藥理學(xué)課件22.抗高血壓藥詳解

藥理學(xué)課件22.抗高血壓藥詳解第一頁，共67頁。WHO和我國高血壓治療指南規(guī)定(2003),≥18歲成年人未經(jīng)使用抗高血壓藥物的情況下,收縮壓(SBP)高于或等于140mmHg(18.7kpa)和/或舒張壓(DBP)高于或等于90mmHg(12.0kpa)即為高血壓.既往有高血壓史,目前正在使用抗高血壓藥物,現(xiàn)血壓雖未達(dá)到上述水平,也亦確診為高血壓.一高血壓概述：第二頁，共67頁。我國高血壓面臨嚴(yán)峻形勢我國每年至少新生原發(fā)性HBP300萬總?cè)藬?shù)已超過一億患病率不斷上升第三頁，共67頁。知曉率服藥率控制率26.6%12.1%2.8%73.4%61.9%44.9%第四頁，共67頁。高血壓分類（WHO/ISH）

類別

收縮壓（mmHg）

舒張壓（mmHg）

理想血壓

<120<80

正常血壓

<130

<85

正常高值

130~13985~89

第五頁，共67頁。1、診斷：

高血壓是臨床常見病癥，WHO建議，在靜息狀態(tài)下：

類別

收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

正常血壓<130<85

輕度高血壓140-15990-99

中度高血壓160-179100-109

重度高血壓≥180≥110

原發(fā)性高血壓（90%）：病因不明，亦稱高血壓病。繼發(fā)性高血壓（10%）：某些疾病的一種表現(xiàn)。

一、高血壓的概述研究表明，收縮壓增高比舒張壓增高的危害更大

第六頁，共67頁。①慢性并發(fā)癥：靶器官損害(血管硬化,心、腦、腎病變)。②急性并發(fā)癥：

高血壓危象：

血壓驟然升高，并發(fā)高血壓腦病，惡心、嘔吐、抽搐、大汗淋漓、血壓高達(dá)31.9/13.7Kpa以上,合并急性左心衰、肺水腫、急性腎功衰等。2、高血壓并發(fā)癥：第七頁，共67頁。高血壓的高危因素1.遺傳因素2.環(huán)境因素(1)飲食(2)精神應(yīng)激3.其它(1)體重(2)避孕藥和吸煙第八頁，共67頁。

3、治療：

高血壓病是一綜合征，包括高血壓，靶器官損害（尤其心、腦、腎及血管），血脂、血糖代謝異常，胰島素抵抗等，因此其治療不僅要有效地控制血壓，更要注意逆轉(zhuǎn)靶器官損害以減少并發(fā)癥，減少心血管事件，降低病死率。

第九頁，共67頁。強(qiáng)調(diào)綜合治療!藥物治療(降壓藥為主,終身治療)非藥物治療(改良患者生活方式,控制危險(xiǎn)因素)第十頁，共67頁。一非藥物治療:1戒煙:是高血壓患者預(yù)防預(yù)防心血管疾病及非心血管疾病的最有效生活方式改變措施.2減輕體重:肥胖的高血壓患者,其體重減輕5kg即能降低血壓第十一頁，共67頁。3節(jié)制飲酒:

HBP患者,攝入乙醇量<50g/d4限制鈉鹽:

HBP患者應(yīng)低于6g/d5增加體力活動(dòng):輕度運(yùn)動(dòng)可降低收縮壓4~6mmHg第十二頁，共67頁。避免心理因素和環(huán)境壓力其它:注意補(bǔ)充鈣鉀鎂及纖維素或魚肝油等營養(yǎng)物質(zhì)第十三頁，共67頁。藥物治療應(yīng)合理應(yīng)用，原則上應(yīng)該降致病人耐受的最大水平,一般至少<140/90mmhg。二藥物治療第十四頁，共67頁?？垢哐獕核幬镏委熜掠^念1.安全有效地降低血壓2.有利于改善代謝障礙3.保護(hù)靶器官不受損害，有效降低高血壓的并發(fā)癥4.適用于配合全身其它疾病的治療,減少不良反應(yīng)

第十五頁，共67頁。血壓形成的基本因素：心排血量：心功能外周血管阻力：小動(dòng)脈緊張度足夠的血液充盈(循環(huán)血量)第十六頁，共67頁。外周阻力心臟射血(CO)足夠的血液充盈

