感染性心內(nèi)膜炎課件

感染性心內(nèi)膜炎概念感染性心內(nèi)膜炎（IE）是指病原微生物（細(xì)菌、真菌、鏈球菌、葡萄球菌等）經(jīng)血行途徑引起的心內(nèi)膜、心瓣膜甚至大動(dòng)脈內(nèi)膜的感染并伴贅生物的形成。心內(nèi)膜炎是指心壁內(nèi)膜的炎癥。心瓣膜最常受累，其次為心腔內(nèi)膜。基礎(chǔ)心臟病變大多數(shù)IE發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病的患者，半數(shù)以上有風(fēng)濕性心臟病，8%-15%有先天性心臟病，其他如心肌病、肺心病、甲亢性心臟病以及二尖瓣脫垂癥等占10%，無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生IE近幾年呈明顯增加趨勢(shì)，約占10%，可能與各種內(nèi)鏡檢查和經(jīng)血管的有創(chuàng)檢查及靜脈吸毒有關(guān)。發(fā)病機(jī)制心臟器質(zhì)性病變存在時(shí)，血流由正常的層流變?yōu)闇u流和噴射，從高壓腔室分流至低壓腔室，形成明顯的壓力差，沖擊血管內(nèi)膜使其受損，內(nèi)層膠原暴露，血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、纖維蛋白積聚，反復(fù)發(fā)生的菌血癥使機(jī)體產(chǎn)生抗體，介導(dǎo)病原體與損傷部位粘附形成贅生物，細(xì)菌包裹與贅生物中不受機(jī)體免疫系統(tǒng)作用，當(dāng)贅生物不段增大并破裂時(shí)易形成栓塞，其內(nèi)細(xì)菌產(chǎn)生菌血癥并形成轉(zhuǎn)移性播種病灶。血流動(dòng)力學(xué)贅生物可導(dǎo)致或加重瓣膜的狹窄和關(guān)閉不全，瓣葉穿孔，乳頭肌及腱索的縮短或斷裂，亦可導(dǎo)致或加重瓣膜關(guān)閉不全，而引起相應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)改變，另外，發(fā)熱、貧血可增加心肌的耗氧和損害，從而誘發(fā)和加劇心功能不全。IE分類依據(jù)病病情和病程分為1急性感染性心內(nèi)膜炎病原體毒力強(qiáng)，病情重，有全身中毒癥狀。2亞急性感染性心內(nèi)膜炎較急性常見，約占2/3，病原體毒力低，病情較輕，病程長(zhǎng)，中毒癥狀少。IE分類依據(jù)瓣膜類型分為自體瓣膜心內(nèi)膜炎（NVE）人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE）并發(fā)癥急性心肌梗塞化膿性心包炎心肌炎心肌膿腫心力衰竭診斷超聲心動(dòng)圖和血培養(yǎng)是診斷IE的兩塊基石1.盡可能在抗菌藥物使用前采集血培養(yǎng)標(biāo)本，48-96小時(shí)內(nèi)重復(fù)采集血培養(yǎng)，每次采血8-10ml，確診IE，需同一病原體2次以上陽(yáng)性結(jié)果。2.超聲心動(dòng)圖提示心瓣膜或心內(nèi)膜有贅生物，并可見原有心臟病的異常表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)及體征發(fā)熱：見于95%以上患者，為馳張熱。心臟雜音：見于90%患者，且雜音易變，最具特征性的是新出現(xiàn)的病理性雜音或原有雜音的改變。皮膚及其附屬器和眼的五大表現(xiàn)：皮膚瘀點(diǎn)，Osler小結(jié),Janeway斑,Roth斑,甲下線狀出血。脾大：30%患者，與病程有關(guān)。貧血：為輕、中度。治療原則早期、大劑量、長(zhǎng)療程、聯(lián)合抗生素治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥治療。如內(nèi)科治療效果不佳，瓣膜病變明顯，在緩解期爭(zhēng)取手術(shù)治療。人工瓣膜置換術(shù)適應(yīng)癥

1嚴(yán)重瓣膜返流致心力衰竭2真菌性內(nèi)膜炎3血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性或反復(fù)復(fù)發(fā)4反復(fù)發(fā)作大動(dòng)脈栓塞，贅生物大于或等于10厘米5主動(dòng)脈受累致房室傳導(dǎo)阻滯6心肌或瓣換膿腫需手術(shù)引流病例劉杰，男，49歲，于2015年10月25日入院，患者2月前因反復(fù)間斷低熱在我院及上級(jí)醫(yī)院診斷為感染性心內(nèi)膜炎，給予抗感染治療，控制病情后于9月29日赴武漢協(xié)和醫(yī)院診治，10月12日行二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)及三尖瓣成形術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，逐回我院繼續(xù)治療。