CRRT治療劑量演示文稿

CRRT治療劑量演示文稿目前一頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)CRRT治療劑量目前二頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)腎臟替代治療vs.腎臟heparinVVPVPAUFBLDSADRheaterhigh-flux腎小球原尿腎小管目前三頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)超濾目前四頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)CRRT溶質(zhì)清除機(jī)制NEngJMed.2012;367:2505-2514目前五頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)超濾率（UFR)單位時(shí)間內(nèi)通過濾器的液體總量單位：ml/kg/hUFR=BFRin-BFRoutUFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMP

Lp：濾器膜超濾系數(shù)；A：濾器膜面積；TMP：跨膜壓BFRinBFRout目前六頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)濾過分?jǐn)?shù)(FF)

單位時(shí)間內(nèi)從流經(jīng)濾器的血漿中清除的液體量占血漿流量的百分?jǐn)?shù)FF=Quf/QpQuf(ml/h)=超濾速率(每小時(shí)從流經(jīng)濾器的血漿中清除的液體量)Qp(ml/h)=血漿流量(每小時(shí)流經(jīng)濾器的血漿量)血液流量增加=濾過分?jǐn)?shù)下降濾過分?jǐn)?shù)增加=血液濃縮(濾器凝血)基于血漿的濾過分?jǐn)?shù)<30%目前七頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)高通量濾器低通量濾器超濾率的影響因素:膜超濾系數(shù)Lp(ml/(hr.mmHg.m2)1020膜對溶劑(水)的通透性目前八頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)超濾率的影響因素：TMPKim,ContribNephrol,1994超濾率,ml/minTMP,mmHg400200血流(ml/min)300目前九頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)超濾率的影響因素:濾過分?jǐn)?shù)BFR=100ml/min,Hct=0.30Qp=BFRx(1–Hct)=70ml/minFF30%,UFRFFxQp=21ml/min血流量是影響超濾率的最主要因素**后稀釋目前十頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)對流清除率C=S.UFR=S.Lp.A.?P目前十一頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)不同溶質(zhì)的篩選系數(shù)溶質(zhì)篩選系數(shù)溶質(zhì)篩選系數(shù)鈉0.993纈氨酸1.069鉀0.975–0.99胱氨酸1.047氯1.05–1.088蛋氨酸1.0碳酸氫根1.12–1.137異亮氨酸1.010鈣0.64–0.677亮氨酸1.014磷1.04酪氨酸1.089白蛋白0.0002–0.01苯丙胺酸1.078尿素氮1.019–1.05賴氨酸1.080肌酐1.02–1.037組氨酸1.109葡萄糖1.04蘇氨酸1.256尿酸1.02總蛋白0.02鎂0.9總膽紅素0.03目前十二頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)對流的清除與超濾量明顯相關(guān)目前十三頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)什么是CRRT治療劑量？NEngJMed.2012;367:2505-2514目前十四頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)Effluentflowiscommonlyusedasameasureofthe“Dose”ofrenalreplacementtherapyadministeredandisreportedastheeffluentflowrateinmillilitersperkilogramofbodyweightperhour.NEngJMed.2012;367:2505-2514目前十五頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)治療劑量通常是用單位公斤體重單位時(shí)間廢液量來表示，單位為ml/kg.h什么是CRRT治療劑量？目前十六頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)Effectofdifferentdosesincontinuousvenovenoushemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure.

Group120ml/kg/hGroup235ml/kg/hGroup345ml/kg/h目前十七頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)1009080706050403020100Group1(n=146)(Uf=20ml/h/Kg)Group2(n=139)(Uf=35ml/h/Kg)Group3(n=140)(Uf=45ml/h/Kg)

41%

57%

58%p<0.001pn..s.p<0.001CUMULATIVESURVIVALVSTREATMENTDOSE目前十八頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)1009080706050403020100Group1Group2Group3OverallSepticpatients目前十九頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)CRRT治療劑量單純的ARF——腎臟替代治療的劑量（<35ml/kg/h）合并膿毒癥、MODS時(shí)——MOST的劑量（>42.8ml/kg/h）

目前二十頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)SummaryofHVHFBloodpurif2009，28：1-11目前二十一頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)Palevskyetal,NEJM

2008;349:7-20MulticenterRCT1.124patientswithAKI27ICUsinUSANov.2003-July2007Intensivetherapy:

IHDorSLED6/weekCVVHDF(predilution)

35ml/kghLessintensivetherapy:

IHDorSLED3/weekCVVHDF(predilution)

20ml/kghNodifferenceinsurvival目前二十二頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)NEJM

2009;361:1627-38MulticenterRCT1.508patientswithAKI35ICUsinAU/NZDec.2005-Nov.2008Intensivetherapy:

CVVHDF(postdilution)

40ml/kghLessintensivetherapy:

CVVHDF(postdilution)

25ml/kghNodifferenceinsurvival目前二十三頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)ProspectiveRCT,18ICUsinFrance,Belgium,Netherlands.140criticallyillpatientswithsepticshockandAKIforlessthan24hPatientsrandomizedtoreceivehigh-volume

(HVHF)with70mL/kg/horstandard-volumeCVVH(SVHF)with35mL/kg/hfor96h.Trialwasstoppedprematurelyafterenrolmentof140patients(slowpatientaccrualandresourcesnolongerbeingavailable)Joanes-Boyeau,IntensiveCareMed.2013;39:1535-46Mortalityat28daysnotdifferentbetweengroups(HVHF37.9%vs.SVHF40.8%,p=0.94)目前二十四頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)NatureReviewsNephrology2010;6:191CRRT治療劑量目前二十五頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)高容量血液濾過的弊端營養(yǎng)物質(zhì)的過多丟失藥物代謝的影響技術(shù)要求高：血流量濾器費(fèi)用相對高目前二十六頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)目前CRRT劑量的共識英國腎臟病學(xué)會：建議每天評估達(dá)成劑量并持續(xù)改進(jìn)保證達(dá)成率(1A)，建議對AKI和多臟衰，劑量相當(dāng)于后稀超濾>=25ml／kg／h，前稀模式里需要酌情增加(1A)。英國重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會成人<2L／h的超濾量可能顯示不出療效(C級)，前稀釋模式需要增加15％以上。35ml／kg／h劑量可能是最低有效劑量(1C)，這個(gè)劑量也保證了足夠的達(dá)成劑量。如果治療膿毒癥AKI，35ml／kg／h是最低劑量(1C)需保證劑量達(dá)成率達(dá)到85％(E級)。目前二十七頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)目前CRRT劑量的共識中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會：重癥患者合并ARF時(shí)，CWH劑量不應(yīng)低于35ml／kg／h(B級)HVHF用于感染性休克的輔助治療時(shí)，建議劑量不低于45ml／kg／h(D級)。美國胸科學(xué)會：建議小分子溶質(zhì)清除率至少為20ml／kg／h(實(shí)際達(dá)到劑量)高劑量的CRRT不是普遍推薦，只有能安全的管理它們的團(tuán)隊(duì)方可考慮。對重癥和代謝異常的患者，在初始治療中采用高劑量的CRRT(>=30ml／kg／h)并非所有患者均能獲益。目前二十八頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)CVVH后稀釋UFR的計(jì)算基本條件：體重75kg，HCT=30%BFR＝150ml/min，RFR=2000ml/h每小時(shí)平衡－100ml/h計(jì)算：UFR=(RFR+每小時(shí)平衡)/體重(ml/kg/h)UFR=(2000+100)/75ml/kg/h=28ml/kg/h目前二十九頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)CVVH后稀釋FF的計(jì)算基于血漿FF=UFR×體重/[BFR×(1-HCT)×60]FF=28×75×100/[150×(1-30%)×60]=33%目前三十頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)CVVH后稀釋一定UFR,FF30%的血流速體重(kg)6080100120QB(Hct=0.30)167222278333QB(Hct=0.35)180240299359*劑量:35mL/hr/kg;濾過分?jǐn)?shù)=30%