(循環(huán)血量)血壓形成的基本因素Reninangiotensin兒茶酚胺類

AVP、ADHETEDRFANPBKPGE＞調(diào)節(jié)失衡高血壓心臟的神經(jīng)支配壓力感受反射化學(xué)感受反射調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié)腎-血容量調(diào)控系統(tǒng)腎臟調(diào)節(jié)(長期調(diào)節(jié))調(diào)節(jié)第十七頁，共67頁。降低外周阻力抑制交感活性抑制RAS擴(kuò)血管1)中樞性抗高血壓藥——可樂定2)神經(jīng)節(jié)阻斷藥3)抗NA能神經(jīng)末梢藥——利血平4)腎上腺素受體阻斷藥β-R阻斷藥α-R阻斷藥α.β-R阻斷藥1)ACEI——卡托普利等2)AT1阻斷藥——氯沙坦、纈沙坦等1)直接舒張血管藥——硝普鈉等2)鈣通道阻斷藥——硝苯地平等3)鉀通道開放藥——米諾地爾等抑制心臟射血(↓心輸出量)③↓循環(huán)血量利尿藥①②第十八頁，共67頁。

第一節(jié)抗高血壓藥的分類

（一）利尿藥：噻嗪類（氫氯噻嗪）

（二）交感神經(jīng)抑制藥

（三）腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥（RAS)

（四）鈣拮抗藥：硝苯地平、氨氯地平

（五）擴(kuò)血管藥：肼屈嗪、硝普鈉

（六）腎上腺素受體阻斷藥第十九頁，共67頁。

RAS抑制藥

1.ACEI：卡托普利、貝那普利

2.AT1受體拮抗藥：氯沙坦、纈沙坦

3.腎素抑制藥：雷米克林

返回第二十頁，共67頁。第二十一頁，共67頁。一線降壓藥利尿劑β受體阻滯劑ACEIARB鈣拮抗劑α1受體阻滯劑(new)一線抗高血壓藥第二十二頁，共67頁。一、利尿藥

---主要影響血容量的藥物

主要使用中效利尿劑,包括噻嗪類及其它類.第二節(jié)常用抗高血壓藥

第二十三頁，共67頁。

降壓機(jī)理：

（1）早期：排鈉利尿，使血容量減少,而降低血壓。（2）后期：排鈉使血管壁細(xì)胞內(nèi)鈉減少，鈉-鈣交換減少，胞內(nèi)缺鈣：①血管平滑肌舒張,血管擴(kuò)張。②降低血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的敏感性。③誘導(dǎo)血管壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)（如激肽、PG等）

第二十四頁，共67頁。(1)作用溫和、持久，長期用無耐受

(2)降壓時(shí)伴腎素活性↑

(3)能對(duì)抗其它降壓藥引起的水鈉潴留

(4)無心率加快

降壓特點(diǎn)第二十五頁，共67頁。

臨床應(yīng)用

噻嗪類是基礎(chǔ)降壓藥

輕度高血壓：氫氯噻嗪12.5～25mg

中、重度高血壓：合用其他降壓藥增強(qiáng)降壓療

效，減少其它降壓藥引起的水鈉儲(chǔ)留。

高效利尿藥——僅短期用于高血壓危象及伴腎功不良的高血壓

第二十六頁，共67頁?！静涣挤磻?yīng)】1.長期應(yīng)用電解質(zhì)紊亂：低K+、低Na+代謝障礙:高血糖高血脂不宜大劑量(＜25mg)2.尿酸↑3.腎素活性繼發(fā)性↑遠(yuǎn)曲小管Na＋↓致密斑激活血壓↑β阻斷劑配伍注意：年輕患者（與β阻斷劑配伍）第二十七頁，共67頁。吲達(dá)帕胺indapamide1、特點(diǎn)2、降壓可能機(jī)制調(diào)節(jié)血管平滑肌細(xì)胞的鈣內(nèi)流，減輕左心室肥厚刺激前列腺素PGE2和前列腺素PGI2的合成減低血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性降壓時(shí)對(duì)血容量、心率及心律影響小或無長期應(yīng)用很少影響腎小球?yàn)V過率或腎血流量，對(duì)腎功能具有保護(hù)作用對(duì)糖、脂肪代謝無不良影響，無尿酸↑降壓溫和，作用時(shí)間較長，療效確切（2.5mg/次/day

