CT介入學(xué)及CT引導(dǎo)下肺穿活檢術(shù)

（優(yōu)選）CT介入學(xué)及CT引導(dǎo)下肺穿活檢術(shù)陳宏目前一頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)介入放射學(xué)介入放射學(xué)是近20年放射學(xué)乃至整個(gè)醫(yī)學(xué)界重要的先進(jìn)技術(shù)之一，被稱為“第三臨床學(xué)科”。不但取代了部分傳統(tǒng)檢查和治療方法，而且極大地豐富了檢查和治療手段，使臨床醫(yī)學(xué)檢查和治療趨向于多樣化、微創(chuàng)化。是相當(dāng)活躍的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，新理論、新方法、新設(shè)備層出不窮。目前二頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)介入放射學(xué)是在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備監(jiān)視導(dǎo)向下，利用較小的創(chuàng)傷手段，達(dá)到診斷或治療為目的醫(yī)療手段的總稱。介入放射學(xué)是在影像診斷學(xué)、選擇或超選擇性血管造影、細(xì)針穿刺和細(xì)胞病理學(xué)等新技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。介入既不是內(nèi)科治療，也不是外科治療，簡單說是——微創(chuàng)治療。介入既可以治療內(nèi)科疾病，也可以治療外科疾病目前三頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)目前四頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)CT機(jī)在我國正在快速普及具有檢查部位廣泛、高分辨率顯像的特點(diǎn)CT介入學(xué)具有廣泛的基礎(chǔ)和應(yīng)用前景。目前五頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)

