顯微根管治療

關(guān)于顯微根管治療第1頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月顯微根管治療概述在二十世紀(jì)五十年代后期手術(shù)顯微鏡就運用于醫(yī)學(xué)方面。1996年5月美國開始把口腔手術(shù)顯微鏡應(yīng)用于根管治療中。1998年1月美國牙醫(yī)學(xué)會規(guī)定所有的ADA認(rèn)可的牙髓學(xué)課程必須有口腔顯微鏡在牙髓治療方面的內(nèi)容。國內(nèi)于九十年代末，引進(jìn)第一臺牙科手術(shù)顯微鏡，用于牙髓病的治療。第2頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月顯微治療與傳統(tǒng)治療相比較顯微鏡可以將牙齒患部放大提供非常充足的光源進(jìn)入根管，使臨床醫(yī)生能看清根管內(nèi)部的結(jié)構(gòu)，確認(rèn)手術(shù)位置.減少治療的不確定性，提高牙髓根尖周病治療的品質(zhì)，減少創(chuàng)傷。手術(shù)顯微鏡的使用，使牙髓病的治療發(fā)生了革命性的變化。第3頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)顯微鏡與普通放大鏡相比較手術(shù)顯微鏡只能提供2～4倍的放大作用，視野穩(wěn)定性較差。普通放大鏡可以提供2～30倍的放大作用，照明效果好，視野穩(wěn)定。第4頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月蔡司公司產(chǎn)品AEyeMagSmartEyeMagPro

小型放大鏡

BEyeMagLight

COPMI?pico實驗室顯微鏡

DOPMI?PROergo

第5頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月EyeMagSmart小型放大鏡可以在2.5倍放大倍數(shù)下獲得最佳的圖像質(zhì)量。第6頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月第7頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月EyeMagPro小型放大鏡可以產(chǎn)生明亮的立體像，并可以更好的區(qū)分超細(xì)結(jié)構(gòu)。有多款工作距離和放大水平

第8頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月鈦金屬框架頭帶系統(tǒng)第9頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月便攜式EyeMagLight是一臺強大的LED光源，可以明亮的照亮觀察區(qū)域，并保證最大的細(xì)節(jié)識別和高對比度。便攜式照明系統(tǒng)是EyeMag小型放大鏡系列的理想補充。

第10頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月提供了兩個亮度水平第11頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月OPMI?pico實驗室顯微鏡

第12頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月可更換的物鏡鏡頭具有不同的焦距

第13頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月第14頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月手柄允許縮放和調(diào)焦的控制可以精確調(diào)節(jié)內(nèi)部光學(xué)部件。無需更改鏡頭第15頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月口腔數(shù)字顯微系統(tǒng)第16頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月第17頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月第18頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月第19頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月筆式口腔顯微鏡第20頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月第21頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)顯微鏡的組成顯微用口鏡超聲裝置橡皮障其他器械顯微根管治療所需要的器械第22頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)顯微鏡的基本組成第23頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月目鏡物鏡放大系統(tǒng)光源支架助手鏡攝像機照相機第24頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月顯微用口鏡

手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行根管定位、清理和成形需要有良好的視野,由于受術(shù)區(qū)角度的限制,很難在直視下進(jìn)行操作,選用高品質(zhì)的口鏡非常重要。它可以提供清晰而不扭曲的反射影像,操作過程中不移動顯微鏡只改變口鏡頭的角度就能看清根管的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。第25頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月面反射口鏡（frontsurfacemirror）

第26頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月超聲裝置

超聲裝置配有不同型號的工作尖，超聲工作尖有長度標(biāo)記和特殊的氣水閥門，能將沖洗液精確帶到工作區(qū)，對根管進(jìn)行超聲沖洗，去除髓腔和根管內(nèi)污染物、鈣化組織、塑化物或折斷器械等。為根管三維充填創(chuàng)造條件第27頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月橡皮障（2）能吸收口鏡反射的亮光，使牙體組織更為鮮明，（4）便于術(shù)區(qū)消毒（3）橡皮障可以隔絕唾液，防止唾液進(jìn)入術(shù)區(qū)，（1）防止口鏡上產(chǎn)生霧氣，影響視線；第28頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月C第29頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月其他器械

