隆德概念詳盡版

“隆德概念”給我們的啟示襄城縣人民醫(yī)院ICU鄭斌

隆德概念詳盡版背景瑞典隆德大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科的NordstromCH.和麻醉ICU的GrandePO.兩位醫(yī)生組成的跨學(xué)科團(tuán)隊1990年共同創(chuàng)立針對于顱腦創(chuàng)傷提出了一種全新的治療概念，又稱“隆德概念”：以控制腦容量（兼顧顱內(nèi)壓及腦灌注）為目標(biāo)，進(jìn)而達(dá)到控制顱內(nèi)高壓的治療方法隆德概念詳盡版生理正常情況下腦循環(huán)的灌注壓為80-100mmHg。MAP降低或顱內(nèi)壓升高都可以使腦的灌注壓降低。當(dāng)MAP在60-140mmHg范圍內(nèi)變化時，腦血管可通過自身調(diào)節(jié)的機(jī)制使腦血流量保持恒定。MAP降低到60mmHg以下時，腦血流量就會顯著減少，引起腦的功能障礙。反之，當(dāng)平均動脈壓超過腦血管自身調(diào)節(jié)的上限時，腦血流量顯著增加。腦灌注壓CPP=平均動脈壓MAP-顱內(nèi)壓ICP腦血流量CBF=腦灌注壓CPP/腦血管阻力CVR隆德概念詳盡版針對顱高壓治療歸為兩類1控制顱內(nèi)高壓為靶目標(biāo)性治療（ICP-targeted）：控制性過度通氣、高滲性脫水2維持腦灌注壓/腦血流量為靶目標(biāo)性的治療（CPP/CBF-targeted）：藥物性提升血壓增加CPP，改善CBF隆德概念詳盡版為什么“過度”強(qiáng)調(diào)提高腦的灌注壓（Cerebralperfusionpressure,CPP）會加重創(chuàng)傷性的腦水腫？隆德概念詳盡版問題：

為什么“過度”強(qiáng)調(diào)提高腦的灌注壓（CPP）會加重創(chuàng)傷性的腦水腫？

維持人類大腦的正常功能需要付出高昂的成本：人類大腦的重量只占體重的2%，而腦的供血量卻占有15-20%的心輸出量。腦血流量必須處于Constantstate。隆德概念詳盡版腦灌注壓/MAP腦血流量AA1A2腦血管的自動調(diào)節(jié)功能Constantstate隆德概念詳盡版腦灌注壓腦血流量AA1A2BC腦血管自動調(diào)節(jié)功能的損傷ABAC當(dāng)腦灌注壓下降時，通過主動的血管擴(kuò)張，CPP從AB點(diǎn)降至AC，進(jìn)而維持腦血流量隆德概念詳盡版正常的腦容量：Vtotal=Vbrain

+Vblood+Vcsf

85%5%10%隆德概念詳盡版腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal

=Vbrain+Vblood+Vcsf

+Vmasslesion隆德概念詳盡版腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal

=Vbrain+Vblood+Vcsf

+VmasslesionICP↑隆德概念詳盡版腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal

=Vbrain+Vblood+Vcsf

+VmasslesionICP↑腦血流減少、腦缺血。隆德概念詳盡版腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié)Vtotal

=Vbrain+Vblood+Vcsf

+VmasslesionICP↑腦組織受到擠壓、腦疝的形成

理想的治療方法通過某些藥物減少腦血容量，盡可能避免腦血流量減少，減少組織缺血缺氧。腦靜脈系統(tǒng)占70%，該藥物最好是主要收縮腦靜脈血管，最終減少腦血容量。隆德概念詳盡版“去大骨瓣減壓”導(dǎo)致腦膨脹，并且腦腫脹的程度與MAP成正相關(guān)。這又是為什么？隆德概念詳盡版腦組織的血管床被包在一個密閉腔內(nèi)的示意圖Pc：腦毛細(xì)血管的靜水壓。Ptissue：腦組織壓力（ICP）。（Pc-Ptissue）：跨毛細(xì)血管的靜水壓。

Rout隆德概念詳盡版6302011595751504054327.050.00-0.05.20.15.10PA(mmHg)PC

(mmHg)Q(ml/min/100g)△Vol(ml/100g)ICP20mmHgQPC△Vol體循環(huán)的血壓(PA）：對腦血流量（Q）、毛細(xì)血管靜水壓（Pc）、以及跨毛細(xì)血管的液體交換量（Vol）的影響。

