漿膜腔積液檢驗(yàn)

關(guān)于漿膜腔積液檢驗(yàn)第1頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容第一節(jié)概述

第二節(jié)漿膜腔積液理學(xué)檢驗(yàn)

第三節(jié)漿膜腔積液化學(xué)檢驗(yàn)

第四節(jié)漿膜腔積液顯微鏡檢驗(yàn)第五節(jié)漿膜腔積液檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用第2頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月第一節(jié)概述一、漿膜腔積液的形成二、標(biāo)本采集與處理第3頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月漿膜腔積液的形成

胸膜腔人體漿膜腔腹膜腔

心包腔<20ml在正常情況下<50ml15~30ml在腔內(nèi)主要起潤滑作用，一般不易采集第4頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月在病理情況下可以形成漿膜腔積液

胸腔積液根據(jù)部位可分為腹腔積液

心包腔積液

滲出液根據(jù)產(chǎn)生原因及性質(zhì)可分

漏出液第5頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月標(biāo)本采集與處理標(biāo)本一般由臨床醫(yī)生行漿膜腔穿刺術(shù)獲得留取中段液體于4支試管，每管1~2ml第1管細(xì)菌學(xué)檢查第2管生化及免疫學(xué)檢查第3管細(xì)胞學(xué)檢查第4管觀察積液的凝固性第6頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月第二節(jié)漿膜腔積液理學(xué)檢驗(yàn)一、外觀二、凝固性三、比重第7頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月外觀顏色正常情況下，積液為清亮、淡黃色的液體病理情況下，一般漏出液顏色淺，滲出液顏色深。（1）紅色：由于出血量和出血時間的不同，可致積液呈淡紅色、暗紅色或鮮紅色等，常見于穿刺損傷、結(jié)核、腫瘤、內(nèi)臟損傷以及出血性疾病等。第8頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）白色：化膿性感染時大量膿細(xì)胞存在可使色澤呈乳酪樣。見于真性乳糜液和假性乳糜液，前者見于胸導(dǎo)管或淋巴管梗阻與破裂引起；后者見于積液含有大量脂肪變性細(xì)胞。（3）其他顏色：綠色見于銅綠假單胞菌感染或膽汁混入，棕色多由阿米巴膿腫破潰進(jìn)入胸腔或腹腔所致，黑色多由曲霉菌感染引起。第9頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月外觀透明度可用“清晰透明”“微渾”“渾濁”描述。

漏出液為清晰透明液體。滲出液常因含大量細(xì)胞、細(xì)菌而呈現(xiàn)不同程度混濁。乳糜液因含大量脂肪也呈混濁外觀。第10頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月凝固性可報(bào)告“凝固”“不凝固”。漏出液中因含纖維蛋白原少，一般不易凝固。滲出液因含較多的纖維蛋白原以及細(xì)胞核組織碎解產(chǎn)物，往往會自行凝固或有凝塊出現(xiàn)，但滲出液中如含有大量纖維蛋白溶解酶時，其將纖維蛋白原降解，也可導(dǎo)致積液不凝固。第11頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月比重常用比重計(jì)法、折射儀法或硫酸銅比重法漏出液比重<1.015滲出液比重>1.018第12頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月第三節(jié)漿膜腔積液化學(xué)檢驗(yàn)一、蛋白質(zhì)檢查二、葡萄糖定量三、脂類測定四、酶學(xué)檢查五、腫瘤標(biāo)志物第13頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月蛋白質(zhì)檢查黏蛋白定性試驗(yàn)漿膜上皮細(xì)胞在炎性反應(yīng)的刺激下分泌粘蛋白量增加，粘蛋白是一種酸性糖蛋白，等電點(diǎn)為PH3-5，因此可在稀乙酸中出現(xiàn)白色沉淀。

漏出液為陰性滲出液為陽性但實(shí)際工作中并不能單靠本試驗(yàn)來鑒別,最好由蛋白定量來確定。注意：標(biāo)本應(yīng)離心；結(jié)果觀察仔細(xì)；最好有陽性對照。第14頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月蛋白質(zhì)定量檢查（積液蛋白電泳）測定方法與血清蛋白定量相同滲出液蛋白質(zhì)>30g/L；積液總蛋白/血清總蛋白比值>

0.5；漏出液蛋白質(zhì)<25g/l；積液總蛋白/血清總蛋白比值<0.5;白蛋白梯度（血清/積液白蛋白梯度，SAAG）：滲出液SAAG<11g/L；漏出液SAAG

≥11g/L第15頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月葡萄糖定量測定方法與血清葡萄糖定量相同。漏出液：葡萄糖含量與血糖相近或稍低些。滲出液：葡萄糖因受細(xì)菌或炎癥細(xì)胞的酵解作用，積液中葡萄糖含量降低（<2.22mmol/L）

