可能系器質(zhì)性或功能性雜音。

3）性質(zhì)：由于雜音的不同頻率而出現(xiàn)音調(diào)與音色的不同。臨床上常用于形容雜音音調(diào)的詞為柔和、粗糙。雜音的音色可形容為吹風(fēng)樣、隆隆樣、機器樣、噴射樣、嘆氣樣、樂音樣和鳥鳴樣。臨床上根據(jù)不同雜音性質(zhì)，推斷不同的病理變化。如心尖部舒張期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄的特征；心尖部粗糙的全收縮期雜音，常指示二尖瓣關(guān)閉不全；心尖區(qū)柔和而高調(diào)的吹風(fēng)樣雜音常為功能性雜音；主動脈瓣第二聽診區(qū)舒張期嘆氣樣雜音為主動脈瓣關(guān)閉不全等。

4）強度與形態(tài)：即雜音的響度及其在心動周期中的變化。收縮期雜音的強度一般采用Levine6級分級法，對舒張期雜音的分級也可參照此標準，但亦可分輕、中、重度三級（表2-6）。

雜音分級的記錄方法：雜音級別為分子，6為分母；如響度為2級的雜音則記為2／6級雜音。

雜音形態(tài)是指在心動周期中雜音強度的變化規(guī)律。常見的雜音形態(tài)有5種：①遞增型雜音：雜音由弱逐漸增強，如二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音；②遞減型雜音：雜音由較強逐漸減弱，如主動脈瓣關(guān)閉不全時的舒張期嘆氣樣雜音；③遞增遞減型雜音：又稱菱形雜音，即雜音由弱轉(zhuǎn)強，再由強轉(zhuǎn)弱，如主動脈瓣狹窄的收縮期雜音；④連續(xù)型雜音：雜音由收縮期開始，逐漸增強，高峰在S處，舒張期開始漸減，直到下一個心動周期的S前消失，如動脈導(dǎo)管未閉的連續(xù)型雜音；⑤一貫性雜音：強度大體保持一致，如二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音。

5）體位、呼吸和運動對雜音的影響：①體位：左側(cè)臥位可使二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯；前傾位時易聞及主動脈瓣關(guān)閉不全的嘆氣樣雜音；仰臥位時則二尖瓣、三尖瓣與肺動脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯。此外，迅速改變體位，由于血流分布和回心血量的改變也可影響雜音的響度，如從臥位或下蹲位迅速站起，使瞬間回心血量減少，從而使二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全及肺動脈瓣狹窄與關(guān)閉不全的雜音均減輕，而肥厚型梗阻性心肌病的雜音則增強。②呼吸：深吸氣時，胸腔負壓增加，回心血量增多，從而使與右心相關(guān)的雜音增強。深吸氣后并用力做呼氣動作（ValsalvA.時，胸腔壓力增高，回心血量減少，經(jīng)瓣膜產(chǎn)生的雜音一般減弱，而肥厚型梗阻性心肌病的雜音增強。③運動：使心率增快、心搏增強，在一定的心率范圍內(nèi)亦使雜音增強。

（3）雜音的臨床意義：雜音的聽取對心血管病的診斷與鑒別診斷有重要意義，但有雜音不一定有心臟病，有心臟病也可無雜音。根據(jù)產(chǎn)生雜音的部位有無器質(zhì)性病變可區(qū)分為器質(zhì)性雜音與功能性雜音；根據(jù)雜音的臨床意義又可分為臨床病理性雜音和生理性雜音。器質(zhì)性雜音是指雜音產(chǎn)生部位有器質(zhì)性病變存在。而功能性雜音包括：①生理性雜音；②全身性疾病造成的血流動力學(xué)改變產(chǎn)生的雜音；③與心臟病理意義的相對性關(guān)閉不全或狹窄引起的雜音。應(yīng)注意的是，生理性雜音必須符合以下條件：只限于收縮期、心臟無增大、雜音柔和、吹風(fēng)樣、無震顫。生理性與器質(zhì)性收縮期雜音鑒別見表2-7。

