CRRT治療及護理演示文稿

CRRT治療及護理演示文稿目前一頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點什么是CRRT？Continuous-連續(xù)的，不間斷的Renal-腎臟的Replacement-代替Therapy-療法，治療連續(xù)性腎臟替代治療目前二頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點CRRT的概念連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：

1995年在美國圣地亞哥召開的首屆國際性的CRRT學術會議上正式定義為：采用24小時或接近24小時的一種長時間連續(xù)的體外血液凈化法以代替受損的腎功能。目前三頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點

腎臟適應癥非腎臟適應癥伴有少尿或無尿的ARF藥物過量氮血癥代謝性疾病液體超負荷擠壓傷腫瘤溶解綜合癥膿毒血癥膿毒血癥ARDS腦水腫液體超負荷CRRT的適應癥目前四頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點腎單位VS血液濾過腎單位血液濾過腎小球濾器原尿濾出液腎小管選擇性重吸收補充置換液目前五頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點目前六頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點濾器的構造透析液方向血流方向血液流出目前七頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點CRRT物質(zhì)清除的原理彌散（diffusion）對流（convection）吸附（adsorption）分子轉運機制超濾（Ultrafiltration）溶液的運轉溶質(zhì)的運轉目前八頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點超濾目前九頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點跨膜壓目前十頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點彌散目前十一頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點對流目前十二頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點吸附目前十三頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點CRRT的模式緩慢連續(xù)超濾(SCUF)連續(xù)動(靜)脈-靜脈血液濾過(CA/VVH)連續(xù)動(靜)脈-靜脈血液透析(CA/VVHD)連續(xù)動(靜)脈-靜脈血液濾過透析(CA/VVHDF)連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或濾過-體外膜氧合(CVVH/DF-ECMO)連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或濾過靜脈-靜脈旁路(CVVH/DF-VVBP)血漿置換（PEX）血漿吸附灌流（PAP）目前十四頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點CVVH模式目前十五頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點前稀釋VS后稀釋目前十六頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點CVVHD模式目前十七頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點CVVHDF模式目前十八頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水血液濾過大分子中分子小分子血液透析血濾VS血透清除物質(zhì)范圍目前十九頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點各種溶質(zhì)的清除機制代表物質(zhì)清除機制小分子溶質(zhì)（MW<300）尿素氮、肌酐、氨基酸擴散對流中分子溶質(zhì)（MW500~5000）Vitb12、萬古霉素對流小分子蛋白（MW5000~50000）炎性介質(zhì)對流吸附大分子蛋白（MW>50000）白蛋白對流目前二十頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點1、同時輸入置換液（濾器前或濾器后）和透析液。2、透析液的作用是清除小分子溶質(zhì)，置換液允許中分子溶質(zhì)的額外對流性清除。因此，這種治療最適用于需要同時清除小分子、中分子和大分子溶質(zhì)的疾病，例如ARF、SIRS、多器官衰竭（MOF）、膿毒血癥、橫紋肌溶解癥，等等。3、在CVVHDF時，廢液袋包含從病人體內(nèi)清除的液體、消耗的透析液和置換液。CVVHDF是所有CRRT治療中最全面的，它結合了CVVH的對流性溶質(zhì)清除和CVVHD的彌散性溶質(zhì)清除的益處CVVHDF模式的特點目前二十一頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點CRRT常用模式對比CVVHCVVHDCVVHDF血泵有有有廢液泵有有有透析液無有有置換液有無有主要運轉機制對流彌散少量對流彌散對流治療的目標清除溶質(zhì)清除溶質(zhì)清除溶質(zhì)、液體目前二十二頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點CRRT中使用的溶液生理鹽水2000ml注射用水1000ml50%葡萄糖10ml10%氯化鉀10ml25%硫酸鎂2ml5%碳酸氫鈉200ml10%氯化鈉30ml10%葡萄糖酸鈣27ml/4L目前二十三頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點CRRT中的抗凝CRRT中常用的抗凝方式1、肝素2、低分子肝素3、局部枸櫞酸抗凝（目前最常用，也是最安全的抗凝方式）目前二十四頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點由于大量的液體交換，CRRT治療會損失大量的熱量CRRT治療的同時要注意給病人充分的保暖加溫器能夠預防熱量丟失、維持能量平衡和改善病人的舒適性CRRT中加溫器的使用目前二十五頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點CRRT技術的優(yōu)勢血流動力學穩(wěn)定CRRT連續(xù)、緩慢、等滲的清除水分和溶質(zhì)，能不斷調(diào)劑液體平衡，可以清除更多的液體量，更符合生理狀況，能較好的維持血流動力學的穩(wěn)定性。