）引起降壓作用所需劑量遠(yuǎn)小于利尿作用的劑量利尿效應(yīng)不能解釋其降壓效應(yīng)逆轉(zhuǎn)心室肥厚第二十八頁，共67頁。

2、鈣拮抗藥

二氫吡啶類種類硝苯地平尼群地平氨氯地平非洛地平（長效制劑）非二氫吡啶類維拉帕米(verapamil)

地爾硫卓(diltiazem)。第二十九頁，共67頁。

降壓機(jī)理：

①二氫吡啶類選擇性作用于血管，抑制鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞，間接舒張周圍血管和降低外周阻力而發(fā)揮降壓作用。②維拉帕米和地爾硫卓對(duì)血管選擇性差，不引起顯著的血壓下降，對(duì)心臟有負(fù)性傳導(dǎo)和負(fù)性肌力作用，適用于心率增快的高血壓病人。

第三十頁，共67頁。鈣拮抗藥

常用藥物：

硝苯地平（nifedipine):短效

尼群地平（nitrendipine）:中效

氨氯地平（amlodipine）:長效

療效：長效>中效>短效，但長效價(jià)格昂貴第三十一頁，共67頁。二氫吡啶類降壓＞非二氫吡啶類類（verapamil、diltiazem）二氫吡啶類心率↑腎素↑(細(xì)胞內(nèi)鈣增加→抑制腎素分泌)多數(shù)無水鈉潴留【特點(diǎn)】第三十二頁，共67頁。臨床應(yīng)用：各型高血壓。

⒈

輕、中度高血壓——verapamil、diltiazem

重度高血壓——二氫吡啶類（擴(kuò)血管作用強(qiáng)肺循環(huán)阻力↓）第三十三頁，共67頁。2.對(duì)心率偏慢的高血壓用二氫吡啶類；對(duì)心率快、有快速型心律失常的，如無心功能障礙和傳導(dǎo)阻滯的高血壓可用地爾硫卓或維拉帕米3.對(duì)合并腦血管病的高血壓多用尼莫地平。對(duì)合并心絞痛變異型二氫吡啶類穩(wěn)定型——均可不穩(wěn)定型——verapamil、diltiazem4.高血壓合并腎臟疾病/糖尿病第三十四頁，共67頁。缺點(diǎn)：面部潮紅、頭痛、心率加快、踝部水腫。心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯者、心力衰竭者不用鈣拮抗劑；不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗塞時(shí)禁用二氫吡啶類。第三十五頁，共67頁。

[特點(diǎn)]

1.作用快、強(qiáng)!對(duì)正常血壓無降壓作用，對(duì)高血壓患者降壓較強(qiáng)。2.伴P↑，CO↑，腎素↑常用其緩釋劑，以減少心率加快的副作用。3.不影響糖，脂類代謝.

硝苯地平(Nifedipine)：第三十六頁，共67頁。[應(yīng)用]1、輕、中、重度高血壓。2、尤其適用于高血壓合并心絞痛/腎病，糖尿病、哮喘、高血脂、惡性高血壓者。

[缺點(diǎn)]

眩暈、低血壓、心悸、踝部水腫等。第三十七頁，共67頁。氨氯地平

Amlodipine[特點(diǎn)]1、降壓作用比硝苯地平緩和、維持平穩(wěn)而持久。2、選擇性舒張血管平滑肌,對(duì)心率、房室結(jié)傳導(dǎo)、心肌收縮力均無明顯影響,適用于高血壓治療,并能減輕或逆轉(zhuǎn)左室肥厚。3.不良反應(yīng)有眩暈、頭痛、水腫。[缺點(diǎn)]:作用緩慢第三十八頁，共67頁。三、β受體阻斷藥