根據(jù)雜音出現(xiàn)在心動周期中的時期與部位，現(xiàn)分類如下：

1）收縮期雜音

二尖瓣區(qū)：①功能性：常見于運動、發(fā)熱、貧血、妊娠與甲狀腺功能亢進等。雜音性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣、強度2／6級，時限短。具有心臟病理意義的功能性雜音由左室增大引起的二尖瓣相對性關(guān)閉不全，如高血壓心臟病、冠心病、貧血性心臟病或擴張型心肌病等，雜音性質(zhì)較粗糙、吹風(fēng)樣、強度2～3／6級，時限較長，有一定傳導(dǎo)性。②器質(zhì)性：主要見于風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂綜合征等，雜音性質(zhì)粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)，強度在3／6級以上，持續(xù)時間長，可占全收縮期，甚至遮蓋S，并向左腋下傳導(dǎo)。

主動脈瓣區(qū)：①功能性：見于升主動脈擴張，如高血壓或主動脈粥樣硬化。雜音柔和，常有A亢進。②器質(zhì)性：多見于各種病因的主動脈瓣狹窄。雜音為典型的噴射性收縮中期雜音，響亮而粗糙，遞增遞減型，向頸部傳導(dǎo)，常伴有震顫，且A減弱。

肺動脈瓣區(qū)：①功能性：其中在青少年及兒童中非常多見生理性雜音，呈柔和、吹風(fēng)樣、強度在2／6級以下，時限較短。心臟病理情況下的功能性雜音，為肺淤血或肺動脈高壓產(chǎn)生的肺動脈瓣相對狹窄的雜音，聽診特點與生理性類似，雜音強度較響，P亢進，見于二尖瓣狹窄、先天性心臟病的房間隔缺損等。②器質(zhì)性：見于肺動脈瓣狹窄，雜音呈典型的收縮中期雜音，噴射性、粗糙、強度在3／6級以上，常伴有震顫且P減弱。

三尖瓣區(qū)：①功能性：多見于右心室擴大的患者，如二尖瓣狹窄、肺心病，因右心室擴大導(dǎo)致三尖瓣相對性關(guān)閉不全。雜音為吹風(fēng)樣、柔和，吸氣時增強，一般在3／6級以下，可隨病情好轉(zhuǎn)，心腔縮小而減弱或消失。由于右心室增大，雜音部位可移向左側(cè)近心尖處，需注意與二尖瓣關(guān)閉不全的雜音鑒別。②器質(zhì)性：極少見，聽診特點與器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全類似，但不傳至腋下，可伴有靜脈和肝臟收縮期搏動。

其他特點：①功能性：在胸骨左緣第2、3、4肋間，部分青少年中可聞及生理性雜音，可能系左或右心室將血液排入主動脈或肺動脈時產(chǎn)生的紊亂血流所致。雜音1～2／6級、柔和、無傳導(dǎo)，平臥位吸氣時雜音易聞及，坐位時雜音減輕或消失。②器質(zhì)性：常見的有胸骨左緣第3、4肋間響亮而粗糙的收縮期雜音，可伴有震顫，有時呈噴射性，提示室間隔缺損或肥厚型梗阻性心肌病的器質(zhì)性雜音。

2）舒張期雜音

二尖瓣區(qū)：①功能性：主要見于中、重度主動脈瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致左室舒張期容量負荷過高，使二尖瓣基本處于半關(guān)閉狀態(tài)，呈現(xiàn)相對雜音而產(chǎn)生狹窄，稱AustinFlint雜音。②器質(zhì)性：主要見于風(fēng)濕性心瓣膜病的二尖瓣狹窄。聽診特點為心尖S亢進，局限于心尖部的舒張中、晚期低調(diào)、隆隆樣、遞增型雜音，平臥或左側(cè)臥位易聞及，常伴震顫（表2-8）。

