急診急救的搶救-心肺蘇醒

急診急救的搶救課程講義講義目錄2005年心肺蘇醒（CPR）指南修訂依據(jù)2005年CPR指南修訂的目的簡(jiǎn)化CPR教材，便于公眾救護(hù)者和專業(yè)人員同樣易學(xué)、易記、易做提高CPR的質(zhì)量是核心2005年指南重點(diǎn)推薦簡(jiǎn)化心源性猝死（SCA）的判斷：無(wú)意識(shí)、無(wú)呼吸.吹氣2口，立即CPR對(duì)所有年齡的病人的單人復(fù)蘇按壓-通氣比30：2，高級(jí)氣道建立通氣8－10次/分對(duì)所有通氣（除呼吸機(jī)外）,吹氣>1秒，可見(jiàn)胸廓抬起強(qiáng)調(diào)胸外按壓的重要性：用力快壓0/分，減少胸外按壓的中斷（核心要點(diǎn)過(guò)度通氣搶救室顫VTCPR（5）2min，檢查12005年CPR指南基礎(chǔ)生命支持除顫高級(jí)生命支持一、基礎(chǔ)生命支持心肺蘇醒流程心肺蘇醒步驟保證環(huán)境安全。判斷意識(shí)。如無(wú)意識(shí)反應(yīng)，立即呼救。開(kāi)放氣道，清理呼吸道。判斷有無(wú)呼吸，一聽(tīng)二看三感覺(jué)（10）210在不能確定有脈搏時(shí)，立即心外按壓。30:2，5評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)，保證安全第一評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)是不是有潛在的危險(xiǎn)，在進(jìn)行CPR之前要確保施救者和遇難者處于安全環(huán)境避免繼發(fā)意外發(fā)生。基礎(chǔ)CPR-心臟驟停的識(shí)別－沒(méi)有意識(shí)－沒(méi)有呼吸不要混淆嘆氣樣呼吸和正常呼吸刪除了心外按壓前，公眾救護(hù)者評(píng)估循環(huán)體征判定意識(shí)搶救者站或跪于病人右邊，輕拍病人肩部，在病人雙側(cè)耳邊高聲詢問(wèn)病人，“你如何？”確信病人無(wú)反映。呼救尋求幫忙，召喚其他醫(yī)務(wù)人員參加搶救，同時(shí)記住時(shí)刻，開(kāi)始搶救病人。啟動(dòng)EMS（急救醫(yī)療服務(wù)）救。擺正體位使病人仰臥于硬板床或地上（如病人位于軟床上應(yīng)身下墊硬板正體位。給病人翻身時(shí)應(yīng)注意愛(ài)惜其頭頸部，盡可能使頭、頸、軀干維持同一水平整體翻轉(zhuǎn)。擺正體位后，松開(kāi)病人衣領(lǐng)及腰帶開(kāi)放氣道--仰頭抬頦法左手小魚(yú)際置于患者前額，右手食指及中指并攏置于其下頦中點(diǎn)右邊約兩厘米處，將下頜托起，使頭后仰，氣道開(kāi)放。（此為經(jīng)常使用方式）清理呼吸道檢查呼吸（判按時(shí)刻小于10秒）將臉靠近患者口鼻處，距離約3厘米1.聽(tīng)——有無(wú)呼吸聲看——觀察病人胸部有無(wú)起伏感覺(jué)——有無(wú)氣體呼出同時(shí)數(shù)100110021003至1007人工呼吸術(shù)口對(duì)口人工呼吸簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸口對(duì)口人工呼吸搶救者雙唇包繞病人口部，形成封鎖腔，嚴(yán)防漏氣，吹氣量約500-600ml，要觀看到胸廓起伏，吹氣時(shí)刻大于1秒。松開(kāi)口鼻使病人從鼻孔呼氣，現(xiàn)在病人胸部自行回縮。重復(fù)進(jìn)行吹氣、放松，口對(duì)口人工呼吸兩次。簡(jiǎn)易呼吸器的利用（EC手法）閉腔，避免漏氣。另一手?jǐn)D壓氣囊，按壓球囊時(shí)間應(yīng)＞1秒。