普外護(hù)理查房

關(guān)于普外護(hù)理查房第1頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容概要病史匯報(bào)1護(hù)理體檢2護(hù)理診斷及措施3健康疾病相關(guān)知識(shí)4疾病進(jìn)展5討論6第2頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月一般資料姓名：高宗俊性別：男職業(yè)：務(wù)農(nóng)民族:漢族年齡：72歲婚姻：已婚既往史：右肝切除+膽囊切除術(shù)家族史：無入院時(shí)間：2016-05-2016：47min入院診斷：1、肝破裂術(shù)后切口感染伴切口疝2、肺部感染3、胸腰椎骨折4、下肢血管栓塞5、低蛋白血癥主訴：肝切除術(shù)后2月第3頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月病史匯報(bào)入院情況患者，男性，72歲，系"肝切除術(shù)后2月"入院，患者2月前因肝破裂在縣中醫(yī)院行右肝切除+膽囊切除，術(shù)后轉(zhuǎn)入安慶市立醫(yī)院ICU治療，因切口感染及肺部感染再次轉(zhuǎn)至安醫(yī)二附院治療，經(jīng)對(duì)癥治療后患者一般情況差，要求出院轉(zhuǎn)至我院治療。來時(shí)測(cè)T：37.5℃P：86次／分R：20次／分BP：112/68mmg，神志清楚，精神欠佳，營(yíng)養(yǎng)差，眼瞼結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃染，口唇無紫紺，胸廓無畸形，胸部壓痛陽性，可觸及骨摩擦音，右側(cè)胸腔可見一引流管接雙引流袋，引流管內(nèi)黃色滲液，左側(cè)胸腔引流管接引流瓶，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。第4頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月病史匯報(bào)腹膨軟，腹部見L型減張切口，切口內(nèi)見引流條伴有滲液，切口皮膚紅腫，右下腹切口處可見一包塊，可還納，腹壁皮膚缺損。右下肢腫脹，彈力襪加壓，呈凹陷性水腫，右下腿可見一竇道，臀部紅腫，骶尾部可見一約1×1cm和1×0.5cmⅡ期壓瘡。ADL評(píng)分:35分Morse評(píng)分:35分管道滑脫評(píng)分:11分Braden評(píng)分:14分入院情況第5頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月病史匯報(bào)診療經(jīng)過入院后予以完善相關(guān)檢查，止咳化痰，抗炎、護(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)支持補(bǔ)液等對(duì)癥治療予以切口換藥，加強(qiáng)翻身，壓瘡處予以潰瘍貼覆蓋監(jiān)測(cè)生命體征，密切觀察病情變化，加強(qiáng)巡視及床邊防護(hù)第6頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查第7頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查2016.5.23CT示：1、腹膜炎2、提示回盲部腸套疊可能3、腹腔積液4、肝硬化、脾大5、右腎包膜下積液吸收后改變6、兩肺炎性改變7、兩側(cè)胸腔積液引流術(shù)后8、右側(cè)多發(fā)肋骨骨折第8頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查2016.5.24腹部彩超示：血吸蟲肝損害右側(cè)腹腔局限性積液雙下肢彩超示：雙下肢動(dòng)脈硬化伴斑塊形成第9頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理體檢第10頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià)第11頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理問題1.清理呼吸道低效：與患者體弱，咳嗽無力有關(guān)

2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與攝入不足、低蛋白血癥有關(guān)3.舒適的改變疼痛：與手術(shù)切口及患者的耐受性有關(guān)4.皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)5.有管道滑脫的危險(xiǎn)：與留置各管道有關(guān)

6.活動(dòng)無耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)7.并發(fā)癥切口感染肺部感染雙下肢靜脈血栓8.焦慮：與對(duì)疾病知識(shí)不了解，擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)9.潛在并發(fā)癥肺栓塞、腹腔膿腫、膽漏、便秘。

第12頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月一、清理呼吸道低效病人體弱，咳嗽無力護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸正常護(hù)理措施：1）保持室內(nèi)適宜的溫度與濕度，使病人呼吸通暢2）教會(huì)并指導(dǎo)患者有效咳嗽排痰3）定時(shí)協(xié)助患者翻身拍背4）遵醫(yī)囑予以霧化吸入護(hù)理評(píng)價(jià)：患者呼吸正常第13頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月二、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與攝入不足、低蛋白血癥有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：營(yíng)養(yǎng)得到改善護(hù)理措施：1）遵醫(yī)囑予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液口服

