周圍血管病變與保達新臨床應(yīng)用12

周圍血管病變與保達新臨床應(yīng)用12第一頁，共38頁?；颊呓鹉衬?，女性，53歲。杭州人，全職太太。主因“雙下肢水腫伴乏力1周”于2015年3月22日入院?；颊呷朐呵?周開始無明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢水腫，自雙足及踝部開始，午后傍晚加重，晨起有所減輕，伴有雙下肢脹痛感，無明顯顏面部水腫。感全身持續(xù)性乏力，夜眠情況較前變差，病程中患者逐漸出現(xiàn)算數(shù)不準確，時感煩躁。

病史資料（一）第二頁，共38頁。于門診完善相關(guān)檢查：血常規(guī)：全血C反應(yīng)蛋白1.0mg/L、白細胞5.6*10^9/L、中性粒細胞87.1%、嗜酸性粒細胞0紅細胞4.15*10^12/L、血紅蛋白126g/L、血小板214*10^9/L生化：白蛋白38.5g/L↓、谷丙轉(zhuǎn)氨酶78U/L↑、球蛋白18.6g/L↓、鉀3.15mmol/L↓、血糖6.32mmo/l，果糖胺1.87mmol/l，尿蛋白（-）紅細胞（-）。甲狀腺功能八項(血液)：游離T32.67pmol/L↓、總T30.45μg/L↓、總T445.80μg/L↓、游離T412.95pmol/l、促甲狀腺素1.62mIU/LTPO-Ab181.8IU/ml

病史資料（二）第三頁，共38頁。門診給予口服雙克及補達秀治療，雙下肢水腫基本消退，但患者仍感乏力，有少許咳嗽咳痰，痰白色，量少，有視物模糊，自訴頭脹，無視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴，無四肢麻木，無情緒改變，無肉眼血尿、泡沫尿，無明顯惡心、嘔吐。為求進一步診治，門診擬“水腫待查、低鉀血癥”收住入院。發(fā)病來，睡眠欠佳，胃納可，大小便無殊，近來體重無明顯增減，體力減退，生活能夠自理。

病史資料（三）第四頁，共38頁。既往史：有“橋本甲狀腺炎甲狀腺功能減退”病史30余年，目前優(yōu)甲樂“50ugqd”治療，定期監(jiān)測甲狀腺功能正常。有“白細胞減少癥”病史，具體數(shù)值不詳，近期未服用藥物。個人史：杭州本地人，否認異地久居史及疫水、疫源接觸史。無近期出境史。病史資料（四）第五頁，共38頁。月經(jīng)史:平素月經(jīng)規(guī)則，50歲絕經(jīng)，絕經(jīng)后陰道無異常流血流液?；橛罚阂鸦?，胎產(chǎn)史1-0-0-1，育有1子；丈夫及兒子體健。家族史：父母已故，生前體健，具體死因不詳。有5個姐姐、2個哥哥，其中1個姐姐有“糖尿病”病史，1個哥哥有“小腦萎縮”病史，否認家族中Ⅱ系Ⅲ代遺傳病史。病史資料（五）第六頁，共38頁。體格檢查：T36.6℃P73次/分R19次/分BP125/78mmHg，身高165cm體重72kgBMI26.4Kg/m2發(fā)育正常，無滿月臉水牛背，全身皮膚未見紫紋、痤瘡，頸后及兩季肋部皮膚色澤發(fā)黑，無黑棘皮形成，陰毛腋毛正常，外生殖器為正常已育女性。神志清，對答切題，計算力減退。雙肺呼吸音對稱，未聞及干濕性羅音。心率73次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹部稍膨隆，腹軟，無壓痛反跳痛，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫，雙足背動脈搏動可及。四肢肌力Ⅴ級，肌張力無亢減，雙巴氏征陰性。病史資料（六）第七頁，共38頁。入院診斷：水腫原因待查低鉀血癥橋本甲狀腺炎甲狀腺功能減退癥繼續(xù)優(yōu)甲樂50ug-62.5ug隔日交替，后加量至75ugQD，口服補鉀1gTID。

