ICU上消化道大出血2

（優(yōu)選）ICU上消化道大出血目前一頁\總數(shù)五十一頁\編于十三點(diǎn)部位與范圍目前二頁\總數(shù)五十一頁\編于十三點(diǎn)病因臨床上最常見的病因是消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎（常由服用非甾體抗炎藥、大量飲酒或應(yīng)激引起）和胃癌。目前三頁\總數(shù)五十一頁\編于十三點(diǎn)病因一：上消化道疾?。憾?門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓胃病三;上消化道臨近器官或組織的疾?。核模喝硇约膊。?/p>

目前四頁\總數(shù)五十一頁\編于十三點(diǎn)1、食管疾病：

（反流性）食管炎、食管癌、食管賁門黏膜撕裂癥（Mallory—Weiss綜合征）、食管的物理、化學(xué)損傷2、胃十二指腸疾病：

消化性潰瘍、炎癥、急性胃粘膜病變、胃癌、腫瘤；目前五頁\總數(shù)五十一頁\編于十三點(diǎn)膽道出血、胰腺疾病累及十二指腸、主動脈瘤破入上消化道、縱隔腫瘤或膿腫破入食管；目前六頁\總數(shù)五十一頁\編于十三點(diǎn)1、血管性疾病：過敏性紫癜、動脈粥樣硬化2、血液?。貉“鍦p少性紫癜、血友病、DIC、凝血機(jī)制異常3、尿毒癥4、結(jié)締組織病5、其他：急性感染、應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷目前七頁\總數(shù)五十一頁\編于十三點(diǎn)食管潰瘍目前八頁\總數(shù)五十一頁\編于十三點(diǎn)消化性潰瘍目前九頁\總數(shù)五十一頁\編于十三點(diǎn)消化性潰瘍胃癌出血目前十頁\總數(shù)五十一頁\編于十三點(diǎn)門脈高壓性胃病目前十一頁\總數(shù)五十一頁\編于十三點(diǎn)膽道出血賁門食管粘膜撕裂目前十二頁\總數(shù)五十一頁\編于十三點(diǎn)串珠樣食管靜脈曲張目前十三頁\總數(shù)五十一頁\編于十三點(diǎn)胃底靜脈曲張目前十四頁\總數(shù)五十一頁\編于十三點(diǎn)目前十五頁\總數(shù)五十一頁\編于十三點(diǎn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)取決于病變的性質(zhì)、部位、出血量和出血速度。一、嘔血與黑糞；二、失血性周圍循環(huán)衰竭；三、貧血和血象變化；四、發(fā)熱；五、氮質(zhì)血癥；目前十六頁\總數(shù)五十一頁\編于十三點(diǎn)臨床表現(xiàn)一、嘔血與黑糞：

是上消化道出血的特征性表現(xiàn)；

上消化道大量出血之后均有黑糞，幽門以上出血者常伴有嘔血；嘔血為棕褐色呈咖啡渣樣，是因?yàn)檠航?jīng)胃酸作用形成正鐵蛋白；如出血量大，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出，則為鮮紅或血塊。目前十七頁\總數(shù)五十一頁\編于十三點(diǎn)出血量每日在50ml以上時(shí)即出現(xiàn)黑糞黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮，當(dāng)出血量大，血液在腸內(nèi)推進(jìn)快，糞便可呈暗紅甚至鮮紅色。目前十八頁\總數(shù)五十一頁\編于十三點(diǎn)臨床表現(xiàn)二、失血性周圍循環(huán)衰竭：出血量大，速度快，循環(huán)血容量↓→回心血↓→心排血量↓目前十九頁\總數(shù)五十一頁\編于十三點(diǎn)出血量大且快可出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)：輕度出血：頭昏、乏力；脈搏、血壓、血紅蛋白無變化；出血量約占總血容量10%（500ml）以下；中度出血：煩躁、心悸、口渴、尿少的癥狀；脈搏100次/min左右，收縮壓降至90～100mmHg，血紅蛋白70～100g/L；出血量約占總血容量20%（1000ml左右）；重度出血：面色蒼白、脈搏細(xì)弱、出冷汗等休克癥狀；脈搏大于120次/min，收縮壓低于80mmHg，血紅蛋白低于70g/L；出血量占總血容量30%（1500ml）以上。目前二十頁\總數(shù)五十一頁\編于十三點(diǎn)

