急性上消化道出血

關(guān)于急性上消化道出血PPT第1頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月1定義

急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰管等病變引起的出血。根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張占前三位。第2頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月２臨床表現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便或血便，常伴失血性周圍循環(huán)衰竭。第3頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月嘔血——上消化道出血的特征性癥狀嘔吐物的顏色主要取決于是否經(jīng)過胃酸的作用。 出血量小，在胃內(nèi)停留時間較長，嘔吐物多棕褐色呈咖啡渣樣；出血量大、出血速度快、在胃內(nèi)停留時間短，嘔吐物呈鮮紅或有血凝塊。有嘔血者一般都伴有黑便，通常幽門以上大量出血表現(xiàn)為嘔血。第4頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月黑便或便血上、下消化道出血均可表現(xiàn)為黑便。黑便色澤受血液在腸道內(nèi)停留時間長短的影響。通常黑便或柏油樣便是血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致；出血量大、速度快、腸蠕動亢進(jìn)時，糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色，類似下消化道出血。第5頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月有黑便者不一定伴有嘔血。通常幽門以下出血表現(xiàn)為黑便。 如果幽門以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有嘔血；反之，如果幽門以上出血量小、出血速度慢，可不出現(xiàn)嘔血僅見黑便。第6頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月失血性周圍循環(huán)衰竭出血量大、出血速度快時，可出現(xiàn)不同程度的頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、暈厥、尿少以及意識改變。少數(shù)患者就診時僅有低血容量性周圍循環(huán)衰竭癥狀，而無顯性嘔血或黑便，需注意避免漏診。第7頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月其他臨床表現(xiàn)貧血和血常規(guī)變化急性大量出血后均有失血性貧血，但在出血早期，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)與血細(xì)胞比容可無明顯變化。上消化道大量出血２～５ 小時，白細(xì)胞計數(shù)升高達(dá)（１０～２０）×１０９ ／Ｌ，止血后２～３天可恢復(fù)正常。 但肝硬化患者如同時有脾功能亢進(jìn)，則白細(xì)胞計數(shù)可不增高。發(fā)熱上消化道大量出血后，多數(shù)患者在２４小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)數(shù)日至一星期。發(fā)熱的原因可能由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。第8頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月氮質(zhì)血癥上消化道大量出血后，由于大量血液分解產(chǎn)物被腸道吸收，引起血尿素氮濃度增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。常于出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，２４～４８小時可達(dá)高峰，３～４天后降至正常。若活動性出血已停止，且血容量已基本糾正而尿量仍少，則應(yīng)考慮由于休克時間過長或原有腎臟病變基礎(chǔ)而發(fā)生腎功能衰竭。第9頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月急性上消化道出血急診診治流程本次診治流程將上消化道出血的急診診治過程分為三個階段，分別是緊急治療期、病因診斷期和加強(qiáng)治療期。第10頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月緊急治療期緊急治療期：患者入院６～４８小時，治療目標(biāo)是控制急性出血、維持患者生命體征平穩(wěn)并針對患者病情做出初步診斷及評估，治療手段以藥物治療為主（ＰＰＩ、生長抑素和抗菌藥物聯(lián)合用藥）。第11頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月病因診斷期病因診斷期：入院４８小時內(nèi)，急性出血得到控制，患者血液動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，行急診內(nèi)鏡檢查以明確病因并進(jìn)行相應(yīng)的內(nèi)鏡下治療。無法行內(nèi)鏡檢查的患者，可根據(jù)情況進(jìn)行經(jīng)驗性診斷、評估和治療。第12頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月加強(qiáng)治療期加強(qiáng)治療期：入院后３～７ ，治療的目標(biāo)是病因治療，預(yù)防早期再出血的發(fā)生?？筛鶕?jù)不同病因采取不同的治療手段。臨床推薦采用以藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療為主的綜合治療方法。第13頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月急性上消化道出血急診診治流程第14頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月急性上消化道出血急診診治流程第15頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月急性上消化道出血急診診治流程第16頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月初步診斷：患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血的初步診斷可基本成立。 需要注意的是，應(yīng)當(dāng)除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管引起的嘔血，以及服用某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動物血）引起的糞便發(fā)黑。對可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。第17頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月緊急處理嚴(yán)密監(jiān)測出血征象①記錄嘔血、黑便和便血的頻度次數(shù)和總量。②定期復(fù)查血細(xì)胞比容、血紅蛋白紅細(xì)胞計數(shù)、血尿素氮等。③觀察意識狀態(tài)、血壓、脈搏、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈充盈情況、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置尿管。危重大出血者必要時進(jìn)行中心靜脈壓、血清乳酸測定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護(hù)第18頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月緊急處理備血、建立靜脈通道危重大出血和老年患者應(yīng)建立中心靜脈通道，便于快速補(bǔ)液輸血?？