最全喚醒護理

關于最全喚醒護理第1頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月2

南丁格爾誓言

余謹以至誠，于上帝及會眾面前宣誓：終身純潔，忠貞職守，盡力提高護理之標準；勿為有損之事，勿取服或故用有害之藥；慎守病人家務及秘密竭誠協(xié)助醫(yī)生之診治，務謀病者之福利。謹誓?！?/p>

第2頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月3護理的概念

自從有了人類，便有了護理活動的萌芽。護理（Nursing）一詞是由拉丁文“Nutricius”演繹而來，原為撫育、扶助、保護、照顧殘疾、照顧幼小等涵義。對護理的定義，由于歷史背景、社會發(fā)展、環(huán)境和文化以及教育等因素的不同，人們有不同的解釋和說明。縱觀護理發(fā)展歷史，其概念和內(nèi)涵隨著其理論研究和臨床實踐的發(fā)展，逐步從簡單的“照料、照顧”向縱深方向拓展和延伸。第3頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月4護理的任務1993年，我國衛(wèi)生部頒布的《護士管理辦法》中規(guī)定了護士作為護理專業(yè)技術人員，在執(zhí)業(yè)中“應當正確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人的身心狀況，對病人進行科學的護理”，同時，“護士有承擔預防保健工作、宣傳防病治病知識、進行康復指導、開展健康教育、提供衛(wèi)生咨詢的義務”。第4頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月5護理的目標護理的目標是在尊重人的需要和權利的基礎上，提高人的生命質(zhì)量，它通過來體現(xiàn)。

保護生命，促進康復，增進健康，減輕痛苦第5頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月6護士工作最好的詮釋冰心老人說過：

“愛在左，同情在右，走在生命路的兩旁，隨時撒種，隨時開花，將這一征長途，點綴得香花爛漫，使穿枝拂葉的行人，踏著荊棘，不覺得疼痛，有淚可落，卻不是悲涼?！钡?頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月7“懷著非凡的愛做平凡的事情”“病人無醫(yī)，將陷于無望，病人無護，將陷于無助”。“在生命的單程列車上，護士高超的服務，將使人生旅途的終點得到延伸。”

護理工作直接服務于人民群眾的生命安全和身心健康，崗位平凡，使命高尚。第7頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月8優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程2010年初，衛(wèi)生系統(tǒng)啟動“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”。優(yōu)質(zhì)護理服務工作宗旨：“改革護理模式，履行護理職責，提供優(yōu)質(zhì)服務，提高護理水平”。優(yōu)質(zhì)護理服務切入點：改模式、建機制、重臨床。優(yōu)質(zhì)護理目標：患者滿意、社會滿意、政府滿意醫(yī)生滿意、護士滿意第8頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月9優(yōu)質(zhì)護理服務的“困惑”有些醫(yī)院通過努力在一定程度上實現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護理的目的，即改善了安全、療效和醫(yī)患關系。但是，這些醫(yī)院雖然嘗到了優(yōu)質(zhì)護理的“甜頭”，在繼續(xù)推行的時候卻又遇到了瓶頸。大家越做越迷茫，不知道以后的工作該如何繼續(xù)開展。想將優(yōu)質(zhì)護理順利地開展下去，我們必須把護理工作聚焦在醫(yī)療安全、治療效果，病人感受和護士的積極性上來。第9頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月10張中南先生的著作—《喚醒護理》

《喚醒護理》一書的目的就是幫助護理管理者和護士們在實施優(yōu)質(zhì)護理的過程知道做什么，懂得為什么，掌握怎么做。

“喚醒”是作為一個動詞而用的，對我們現(xiàn)今醫(yī)療存在的問題作了非常犀利和深入的分析，它在喚醒我們護理工作者和護理管理對護理工作的本質(zhì)認識。第10頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月11張中南先生的著作—《喚醒護理》人本位整體護理。張教授用16個字作了概括：即治療處置、生活護理、心理護理、教育指導；如果我們能很好的完成這四大護理任務，那么我們的患者一定會受益匪淺，一定能在醫(yī)院驅(qū)去寒冬，感受溫暖。衛(wèi)生部醫(yī)政司主管護理工作的副司長郭燕紅為本書作序時感慨：“當我們老了，或病倒在醫(yī)院時，希望能夠得到書中所描述的這種護理！”