急性大量出血后均有失血性貧血，但在出血的早期，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積可無明顯變化。在出血后，組織液滲入血管內(nèi)，使血液稀釋，一般須經(jīng)3~4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血，出血后24~72小時(shí)血液稀釋到最大限度。貧血程度除取決于失血量外，還和出血前有無貧血基礎(chǔ)、出血后液體平衡狀況等因素有關(guān)。

目前二十一頁\總數(shù)五十一頁\編于十三點(diǎn)

急性出血患者為正細(xì)胞正色素性貧血。在出血后骨髓有明顯代償性增生，可暫時(shí)出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血。慢性失血則呈小細(xì)胞低色素性貧血。出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即見增高，至出血后4~7天可高達(dá)5%~15%，以后逐漸降至正常。如出血未止，網(wǎng)織紅細(xì)胞可持續(xù)升高。目前二十二頁\總數(shù)五十一頁\編于十三點(diǎn)

上消化道大量出血2～5小時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升達(dá)（10~20）×109/L，血止后2～3天才恢復(fù)正常。但在肝硬化患者，如同時(shí)有脾功能亢進(jìn)，則白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。

目前二十三頁\總數(shù)五十一頁\編于十三點(diǎn)發(fā)熱

大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過38.5℃，可持續(xù)3--5天;引起發(fā)熱的原因尚不清楚，可能與周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙等到因素有關(guān)。發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。目前二十四頁\總數(shù)五十一頁\編于十三點(diǎn)氮質(zhì)血癥

由于出血后,大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收,血中尿素氮濃度可暫時(shí)增高,稱為腸源性氮質(zhì)血癥.一般出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升,24-48小時(shí)達(dá)高峰,大多不超過14.3mmol/L,3-4日降至正常.如出血糾正，血容量補(bǔ)足，尿素氮仍持續(xù)升高，提示腎性氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭。目前二十五頁\總數(shù)五十一頁\編于十三點(diǎn)目前二十六頁\總數(shù)五十一頁\編于十三點(diǎn)診斷與鑒別診斷上消化道出血診斷的確立；出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷；出血是否停止的判斷；出血病因和部位的判斷；目前二十七頁\總數(shù)五十一頁\編于十三點(diǎn)上消化道出血診斷的確立臨床表現(xiàn):嘔血、黑糞、失血性周圍循環(huán)衰竭。實(shí)驗(yàn)室證據(jù)：①嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽性；②血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積目前二十八頁\總數(shù)五十一頁\編于十三點(diǎn)1、排除消化道以外的出血因素；呼吸道：咯血口、鼻、咽喉部出血進(jìn)食動物血、炭粉、鐵劑引起的黑糞2、判斷上消化道還是下消化道出血；上消化道出血診斷的確立，必須注意以下情況：目前二十九頁\總數(shù)五十一頁\編于十三點(diǎn)目前三十頁\總數(shù)五十一頁\編于十三點(diǎn)目前三十一頁\總數(shù)五十一頁\編于十三點(diǎn)出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷

成人每日消化道出血>5~10ml糞便隱血試驗(yàn)出現(xiàn)陽性；每日出血量50~100ml可出現(xiàn)黑糞；胃內(nèi)儲血量在250~300ml可引起嘔血。目前三十二頁\總數(shù)五十一頁\編于十三點(diǎn)一次性出血量不超過400ml時(shí)，因輕度血容量減少可由組織及脾臟貯血所補(bǔ)充，一般不引起全身癥狀；出血量超過400-500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏、心慌、乏力等；短時(shí)間內(nèi)出血量超過1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。目前三十三頁\總數(shù)五十一頁\編于十三點(diǎn)急性大出血嚴(yán)重程度的估計(jì)最有價(jià)值的指標(biāo)是血容量減少所導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，而周圍循環(huán)衰竭又是急性大出血導(dǎo)致死亡的直接原因。

血壓和心率是關(guān)鍵指標(biāo)。目前三十四頁\總數(shù)五十一頁\編于十三點(diǎn)

如果患者由平臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)血壓下降（下降幅度大于15-20mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次/分鐘），已提示血容量明顯不足，是緊急輸血的指征。如收縮壓低于90mmHg、心率大于120次/分鐘，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩燥不安或神志不清則已進(jìn)入休克狀態(tài)，屬嚴(yán)重大量出血，需積極搶救。

目前三十五頁\總數(shù)五十一頁\編于十三點(diǎn)反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn)；周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化；血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。考慮繼續(xù)出血或再出血目前三十六頁\總數(shù)五十一頁\編于十三點(diǎn)

根據(jù)病史、癥狀、體征可為出血的病因提供重要線索，但確診出血原因與部位需靠器械檢查一、臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索