焖傺a(bǔ)液、輸血糾正休克①通常主張先輸液，存在以下情況考慮輸血：收縮壓低于９０ｍｍＨｇ，或較基礎(chǔ)收縮壓下降超過３０ｍｍＨｇ；血紅蛋白低于７０ｇ／Ｌ，紅細(xì)胞壓積低于２５％；心率增快，超過１２０次／ｍｉｎ。常用液體包括等滲葡萄糖液、生理鹽水、平衡液、血漿、全血或其他血漿代用品。第19頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月止血藥物:止血藥物對ANVUGIB的確切效果未能證實,不作為一線藥物使用,對有凝血功能障礙者,可靜脈注射維生素Ｋ1;為防止繼發(fā)性纖溶,可使用止血芳酸等抗纖溶藥;云南白藥等中藥也有一定療效。對插入胃管者可灌注硫糖鋁混懸液或冰凍去甲腎上腺素溶液(去甲腎上腺素8ｍｇ,加入冰生理鹽水100～200ｍｌ),應(yīng)避免濫用止血藥。第20頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月緊急處理②病情危重、緊急時，輸液、輸血同時進(jìn)行。不宜單獨輸血而不輸液，因患者急性失血后血液濃縮，此時輸血并不能有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。輸注庫存血較多時，每６００ｍＬ血應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣１０ｍＬ。對肝硬化或急性胃黏膜損害的患者，盡可能采用新鮮血。③對高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫。對于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導(dǎo)液體的輸入量。第21頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月緊急處理④血容量充足的指征：收縮壓90～120mmＨg；脈搏﹤100次／min；尿量﹥40ml／h、血Ｎａ﹤140ｍmmol／l；神智清楚或好轉(zhuǎn)，無明顯脫水貌。第22頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月緊急處理藥物治療在明確病因診斷前推薦經(jīng)驗性使用ＰＰＩ＋生長抑素＋抗菌藥物（＋血管活性藥物）聯(lián)合用藥，以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，盡可能降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。第23頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月抑酸藥物抑酸藥物能提高胃內(nèi)ｐＨ值,既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。使用方法：奧美拉80mg靜脈推注后，以８mg／h輸注持續(xù)72小時。常用的ＰＰＩ針劑還有埃索美拉唑或泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等。常用的Ｈ2ＲＡ針劑有雷尼替丁、法莫替丁等。第24頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月生長抑素及其類似物生長抑素是由14個氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，能夠減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等。臨床常用于急性靜脈曲張出血（首選藥物）和急性非靜脈曲張出血的治療，可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率，預(yù)防早期再出血的發(fā)生。 同時，可有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度升高，從而提高內(nèi)鏡治療的成功率。生長抑素半衰期一般為3分鐘左右，靜脈注射后1分鐘內(nèi)起效，15分鐘內(nèi)即可達(dá)峰濃度，有利于早期迅速控制急性上消化道出血。第25頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月使用方法：首250ug快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續(xù)進(jìn)行250ug／h靜脈滴注（或泵入），療程5天。對于高?；颊?高劑量輸注（500ug／h）生長抑素，在改善患者內(nèi)臟血流動力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量可根據(jù)患者病情多次重復(fù)250ug沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達(dá)3次。第26頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月血管活性藥物在補(bǔ)足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物（如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注?？咕幬锘顒有猿鲅獣r常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高存活率。原發(fā)病的治療對出血的病因比較明確者,如幽門螺桿菌陽性的消化性潰瘍患者,應(yīng)予抗幽門螺桿菌治療及抗?jié)冎委?。需要長期服用非甾體抗炎藥者一般推薦同時服用PPI或黏膜保護(hù)劑。第27頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月病情評估主要包括對患者病情嚴(yán)重程度、有無活動性出血及出血預(yù)后的評估。病情嚴(yán)重程度的評估病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān)，因嘔吐與黑便混有胃內(nèi)容物與糞便，且部分血液潴留在胃腸道內(nèi)未排出，故難以根據(jù)嘔血或黑便量準(zhǔn)確判斷出血量。如根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變來判斷失血量，休克指數(shù)（心率／收縮壓）是判斷失血量的重要指標(biāo)。第28頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月第29頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月出血量的估計成人消化道出血大于5ml可出現(xiàn)大便隱血陽性。出血量達(dá)50～70ml以上可發(fā)生黑便。上消化道出血短時間內(nèi)達(dá)250～300ml，可引起嘔血。如出血量小于400ml，由于機(jī)體的代償，可無明顯全身癥狀。出血在400～1000ml時，可出現(xiàn)頭暈、心慌、乏力、出汗、四肢冷和脈搏快醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)搜集整理等循環(huán)血量不足的表現(xiàn)；短時間出血量超1000ml或循環(huán)血量的20%，則稱之為消化道大出血，病人出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)：脈搏頻數(shù)微弱、血壓下降、呼吸急促及休克。是否有持續(xù)出血的判斷

有下列情況時提示有持續(xù)的胃腸道出血：①嘔血反復(fù)不止，且嘔血量較多；②黑便1日數(shù)次，或從柏油樣轉(zhuǎn)為紫紅色；③補(bǔ)充血容量后，患者仍頭暈、心悸、冷汗等；④心率未減；⑤血壓未升，或經(jīng)輸血、輸液后回升，但減緩輸液速度又趨下降；⑥紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白量及紅細(xì)胞比容進(jìn)行性減少；⑦如無嚴(yán)重脫水和腎功能減退，血尿素氮持續(xù)增高。嘔血停止的判斷1.經(jīng)數(shù)小時對嘔血者的觀察，無新的嘔血與便血，脈搏、血壓平穩(wěn)。2.只嘔血一次，在48小時再無繼續(xù)嘔血，可能出血停止。3.病人各方面情況都正常。第30頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月有較高危臨床特征（如住院期間有心動過速、低血壓、血性嘔吐物或