主動脈瓣區(qū)：主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全所致的器質(zhì)性雜音。雜音呈舒張早期開始的遞減型柔和嘆氣樣的特點，常向胸骨左緣及心尖部傳導(dǎo)，于主動脈聽診區(qū)、前傾位、深呼氣后暫停最清楚。常見原因為風(fēng)濕性心瓣膜病或先天性心臟病的主動脈瓣關(guān)閉不全、特發(fā)性主動脈瓣脫垂、梅毒性升主動脈炎和馬方綜合征所致主動脈瓣關(guān)閉不全。

肺動脈瓣區(qū)：器質(zhì)性雜音者較少，多見于肺動脈擴張導(dǎo)致相對性關(guān)閉不全所致的功能性雜音。功能性雜音柔和，較局限，呈舒張期遞減型、吹風(fēng)樣，于吸氣末增強，常合并有P亢進，稱為GrahamSteell雜音。常見于二尖瓣狹窄伴明顯肺動脈高壓。

三尖瓣區(qū)：局限于胸骨左緣第4、5肋間，低調(diào)隆隆樣，深吸氣末雜音增強，見于三尖瓣狹窄，極少見。

3）連續(xù)型雜音：常見于先天性心臟病動脈導(dǎo)管未閉。雜音粗糙、響亮似機器轉(zhuǎn)動樣，持續(xù)于整個收縮與舒張期，其間不中斷，掩蓋S。在胸骨左緣第2肋間稍外側(cè)聞及，常伴有震顫。此外，先天性心臟病主-肺動脈間隔缺損、冠狀動靜脈瘺、冠狀動脈竇瘤破裂也可出現(xiàn)連續(xù)型雜音。

7.心包摩擦音：指臟層與壁層心包由于生物性或理化因素致纖維蛋白沉積而粗糙，以致在心臟搏動時產(chǎn)生摩擦而出現(xiàn)的聲音。音質(zhì)粗糙、高音調(diào)、搔抓樣、比較表淺，類似紙張摩擦的聲音。在心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋間最響亮，坐位前傾或呼氣末更明顯。見于各種感染性心包炎，也可見于急性心肌梗死、尿毒癥、心臟損傷后綜合征和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等非感染情況。當(dāng)心包腔有一定積液量后，摩擦音消失。6.傷寒和副傷寒疫情處理

正確答案:

目前傷寒、副傷寒預(yù)防措施主要以做好飲水、飲食衛(wèi)生等切斷傳播途徑為主導(dǎo)的綜合性措施預(yù)防控制。

1.針對傳染源的控制措施各級醫(yī)療機構(gòu)對集體單位2周內(nèi)出現(xiàn)5例或以上傷寒、副傷寒疑似癥狀的就診病例按照流腦診斷標準診斷為疑似、臨床診斷、實驗室確診的傷寒、副傷寒病例，除做好電話報告外，應(yīng)按照傳染病網(wǎng)絡(luò)報告要求，做好網(wǎng)絡(luò)直報。各縣級疾病預(yù)防控制機構(gòu)接到傷寒、副傷寒暴發(fā)疫情報告后，應(yīng)派人員赴現(xiàn)場調(diào)查核實，同時用電話向上級疾病預(yù)防控制中心報告，并電話報告給本地區(qū)衛(wèi)生行政部門。對診斷為疑似、臨床診檢、實驗室確診的傷寒、副傷寒患者應(yīng)送傳染病醫(yī)院或設(shè)有傳染病病房的醫(yī)院隔離治療；縣級疾病預(yù)防控制機構(gòu)接到傷寒、副傷寒暴發(fā)疫情報告后，應(yīng)組織人員按照傷寒、副傷寒流行病學(xué)個案調(diào)查表要求，對傷寒、副傷寒患者進行流行病學(xué)個案調(diào)查，追蹤和掌握密切接觸者，制定和采取相應(yīng)的控制措施和對密切接觸者實施醫(yī)學(xué)觀察（期限為最后接觸患者日起7天），控制疫情暴發(fā)，防止疫情擴散與傳播。