溶質(zhì)清除率高CRRT保持更加符合生理學的狀況，緩慢，連續(xù)性清除溶質(zhì)。營養(yǎng)支持CRRT為營養(yǎng)支持及靜脈用藥提供了充足的保障，同時控制了代謝產(chǎn)物的水平。清除炎性介質(zhì)研究證實CRRT可以清除炎性介質(zhì)，給治療MODS帶來了新觀念。目前二十六頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點需要連續(xù)抗凝濾過可以丟失有益物質(zhì)，如抗炎介質(zhì)能清除小分子量或蛋白結合率低的藥物費用較高可以出現(xiàn)血液凈化常見的一些并發(fā)癥，如低血壓，過敏，空氣栓塞等CRRT技術的缺點目前二十七頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點CRRT中壓力檢測①②③④①動脈壓：測量血液離開病人血液通路時的壓力，防止血泵過度用力抽吸，測量位置在血泵之前，通常為負值。②濾器壓：測量血液進入濾器時的壓力，測量位置在血泵之后，濾器之前。③靜脈壓：測量血液從體外輸回病人血液通路時的壓力，防止血液回輸時遇到過度的阻力，位置在血泵之后。④廢液壓：測量廢液管中當濾出液離開濾器時的壓力⑤跨膜壓：TMP=（濾器壓+靜脈壓）/2-廢液壓。這就是為什么要測量廢液壓的原因⑥血泵⑦置換泵⑧透析泵⑨廢液泵⑥⑦⑧⑨目前二十八頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點CRRT中的并發(fā)癥低血壓凝血障礙出血血栓呼吸困難失衡綜合征失衡綜合征的主要癥狀有頭痛、惡心嘔吐、煩躁、震顫、全身痙攣或昏睡!常見于透析初期患者，他們在治療中急于求成，希望能夠在短期內(nèi)改善尿毒癥!主要是因為腦脊液內(nèi)尿素氮下降較血液中尿素氮下降緩慢，從而造成腦水腫!感染目前二十九頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點CRRT中護理要點1、嚴密觀察生命體征CRRT治療過程中，應密切監(jiān)測患者的體溫、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓,持續(xù)心電監(jiān)護,及時發(fā)現(xiàn)和處理各種異常情況并觀察療效。2、由于CRRT過程中患者熱量損失大。要注意給患者的保暖。3、監(jiān)測血電解質(zhì)及腎功能急性腎功能不全患者電解質(zhì)及酸堿平衡嚴重紊亂。治療中輸入大量含生理濃度電解質(zhì)及堿基的置換液，能有效糾正這種內(nèi)環(huán)境紊亂。電解質(zhì)的測定可以提示患者的電解質(zhì)情況，血尿素氮及肌酐的變化可以反應腎功能的好壞。配置置換液時必須嚴格遵醫(yī)囑加入鉀、鈉、鈣、鎂等電解質(zhì)，嚴格執(zhí)行查對制度，無誤后方可用于病人。治療過程中，應定期檢測患者內(nèi)環(huán)境狀況，根據(jù)檢測結果隨時調(diào)整置換液配方，現(xiàn)配現(xiàn)用，以保證患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。目前三十頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點CRRT中護理要點4、血管通路的管理維持血管通路的通暢是保證CRRT有效運轉的最基本要求?；颊呔⑴R時血管通路，治療期間，保證了雙腔靜脈置管、血液管路的固定通暢，無脫落、打折、貼壁、漏血等發(fā)生。置管口局部敷料應保持清潔、干燥，潮濕、污染時要及時予以換藥，以減少感染機會。注意觀察局部有無滲血、滲液、紅腫等。導管使用前常規(guī)消毒鋪巾，抽出上次封管的肝素棄去，確定導管內(nèi)無血栓且血流暢通后方可行CRRT，取下的肝素帽消毒備用。5、做好基礎護理由于患者病情危重、治療時間長、活動受限、生活不能自理，所以應做好口腔、皮膚等基礎護理，動作應輕柔、仔細，防止各種管路的脫落、扭曲；注意牙齦有無出血；保持床單整潔、干燥，使用氣墊床，防止皮膚壓傷。目前三十一頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點CRRT中護理要點6、并發(fā)癥的觀察及預防(1)出血：腎功能不全患者多存在出血或潛在出血，CRRT中抗凝劑的應用使出血危險明顯增加或加重出血。因此，應注意觀察引流液、大便、創(chuàng)口、牙齦等出血情況，并做好記錄，及早發(fā)現(xiàn)，及時調(diào)整抗凝劑的使用或使用無肝素技術，以避免出現(xiàn)由此引起的嚴重并發(fā)癥。(2)凝血：患者在行CRRT時肝素用量少甚至無肝素，治療時間長，極易發(fā)生體外凝血。為此，在行CRRT之前用肝素鹽水浸泡濾器及管路30

min，再以生理鹽水沖凈肝素后方開始CRRT，且在CRRT過程中保持血流量充足、血循環(huán)線路通暢，可有效或避免體外凝血。同時應密切檢測靜脈壓(VP)、跨膜壓（TMP）值及波動范圍，并做好記錄，以便及時采取處理措施。如有嚴重凝血時，應更換濾器及血液管路。(3)感染：患者病情危重，抵抗力低下，加之各種侵入性的檢查、治療，細菌極易侵入、繁殖而引起感染。護理人員在進行各項護理技術操作時須嚴格執(zhí)行無菌操作原則。如在配液過程中，注意各環(huán)節(jié)，減少致熱反應的發(fā)生，做好留置置管的護理，防止醫(yī)源性感染。本組患者均未因醫(yī)護人員的操作不當而發(fā)生感染。

目前三十二頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點CRRT中護理要點7、CRRT治療時不能將動靜脈端反接V端A端血流方向目前三十三頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點常見報警CRRT治療過程中要我們學會如何處理各種常見的報警目前三十四頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點常見報警目前三十五頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點常見報警目前三十六頁\總數(shù)四十五頁\編于十二點常見報警目前三十七頁\總數(shù)四十五