2）盡量選擇適合病人口味的食物，鼓勵(lì)病人少食多餐3）遵醫(yī)囑予以脂肪乳、氨基酸、白蛋白，血漿等靜脈營(yíng)養(yǎng)支持4）觀察患者有無心律失常、抽搐、頭暈、冷汗等異常變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。5）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生化指標(biāo)。6）加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔，以增進(jìn)食欲7）遵醫(yī)囑予以脫水利尿劑

護(hù)理評(píng)價(jià)：5.25號(hào)檢查化驗(yàn)指標(biāo)白蛋白35.1g/L。第14頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月三、舒適的改變--疼痛與手術(shù)傷口及患者的耐受性有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛感減輕護(hù)理措施：1）分散患者注意力，以減輕疼痛2）保持床單元清潔、干燥、幫助患者去舒適臥位3）各項(xiàng)護(hù)理操作集中進(jìn)行，操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔4）及時(shí)更換傷口潮濕的敷料，以減少刺激5）提供安靜舒適的環(huán)境6）心理護(hù)理7）囑患者咳嗽時(shí)用手按壓傷口，腹帶加壓護(hù)理評(píng)價(jià)：患者無明顯疼痛感第15頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月四、皮膚完整性受損與患者長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：帶入壓瘡愈合，不發(fā)生新的壓瘡護(hù)理措施：1）使用氣墊床，骨隆突處墊軟枕2）壓瘡處用潰瘍貼，必要時(shí)換藥3）保持床單元清潔、整齊、干燥4）定時(shí)協(xié)助患者翻身，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓5）加強(qiáng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)組織修復(fù)，提高抵抗力6）病人大小便后用溫水擦凈7）建立床頭翻身卡護(hù)理評(píng)價(jià)：暫未發(fā)生新的壓瘡第16頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月第17頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月

五、有管道滑脫的危險(xiǎn)與留置各種管道有關(guān)

各護(hù)理目標(biāo)：各管道均引流通暢，顏色、量和性質(zhì)均在正常范圍內(nèi)，無管道滑脫發(fā)生。護(hù)理措施：1）妥善固定各引流管，定時(shí)擠壓，防止管道扭曲，反折2）做好管道標(biāo)識(shí)3）密切觀察患者的各引流管引流的顏色、性質(zhì)、量4）嚴(yán)格交接班5）更換引流袋時(shí)，嚴(yán)格無菌操作6）PICC每周換藥一次7）給患者及家屬講解各管道的重要性護(hù)理評(píng)價(jià)：1）5.24號(hào)左側(cè)胸引管移位，予以拔除2）5.25號(hào)拔除右側(cè)胸引管

第18頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月第19頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月第20頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月六、活動(dòng)無耐力與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人能完成簡(jiǎn)單的日常生活。護(hù)理措施：1）評(píng)估病人目前的活動(dòng)程度和休息方式2）指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行日常生活自理，鼓勵(lì)其盡可能做力所能及的事3）鼓勵(lì)和協(xié)助病人適當(dāng)下床活動(dòng)4）患者日常生活用品及呼叫器放在患者易取處護(hù)理評(píng)價(jià)：病人能在家屬的幫助下如廁第21頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月七、并發(fā)癥切口感染肺部感染雙下肢靜脈血栓護(hù)理目標(biāo)：并發(fā)癥得到合理的控制護(hù)理措施：1）加強(qiáng)切口換藥，保持周圍皮膚清潔干燥2）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)3）遵醫(yī)囑予以抗感染等藥物治療4）定時(shí)協(xié)助翻身、拍背、指導(dǎo)有效咳嗽5）雙下肢穿彈力襪6）利伐沙班15mg口服BiD（用藥期間需監(jiān)測(cè)凝血功能）7)定期復(fù)查雙下肢彩超護(hù)理評(píng)價(jià)：各并發(fā)癥得到有效的控制第22頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月第23頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月八、焦慮與對(duì)疾病知識(shí)不了解，擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人焦慮情緒得到緩解，積極配合治療護(hù)理護(hù)理措施：1）多與病人溝通，了解其心理顧慮，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，保持愉快的心情