隆德概念詳盡版6100201001402054327.050.00-0.05.20.15.10Ptissue(mmHg)PC，Pout

(mmHg)Q(ml/min/100g)△Vol(ml/100g)MAP115mmHgQ

Pout△VolICP（Ptissue）對腦血流量（Q）、毛細(xì)血管靜水壓（Pc）、大靜脈的壓力（Pout）、以及跨毛細(xì)血管的液體交換量（Vol）的影響。30PC隆德概念詳盡版這一實(shí)驗(yàn)的臨床意義：顱腦創(chuàng)傷后，血腦屏障受損，若存有腦血管壓力自動調(diào)節(jié)功能，則經(jīng)毛細(xì)血管流出的液體量將直接依賴于體循環(huán)動脈的血壓。腦組織壓力降低，經(jīng)毛細(xì)血管流入腦組織的液體量增多臨床上，針對顱內(nèi)高壓的一切外科治療都將伴隨有腦組織壓力的下降，導(dǎo)致腦組織含水量增多。恰當(dāng)?shù)闹委煟和饪瓶焖俚母淖兡X容量+非外科的緩慢、持久的減少腦含水量的治療隆德概念詳盡版MAP↑Pc↑隆德概念詳盡版Ptissue↓MAP↑血腫清除、去骨瓣減壓Pc↑隆德概念詳盡版Ptissue↓MAP↑血腫清除、去骨瓣減壓（Pc-Ptissue）↑Pc↑隆德概念詳盡版Ptissue↓MAP↑血腫清除、去骨瓣減壓（Pc-Ptissue）↑Pc↑經(jīng)毛細(xì)血管流出的液體增多，腦水腫加重。隆德概念詳盡版腦灌注壓腦血流量AA1A2BC重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調(diào)整范圍CPP70mmHg隆德概念詳盡版腦灌注壓腦血流量AA1A2BC重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調(diào)整范圍CPP70mmHgCPP5060mmHg隆德概念詳盡版隆德概念（Lundconcept）瑞典的隆德大學(xué)醫(yī)院，針對于顱腦創(chuàng)傷提出了一種全新的治療概念，又稱“隆德概念”

以控制腦容量為目標(biāo)，增加經(jīng)毛細(xì)血管的水吸收：進(jìn)而達(dá)到控制顱內(nèi)高壓的治療方法（Volume-targetedtherapyofincreasedICP）。瑞典隆德大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科的NordstromCH.和麻醉ICU的GrandePO.兩位醫(yī)生1990年共同創(chuàng)立的。隆德概念詳盡版隆德概念的治療要點(diǎn)11.控制腦容量：1a.降低毛細(xì)血管的靜水壓：

降低平均動脈壓以達(dá)到降低腦的灌注壓 維持腦的灌注壓在50mmHg(metoprolol+clonidine)

（NORDSTROM,C.H.,REINSTRUP,P.,XU,W.,etal.(2003).Assessmentofthelowerlimitforcerebralperfusionpressureinsevereheadinjuriesbybedsidemonitoringofregionalenergymetabolism.Anesthesiology98,809-814.）1b.降低機(jī)體的應(yīng)激水平及腦的能量代謝：

Midazolam+Fentanyl+Thiopental1c.直接降低腦血容量：

輕微的過度通氣+Dihydroergotamine+Thiopental隆德概念詳盡版隆德概念的治療要點(diǎn)22.增加經(jīng)毛細(xì)血管的水吸收：

2a.維持正常血容量，適度的液體負(fù)平衡 速尿1-3mg/hr 2b.維持膠體滲透壓 血漿白蛋白40g/L Hb12.5g隆德概念詳盡版隆德概念：顱高壓非外科治療基本原則促進(jìn)腦組織液經(jīng)毛細(xì)血管吸收，控制跨毛細(xì)血管的滲透壓及靜水壓傳統(tǒng)治療：甘露醇、尿素等最近多項(xiàng)研究顯示：重復(fù)多次輸注甘露醇，可導(dǎo)致腦水腫加重，治療腦梗塞、腦出血并無有益治療作用隆德概念詳盡版隆德概念：顱高壓非外科治療隆德概念：1強(qiáng)調(diào)輸注紅細(xì)胞、白蛋白達(dá)到血漿正常范圍，目的是維持膠體滲透壓2降低腦毛細(xì)血管靜水壓，適當(dāng)降低平均動脈壓+增加毛細(xì)血管收縮（但掌握不當(dāng)，增加局部腦缺血危險，可用腦微透析法監(jiān)控）隆德概念詳盡版顱高壓非外科治療3降低MAP：減少機(jī)體循環(huán)血量+控制性血管擴(kuò)張（理論上要求主要擴(kuò)張外周血管，不擴(kuò)張腦血管）β1受體拮抗劑美托洛爾（Metoprolol）、α2受體激動劑可樂定（cloniding），非常適宜達(dá)到這兩種要求，研究表明這兩種藥物不會改變腦血管的阻力。二者聯(lián)用，對血容量正常的病人控制性降低MAP在生理范圍內(nèi)，如果要進(jìn)一步降低腦毛細(xì)血管靜水壓，可通過縮血管藥物實(shí)現(xiàn)隆德概念詳盡版顱高壓非外科治療4降低血腦屏障通透性皮質(zhì)激素：腫瘤性、局灶感染性腦水腫近期研究：持續(xù)靜脈輸注小劑量前列環(huán)素（Prostacyclin），可降低BBB通透性，并可改善腦微循環(huán)5降低腦血容量控制性過度通氣二氫麥角胺（Dihydroergotmamine，DHE):收縮體循環(huán)靜脈容量血管，其腦灰質(zhì)靜脈血管收縮作用較動脈更為持久。隆德概念詳盡版

Midazolam5-20mg/h + Low-dosethiopental0.5-3mgkg-1h-1

+ Fentanyl2-5gkg-1h-1

+ 1-antagonistmetoprolol0.2-0.3mgkg-124h-1iv. + 2-agonistclonidine0.4-0.8gkg-1h-14-6iv.隆德概念的“捆綁”式治療隆德概念詳盡版小結(jié)：隆德概念降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及腦能量代謝主動鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；適當(dāng)聯(lián)合美托洛爾、可樂定；必要時小劑量的硫噴妥鈉（0.5-3mg/h）降低腦毛細(xì)血管靜水壓美托洛爾(0.2-0.3mg/kg/24h,iv);可樂定(0.4-0.8ug/kg，q6horq4h,iv),個體化治療！輸注紅細(xì)胞、白蛋白，維持理想的CPP,60-70mmHg，50mmHg(短時間)維持膠體滲透壓及控制液體平