第11頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月12內(nèi)容迷失的護理1一個真正的護理2如何做好護理管理

3第12頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月13第一部分

迷失的護理現(xiàn)今的醫(yī)療模式——“病本位”的醫(yī)療模式；理念：“救死扶傷”；表現(xiàn)：護士只執(zhí)行醫(yī)囑，別的一概不管。今天護理的五大缺陷——病情了解滯后，教育指導缺位，康復延遲，功能訓練缺乏，醫(yī)療環(huán)境惡劣。最后的結果：各方皆不滿意。第13頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月14（一）護理缺位的五大“癥狀”及后果

風險病情了解滯后教育指導缺位康復延遲功能訓練缺乏醫(yī)療環(huán)境惡劣各方皆不滿意第14頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月151、病情了解滯后

案例：上午完成一例雙膝關節(jié)置換手術，下午出門診，病人多導致21：00到病房查房。病人紋絲不動，無監(jiān)護和醫(yī)護人員，只有一家屬，問病人感覺如何，無反應，家屬說：”沒事，睡著了“（倘若相信家屬，病人將永遠不再蘇醒）。觀察到病人體外引流血高達1600ml，頸動脈搏動消失，“快拿靜脈切開包！”，切開靜脈不出血，10分鐘快速“加壓”輸入1500ml液體，病人悠悠地醒過來，血壓和心跳逐漸恢復。此病人目前還在滿世界地跑，已經(jīng)過了17年。思考：出血不到500ml時的觀察、報告、輸血和處置應當有誰來完成？術后出血是常見情況，如果晚去5分鐘，如果聽信家屬，病人死亡并不是因為手術做壞了，而是因為沒有及時觀察處置，病情觀察應該由誰來做？護士。但卻交給了根本不懂醫(yī)的病人家屬。由于多年來護理工作主要局限在治療處置和對生命體征的觀察，將生活護理、照顧等很多事情都交給了病人家屬，使這些非專業(yè)人員成為病人病情反應的一線觀察、判斷和處理者，勢必會導致很多由于觀察處置不及時而造成的本不該發(fā)生的重大并發(fā)癥。第15頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月162、教育指導缺位有一所醫(yī)院，每年腫瘤患者做PICC發(fā)生深靜脈血栓的例數(shù)高達上百例。深靜脈血栓一旦發(fā)生，隨時可能危及病人生命，而且搶救十分困難。但這是怎樣發(fā)生的呢？就是教育指導的問題。PICC置管不影響病人穿刺側(cè)上肢活動，而且正常的肌肉活動可以加快靜脈血回流速度，從根本上預防深靜脈血栓。深靜脈血栓機理就是靜脈血流速度緩慢，產(chǎn)生血凝塊堵塞靜脈造成。而防止這個問題產(chǎn)生的最好辦法就是鼓勵和指導病人進行上肢活動。但實際情況卻是，病人穿刺PICC后，沒有人告訴他胳膊是可以活動的，結果病人往往不敢活動，幾個月下來，肌肉萎縮尚且不說，引起深靜脈血栓更將危及病人生命。第16頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月173、病人恢復延遲病情觀察不及時、健康指導不到位，這兩大問題不僅導致事故頻發(fā)，更普遍的是延遲了病人的恢復速度。事實上，經(jīng)過治療，很多病癥都應該能快速恢復，不僅僅是病人的生活自理，還包括工作能力乃至社會能力。但因為缺少專業(yè)的評估，結果導致恢復被延遲。術后喝水，幾乎所有病人一定要術后6h之后才能喝水，為什么呢？如何判斷病人能否喝水進食呢？重要的體征是什么呢？另一個重要的生活能力是下地站立，很多病人被囑咐術后一周左右，十幾年前的膝關節(jié)置換術病人一個月后才允許下地，事實他們中的絕大數(shù)24h之內(nèi)就可以下地。深深驚訝于國外病人的恢復速度，是我們醫(yī)生技不如人？還是設備差強人意？因為我們沒有對病人進行專業(yè)的、個性化的評估，僅僅依賴于時間規(guī)范，缺乏個性化，只能確保大部分人的安全恢復，但不能確保所有人都能按照其實際情況恰如其分地進行恢復。第17頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月184、功能訓練缺乏以膝關節(jié)置換的病人為例，他什么時候能站立起來？什么階段能拄拐行走？什么情況能夠去拐行走？什么時候能正常上班？什么時候能跳舞爬山？通過專業(yè)的功能訓練指導，大部分病人達到棄拐行走只需兩周，三周即可上下樓梯、慢跑和跳躍，半年后就可以四處旅游了。但是國內(nèi)很多醫(yī)院，護士不督導病人進行功能訓練，病人棄拐行走至少需要兩個月以上的時間，外出旅游則要等上兩年以后了。國外的膝關節(jié)置換術后的病人，很多都可以重新工作，甚至從事體力勞動，這在國內(nèi)卻非常罕見。第18頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月195、醫(yī)療環(huán)境惡劣生活護理推給家屬，陪護多，環(huán)境擁擠不堪。一千張床、一千個病人、一千名工作人員、兩千個陪護，各方面的運行功能都嚴重的超負荷，結果造成空氣混濁，從而又會帶來交叉感染。第19頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月206、各方皆不滿意病人不滿意：護士只管打針輸液、執(zhí)行醫(yī)囑。缺少對病人的觀護和照護，加之態(tài)度冷漠（很少考慮病人的感受，只是例行公事地執(zhí)行醫(yī)囑，別出事就好），病人感覺不被關注。醫(yī)生對護士不滿意：發(fā)現(xiàn)和報告病情不及時、不準確、不專業(yè)。病人頭疼就報告頭疼，缺少自己的判斷。只負責觀察生命體征是否異常，而當生命體征出現(xiàn)異常時，病人已經(jīng)很危險了。護士不滿意：掙錢不多，干活不少；重復乏味，不用思考；又臟又累，也不落好；若有機會，轉(zhuǎn)行跳槽。這是護士群體真實的內(nèi)心寫照。第20頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月21（二）缺陷護理對“癥”尋因（1）護理人員數(shù)量不足。