FF=(UFR體重)/[QB(1-HCT)60]QB=(UFR體重)/[60FF(1-HCT)]目前三十一頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)CVVH前稀釋UFR的計(jì)算基本條件：體重75kg，HCT=30%BFR＝150ml/min，RFR=2000ml/h，前稀釋每小時(shí)平衡－100ml/h計(jì)算：UFR=BFR稀釋比例置換液全部后UFR血漿流量Qp=150×70%=105ml/min前稀對BFR稀釋比例(A)=105/(105+2000/60)UFR=A(2000+100)/75ml/kg/h=21.3ml/kg/h目前三十二頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)CVVH前稀釋FF的計(jì)算FF=每小時(shí)負(fù)平衡/[60×BFR×(1-HCT)]FF=100/[60×150×(1-HCT)]置換液經(jīng)濾去后留在血液中的液體2000-(2100-UFR*體重)實(shí)際每小時(shí)從血漿中濾出的液體量UFR*體重-[2000-(2100-UFR*體重)]=100僅為每小時(shí)負(fù)平衡的液體量目前三十三頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)血流速率對前稀釋CVVH中清除率的影響QB(ml/min)208150225300稀釋因子QB/(QB+QRF)Post(1.00)0.770.830.87KUrea(ml/min)43.833.736.538.1假設(shè):75kg;Hct=0.30;dose=35ml/hr/kg(post)目前三十四頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)CVVH前后稀釋的比較前稀釋后稀釋濾器內(nèi)血液稀釋無稀釋濾過分?jǐn)?shù)低高濾器內(nèi)凝血不易發(fā)生易發(fā)生濾過效率低高置換液需求高低目前三十五頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)CVVH前稀+后稀UFR的計(jì)算基本條件：體重75kg，HCT=30%BFR＝150ml/min，RFR=3000ml/h,其中前稀1000ml，后稀2000ml每小時(shí)平衡－100ml/h計(jì)算：UFR=[BFR稀釋比例×(置換液總量+每小時(shí)平衡)]/體重ml/kg/h血漿流量Qp=150×70%=105ml/min前稀釋對BFR稀釋比例=105/(105+1000/60)置換液總量3000ml，每小時(shí)平衡－100mlUFR=[105/(105+1000/60)×3100]/75=35.69目前三十六頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)FF=(后稀置換液+每小時(shí)負(fù)平衡)/[60×BFR×(1-HCT)]FF=2100/[60×150×(1-30%)]=0.333CVVH前稀+后稀FF的計(jì)算目前三十七頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)病例分析1病史老年男性，75kg，冠心病合并慢性腎衰，發(fā)生急性左心衰CRRT治療條件后稀釋CVVH，置換液2000ml/h，液體平衡-100ml/h，血流速150ml/min，HCT30%問題UFR和FF是多少？要達(dá)到URF35ml/kg.h劑量需將置換液增加到多少？如何調(diào)整劑量目前三十八頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)CVVH后稀釋UFR計(jì)算基本條件體重75kg，HCT30%BFR=150ml/min，RFR=2000ml/h每小時(shí)負(fù)平衡100ml計(jì)算UFR =（RFR-液體平衡）/體重UFR =（2000-(-100)）/75 =2100/75 =28ml/kg.h目前三十九頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)CVVH后稀釋FF計(jì)算基于血漿的FF計(jì)算FF=（RFR-液體平衡）/（BFR.(1-HCT).60）FF =(2000-(-100))/(150.(1-0.3).60) =2100/(150.0.7.60) =0.33目前四十頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)如何調(diào)整UFR未達(dá)標(biāo)：<35ml/kg.hFF>30%:濾器易凝血提高UFR：增加置換液量降低FF：增加血流速降低后稀置換液量增加一定比例前稀釋目前四十一頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)要使UFR達(dá)到35ml/kg.h需將置換液調(diào)到多少基本條件體重75kg，HCT30%BFR=150ml/min，RFR=2000ml/h每小時(shí)負(fù)平衡100ml計(jì)算要使UFR達(dá)到35ml/kg.h需將置換液調(diào)到多少UFR =（RFR-液體平衡）/體重35=（X-(-100)）/75(X+100)/75=35X=2525ml目前四十二頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)CVVH后稀釋FF計(jì)算將UFR提高到35ml/kg.h時(shí)的FF計(jì)算FF=（RFR-液體平衡）/（BFR*(1-HCT)*60）FF =(2525-(-100))/(150*(1-0.3)*60) =2625/(150*0.7*60) =0.42目前四十三頁\總數(shù)四十九頁\編于十二點(diǎn)調(diào)整方案調(diào)整治療措施來改進(jìn)UFR和FF：增加血液流量 200ml/min置換液流量 3000ml置換液分配前稀1000ml/h，后稀2000ml調(diào)整結(jié)果：UFR劑量增加

UFR={[140/(140+1