化膿性細(xì)菌感染<1.1mmol/L

結(jié)核性<3.0mmol/L

腫瘤性積液一般不低于3.3mmol/L第16頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月脂類測定項(xiàng)目真性乳糜積液假性乳糜積液病因胸導(dǎo)管阻塞或梗阻慢性炎癥所致積液外觀乳糜樣乳糜樣乙醇試驗(yàn)變澄清無明顯改變脂肪含量>4%<2%脂蛋白電泳明顯乳糜微粒區(qū)帶乳糜微粒區(qū)帶不明顯或無三酰甘油>1.26mmol/L<0.57mmol/L脂肪蛋白質(zhì)含量大量，蘇丹Ⅲ染色陽性>30g/L少量，有較多脂肪變性細(xì)胞<30g/L膽固醇低于血清，無膽固醇結(jié)晶高于血清，有膽固醇結(jié)晶細(xì)菌無有第17頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月酶學(xué)檢查1.乳酸脫氫酶（LD）

主要用于鑒別滲出液與漏出液、良性與惡性積液。漿膜腔積液中LD>200U/L，積液LD/血清LD比值>0.6可作為滲出液的指標(biāo)。在各類滲出液中化膿性感染積液LD活性>癌性>結(jié)核性>正常。LD同功酶測定如LD3、LD4、LD5或僅LD5增高可疑為惡性腫瘤。2.溶菌酶（LZM）結(jié)核性積液中溶菌酶含量超過30mg/L，積液和血清中溶菌酶比值>1.0，明顯高于癌性積液、結(jié)締組織病。因此測定積液中溶菌酶對結(jié)核性胸膜炎的診斷有幫助，連續(xù)觀察可估計(jì)預(yù)后。而癌細(xì)胞不含溶酶體，無LZM產(chǎn)生，故癌性積液LZM無增高。第18頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月同時檢測LZM和LD有助于鑒別積液性質(zhì)