2）提供舒適的環(huán)境，減少不必要的外界刺激。3）與患者一起制定康復(fù)的重點(diǎn)目標(biāo)，回顧取得的進(jìn)步，增強(qiáng)信心4）用通俗易懂的語言向病人解釋治療護(hù)理過程，減輕其焦慮。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者心情較前好轉(zhuǎn)。第24頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月九、潛在并發(fā)癥肺栓塞、腹腔膿腫、膽漏、便秘護(hù)理目標(biāo)：無新的并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理措施：1）鼓勵(lì)患者半臥位,有利于引流；2）保持引流管通暢,定時(shí)擠壓；注意引流量3）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持；按醫(yī)囑予抗生素治療；4）密切觀察體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化。5）觀察引流管周圍有無滲液,及時(shí)更換引流管口敷料,保持干燥。6）禁止家屬按摩患肢體7）多飲水，保持大便通暢，避免用力大便，必要時(shí)可用適量的緩瀉劑護(hù)理評(píng)價(jià)：暫未發(fā)生新的并發(fā)癥第25頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月健康教育1.指導(dǎo)患者對(duì)治療樹立信心，康復(fù)期間保持良好的情緒，使生活有規(guī)律、配合適當(dāng)鍛煉，促進(jìn)身心康復(fù)。

2.遵醫(yī)囑按時(shí)服藥治療，按規(guī)定完成預(yù)定療程。

3.注意營(yíng)養(yǎng)，多吃富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物和新鮮蔬菜、水果等，食物以清淡、易消化為宜。4.避免便秘，可用適量的緩瀉劑，保持大便通暢。5.病人應(yīng)多休息，如體力許可，可適當(dāng)活動(dòng)。6.禁用對(duì)肝臟有損害的藥物，定期復(fù)查肝功能。7.定期復(fù)查雙下肢彩超及凝血功能。第26頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月相關(guān)知識(shí)第27頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月肝臟解剖第28頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月定義肝破裂（liverrupture）：占各種腹部損傷的15%-20%，右肝破裂較左肝多見。多由暴力撞擊、高空墜落或利器穿通腹腔引起肝實(shí)質(zhì)撕裂或挫傷。

第29頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月

肝臟位于右側(cè)膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保護(hù)，一般不易損傷，但由于肝臟質(zhì)地脆弱，血管豐富，而且被周圍的韌帶固定，因而也容易受到外來暴力或銳器刺傷而引起破裂出血。在肝臟因病變而腫大時(shí)，受外力作用時(shí)更易受傷。

肝損傷后常有嚴(yán)重的出血性休克，并因膽汁漏入腹腔引起腹膜炎和繼發(fā)感染。第30頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月第31頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月肝破裂病理生理關(guān)于肝損傷的分級(jí)方法，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

1994年美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)提出如下分級(jí)法：Ⅰ級(jí)：血腫：包膜下，<10%表面面積

裂傷：包膜撕裂，實(shí)質(zhì)裂傷深度<1cmⅡ級(jí)：血腫：包膜下，10%-50%表面面積，血腫直徑<10cm

裂傷：包膜撕裂，實(shí)質(zhì)深度1-3cm，長(zhǎng)度<10cmⅢ級(jí)：血腫：包膜下,>50%表面面積；包膜下血腫破裂伴活動(dòng)性出血；實(shí)質(zhì)內(nèi)>10cm或仍在擴(kuò)張；裂傷深度>3cmⅣ級(jí)：血腫：實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫破裂伴活動(dòng)性出血

裂傷：實(shí)質(zhì)破裂，<50%肝葉受累Ⅴ級(jí)：裂傷：實(shí)質(zhì)破裂，>50%肝葉受累

血管：近肝靜脈損傷，即肝后下腔靜脈/肝靜脈主支Ⅵ級(jí)：血管：肝撕脫。第32頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月國(guó)內(nèi)常用通常采用的損傷分級(jí)法：Ⅰ級(jí)：肝裂傷深度不超過3cmⅡ級(jí)：傷及肝動(dòng)脈、門靜脈、肝膽管的2-3級(jí)分支Ⅲ級(jí)或中央?yún)^(qū)傷：傷及肝動(dòng)脈、門靜脈、肝總管或其一級(jí)分支合并傷第33頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月肝外傷的病理分類①肝破裂：肝包膜和實(shí)質(zhì)均裂傷

②包膜下血腫：實(shí)質(zhì)裂傷但包膜完整

③中央型裂傷：深部實(shí)質(zhì)裂傷，可伴有或無包膜裂傷。肝被膜下破裂也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能，但中央型肝破裂則更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫第34頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)1、失血性休克