每次擠壓氣量為500ml-600ml，使胸廓抬起放松氣囊，胸廓自行回縮，擠壓與放松所占時(shí)間比例為1:—2人工呼吸時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題1=500—600ML/次30:2（如氣管內(nèi)插管人進(jìn)行CPR的吹氣頻率為8-10次分,不需考慮通氣與按壓同步。通氣時(shí)胸部按壓不需要暫停。檢查脈搏（判按時(shí)刻小于10秒）（頸前甲狀軟骨外側(cè)，滑向氣管與胸鎖乳突肌之間）檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)。時(shí)數(shù)100110021003至1007。胸外按壓技術(shù)仰臥＋硬板跪在受難者身旁主力手掌根部放在胸骨中下1/3處或兩乳頭連線中點(diǎn)（2005年心肺復(fù)蘇新指南）另一手掌的根部至于前一手掌之上，使兩手平行重疊不要按壓肋骨，上腹部，劍突部位以手掌跟部為著力點(diǎn)，雙肘關(guān)節(jié)伸直，借助臂、肩和上半身的力量，垂直向下使勁按壓。按壓深度至少4－5cm按壓頻率每分鐘100次按壓后使胸廓完全回彈，手不移開(kāi)胸部按壓放松時(shí)間各占50%胸外按壓時(shí)操作者數(shù)數(shù)方式:1個(gè)循環(huán):101.102.130，輔助呼吸兩次2個(gè)循環(huán):201.202.230，輔助呼吸兩次3個(gè)循環(huán):301.302.330，輔助呼吸兩次4個(gè)循環(huán):401.402.430，輔助呼吸兩次5個(gè)循環(huán):501.502.530，輔助呼吸兩次常見(jiàn)錯(cuò)誤的按壓手法A.搶救者雙肩與患者胸骨不垂直，導(dǎo)致按壓無(wú)效或骨折，特別是搖擺式按壓，更易出并發(fā)癥。B.搶救者按壓時(shí)肘部彎曲，用力不夠，按壓深度達(dá)不到4—5CM。C.胸外按壓時(shí)雙手交叉放置，或手指也壓在胸壁上，易造成骨折。二、電除顫（非同步）除顫大多數(shù)成人非外傷性心臟驟停為室顫室顫最有效的治療是除顫，除顫成功率可能性隨時(shí)間延長(zhǎng)迅速降低室顫在幾分鐘內(nèi)易蛻變成心室停搏除顫與生存率的關(guān)系除顫要遵循安全原則推薦一次除顫150－200J雙相波－更得到高的首次除顫成功率360J單向波對(duì)于成人院外VF或無(wú)脈VT并且急救小組（EMS）反應(yīng)間期>4－5分鐘，在除顫前做分鐘的CPR特殊情形下的除顫如患者躺在水上，或胸部有水，或大汗淋漓，應(yīng)搬離水區(qū)，擦胸，除顫。如病人植入過(guò)起搏器，除顫電極遠(yuǎn)離至少以上，不要放在起搏器上方，除顫后要請(qǐng)專業(yè)心血管人員檢查起搏器。除顫成功的判定實(shí)施電擊后VF終止至少5秒，成功除顫后的復(fù)發(fā)不等于除顫失敗除顫時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題電除顫后立即進(jìn)行心外按壓及CPR52分鐘）的CPR后再進(jìn)行循環(huán)評(píng)估為什么？室顫終止后幾分鐘內(nèi)往往為非灌注節(jié)律（無(wú)脈電活動(dòng)、心室停搏）可持續(xù)數(shù)分鐘除顫后最初幾分鐘心臟不能有效泵血，不能有效灌注除顫后立即進(jìn)行幾分鐘CPR有利于適當(dāng)?shù)墓嘧⒊霈F(xiàn)減少心臟按壓中斷時(shí)間三、高級(jí)生命支持插管有效通氣外周靜脈未建立時(shí)氣管內(nèi)給藥（腎上腺素、阿托品、利多卡因等減少誤吸為了避免較長(zhǎng)時(shí)間中斷胸外按壓，急救者可把插管推遲到自主循環(huán)恢復(fù)后在進(jìn)行CPR時(shí)氣管插管需注意問(wèn)題