常用藥物：普萘洛爾、美托洛爾、

阿替洛爾

第三十九頁，共67頁。

β受體（外周）β1受體

β2受體（突觸前膜）心臟β1受體腎小球旁器β1受體心輸出量↓腎素↓NA釋放↓

β受體（中樞）外周交感活性↓增加前列環(huán)素的合成第四十頁，共67頁。[機(jī)制]①阻斷心肌β1受體，CO減少，血壓降低。②阻斷腎小球旁細(xì)胞的β1受體，腎素釋放減少。③阻斷突觸前膜β2受體，NA釋放減少，外周交感神經(jīng)活性降低。④阻斷中樞β1受體，從而外周交感神經(jīng)活性降低。⑤增加PG合成。第四十一頁，共67頁。降壓特點(diǎn)1．中等效應(yīng),起效緩慢、降壓平穩(wěn)2．用量個(gè)體化3．長期用藥可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚4．不致水鈉潴留，且降低腎素活性,無明顯耐受第四十二頁，共67頁?！九R床應(yīng)用】作為降壓首選藥單獨(dú)或合用年輕高血壓患者CO及腎素活性偏高的高血壓高血壓伴有心肌梗死、心絞痛患者療效較好1.如阿替洛爾、美托洛爾2.伴糖尿病患者（血糖與β2有關(guān)）心臟選擇性較強(qiáng)β1受體阻斷劑第四十三頁，共67頁。臨床應(yīng)用：在藥物代表中，選擇性受體阻斷藥美托洛爾、阿替洛爾的作用優(yōu)于普萘洛爾，它們?cè)诘蛣┝繒r(shí)主要作用于心臟，而對(duì)支氣管的影響小，對(duì)伴有阻塞性肺疾病的高血壓患者相對(duì)安全些。

注意：長期大劑量應(yīng)用致尿酸升高、高血脂等。

糖尿病、痛風(fēng)、高血脂不宜應(yīng)用第四十四頁，共67頁。四、ACEI及AT1阻斷藥

（一）ACEI

常用藥物：卡托普利（captopril）

依那普利（enalapril）

賴諾普利（lisinopril）

第四十五頁，共67頁。第四十六頁，共67頁。降壓特點(diǎn)：

1.降壓時(shí)不伴有心率加快,但有腎素↑。

2.長期應(yīng)用，可改善胰島素抵抗,且不易引起電解質(zhì)紊

亂和脂質(zhì)代謝障礙。

3.防止和逆轉(zhuǎn)血管壁增厚和心肌增生肥大。

4．保護(hù)腎臟。

第四十七頁，共67頁。[應(yīng)用]

①各型高血壓，尤其合并有糖尿病和胰島素抵抗、CHF、左室肥厚、急性心肌梗死及腎病的高血壓患者首選；②+利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑或α受體阻滯劑等用于頑固性高血壓。③對(duì)輕度腎功能不全的高血壓患者可改善腎功能，但嚴(yán)重腎功能不全時(shí)可使其加重。第四十八頁，共67頁。[缺點(diǎn)]

首劑低血壓，加重腎功能不全、高血鉀、血管神經(jīng)性水腫（24小時(shí)內(nèi)）和干咳等。

妊娠和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能衰竭患者禁用。

第四十九頁，共67頁。血管緊張素Ⅱ受體(AT1)阻斷藥

安全有效、耐受性好，有心、腦、腎保護(hù)作用

AT1受體阻斷藥物有

氯沙坦Losartan厄貝沙坦Irbesartan纈沙坦Valsartan坎地沙坦Candesartan第五十頁，共67頁。機(jī)制:心臟和血管中約80％的AT-1是通過非經(jīng)典旁道產(chǎn)生，ACEI對(duì)AT-1的抑制作用不完全，而ARB能完全阻斷AT-1，長期使用能逆轉(zhuǎn)左室肥厚、血管增生，有心、腦、腎保護(hù)作用。第五十一頁，共67頁。AT1阻斷藥的特點(diǎn)：

1.選擇性阻斷AT1受體，作用強(qiáng)大:2.口服易吸收，與利尿劑有協(xié)同效應(yīng)。

3.不良反應(yīng)相較ACEI少，不引起咳嗽及血管神經(jīng)性水腫。第五十二頁，共67頁。氯沙坦losartan【藥理作用】對(duì)AT1受體的選擇性大于AT2受體1000倍不引起腎小球?yàn)V過率降低甚至可升高，表現(xiàn)出更好的腎臟保護(hù)作用。劑量大時(shí)促進(jìn)尿酸排泄。適用于各型高血壓第五十三頁，共67頁。六.α1受體阻斷藥哌唑嗪（prazosin）、特拉唑嗪（terazosin）【作用機(jī)制】選擇性阻斷α1受體→小A、V擴(kuò)張→血壓↓①中等強(qiáng)度降壓效應(yīng)②降壓時(shí)不伴反射性心率↑（對(duì)α2受體的作用弱）③不影響腎血流量和腎小球?yàn)V過率④長期應(yīng)用不增高血漿腎素活性⑤長期應(yīng)用對(duì)代謝無影響，并能改善脂質(zhì)代謝⑥松弛膀胱及尿道平滑肌，可減輕前列腺增生患者排尿困難的癥狀?！咀饔锰攸c(diǎn)】第五十四頁，共67頁。1、各種病因、不同程度高血壓的初次治療，對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓亦有作用2、高血壓伴動(dòng)脈粥樣硬化及腎功能不良者3、尤其適于有前列腺肥大的老年患者?！舫Ｓ斜侨?、口干、嗜睡、頭痛、腹瀉等?！舨糠只颊叱霈F(xiàn)“首劑效應(yīng)”?！襞R床少單獨(dú)應(yīng)用（單獨(dú)長期應(yīng)用易致水鈉潴留）◆長期應(yīng)用亦可產(chǎn)生耐受性【臨床應(yīng)用】【不良反應(yīng)】第五十五頁，共67頁。