產(chǎn)假、加床，上述工作難以實現(xiàn)（2）過度治療占用時間。

過度治療和用藥增加護士的工作量（3）專業(yè)技能差強人意。專業(yè)化水平普遍較低，缺乏能力給病人進行專業(yè)的檢查和評估：1、檢查：聽診器聽呼吸音、腸鳴音，肌力評估，表情評分等，我國護士很少佩戴聽診器；不檢查評估，如何能判斷病人能否吃飯、喝水，能做什么，不能做什么？如何制定護理計劃來加快病人的恢復，防止重大并發(fā)癥的發(fā)生？2、功能訓練：如肌力訓練，肌力？訓練方法和步驟？輔助工具？常規(guī)的咳嗽訓練是預防肺炎最有效的措施，術后每小時咳嗽一組，一組大聲咳嗽十聲，比抗生素有效，有沒有督導病人訓練？第21頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月22（二）缺陷護理對“癥”尋因（3）專業(yè)技能差強人意。3、病人的社會心理狀態(tài)也經(jīng)常不被關注：拒絕交流、拒絕進食、拒絕治療，這是自殺行為傾向的三大反應。如：70歲老太太，慢性病住院，老伴去世，孩子不孝順，唉聲嘆氣，甚至跟病友說活著沒意思，護士也聽到過，卻沒有引起重視，通知出院的當天夜里，從衛(wèi)生間窗戶跳樓自殺。4、治療處置效果的觀察未做到：如肺炎病人使用抗生素的效果觀察，咳嗽次數(shù)？咳痰的痰量？顏色變化？根據(jù)這些來判斷是否有效。5、治療副作用的觀察和防范：如病人使用的甲硝唑等抗厭氧菌藥物引起惡心嘔吐副作用，是否關注和評估，是否采取有效措施？（停藥或換藥）第22頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月23（4）護士積極性受挫。

收入少、大鍋飯（干得多干得好的人心理不平衡）、同工不同酬、職業(yè)生涯缺乏設計、職業(yè)榮譽感低。（5）醫(yī)護配合被動機械。

機械執(zhí)行醫(yī)囑，知其然不知所以然，醫(yī)生也不主動去教護士。如：查房，很多是醫(yī)護各查各的，事實上，醫(yī)生是護士最好的老師，通過實際案例教會護士把所學的理論運用到病人身上。（6）護理排班粗放僵化。