住院期間監(jiān)測血壓：106-157/68-91mmHg。病史資料（七）第八頁，共38頁。輔助檢查(2015-03-23)生化：白蛋白34.8g/L↓、谷丙轉(zhuǎn)氨酶46U/L↑、補體C30.63g/L↓、鉀3.06mmol/L↓、總蛋白52.3g/L↓。(2015-03-23)糖化血紅蛋白A1c5.9%、(2015-03-23)血糖（空腹、餐后0.5、1、2、3h）：7.05mmol/L↑9.64mmol/L、14.53mmol/L、16.31mmol/L、10.53mmol/L。胰島素（空腹、餐后0.5、1、2、3h）：9.1μU/ml、23.65μU/ml、37.60μU/ml、37.46μU/ml、38.47μU/mlC肽（空腹、餐后0.5、1、2、3h）：2.59ng/ml、4.46ng/ml、5.63ng/ml、7.37ng/ml、7.69ng/ml。(2015-03-23)凝血功能+D二聚體：纖維蛋白原1.12g/L↓、凝血酶時間19.8sec↑第九頁，共38頁。輔助檢查(2015-03-23)腫瘤篩查(女)：肺非小細胞癌原5.25ng/ml↑、鐵蛋白182.9ng/ml↑。(2015-03-24)抗心磷脂抗體+自身免疫性肝病抗體+抗核抗體+ANCA+胰島自身抗體：均陰性。(2015-03-25)24h尿生化：24h尿糖18.62mmol↑、24小時尿鉀128.1mmol↑(2015-03-27)血氣分析(全血)：實測PH值7.479↑、全血乳酸3.7mmol/L↑、標準碳酸氫根29.8mmol/L↑、全血鉀3.1mmol/L↓。第十頁，共38頁。輔助檢查心電圖示：1、竇性心律2、胸導聯(lián)QRS波群低電壓。肺部CT無殊。腹部B超：1.肝內(nèi)脂質(zhì)沉著2.肝囊腫心超：左室舒張功能減退。二尖瓣，三尖瓣，肺動脈瓣輕度返流。泌尿系B超：雙腎、輸尿管未見明顯異常。第十一頁，共38頁。診治經(jīng)過住院期間，患者睡眠情況每況愈下，夜間興奮不能入睡。入院第三天（）開始出現(xiàn)脾氣暴躁易怒，自行外出，后逐漸發(fā)展至胡言亂語、拒絕抽血化驗、打罵家人。請精神科會診后加用思瑞康治療，效果欠佳。查房時體檢發(fā)現(xiàn)患者口腔黏膜白斑，完善病原學檢查，并予制霉菌素漱口，5天后培養(yǎng)結(jié)果報告：白假絲酵母。痰培養(yǎng)示白假絲酵母2+卡他莫拉（布拉漢）菌3+。第十二頁，共38頁。診治經(jīng)過（2015-3-31）血鉀2.75mmol/l增加補鉀劑量，(2015-04-01)復查急診電解質(zhì)：氯101mmol/L、鉀3.72mmol/L、鈉145mmol/L。第十三頁，共38頁。討論目的：本患者診斷？進一步檢查及治療？第十四頁，共38頁。診治經(jīng)過垂體磁共振：垂體內(nèi)小結(jié)節(jié)影，考慮微腺瘤伴囊變，請結(jié)合臨床。腎上腺CT：兩側(cè)腎上腺豐滿，左側(cè)為著，增生可能，請結(jié)合臨床其它檢查。生長激素0.12ng/ml、胰高糖素63.18ng/l性激素系列：睪酮5.28nmol/L↑促黃體生成素13.3IU/L、促卵泡素33.3IU/L、雌二醇56.3pmol/L、孕酮10.42nmol/l、泌乳素11.07ng/ml第十五頁，共38頁。第十六頁，共38頁。第十七頁，共38頁。第十八頁，共38頁。第十九頁，共38頁。診治經(jīng)過RAS系統(tǒng)：（臥位-立位）腎素活性（ng/ml/hr）0.62-0.65血管緊張素II（pg/ml）醛固酮（pg/ml）垂體-腎上腺皮質(zhì)功能：24小時尿游離皮質(zhì)醇>1450ug/24h，皮質(zhì)醇（8am、4pm、12mn）均>50ug/dl，ACTH（8am、4pm、12mn）59.3、64.8、39.5pmol/l第二十頁，共38頁。診治經(jīng)過2mg地塞米松抑制試驗：抑制后皮質(zhì)醇>50ug/dl24小時尿游離皮質(zhì)醇>1450ug/24h8mg地塞米松抑制試驗：（2mgq6h*8次）第一天：抑制后皮質(zhì)醇35.1ug/dl，24小時尿游離皮質(zhì)醇>2500ug/24h。第二天：抑制后皮質(zhì)醇64ug/dl，24小時尿游離皮質(zhì)醇>2500ug/24h。第二十一頁，共38頁。診治經(jīng)過患者4.10我院出院轉(zhuǎn)入某省級醫(yī)院準備進行腦垂體瘤手術(shù)治療。后因出現(xiàn)反復低鉀血癥及精神異常，延至4.28于另一省級醫(yī)院行經(jīng)蝶鞍腦垂體瘤切除術(shù)。第二十二頁，共38頁。診治經(jīng)過術(shù)前：ACTH24.12pmol/l皮質(zhì)醇：缺生長激素0.71ug/l術(shù)前及術(shù)后先后靜滴地塞米松、甲強龍針（具體用量及用法不詳）術(shù)后第一天復查ACTH<0.22pmol/l皮質(zhì)醇296.28ug/l24小時尿皮質(zhì)醇3226.59ug第二十三頁，共38頁。病理診斷：