表現(xiàn)為面色蒼白、口渴、煩躁、脈搏增快、血壓驟降等。休克是肝破裂患者院前、急診室、手術(shù)室死亡的主要原因。2、腹膜炎

絕大多數(shù)肝破裂患者有腹痛、腹脹、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音消失、惡心、嘔吐等腹膜炎癥狀體征。創(chuàng)傷肝周圍積血及膽汁刺激膈肌，可呈現(xiàn)右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量積血可引起嚴(yán)重腹脹，移動(dòng)性濁音。肝包膜下血腫可能無明顯腹膜炎癥狀體征，僅有肝濁音界增大。3、血液經(jīng)膽道進(jìn)入十二指腸，可出現(xiàn)嘔血或黑便。第35頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查

診斷性腹腔穿刺腹腔灌洗術(shù)實(shí)驗(yàn)室檢查B超X線血常規(guī)顯示紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅胞比細(xì)容等明顯下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可有不同程度升高陽性率均可達(dá)90%以上。特別是有多處傷而腹部體征尚不夠明顯時(shí)，腹腔穿刺可幫助作出腹腔內(nèi)出血的診斷。如能抽出不凝的血液，即為陽性。診斷肝破裂的首選方法CT檢查確定肝臟包膜是否完整、大小形態(tài)結(jié)構(gòu)是否正常、有無出血及滲出確定是否存在骨折第36頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月什么是竇道第37頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月竇道概述竇道（sinus）、瘺管(fistula)，由組織壞死后形成的只開口于皮膚黏膜表面的深在性盲管稱為竇道；連接兩個(gè)內(nèi)臟器官或從內(nèi)臟器官通向體表的通道樣缺損稱為瘺管?！掇o?！罚焊]道，又稱竇，為組織與體表相溝通的不正常管道，不與體內(nèi)空腔臟器相溝通，大多由感染后引流不暢或異物遺留造成，也可為先天性。而《中醫(yī)外科學(xué)》五版教材在“分類釋義”中說，竇道“指深部組織通向體表的病理性盲管，一般只具有1個(gè)外口。在外口部均有膿水經(jīng)久淋漓不止”。第38頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月病因竇道形成的主要原因是細(xì)菌侵犯了骨與軟組織，引起骨與軟組織幾乎是同時(shí)出現(xiàn)在局部具有持續(xù)性慢性炎癥的一種表現(xiàn)形式。這些細(xì)菌或由其所引起患部的各種致炎介質(zhì)又持續(xù)性刺激著周圍軟組織而引起應(yīng)激反應(yīng)（病患部軟組織為骨組織的貼合圍縮作用）使大量膿性分泌物引流不暢，被迫首先在深部軟組織內(nèi)迂回破壞，形成竇道。第39頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月第40頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月治療在慢性骨炎（包括：骨髓炎、骨結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎、硬化性骨髓炎等）的治療中，在竇道的處理中應(yīng)注意：（1）注意竇道的形狀：如竇道是里腔大外口小，還是外口大里腔小，是單純性的，還是復(fù)雜性的，是丁字型的還是7字型，或者是蚯蚓型、貫通型以及深淺寬窄等。（2）注意竇道的通向：是起自骨實(shí)質(zhì)還是骨髓腔，或者是來自骨松質(zhì)流注性的膿液排放入軟組織內(nèi)所形成。（3）注意區(qū)別竇道的性質(zhì)，它是結(jié)核性竇道還是其它菌的慢性感染竇道或是癌變的潰瘍性竇道。第41頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月（4）注意竇道的發(fā)生部位：如竇道起自四肢就應(yīng)鑒別是否在神經(jīng)、血管干周圍，在關(guān)節(jié)周圍就應(yīng)弄清與關(guān)節(jié)腔內(nèi)有什么關(guān)系。在腹部、前胸與后背等重要位置應(yīng)辨別方向，與主要組織和器官有無直接聯(lián)系。（5）注意竇道內(nèi)有無異物：如軟組織內(nèi)有無碎骨片、死骨片、殘線結(jié)或骨的固定材料，在未脫離骨組織的死骨，應(yīng)區(qū)別死骨大小，能否從健康骨組織中，自然剝離脫落。（6）竇道是在慢性感染的基礎(chǔ)上形成的還是手術(shù)所造成，或者是手術(shù)切除