但應(yīng)該注意上消化道出血的患者即使確診為肝硬化，不一定都是食管胃底靜脈曲張破裂出血，約有1/3患者出血實(shí)系來自消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎或其他原因，故應(yīng)作進(jìn)一步檢查，以確定病因診斷。二、胃鏡檢查

是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。三、X線鋇餐檢查：出血停止或病情穩(wěn)定數(shù)天后四、選擇性動脈造影、放射性核素檢查目前三十七頁\總數(shù)五十一頁\編于十三點(diǎn)并發(fā)癥失血性休克肝性腦病腎功能不全貧血目前三十八頁\總數(shù)五十一頁\編于十三點(diǎn)目前三十九頁\總數(shù)五十一頁\編于十三點(diǎn)治療一、一般急救措施應(yīng)平臥位休息，抬高下肢，保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧?；顒有猿鲅陂g禁飲食。隨時(shí)觀察嘔血、黑糞情況；嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、呼吸、尿量變化及神志改變等生命體征；定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度及血細(xì)胞比容。目前四十頁\總數(shù)五十一頁\編于十三點(diǎn)治療二、積極補(bǔ)充血容量立即查血型和配血，盡快補(bǔ)充血容量。在配血過程中，可先輸羥乙基淀粉130/0.4、氯化鈉或其他血漿代用品目前四十一頁\總數(shù)五十一頁\編于十三點(diǎn)治療緊急輸血指征：病人改變體位時(shí)出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；失血性休克。血紅蛋白低于70g/L或紅細(xì)胞比容低于25%。目前四十二頁\總數(shù)五十一頁\編于十三點(diǎn)治療三、止血措施（一）食管、胃底靜脈曲張破裂大出血1.藥物止血①血管加壓素主要用于門靜脈高壓所致出血，靜脈給藥可使內(nèi)臟小血管收縮而降低門靜脈血流量和壓力。垂體后葉素②生長抑素直接作用于內(nèi)臟血管平滑肌，使內(nèi)臟血流量減少。奧曲肽：首劑100ug靜脈緩注，后25-50ug/h持續(xù)泵入

目前四十三頁\總數(shù)五十一頁\編于十三點(diǎn)

硝酸甘油：降低門脈血管阻力，多與縮血管藥合用及預(yù)防再出血，不主張大出血時(shí)單用可與垂體后葉素同時(shí)應(yīng)用口服或胃內(nèi)灌注止血藥a、去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注或口服使粘膜血管、胃壁小動脈、靜脈收縮而止血，在堿性環(huán)境中易氧化失活。適于微酸環(huán)境。故適于胃及十二指腸潰瘍?？诜?mg+100ml生理鹽水，每次50ml，應(yīng)用2－3次。灌洗：8mg+100ml生理鹽水，每次50ml，30分鐘后抽出，1－2次無效換藥。

白眉蛇毒凝血酶、氨甲環(huán)酸等目前四十四頁\總數(shù)五十一頁\編于十三點(diǎn)治療2.氣囊壓迫止血主要用于食管胃底靜脈曲張破裂出血，僅用于藥物不能控制出血者的應(yīng)急搶救，以贏得時(shí)間準(zhǔn)備其他更有效的措施。目前四十五頁\總數(shù)五十一頁\編于十三點(diǎn)三腔二囊管的護(hù)理定時(shí)測量氣囊內(nèi)壓力，避免過高壓迫或不足無法止血每12－24小時(shí)，氣囊應(yīng)放松牽引，放氣15－30分鐘，避免食管胃底粘膜受壓過久糜爛、壞死。避免食管囊或胃囊移動阻塞呼吸預(yù)防誤吸，以食管引流管抽吸口腔分泌物目前四十六頁\總數(shù)五十一頁\編于十三點(diǎn)治療3.內(nèi)鏡治療硬化劑注射療法或皮圈套扎靜脈。藥物（必要時(shí)加氣囊壓迫）聯(lián)合內(nèi)鏡治療是目前治療急性靜脈曲張出血的主要方法之一。4.外科手術(shù)或TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)）上消化道大出血經(jīng)上述方法治療無效，可行緊急手術(shù)治療或TIPS治療。目前四十七頁\總數(shù)五十一頁\編于十三點(diǎn)治療（二）非曲張靜脈上消化道大出血1.抑制胃酸分泌H2RA和PPI抑制胃酸分泌可提高胃內(nèi)pH值，具有止血作用。2.內(nèi)鏡治療熱