（垂體）垂體腺瘤。IHC：Syn+，CD56+，CgA局灶+，CK+，EMA局部+Vim弱+，P53-，Ki67+/10%第二十四頁，共38頁。診治經(jīng)過術(shù)后1周復查24小時尿皮質(zhì)醇1140.23ug/d術(shù)后2周復查血皮質(zhì)醇（8AM）296.08ug/l術(shù)后1個月復查生長激素0.19ug/l第二十五頁，共38頁。中國庫欣病診治專家共識(2015)庫欣綜合征(Cushingsyndrome，CS)又稱皮質(zhì)醇增多癥，是由各種病因?qū)е碌母咂べ|(zhì)醇血癥，作用于靶器官，引起的以向心性肥胖、高血壓、糖代謝異常、低鉀血癥和骨質(zhì)疏松為典型表現(xiàn)的一種綜合征。第二十六頁，共38頁。從病因上分類，CS可以分為ACTH依賴性和ACTH非依賴性。ACTH依賴性：垂體分泌ACTH的腺瘤和異位分泌ACTH的腫瘤，占病因的70％～80％；垂體性CS，又稱為庫欣?。–D），是CS中最常見的病因，占患者總數(shù)的70％左右ACTH非依賴性：腎上腺腫瘤(腺瘤和腺癌)或增生自主地分泌過量皮質(zhì)醇所致，占病因的20％～30％。第二十七頁，共38頁。CS的定性診斷：(1)24h尿游離皮質(zhì)醇(UFC)(2)午夜血清／唾液皮質(zhì)醇測定(3)1mg過夜地塞米松抑制試驗(ODST)(4)經(jīng)典小劑量DST(LDDST)第二十八頁，共38頁。CS的定位診斷：一：實驗室檢查1．血ACTH測定2．經(jīng)典大劑量DST(HDDST)：該試驗鑒別庫欣病與異位ACTH綜合征的敏感性為60％一80％，特異性80％一90％。二：影像學檢查1．鞍區(qū)MRI檢查2．雙側(cè)巖下竇靜脈取血(BIPSS)+去氨加壓素(DDAVP)興奮試驗3．“F-FDGPET／CT檢查4．生長抑素受體顯像(SRS)第二十九頁，共38頁。治療1．治療目的：治療原發(fā)病、降低皮質(zhì)醇水平、緩解臨床癥狀體征、治療相關(guān)系統(tǒng)的并發(fā)癥、保護垂體功能、提高生活質(zhì)量。2．手術(shù)治療3．放射治療4．藥物治療：適應(yīng)證為不適合手術(shù)、已經(jīng)接受了放療但尚未起效的患者，且一般情況不適宜行雙側(cè)腎上腺切除者；嚴重高皮質(zhì)醇血癥、出現(xiàn)急性精神病、高血壓、嚴重感染等情況時需要及時降低皮質(zhì)醇水平，為進一步手術(shù)創(chuàng)造機會的患者。5．雙側(cè)腎上腺全切術(shù)第三十頁，共38頁。病理學診斷

庫欣病在病理學形態(tài)上可分為致密顆粒型與稀疏顆粒型。致密顆粒型庫欣病腫瘤細胞呈片狀生長，由單一的圓形細胞構(gòu)成，常沿血管周圍分布，細胞內(nèi)見豐富的PAS陽性的胞質(zhì)。稀疏顆粒型庫欣病細胞胞質(zhì)較少，呈嫌色性到弱PAS陽性。診斷庫欣病需要做ACTH免疫組化染色，通常致密顆粒型庫欣病細胞ACTH免疫組化染色呈彌漫強陽性表達，稀疏顆粒型庫欣病呈弱陽性表達。第三十一頁，共38頁。DDAVP興奮試驗

促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)依賴性庫欣綜合征主要包括庫欣病(Cushing，sdisease)和異位ACTH綜合征(EAS)。兩者的診治策略及預后大相徑庭，因此鑒別診斷至關(guān)重要。大劑量地塞米松抑制試驗(HDDST)是鑒別異常升高ACTH來源的常用功能試驗，但其特異性并非100％，故國際內(nèi)分泌專業(yè)學術(shù)組織相關(guān)指南建議，需配合促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)刺激實驗及必要時行雙側(cè)巖下竇采血(BIPSS)方能確定庫欣?。疎AS的臨床診斷。目前，國內(nèi)尚無商品化的CRH藥物供應(yīng)，而BIPSS屬于有創(chuàng)性檢查，且操作技術(shù)要求及費用較高，很難普遍開展。近年來國際上有使用精氨酸加壓素長效類似物去氨加壓素(DDAVP)代替CRH行刺激試驗的研究。第三十二頁，共38頁。血管加壓素受體（AVPR）有AVPRla、AVPRlb、AVPR2三種亞型，ACTH腺瘤細胞上有過量表達的AVPRlb，DDAVP可激動該受體進而促進ACTH的釋放，這是DDAVP刺激試驗的細胞分子學機制。第三十三頁，共38頁。方法：清晨空腹，患者肘靜脈置管后平臥位休息45min，予以DDAVP10μg靜脈推注，分別于給藥-15、0、15、30、4