2.傳播途徑控制措施做好飲水、飲食衛(wèi)生和健康教育：封閉或停用被傷寒、副傷寒污染的水源，停止銷售并銷毀被傷寒、副傷寒污染的食品；在觀察期內(nèi)，指導(dǎo)病家做好飲水、飲食衛(wèi)生；將傷寒、副傷寒預(yù)防知識告訴病家，督促留家患者做好治療。

3.針對易感人群的保護措施

（1）預(yù)防性服藥：對確認的密切接觸者可應(yīng)用諾氟沙星（氟哌酸）或復(fù)方新諾明進行預(yù)防性服藥。

（2）衛(wèi)生處理：對住院患者的病家做好終末消毒，對留家患者應(yīng)指導(dǎo)病家做好對糞便、便器、食具、衣被及居室環(huán)境日常性消毒。7.成人四肢骨關(guān)節(jié)

正確答案:

骨組織是結(jié)締組織的一種，是人體內(nèi)最致密堅硬的組織，也具有一定的彈性和韌性。

1.骨干

（1）骨膜：正常骨膜和骨周圍的軟組織密度相同，在X線片上不顯影。

（2）骨皮質(zhì)：骨皮質(zhì)為密質(zhì)骨，密度均勻致密，在骨干中段最厚，向兩端逐漸變薄。骨皮質(zhì)內(nèi)緣與骨松質(zhì)連續(xù)，外緣光整，在肌韌帶附著處可出現(xiàn)隆起或凹凸不平。

（3）骨髓腔：常因骨皮質(zhì)和小梁的遮蓋而顯示不清，骨髓腔的骨干段可顯示為邊界不清、較為透亮的帶狀影。

2.骨端：橫徑大于骨干，骨皮質(zhì)一般較薄且多光滑銳利，并能見到較清楚的骨小梁。骨松質(zhì)的影像是由骨小梁和其間的小梁間隙所構(gòu)成，在X線片上顯示為網(wǎng)格樣骨紋理，密度低于骨皮質(zhì)。

3.關(guān)節(jié)：滑膜關(guān)節(jié)在X線片上可見：

①關(guān)節(jié)間隙：為兩個骨端的骨性關(guān)節(jié)面之間的透亮間隙，是關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)盤和關(guān)節(jié)腔這些軟組織密度結(jié)構(gòu)的投影。

②骨性關(guān)節(jié)面：X線片上顯示為邊緣銳利光滑的線形致密影，通常凹側(cè)骨性關(guān)節(jié)較凸側(cè)厚。

③關(guān)節(jié)囊：由于其密度與周圍軟組織相同，一般X線平片上不能顯示，有時在關(guān)節(jié)囊外脂肪層的襯托下可見其邊緣。

④韌帶：某些大關(guān)節(jié)，如膝、髖和踝關(guān)節(jié)周圍的韌帶，可在脂肪組織的對比下被顯示。

⑤關(guān)節(jié)內(nèi)外脂肪層：關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪在關(guān)節(jié)囊內(nèi)外層之間，見于大關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)外脂肪層位于關(guān)節(jié)囊和周圍肌肉之間，層次清楚，可襯托出關(guān)節(jié)囊的輪廓。8.根據(jù)下圖，請簡述支氣管肺炎及其X線表現(xiàn)。

正確答案:

支氣管肺炎又稱小葉性肺炎，常見病原菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌。X線表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為肺紋理增重，邊緣模糊。沿肺紋理有模糊的小結(jié)節(jié)及斑片狀陰影。肺腺泡實變呈邊緣模糊的結(jié)節(jié)陰影，直徑約5～8mm，肺小葉病變?yōu)?0～25mm的邊緣模糊陰影。較大斑片狀陰影密度不均勻，邊緣模糊，為少數(shù)小葉病變?nèi)诤嫌跋瘛乐氐牟±扇诤铣纱笃瑺?。病灶多位于兩肺下野?nèi)帶，肺臟后部病變較前部多。經(jīng)抗炎治療病變可在1～2周內(nèi)吸收。合并肺氣腫時表現(xiàn)為兩肺野透亮度增高，胸廓擴大，肋間隙增寬及膈肌低平。9.肢體骨折正、側(cè)位片