對于一些治療，如穿孔定位和修補，需要一些特殊的顯微器械探測穿孔，輸送屏障或修復(fù)材料、吸取術(shù)區(qū)沖洗液。主要有DG16、顯微探針、微型吸引器、微型銀汞輸送器等，這些器械的設(shè)計多精細(xì)、小巧，減少了操作過程中器械對視線的阻擋，方便了術(shù)者的操作。第30頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月DG16第31頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月針式氣槍（stropko）第32頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月微型吸引器第33頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月微型銀汞輸送器第34頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月根管顯微鏡使用步驟調(diào)整操作者椅位的高度、位置調(diào)節(jié)患者體位、患者頭位、口鏡位置、物鏡位置，確定觀察物在視野中央調(diào)整瞳距，用雙眼觀察視野,避免單眼操作從低倍確定視野，逐漸放大和調(diào)整焦距達(dá)到中倍操作條件（10~16倍）。第35頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月加強臨床前操作訓(xùn)練1234手術(shù)顯微鏡放大倍數(shù)的選擇患者的頭位以及操作視角口鏡的放置輔助器械的使用顯微根管治療的操作要點5第36頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月患者的頭位以及操作視角

最優(yōu)的角度是，口鏡與顯微鏡的物鏡成45°角，同時，患者沒有任何不舒服的感覺。上頜牙弓很容易達(dá)到這個要求?；旧险f，患者的頭位應(yīng)調(diào)整到上頜牙弓和目鏡成90°角，在這樣的位置，口鏡的放置很容易接近45°角，有利于觀察到術(shù)區(qū)。第37頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月調(diào)牙科椅高度確定坐姿雙腳平放地板，大腿與地面平行或略傾斜背部直，有舒適的支撐坐姿第38頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月口鏡的放置

選擇好的口鏡非常重要。如果橡皮障已經(jīng)放置，口鏡頭必須離開橡皮障隔離的患牙一定的距離?？阽R如果離患牙太近，會干擾其它根管器械的使用。如果重新調(diào)整口鏡，就要對顯微鏡進(jìn)行重新調(diào)焦，使得整個操作非常費時。在進(jìn)行長時間的穿孔修補過程中，尤為如此。但隨著操作的熟練，正確放置口鏡也就變得隨心所欲了。第39頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)顯微鏡放大倍數(shù)的選擇

在顯微根管治療中，推薦的放大范圍是8～30倍。低倍數(shù)（2.5～8倍）常用于定位手術(shù)野，低倍鏡下手術(shù)視野廣，易于看清整個患牙和窩洞；中等倍數(shù)（10～16倍）常用于操作過程中，如穿孔的定位和修補等；高倍數(shù)（20～30倍）用于觀察更細(xì)微的解剖結(jié)構(gòu)，有助于定位遺漏的根管，檢查微裂的存在，區(qū)分髓室底和牙本質(zhì)壁，確定狹區(qū)的存在和其它細(xì)微的解剖結(jié)構(gòu)。第40頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月調(diào)節(jié)亮度

放大倍數(shù)越大，顯微鏡的有效孔徑越小，進(jìn)入術(shù)者眼睛的光線越少，對照明條件要求越高。髓室底和根管位置一般較深，要求有充足的光線，除了調(diào)節(jié)顯微鏡的亮度外，也可選用光纖照明等輔助光源，直接將光線射入根管內(nèi)。第41頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助器械的使用

顯微鏡提高了術(shù)者定位根管的能力，為了提高操作效率，醫(yī)生必須合理選用特殊設(shè)計的顯微器械。探針可以在顯微鏡幫助下探查根管入口，但如果用根管銼探查根管就較為困難。因為手指和根管銼在口鏡和牙齒之間的可移動的空間十分小。微敞開器械是登士柏邁斐公司特殊設(shè)計生產(chǎn)的根管銼，有不同型號，用途十分廣泛。這些手用根管銼為術(shù)者探查根管提供了幫助。第42頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月加強臨床前操作訓(xùn)練