1976年Haage首次報(bào)道了CT引導(dǎo)下的介入技術(shù)。1985年，張雪哲首先在我國將CT引導(dǎo)技術(shù)應(yīng)用于臨床工作。目前六頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)CT介入學(xué)已經(jīng)形成一個(gè)體系，包括：CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺介入診斷CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺介入治療目前七頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)經(jīng)皮穿刺介入診斷主要是穿刺活檢，部位如顱腦、頜面部、喉部、甲狀腺、腮腺、肺、縱膈、胸壁、肝、脾、胰腺、腎臟、腎上腺、子宮、卵巢、前列腺、腹膜后、直腸、全身骨骼及軟組織等。目前八頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)逐漸發(fā)展成熟的技術(shù)腦內(nèi)腫瘤穿刺活檢術(shù)頸部淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)胸壁穿刺活檢術(shù)乳腺腫瘤穿刺活檢術(shù)肺穿刺活檢術(shù)縱膈腫瘤穿刺活檢術(shù)肝臟穿刺活檢術(shù)腎臟穿刺活檢術(shù)腎上腺腫瘤穿刺活檢術(shù)胰腺穿刺活檢術(shù)骨骼穿刺活檢術(shù)軟組織穿刺活檢術(shù)盆部穿刺活檢術(shù)目前九頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)CT介入治療涉及多個(gè)系統(tǒng)，幾乎包括全身各部位，治療范圍包括：膿腫、血腫的抽吸引流、囊腫的硬化引流、椎間盤突出的治療、腫瘤的放化療等等。無論從方法上，還是種類上都發(fā)展迅速。并且有大量的成功案例。目前十頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)肝囊腫硬化治療目前十一頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)目前十二頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)CT介入須具備的條件引導(dǎo)設(shè)備引導(dǎo)器械操作人員目前十三頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)引導(dǎo)設(shè)備是CT介入學(xué)的前提和必備條件。從普通CT到現(xiàn)在用16排、64排CT機(jī)做引導(dǎo)，CT引導(dǎo)過程繁瑣的固有弱點(diǎn)正在逐漸改善和克服，操作時(shí)間越來越短，并發(fā)癥越來越少，準(zhǔn)確性越來越高。目前十四頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)CT的發(fā)明CT是計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（computedtomography，CT）的簡稱。1917年，奧地利學(xué)家雷登1967年，考邁克，亨斯菲爾德1971年9月，第一臺(tái)CT機(jī)誕生同年10月4日，第一個(gè)患者，20分鐘，4.5分鐘，一幅圖像1972年4月在北美放射學(xué)會(huì)年會(huì)（RSNA）上正式對(duì)外宣告1974年，美國一家醫(yī)學(xué)中心的工程師萊德雷設(shè)計(jì)了全身CT掃描機(jī)目前十五頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)第一代CT掃描機(jī)第二代CT掃描機(jī)第三代CT掃描機(jī)第四代CT掃描機(jī)第五代CT掃描機(jī)螺旋CT掃描機(jī)目前十六頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)目前十七頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)目前十八頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)一、CT圖像特點(diǎn)CT圖像是以不同的灰度來表示，反映器官和組織對(duì)X線的吸收程度，形成對(duì)比而成像。這是CT的突出優(yōu)點(diǎn)。CT可以更好地顯示由軟組織構(gòu)成的器官，如腦、脊髓、縱隔、肺、肝、膽、胰以及盆部器官等，并在良好的解剖圖像背景上顯示出病變的影像。目前十九頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)二、CT檢查技術(shù)患者臥于檢查床上，擺好位置，選好層面厚度與掃描范圍，并使掃描部位伸入掃描架的孔內(nèi)，即可進(jìn)行掃描。大都用橫斷面掃描，層厚用5或10mm，特殊需要可選用薄層，如1~2mm?；颊呱眢w不能動(dòng)，胸、腹部掃描要屏住呼吸。因?yàn)檩p微的移動(dòng)或活動(dòng)可造成偽影，影響圖像質(zhì)量。目前二十頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)三、CT檢查的價(jià)值CT可發(fā)現(xiàn)胸片不能發(fā)現(xiàn)或隱蔽的腫瘤，如心臟后與脊柱旁、胸入口和膈腳附近，以往曾被認(rèn)為是普通x線的盲區(qū)，CT可早期發(fā)現(xiàn)肺邊緣、胸膜下、胸骨后和心臟后的腫瘤。目前二十一頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)四、CT檢查的限度CT檢出病變的敏感性高，但定性診斷有一定限制。顱內(nèi)腫瘤的檢出率高達(dá)98%，但定性正確率在85%。對(duì)胸部可以查出普通X線片不能顯示的隱匿性病變，但對(duì)肺良、惡性病變的鑒別診斷仍有賴于臨床資料和細(xì)胞學(xué)檢查。目前二十二頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)五、CT引導(dǎo)定位的優(yōu)點(diǎn)（1）CT掃描圖像能清晰地顯示病變組織的解剖位置、大小、形態(tài)、密度及周圍組織的空間關(guān)系。（2）CT增強(qiáng)掃描可以顯示病變的血供情況以及病變與周圍血管的關(guān)系，為選擇恰當(dāng)?shù)拇┐搪窂?、精確進(jìn)針點(diǎn)、角度和穿刺深度提供了依據(jù)，避免損傷病灶周圍重要結(jié)構(gòu)。（3）便于病灶顯示在最佳位置切割或抽吸。（4）術(shù)中CT追蹤掃描，有利于觀察穿刺針的方向。（5）術(shù)后，可再利用CT掃描確定病灶有無出血，是否并發(fā)氣胸。