哌唑嗪

prazosin人工合成藥。[特點(diǎn)]1、選擇性阻斷α1受體，擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低外周阻力而降壓，降壓時(shí)不伴有心率加快；2、降壓作用較強(qiáng)，快、久（維持10小時(shí)）。主要用于中度高血壓的治療，合并腎功能不全適用,與利尿藥/β-受體阻斷藥合用可增強(qiáng)療效。3、首次用藥時(shí)可出現(xiàn)‘首劑現(xiàn)象’：表現(xiàn)體位性低血壓、暈厥、心悸、意識(shí)消失等。臨睡時(shí)服用或小劑量（0.5mg)可避免。第五十六頁，共67頁。(二)、擴(kuò)張血管藥直接舒張血管藥

能直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力，糾正血壓上升所致的血流動(dòng)力學(xué)異常。但不抑制交感神經(jīng)活性，不引起直立性低血壓。常用藥物有肼屈嗪、硝普鈉等。第五十七頁，共67頁。肼屈嗪

Hydralazine選擇性擴(kuò)張小動(dòng)脈的口服降壓藥，作用快、較強(qiáng)、短。適用于中度高血壓的聯(lián)合用藥治療。高劑量使用可引起全身性紅斑性狼瘡綜合征。硝普鈉

Sodiumnitroprusside為強(qiáng)、快、短效的動(dòng)靜脈擴(kuò)管藥。臨床主要用于靜脈點(diǎn)滴搶救高血壓危象及難治性心衰。使用時(shí)注意新鮮配制，避光使用。久用/過量引起氰化物中毒、甲減。第五十八頁，共67頁。藥物治療的目標(biāo)：現(xiàn)認(rèn)為高血壓病是一綜合征，包括高血壓，靶器官損害（尤其心、腦、腎及血管），血脂、血糖代謝異常，胰島素抵抗等，因此其治療不僅要有效地控制血壓，更要注意逆轉(zhuǎn)靶器官損害以減少并發(fā)癥，降低病死率。用藥目的：

①將血壓降至理想水平<138/83mmHg，有糖尿病者降至120/80mmHg。

②逆轉(zhuǎn)靶器官損害。

③減少心血管事件降低病死率。

抗高血壓治療的目標(biāo)血壓:138/83mmHg

抗高血壓藥的合理應(yīng)用

第五十九頁，共67頁。藥物治療的指征：

①輕度高血壓先非藥物治療觀察1-3個(gè)月，如仍不能達(dá)到滿意的療效，則開始藥物治療。觀察期的長短可結(jié)合是否伴有其他心血管?。ㄈ绻谛牟?、腦血管?。┚C合考慮。②中、重度高血壓在診斷明確后應(yīng)立即開始藥物治療。③單純收縮期高血壓（>21.3Kpa、老年患者(>24Kpa))應(yīng)治療。④無論何級(jí)高血壓，即使在藥物治療的同時(shí)，非藥物治療都是必要的。第六十頁，共67頁。七、高血壓治療新理念1、有效治療和終生治療：將血壓控制在140/90mmHg；2、保護(hù)靶器官：逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、腎小球硬化、小動(dòng)脈重構(gòu)等，以ACEI、ARB、氨氯地平為佳。3、平穩(wěn)降壓：血壓波動(dòng)較大，將會(huì)引起心、腦、腎發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，宜采用每日晨給藥法/長效制劑。4、聯(lián)合用藥：先單藥治療，若療效較好，但沒達(dá)降壓目標(biāo)，在良好耐受下，增加劑量，若某藥療效差/耐受性差,可換另一藥，單藥療效不佳時(shí),可考慮聯(lián)合用藥,目的是最大程度降壓并使不良反應(yīng)減少。5、個(gè)體化治療：據(jù)病人的年齡、性別、種屬、病情程度、并發(fā)