正確答案:

骨折是骨骼發(fā)生斷裂，骨的連續(xù)性中斷，骨骺分離也屬骨折。骨折以長骨骨折和脊椎骨折常見。骨折的斷裂面多不整齊，骨折線在X線片上呈不規(guī)則的透明線，在骨皮質(zhì)顯示清楚，在骨松質(zhì)則表現(xiàn)為骨小梁中斷、扭曲、錯位。骨折線應(yīng)與骨滋養(yǎng)動脈影及骺線區(qū)別。當(dāng)中心X線通過骨折斷面時，則骨折線顯示清楚，部分骨折看不到骨折線。

根據(jù)骨折的程度可分為完全性和不完全性；根據(jù)骨折線的形狀和走向，可將骨折分為線形、星形、橫行、斜行和螺旋形骨折；根據(jù)骨碎片情況可分為撕脫性、嵌入性和粉碎性骨折。骨折斷端可發(fā)生移位，確定移位，在長骨以骨折近段為準，借以判斷骨折遠段的移位方向和程度。骨折端還可有成角（下圖）。10.肺部感染

正確答案:

1.大葉性肺炎（下圖）多為肺炎球菌致病。多見于青壯年，起病急，以突然高熱、惡寒、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰為臨床特征。血白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例明顯增高。

X線征象較臨床出現(xiàn)晚3～12小時，其基本X線表現(xiàn)為滲出與實變，累及肺段、肺葉。典型的大葉性實變現(xiàn)在已不多見。早期（充血期）：X線檢查可無陽性發(fā)現(xiàn)，或只表現(xiàn)為病變區(qū)肺紋理增多，肺透明度略低或呈密度稍高的模糊影。實變期（包括紅色肝樣變期及灰色肝樣變期）：X線表現(xiàn)為呈葉段分布的密度均勻的致密影，內(nèi)可見支氣管氣像（透明的支氣管影）。不同肺葉段的實變形狀各不相同。消散期：X線表現(xiàn)為實變區(qū)的邊緣密度逐漸減低，漸為散在分布的斑片狀致密影，病變多在兩周內(nèi)完全吸收。此期要與肺結(jié)核鑒別。

2.支氣管肺炎（下圖）又稱小葉性肺炎，常見致病菌為鏈球菌、葡萄球菌和肺炎球菌等，多見于嬰幼兒、老年人。臨床表現(xiàn)較重，多有高熱、咳嗽、咳泡沫黏液膿性痰，并伴有呼吸困難、發(fā)紺及胸痛等。

11.正常胸部正位片

正確答案:

胸部X線片是胸部疾病首選的檢查方法，正常胸片的X線表現(xiàn)是胸部疾病影像診斷的基礎(chǔ)（圖2-1、圖2-2）。

（一）肺野肺野是含有空氣的肺組織在正位胸片上自縱隔、肺門向外的透光區(qū)域，正常時雙側(cè)肺野透亮度相同。為便于表明病灶位置，人為地將一側(cè)肺野縱向均分為三等份，稱為內(nèi)、中、外帶；又沿第2、4肋骨前緣下端水平劃分為上、中、下肺野，共9個區(qū)域。