在手術(shù)顯微鏡下操作不同于肉眼下直視操作，術(shù)者對術(shù)區(qū)的定位與手的操作常不協(xié)調(diào)。所以，在臨床應(yīng)用顯微鏡進(jìn)行根管治療之前，必須有一個臨床前的訓(xùn)練過程，才能做到眼手合一。第43頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

1尋找遺漏根管顯微根管治療技術(shù)用于根尖手術(shù)2處理鈣化根管43取斷械5修補穿孔第44頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

根管系統(tǒng)的解剖形態(tài)是極其復(fù)雜的。牙髓病學(xué)教材中常常提到磨牙有三個根管，前磨牙兩個根管，前牙一個根管。實際上，根管系統(tǒng)并不是如此可預(yù)知的，而是常常存在許多解剖變異。根管系統(tǒng)的解剖形態(tài)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：尋找遺漏根管

第45頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月幾乎50%磨牙中（上頜和下頜）有第四根管存在，30%以上的前磨牙有第三根管，接近25%的前牙有雙根管。尋找遺漏根管

第46頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

在傳統(tǒng)的根管治療中，開髓后往往只是依靠術(shù)者的視覺和經(jīng)驗去尋找根管，所以常常存在遺漏根管的可能，從而導(dǎo)致根管治療的失敗。研究發(fā)現(xiàn)，X線片上顯示根管充填滿意的患牙仍有癥狀的主要原因是有遺漏的根管未治療。尋找遺漏根管

第47頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

所以對于經(jīng)過完善根管治療后的牙，如果出現(xiàn)持續(xù)疼痛，首先應(yīng)該考慮可能有遺漏根管的可能。第48頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月第49頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

手術(shù)顯微鏡是用于尋找隱藏或遺漏的根管最重要的工具。因為手術(shù)顯微鏡能夠幫助醫(yī)生觀察到肉眼或普通放大鏡無法分辨的根管口和微小病損。在手術(shù)顯微鏡下，利用高倍數(shù)（16～24倍）的放大作用以及理想的照明條件，仔細(xì)檢查患牙的髓室底，許多細(xì)微的解剖結(jié)構(gòu)能容易被發(fā)現(xiàn)。第50頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

為了光線能充分進(jìn)入髓腔，髓室頂應(yīng)完全揭去，開髓口的形態(tài)應(yīng)根據(jù)具體牙位進(jìn)行適當(dāng)修改，使得所有根管口都能夠充分暴露。同時，對髓底進(jìn)行美藍(lán)染色也有助于根管口和微小病損的識別。第51頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月第52頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月第53頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月第54頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

對于有些牙根管在根管口下3～5毫米處分叉以及近頰和遠(yuǎn)頰根管口非常接近的上頜第二磨牙，手術(shù)顯微鏡更是相當(dāng)有價值的工具。因為根管的分叉點和獨立的根管口能清楚地在顯微鏡下被觀察到。第55頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月處理鈣化根管

根管鈣化常見于外傷后的患牙，主要表現(xiàn)為X線片上根管系統(tǒng)的影像不清或消失。傳統(tǒng)的處理方法是使用根管銼、小號長柄球鉆（LN)、超聲器械或機用擴孔鉆沿牙長軸方向切削牙本質(zhì)，逐漸向根尖方向探查根管。對于根管較直的前牙，這種方法可以起到一定的作用。第56頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月第57頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

對于后牙細(xì)小、彎曲的根管就很難疏通了。而且容易出現(xiàn)根管偏移、臺階、根管壁側(cè)穿等并發(fā)癥。第58頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

在手術(shù)顯微鏡高度放大下，較容易區(qū)分鈣化根管和正常牙本質(zhì)之間顏色和質(zhì)地的差別：顯微鏡下修復(fù)性和繼發(fā)性牙本質(zhì)的顏色較暗，呈黑色或褐色；鈣化度較高的組織一般顏色較正常牙本質(zhì)透明，正常牙本質(zhì)多呈淡黃褐色。這樣術(shù)者就可以在顯微鏡的引導(dǎo)下對切削部位有更精確的判斷，有效地減少根管偏移和根管壁穿孔的發(fā)生率。第59頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月第60頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