目前二十三頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)引導(dǎo)器械隨著CT介入工作的不斷開展，也在不斷更新。三棱針，更利于掌握進(jìn)針方向。標(biāo)記刻度的穿刺針。具有彎度記憶功能的穿刺針，更利于達(dá)到靶點(diǎn)。目前二十四頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)操作人員趨向多元化，專業(yè)化影像科醫(yī)生臨床醫(yī)生目前二十五頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)目前二十六頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)肺部穿刺活檢術(shù)肺部穿刺活檢術(shù)是一種有效的臨床檢查手段。是肺部乃至全身非血管介入技術(shù)中的重要部分，一些影像學(xué)及臨床檢查難以明確性質(zhì)的病變，通過活檢取得細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)資料，進(jìn)一步做出定性和鑒別診斷，對(duì)于治療方案的選擇、制訂，以及治療后隨訪，預(yù)測預(yù)后等方面具有重要意義。目前二十七頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)發(fā)展簡史1883年---肺炎1886年---肺癌1940~1950年---細(xì)針抽吸---歐洲50年代初期影像增強(qiáng)器用于臨床，此后隨著影像導(dǎo)向技術(shù)、細(xì)針抽吸技術(shù)及細(xì)胞病理學(xué)的發(fā)展而發(fā)展72年CT用于臨床76年首次成功進(jìn)行CT導(dǎo)向經(jīng)皮針活檢（肺門旁，縱隔部）82年自動(dòng)活檢槍96年實(shí)時(shí)CT透視系統(tǒng)。目前二十八頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)（一）肺部結(jié)節(jié)或腫塊性病變1、肺部孤立性結(jié)節(jié)病灶，經(jīng)正規(guī)抗感染治療或經(jīng)一定時(shí)間觀察后無變化或有增大時(shí)。2、肺內(nèi)多發(fā)性結(jié)節(jié)(原發(fā)性腫瘤？轉(zhuǎn)移瘤？多源性腫瘤？肺腫瘤的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移？)3、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，原發(fā)灶不明，為確定組織學(xué)類型，尋找原發(fā)灶提供線索。4、已知為肺惡性腫瘤，確定組織學(xué)類型，為治療提供依據(jù)。5、一側(cè)肺有惡性腫瘤，另側(cè)肺有結(jié)節(jié)或腫塊性病灶。6、胸部以外器官有惡性腫瘤，確定肺內(nèi)結(jié)節(jié)是原發(fā)腫瘤還是轉(zhuǎn)移瘤。7、進(jìn)行免疫抑制治療的患者，肺內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)病灶，確定是腫瘤還是炎癥。一、適應(yīng)癥目前二十九頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)（二）肺內(nèi)其他病變1、彌漫性肺間質(zhì)性病變由于細(xì)針抽吸活檢不能提供肺組織結(jié)構(gòu)關(guān)系的資料，故難以作出定性診斷，一般以經(jīng)皮針切割或做組織學(xué)活檢為好。2、肺部實(shí)變影像學(xué)或其他方法疑為炎癥，針活檢為了取得微生物明確診斷。3、肺部浸潤性病變特別是局限性浸潤性病變，其他檢查方法無法定性時(shí)。目前三十頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)二、禁忌癥重癥肺氣腫，患者呼吸功能嚴(yán)重減退肺心病、肺動(dòng)脈高壓咳嗽不能控制；不能控制呼吸設(shè)計(jì)的穿刺針道上有肺大皰、肺囊腫性疾病，會(huì)導(dǎo)致氣胸肺包蟲病或血管性病變凝血功能障礙，不能糾正者肺內(nèi)、縱隔內(nèi)或胸腔內(nèi)化膿性病目前三十一頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)目前三十二頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)目前三十三頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)五、術(shù)前準(zhǔn)備全面了解病史及資料了解出凝血功能高齡患者，觀察心肺功能研究影像資料向患者及家屬詳細(xì)說明操作方法，可能發(fā)生的并發(fā)癥，征得病人同意，以使其積極配合。準(zhǔn)備好穿刺器械，聯(lián)系病理醫(yī)師鎮(zhèn)靜劑的使用局部麻醉藥物過敏試驗(yàn)急救措施準(zhǔn)備目前三十四頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)六、穿刺器械1、Chiba針，千葉針21~23G，25度角最佳。2、自動(dòng)活檢槍：共軸切割針Tru-cut的發(fā)展。有彈射裝置。開始用于前列腺。長射程和短射程。長射程23mm，標(biāo)本槽口17mm。短射程11.5mm，槽口9mm。針徑14G、18G、20G，針長6~20cm。目前三十五頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)目前三十六頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)七、常規(guī)CT導(dǎo)向優(yōu)點(diǎn)：1、病變僅在CT上顯示或CT顯示優(yōu)于透視顯示。2、肺門、縱隔病變，3、鄰近肺門、縱隔病變，4、病變小于1.5cm適合CT導(dǎo)向。CT導(dǎo)向可根據(jù)橫斷圖象選擇最佳針道：a.進(jìn)針點(diǎn)與靶目標(biāo)的直線距離最短，b.針道上無重要結(jié)構(gòu)，c.針道上盡量避免充氣肺實(shí)質(zhì)。目前三十七頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)八、活檢方式細(xì)針抽吸活檢：細(xì)胞學(xué)標(biāo)本。細(xì)針非抽吸活檢：細(xì)胞學(xué)標(biāo)本。切割活檢：組織學(xué)標(biāo)本。目前三十八頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)九、穿刺方法與步驟1、復(fù)習(xí)患者CT片，初步判斷穿刺部位，以決定病人掃描體位（仰臥位、俯臥位或側(cè)臥位）。