（二）肺門正位胸片上肺門是兩肺中野內(nèi)帶的致密影像，由肺動脈、肺靜脈、支氣管和淋巴組織等組成，主要成分為肺動脈和肺靜脈。

（三）肺紋理正位胸片上自肺門向外周放射狀分布的樹枝狀影，逐漸變細，是肺動脈、肺靜脈和支氣管的影像。

（四）肺葉肺葉為解剖學(xué)范疇，與肺野概念不同。右肺有上、中、下三個肺葉，左肺有上、下兩個肺葉，肺葉由葉間胸膜分隔而成。肺葉在正位胸片上有前后重疊現(xiàn)象，如右肺中葉與下葉背段重疊，中葉在前，下葉在后；因此，右中肺野既有中葉又有下葉。

（五）肺段每個肺葉由2～5個肺段組成，右肺有10段，左肺有8段，肺段的名稱與相應(yīng)的段支氣管一致。X線胸片上不能顯示肺段的界限，但可確定其大致位置。

（六）縱隔位于胸骨之后，胸椎之前，兩肺之間，上為胸廓入口，下為橫膈?？v隔影像的組成由骨性結(jié)構(gòu)（如胸骨、胸椎）和軟組織結(jié)構(gòu)（如心臟、大血管、氣管、食管、支氣管、淋巴組織、胸腺及縱隔內(nèi)脂肪）等。但在正位胸片上，僅能顯示氣管、主支氣管及與肺鄰接的縱隔輪廓。在側(cè)位胸片上縱隔一般分為上、中、下及前、中、后9個區(qū)域；縱隔的分區(qū)既方便描述病變部位，又可幫助判斷縱隔病變的來源及性質(zhì)。

（七）橫膈介于胸腹腔之間，呈圓頂狀。在正位胸片上分左右兩葉，右側(cè)橫膈頂一般在第5～6前肋間水平，通常右側(cè)橫膈較左側(cè)橫膈高1～2cm，左側(cè)橫膈下有胃底氣泡。橫膈與胸壁相交構(gòu)成肋膈角，與心臟相交構(gòu)成心膈角。

（八）胸膜分為壁層和臟層胸膜。在正位胸片胸膜不顯示，只有在壁層、臟層胸膜反折處或葉間裂部位（如右肺水平裂）胸膜與X線平行，而使胸膜顯像為線狀致密影。

（九）胸壁軟組織能顯示胸鎖乳突肌、鎖骨上皮膚皺褶、胸大肌、女性乳房及乳頭等軟組織陰影。

（十）骨骼在X線胸片上能顯示胸椎、鎖骨、肋骨、肩胛骨和部分胸骨，與正常解剖形態(tài)完全一致。由于骨骼密度最高，在X線片中為十分清楚的白色影像。12.流行性腦脊髓膜炎鑒別診斷

正確答案:

1.其他細菌引起的化膿性腦膜炎常見的有：

（1）肺炎球菌腦膜炎成人多見，多繼發(fā)于中耳炎、肺炎、顱腦外傷及手術(shù)患者。易復(fù)發(fā)。

（2）流感嗜血桿菌腦膜炎多見于嬰幼兒。

（3）金黃色葡萄球菌腦膜炎多繼發(fā)于皮膚感染或敗血癥等。上述化膿性腦膜炎發(fā)病均無明顯季節(jié)性，多散發(fā)而不引起流行，無皮膚黏膜淤點、淤斑。確診則有賴于細菌學(xué)檢查出不同病原菌。

2.結(jié)核性腦膜炎

（1）起病緩慢，病程較長。

（2）有低熱、盜汗、消瘦等癥狀，起病1~2周后才出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，皮膚黏膜無淤點、淤斑。

（3）多有結(jié)核病史或密切接觸史。

（4）腦脊液檢查顱壓升高明顯，腦脊液外觀混濁呈毛玻璃狀，白細胞多在50×106/L以下，以單核細胞增多為主。蛋白質(zhì)增加，糖及氯化物減低。

（5）腦脊液涂片抗酸染色可檢出抗酸染色陽性桿菌。

3.隱球菌性腦膜炎

（1）起病緩慢，病程較長。

（2）有低熱、頭痛等癥狀，逐漸加重，頭痛癥狀突出，有時非常劇烈。皮