門診以IE收住我科，既往有風(fēng)濕性心臟病，瓣膜病史。PE：攝氏度，P80次/分，R20次/分，BP120/80mmHg,神清，頸軟，雙肺未聞及啰音，心律齊，心尖區(qū)可聞及2/6GSM,腹軟，肝脾未觸及，雙下肢不腫。輔檢：EKG示竇性心律，10月26日查凝血功能，凝血酶原時(shí)間（），凝血酶原活動(dòng)度58%（80-180），國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（）。遵醫(yī)囑給予0.9%NS100ml+頭孢哌酮舒巴坦鈉3g靜脈滴注Q12H,5%GS100ml+環(huán)磷腺苷10ml靜脈滴注Qd,美托洛爾口服Qd?；颊咦≡浩陂g無發(fā)熱、心慌、胸悶等癥狀，飲食、睡眠、大小便正常。常見護(hù)理問題1體溫過高2疼痛3心輸出量減少4潛在并發(fā)癥心力衰竭栓塞5知識(shí)缺乏體溫過高1遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、按時(shí)給予抗生素治療，療程要足夠長(zhǎng)，力求治愈，一般為4-6周。2采取有效降溫措施，首先采用物理降溫，必要時(shí)使用退熱藥。做好患者皮膚護(hù)理，及時(shí)更換潮濕的衣物，注意保暖。3動(dòng)態(tài)觀察和記錄體溫，及時(shí)記錄采取降溫措施后的體溫變化情況。體溫過高4囑患者臥床休息，為患者提供舒適的病房溫度和濕度，并保持安靜。5多攝取清淡、高蛋白、高熱量流質(zhì)或半流質(zhì)食物，維持足夠的營(yíng)養(yǎng)，并注意補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)，鼓勵(lì)患者多飲水，如有心力衰竭征象患者，應(yīng)低鈉飲食，限制水分。6做好口腔護(hù)理，貧血患者補(bǔ)充鐵劑時(shí)注意藥物與飲食的合理性。疼痛對(duì)病人的主訴疼痛給予關(guān)心并采取相應(yīng)措施，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察療效和可能出現(xiàn)的副作用。盡可能減少應(yīng)激因素，指導(dǎo)病人使用非藥物止痛方法，如深呼吸、聽音樂、讀書，分散注意力，調(diào)節(jié)心理。心輸出量減少記錄出入水量。觀察病人精神狀態(tài)、面色、皮膚等。觀察生命體征，有無劇烈咳嗽、氣急等心衰發(fā)作征兆。心力衰竭采取半臥位或端坐位減輕心臟負(fù)荷給予濕化氧氣吸入遵醫(yī)囑給予擴(kuò)管、強(qiáng)心、利尿藥物嚴(yán)格控制輸液速度，記錄出入水量限制鈉鹽攝入量栓塞觀察病情，每班評(píng)估有無栓塞癥狀，如有意識(shí)改變、肢端疼痛、尿量減少等癥狀時(shí)及時(shí)報(bào)告。遵醫(yī)囑給予抗凝藥物。知識(shí)缺乏為病人提供疾病的相關(guān)資料并講解，講解疾病的病因和防治方法。告知病人長(zhǎng)期用藥的必要性和方法。宣傳如何預(yù)防感染，如保暖、口腔衛(wèi)生。如需外科瓣膜置換術(shù)，做好知識(shí)宣教。健康教育1心理指導(dǎo)本病病程長(zhǎng)，病情反復(fù)因此病人思想包袱重，擔(dān)心疾病預(yù)后，害怕影響今后工作、生活。故應(yīng)多關(guān)心他們，介紹疾病相關(guān)知識(shí)，告知只要配合及時(shí)、有效治療，鼓勵(lì)有手術(shù)適應(yīng)癥者盡早擇期手術(shù)，以延緩疾病進(jìn)展。2飲食指導(dǎo)進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化食物，以促進(jìn)心肌細(xì)胞恢復(fù)，少量多餐，以免加重心臟負(fù)擔(dān)，戒煙酒。健康教育3作息指導(dǎo)保證充足的睡眠，無癥狀者避免劇烈的體力活動(dòng)，有癥狀者應(yīng)臥床休息。體力活動(dòng)程度以活動(dòng)后不出現(xiàn)心悸、胸悶或休息數(shù)分鐘后能緩解為限。4用藥指導(dǎo)感染性心內(nèi)膜炎患者須堅(jiān)持使用抗生素，是本病最根本的治療措施。使患者熟悉藥物的副作用。5行為指導(dǎo)（1）注意日常衛(wèi)生，注意手的清潔衛(wèi)生。預(yù)防呼吸道感染，積極防治急性扁桃體炎、咽喉炎、齲齒或牙周炎等溶血性鏈球菌感染，以防復(fù)發(fā)。（2）出現(xiàn)栓塞癥狀，如意識(shí)改變、活動(dòng)受限、加床出血、腹部壓痛等，及時(shí)就診。（3）如行口腔內(nèi)、泌尿生殖系手術(shù)或行內(nèi)鏡檢查后，要采用抗炎治療并注意休息