建立居民健康檔案

《基本公共衛(wèi)生服務(wù)》第一章

建立居民健康檔案主講人：鄒華軍教學(xué)內(nèi)容注意事項(xiàng)實(shí)踐目的實(shí)踐材料實(shí)踐步驟教學(xué)內(nèi)容一、實(shí)踐目的1學(xué)會(huì)按照建檔步驟規(guī)范建立居民健康檔案；2運(yùn)用臨床思維能力，從健康信息采集到健康指導(dǎo)能準(zhǔn)確、熟練的開展工作；3掌握人際交流技巧，有效獲得健康相關(guān)信息和開展健康指導(dǎo)。二、實(shí)踐材料

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居民健康檔案1居民健康檔案信息卡三、實(shí)踐步驟1.確定建檔對(duì)象：以到機(jī)構(gòu)接受服務(wù)者為例就診者是否為本轄區(qū)內(nèi)常住居民否是否愿意建立健康檔案是是否建立過健康檔案愿意引導(dǎo)與自愿原則建立健康檔案預(yù)約建檔即時(shí)建檔三、實(shí)踐步驟2.建立健康檔案：以預(yù)約建檔為例預(yù)約：與居民協(xié)商、預(yù)約建檔時(shí)間告知：告知居民建檔前準(zhǔn)備工作帶上身份證空腹早晨服藥者，帶上藥品三、實(shí)踐步驟2.建立健康檔案詢問：邊詢問：根據(jù)建檔要求，詢問居民的個(gè)人基本信息和健康相關(guān)信息；邊記錄：規(guī)范填寫居民健康檔案封面、個(gè)人基本信息表及健康體檢表部分內(nèi)容。三、實(shí)踐步驟2.建立健康檔案體格測(cè)量：測(cè)量身高、體重和腰圍、計(jì)算BMI。體格檢查：負(fù)責(zé)體檢的責(zé)任醫(yī)生根據(jù)診斷學(xué)體格檢方法，完成居民的臟器功能和查體部分的檢查，并規(guī)范填寫健康體檢表。三、實(shí)踐步驟2.建立健康檔案輔助檢查：檢查：根據(jù)建檔要求和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生政策要求，選擇性進(jìn)行輔助檢查項(xiàng)目。填寫：根據(jù)檢查結(jié)果，規(guī)范填寫健康體檢表。粘貼：將輔助檢查結(jié)果單據(jù)粘貼在健康體檢表后面的檢查結(jié)果粘貼處。三、實(shí)踐步驟2.建立健康檔案健康評(píng)價(jià)：根據(jù)居民的健康體檢結(jié)果，對(duì)居民的健康進(jìn)行總體評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)分為無異常與有異常兩大類。三、實(shí)踐步驟2.建立健康檔案健康指導(dǎo)：根據(jù)居民的健康狀況和存在的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行針對(duì)性的健康指導(dǎo)，包括合理飲食、科學(xué)鍛煉、維持健康體重、預(yù)防接種及體檢異常處理（復(fù)診或轉(zhuǎn)診等）等內(nèi)容。三、實(shí)踐步驟2.建立健康檔案填表：完整、準(zhǔn)確地填寫紙質(zhì)居民健康檔案，并核查、歸檔和保存相應(yīng)的材料；完整、規(guī)范地填寫電子居民健康檔案。三、實(shí)踐步驟2.建立健康檔案發(fā)放居民健康檔案信息卡：規(guī)范填寫居民健康檔案信息卡；將給居民健康檔案信息卡發(fā)放給居民，并囑托居民妥善保管卡片，若來醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診則需攜帶。四、注意事項(xiàng)各種信息表應(yīng)嚴(yán)格按照《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范（第三版）》的有關(guān)規(guī)定和填表說明進(jìn)行規(guī)范、準(zhǔn)確地填寫。居民健康檔案的內(nèi)容要符合邏輯，內(nèi)容不應(yīng)千遍一律，可以根據(jù)居民的實(shí)際情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖兺ê驼{(diào)整。建立居民健康檔案應(yīng)遵循引導(dǎo)與自愿相結(jié)合原則，在使用過程中注意保護(hù)居民的個(gè)人隱私信息。四、注意事項(xiàng)注意人際交流技巧，取得居民的信任和配合，以便有效的采集居民的健康相關(guān)信息。對(duì)居民健康檔案中已經(jīng)記錄的信息，經(jīng)核實(shí)