2、將掃描床移至穿刺入路所在層面，打開定位燈，利用定位器設(shè)定表皮穿刺點(diǎn)。

3、在穿刺點(diǎn)放置金屬點(diǎn)（用細(xì)導(dǎo)管裁取制成的不透X線的柵格），然后進(jìn)行CT掃描，以明確該穿刺點(diǎn)是否準(zhǔn)確。

4、明確穿刺點(diǎn)后，利用CT測量工具測定進(jìn)針角度、體表至病灶的最大距離及最小距離。目前三十九頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)5、常規(guī)消毒、麻醉后即可進(jìn)針，進(jìn)針達(dá)體表至病灶的最小距離后暫停進(jìn)針，予以CT掃描，以明確穿刺針是否進(jìn)入病灶，否則需重新進(jìn)針。

6、明確穿刺針已進(jìn)入病灶后，即可進(jìn)行活檢或注射藥物等操作。7、操作完成，退針并處理穿刺點(diǎn)后，再予CT掃描，掃描范圍恰當(dāng)增大，以明確診療效果及是否有手術(shù)并發(fā)癥（如氣胸、出血等）出現(xiàn)，如有，則需采取相應(yīng)處理措施。目前四十頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)注意事項(xiàng)：CT掃描范圍包括待檢病灶并恰當(dāng)增加病灶上下部分層面，必要時(shí)可行薄層CT掃描，并以此選擇恰當(dāng)?shù)娜肼罚ㄔ瓌t是盡量選擇病灶距表皮最表淺處；穿刺定位在靠近病變的邊緣部位）目前四十一頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)臨床應(yīng)用實(shí)例目前四十二頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)右上肺活檢過程：CT定位，模擬進(jìn)針，多點(diǎn)穿刺取病變組織，術(shù)后觀察有無并發(fā)癥目前四十三頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)目前四十四頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)掃描感興趣區(qū)，確定進(jìn)針層面及進(jìn)針點(diǎn)。目前四十五頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)利用CT工具測量進(jìn)針點(diǎn)位置及進(jìn)針深度。目前四十六頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)穿刺達(dá)預(yù)定深度后，再行CT掃描，明確穿刺針位置是否準(zhǔn)確。目前四十七頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)目前四十八頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)目前四十九頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)目前五十頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)目前五十一頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)目前五十二頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)目前五十三頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)目前五十四頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)十、術(shù)中注意事項(xiàng)1、定位要準(zhǔn)確，動(dòng)作要輕柔，不要盲目多個(gè)方向穿刺，以防發(fā)生血?dú)庑亍?、穿刺針隨呼吸可上下活動(dòng)，須密切觀察。3、穿刺胸膜時(shí)，動(dòng)作迅速，病人屏氣，隨后平靜呼氣4、避免多次穿破胸膜5、避開葉間胸膜目前五十五頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)6、多次進(jìn)入病灶，一般3~4次7、取材部位很重要。較大腫瘤在周邊；空洞病變?cè)趦?nèi)外緣；炎性病變?cè)谥虚g。8、盡可能避免穿過重要器官；目前五十六頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)9、盡可能避開堅(jiān)硬的組織如骨組織等，利用CT測量工具確定入路點(diǎn)表皮位置、距前正中線及/或側(cè)位正中線距離。

10、應(yīng)觀察病人的咳嗽、呼吸情況。若有少量氣胸可讓其自行吸收，量較多者可行胸穿排氣。11、穿刺檢查完畢回病房后，患者應(yīng)臥床、吸氧，無不適者術(shù)后就可進(jìn)食。術(shù)后可應(yīng)用抗生素以防控感染。目前五十七頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)十一、并發(fā)癥氣胸穿刺針道出血（少量）胸腔積液（少量）咯血（5%）腫瘤種植轉(zhuǎn)移（罕見）死亡（非常罕見）目前五十八頁\總數(shù)六十七頁\編于十二點(diǎn)氣胸的發(fā)生率氣胸是肺穿活檢的最常見并發(fā)癥，發(fā)生在活檢時(shí)或活檢后1小時(shí)左右。氣胸發(fā)生率說法不一，2.2%~30%以上。肺氣腫患者，50%。彌漫性病變，35%。隨病變深度增加而增高，隨穿刺次數(shù)增多而增高。和針徑粗細(xì)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、患者年齡有關(guān)。和患者性別、病變大小無明顯相關(guān)