插管時(shí)盡可能減少中斷胸外按壓次數(shù)和時(shí)刻，應(yīng)限制在<10秒只有在暴露聲帶和插入導(dǎo)管時(shí)，停止按壓，一旦導(dǎo)管插過(guò)聲帶，立即恢復(fù)按壓如在一次以上插管，在插管之間給氧合作用，通氣和按壓沒(méi)有前瞻性隨機(jī)研究評(píng)價(jià)復(fù)蘇時(shí)簡(jiǎn)易呼吸器和氣管插管對(duì)結(jié)果的影響如病人插入高級(jí)氣道，雙人復(fù)蘇不再用CPR周期，而是按壓者以100次氣者8－10次/分通氣，通氣/按壓不需同步其它液體林格氏液大分子膠體液－低血容量葡萄糖僅用于有低血糖（替代鹽水）用三通裝置18外周靜脈CPR的操作，到達(dá)心臟1－220ml10－20秒中央靜脈通路：一般不選，中斷CPR，如經(jīng)除顫、靜脈、IO給藥后ROSC未恢復(fù)可考慮（股靜脈）高級(jí)心肺蘇醒-對(duì)藥物應(yīng)用的定位在心臟驟停中，基礎(chǔ)心肺蘇醒（CPR）和初期除顫是第一名重要的用藥是第二位重要的，要盡量減少對(duì)CPR的干擾藥物選擇腎上腺素AlphaPowerfulvasoconstriction增加心肌和腦供血BetaMyocardialstimulation增加心肌做功；減少心內(nèi)膜下供血腎上腺素－－復(fù)蘇時(shí)仍是首選規(guī)格：1mg/支10mg10ml注射器（1mg/ml）3mg10ml（最好注射用水稀釋）用法：如外周靜脈沒(méi)建立,3mg氣管內(nèi)給藥，可重復(fù)一次3－51mgIV蘇醒藥物－阿托品頑固性心臟停搏使用阿托品提高入院存活率阿托品：心室停博，無(wú)脈電活動(dòng)PE，竇性、房性、結(jié)性心動(dòng)過(guò)緩血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人3mg3ml（1mg/ml）3mg推薦級(jí)別未定）抗心律失常藥胺碘酮：靜脈應(yīng)用胺碘酮阻礙鈉、鉀和鈣通道和有a和β腎上腺素能特性用于醫(yī)治對(duì)腺素?zé)o反映的室顫或無(wú)脈室速的醫(yī)治研究顯示可改善存活入院率可改善對(duì)除顫的反應(yīng)300mg10ml注射器300mg150mgIV利多卡因但自主循環(huán)恢復(fù)率較低和有較高的心臟停搏發(fā)生率目前僅用于心肌梗死后的室性心律失常kgIV無(wú)脈室速持續(xù)，5-10分后，再給與IV3mg/kg鎂劑：終止尖端扭轉(zhuǎn)室速1-2g5%10ml·5－20分鐘推入（2a）高級(jí)心肺蘇醒-改善血流動(dòng)力學(xué)的藥物碳酸氫鈉用于原有酸中毒、高鉀血癥、某些藥物過(guò)量和長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇的病人應(yīng)用原則：宜小不宜大，宜晚不易早，宜慢不宜快1心肺蘇醒中藥物應(yīng)歷機(jī)會(huì)沒(méi)有適當(dāng)?shù)淖C據(jù)證明在開(kāi)始應(yīng)用藥物前應(yīng)進(jìn)行多少輪CPR循環(huán)和除顫，目前流程中的建議是專家共識(shí)1-2CPR后，VF/VT持續(xù)存在可考慮腎上腺素及或加壓素2-3CPR以及血管活性藥物后仍為VF/尋覓醫(yī)治可逆因素The4Ts心包填塞，張力性氣胸，心肺血栓，毒素（藥物過(guò)量）The4Hs低血容量，低氧，高鉀低鉀和代謝紊亂，低體溫，高體溫何時(shí)終止CPR?停止蘇醒的決定不能簡(jiǎn)單依照搶救時(shí)刻考慮如下因素：－CPR的時(shí)間－除顫時(shí)間－原發(fā)?。呐K驟停前狀態(tài)－驟停的初始心率－病人的尊嚴(yán)、不想復(fù)蘇的遺囑