術(shù)前應(yīng)首先根據(jù)X線片了解根管的鈣化程度、位置、根管的彎曲度、牙位等信息。開髓后，在顯鏡下仔細(xì)探察辨別鈣化根管和正常牙本質(zhì)，避免破壞健康牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)，然后使用特殊的超聲工作尖（如ET40、ET20等）可以較容易地疏通鈣化根管。第61頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

有時超聲預(yù)備根管可能會深達(dá)距根尖幾個毫米。治療過程中需配合使用根管銼進(jìn)行探查并拍X線片檢查，防止器械偏離根管長軸，如此反復(fù)操作直到疏通根管并到達(dá)根尖。需要注意的是由于X線片僅能反映二維重疊影像，當(dāng)切削方向向頰側(cè)或舌側(cè)偏移時，不易診斷。為了軟化鈣化組織，術(shù)中推薦使用17%EDTA進(jìn)行根管沖洗。第62頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月修補穿孔

根管壁穿孔是一種病理性或醫(yī)源性的根管與牙周組織的連通。根管壁穿孔的原因有吸收性病變、齲損或發(fā)生于根管治療中或根管治療后的醫(yī)源性因素。穿孔可導(dǎo)致牙周組織的炎癥和牙周附著喪失，最終影響患牙的預(yù)后。第63頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

近年來，手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用，改善了視野，使根管壁穿孔的定位更直接、準(zhǔn)確，同時提高了穿孔非手術(shù)治療的預(yù)后。根管壁穿孔是根管治療過程中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，預(yù)后較差，最終多拔除。手術(shù)顯微鏡具有優(yōu)良的放大和照明功能，使術(shù)者可以在更清晰的視野下進(jìn)行根管壁穿孔的定位和治療，提高了根管壁穿孔非手術(shù)治療的成功率。第64頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

一旦穿孔發(fā)生，手術(shù)顯微鏡是確定和評估穿孔部位的關(guān)鍵工具。在顯微鏡下從水平、位置、大小及形態(tài)等方面對根管壁穿孔進(jìn)行仔細(xì)的定位和評價是成功修補穿孔的基礎(chǔ)。第65頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

診斷明確后，在顯微鏡下開髓和擴大根管口，獲得進(jìn)入根管的直線入口，使光線更易進(jìn)入窩洞和根管內(nèi)，增加可視性，同時器械沿著洞壁進(jìn)入根管而不偏向，為顯微鏡下進(jìn)行穿孔定位和修補創(chuàng)造條件。第66頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

然后仔細(xì)清理穿孔部位，在顯微鏡下準(zhǔn)確放置屏障材料，正好位于穿孔部位的外表面（例如牙根表面）。屏障材料可以是硫酸鈣或可吸收性膠原。屏障材料放置好以后，再用修復(fù)材料如MTA覆蓋屏障材料，或者直接用MTA進(jìn)行穿孔修補。這一過程需要慎重仔細(xì)地處理材料而不能擠出、超填或欠填。第67頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月第68頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月第69頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月取斷械

器械折斷于根管內(nèi)是根管治療過程中較為常見的并發(fā)癥。隨著常規(guī)牙科中機用鎳鈦器械使用頻率的增加，器械折斷于根管中的發(fā)生率也有所增加。大部分情況下，折斷器械使根管預(yù)備無法到達(dá)正常的工作長度，根管治療成功率下降，所以對于折斷于根管內(nèi)的器械應(yīng)盡可能取出。T

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T第70頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月取斷械

折斷器械取出的方法較多，沒有一種固定的模式，成功率從55%～79%不等。

手術(shù)顯微鏡可增強進(jìn)入根管內(nèi)的光線，改善術(shù)者的視野，確定斷械的位置，提高對整個操作過程的控制性。T

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T第71頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月第72頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月用于根尖手術(shù)(1)定位根尖的位置,減少頰側(cè)皮質(zhì)骨的破壞。傳統(tǒng)根尖手術(shù)去骨的范圍一般在10mm以上,而在顯微鏡及顯微器械的幫助下,只需去除約5mm范圍內(nèi)的皮質(zhì)骨,便可以得到清晰的視野和足夠的操作范圍,從而減少骨組織的移