積液性質(zhì)LDLZM惡性積液增高

減低結(jié)核性積液增高增高心力衰竭性積液減低減低3.腺苷脫氫酶（ADA）ADA大于100U/L應(yīng)考慮為結(jié)核性，結(jié)核性>癌性>非炎癥性積液，當(dāng)抗結(jié)核藥物治療有效時，其胸腹炎內(nèi)ADA也應(yīng)隨之下降，因此也能作為抗結(jié)核治療效觀察指標(biāo)。第19頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月腫瘤標(biāo)志物1.癌胚抗原（CEA）：CEA是一種分子量較大的糖蛋白，當(dāng)積液中CEA>20μg/L，積液CEA/血清CEA比值>1時，應(yīng)高度懷疑為癌性積液。有時強(qiáng)調(diào)胸水CEA/血清CEA比值>4.3是惡性病變的一個指標(biāo)。2.鐵蛋白（Ft）：癌性積液中鐵蛋白多大于1500μg/L，結(jié)核性時也升高但一般小于600μg/L，因此如果與溶菌酶一起測定對癌性和結(jié)核性鑒別則有價值，癌性積液鐵蛋白明顯升高，積液Ft/血清Ft>1，而溶菌酶含量不高；結(jié)核性者兩者均升高，溶菌酶升高極為明顯。第20頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月第四節(jié)漿膜腔積液顯微鏡檢驗(yàn)一、細(xì)胞總數(shù)及有核細(xì)胞計(jì)數(shù)二、有核細(xì)胞分類三、細(xì)胞學(xué)檢查與染色體檢查四、病原生物學(xué)觀察第21頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月細(xì)胞總數(shù)及有核細(xì)胞計(jì)數(shù)同腦脊液細(xì)胞總數(shù)和白細(xì)胞計(jì)數(shù)方法有直接計(jì)數(shù)法和稀釋計(jì)數(shù)法兩種；應(yīng)將全部有核細(xì)胞（包括間皮細(xì)胞）都列入細(xì)胞計(jì)數(shù)內(nèi)參考范圍：①紅細(xì)胞：無②有核細(xì)胞：少許，以單核細(xì)胞為主第22頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項(xiàng)：①計(jì)數(shù)應(yīng)在標(biāo)本采集后1小時內(nèi)完成②計(jì)數(shù)前應(yīng)混勻標(biāo)本③應(yīng)計(jì)數(shù)上下2個計(jì)數(shù)池，共計(jì)10個大方格④因穿刺引起的出血，需要校正第23頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床意義：①紅細(xì)胞計(jì)數(shù)對鑒別漏出液與滲出液意義不大。若積液中紅細(xì)胞>100×10^9/L,見于創(chuàng)傷、惡性腫瘤、結(jié)核病及穿刺損傷。②漏出液中白細(xì)胞在300×10^6/L以下；滲出液白細(xì)胞較多，在500×10^6/L以上。第24頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月有核細(xì)胞分類1.方法：積液離心→取沉淀制成涂片→瑞氏染色→油鏡分類2.臨床應(yīng)用：1）漏出液：細(xì)胞較少，以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主2）滲出液：細(xì)胞數(shù)較多，各種細(xì)胞增加第25頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月中性粒細(xì)胞增多：常見于化膿性炎癥和結(jié)核性積液早期，以化膿性滲出液中性粒細(xì)胞增多最明顯，常﹥1000×10^6/L.淋巴細(xì)胞：數(shù)量增多提示存在慢性炎癥、病毒、結(jié)核菌感染或結(jié)締組織病所致滲出液，少量淋巴細(xì)胞亦見于漏出液。嗜酸性粒細(xì)胞增多：10%以上為增多。腹腔積液中增多見于充血性心力衰竭、慢性腹膜透析、血管炎、淋巴瘤等。胸腔積液中增多見于血胸和氣胸，也見于肺梗死、寄生蟲或真菌感染、間皮瘤等。第26頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月間皮細(xì)胞增多：瑞特染色下細(xì)胞偏大，圓形或橢圓形，核大，位于中心或偏位，核仁較大有1~3個，均為紫色，含有少數(shù)空泡，滲出液中形態(tài)可能不規(guī)則，有時與惡性細(xì)胞難于區(qū)分。見于惡性腫瘤，淤血等。漿細(xì)胞：明顯增多可能為多發(fā)性骨髓瘤浸潤漿膜所引起。組織細(xì)胞：比白細(xì)胞大，細(xì)胞染色較淡，核呈腎形，偏位，染色質(zhì)致密，胞質(zhì)多呈泡沫狀。見于淤血或惡性腫瘤等。第27頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月中性粒細(xì)胞間皮細(xì)胞淋巴細(xì)胞第28頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月細(xì)胞學(xué)檢查與染色體檢查1.細(xì)胞學(xué)檢查：若遇到可疑細(xì)胞或懷疑惡性積液時，應(yīng)離心，染色查找癌細(xì)胞。積液中找到癌細(xì)胞是診斷惡性腫瘤的有力證據(jù)，但難以確定其的來源。2.染色體檢查：診斷惡性腫瘤陽性率較高，可達(dá)75%左右。主要有染色體數(shù)量變化、染色體形態(tài)異常。第29頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月病原生物學(xué)觀察1.微生物學(xué)檢查：如標(biāo)本通過一般性狀、顯微鏡以及化學(xué)檢查已肯定為漏出液，一般則無檢查細(xì)菌的必要；如肯定為或疑為滲出液，則應(yīng)經(jīng)無菌操作離心沉淀，取沉淀物作涂片染色（革蘭氏染色、抗酸染色、真菌）檢查及細(xì)菌培養(yǎng)。2.寄生蟲檢驗(yàn)：取成渣在鏡下找蟲卵或微絲蚴。乳糜積液中可找到微絲蚴；包蟲病胸腔積液可找到棘球蚴的頭節(jié)和小鉤；阿米巴胸腔積液進(jìn)行碘液染色可找到阿米巴滋養(yǎng)體。第30頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月第五節(jié)漿膜腔積液檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用一級檢查：顏色、透明度、比重、Rivalta試驗(yàn)、總蛋白、細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類二級檢查：乳酸脫氫酶、腺苷脫氫酶、溶菌酶、C反應(yīng)蛋白、糖蛋白三級檢查：癌胚抗原、腫瘤特異性抗原、蛋白質(zhì)組分分析、同工酶譜分析第31頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月

漏出液滲出液病因非炎癥所致炎癥、腫瘤所致外觀淡黃可為黃色、血色、膿樣、透明度透明、偶見微混多為混濁比密<1.015>1.018凝固性不凝常自凝蛋白定量<25g/l>30g/l積液總蛋白/血清總蛋白<0.5>0.5葡萄糖>3.3mmol/L可變化，常<3.3mmol/L積液LDH/血清LDH<0.6>0.6細(xì)胞總數(shù)<100×106/L>500×106/L白細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞、間皮細(xì)胞為主急性感染以中性粒細(xì)胞為主，細(xì)菌未找到可找到病原菌第32頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月

良性積液惡性積液總蛋白>40g/l

20-40g/l鐵蛋白<500ug/L>500ug/LADA>40U/L

<40U/L

LDH<250U/L,以LDH2為主

>250U/L以LDH3、5為主唾液酸<340mg/L

>340mg/L纖維連接蛋白173.9±65.9mg/L

13.4±6.8g/L總膽固醇

<2.8mmol/L>3mmol/L積液/血清膽固醇比

>0.3

<0.3CEA<20μg/L>20μg/L積液/血清CEA比值<1.0>1.0CA19-9正常升高染色體分析絕大多數(shù)為二倍體超二倍體及多倍體并有畸變細(xì)胞學(xué)為炎性細(xì)胞多