功能制護理、固定式排班。（7）護理收費遠低成本。（二）缺陷護理對“癥”尋因第23頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月24（8）時代呼喚護理變革。以上原因皆根源于我國幾十年來的“病本位”的醫(yī)療理念——“救死扶傷”。救死扶傷是最基本的醫(yī)療目標，遠遠不夠，一個人生了病不是簡單的“死”和“傷”的問題，還有治病過程中的心理感受和恢復程度。病人都希望治療過程痛苦少點，功能恢復快點，還需要復出工作并享受生活。但“病本位”的醫(yī)療不關注這些問題，缺陷的醫(yī)療理念導致了缺陷的護理，其直接表現(xiàn)就是：護士只執(zhí)行醫(yī)囑，別的一概不管。其本身價值不大，自然得不到重視，價格當然不會高。高價值的護理在哪里？社會在呼喚、歷史在呼喚。人本位責任制整體護理的價值正被人們發(fā)現(xiàn)和認識，它就是我國目前正在全面推行的優(yōu)質(zhì)護理。（二）缺陷護理對“癥”尋因第24頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月25（三）醫(yī)療特定性護理定義人本位醫(yī)療。

在治療疾病的同時，高度關注病人，減少不確定性，最大限度地滿足和緩解疾病的治療過程給病人帶來的情感、心理、功能等方面的個性化的需求和改變。醫(yī)療的四種特性。

病人的感受性、治療的雙向性、個體的差異性、病情的多變性。因為醫(yī)療客觀存在的四種特性，醫(yī)療誤差作為醫(yī)療內(nèi)在的固有風險和醫(yī)療糾紛的主要根源，靠醫(yī)療技術自身解決誤差，效果極其有限?，F(xiàn)有的最佳解決方案就是護士進行全面連續(xù)地關注病人，尤其是早期病情觀察是最有效的手段。第25頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月26第二部分告訴你一個真正的護理

回歸護理本質(zhì)洞悉護理內(nèi)容延伸專業(yè)護理護理價值與價格優(yōu)化護理記錄構建護理流程第26頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月27（一）回歸護理本質(zhì)定義人本位整體護理

人本位整體護理：指在診治傷病的同時，觀察、判斷和處理病人的傷病反應，盡量滿足和緩解傷病或治療過程給病人在情感、心理、功能等整體方面所帶來的個性化需求和改變。（其意義與作用就是讓護士成為醫(yī)生的哨兵，就像戰(zhàn)斗中的偵察兵，不是主力作戰(zhàn)部隊，卻可以發(fā)現(xiàn)敵情，防患于未然。也是病人的守護神，時刻看護病人，及時發(fā)現(xiàn)問題。）案例1：婦科護士對一個術后3天的病人打針時發(fā)現(xiàn)她有惡心嘔吐的反應，提出三個假設：麻藥？急性胃腸炎？藥物反應？第27頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月28（一）回歸護理本質(zhì)定義人本位整體護理案例2：一膽囊炎病人術前術后兩天未進食，出現(xiàn)低血鉀癥狀（2.6mmol/l，P:100，無腸鳴音），靜滴氯化鉀3g/d,次日病人好轉(zhuǎn)，但第三天醫(yī)囑仍未改變，護士沒有即可執(zhí)行，及時報告病情和自己的判斷，醫(yī)生馬上查血鉀（6mmol/l）。案例3：一尺橈骨骨折病人進行了內(nèi)固定術，次晨8點醫(yī)護查房時病人有說有笑，半小時后護士巡視發(fā)現(xiàn)病人閉著雙眼，原本擱在身上的一只手自然垂下，馬上詢問，無反應，拉他的手無任何張力，急忙查看瞳孔，一側(cè)張大。立刻報告醫(yī)生，進行CT檢查診斷為腦疝。

（醫(yī)生進行診斷治療的一大特點就是間斷性，每天兩次查房，對病情了解是間斷、片面、不及時的，病情又是不斷變化的，所以必須有人輔助醫(yī)生，這正是現(xiàn)代護理學產(chǎn)生的最根本的價值和意義）第28頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月29（一）回歸護理本質(zhì)聚焦疾病反應

疾病的反應包括五個方面：癥狀（主觀感受）、病史（過程和趨勢）、體征（客觀表現(xiàn)）、心理（情緒和認知）和社會（經(jīng)濟、家庭）

評估病情變化

護士關注的另一焦點是病情的變化趨勢，也包括五個方面：治療效果、副作用、誤差（無法準確預測醫(yī)療技術和經(jīng)驗帶來的醫(yī)療誤差，只能及早發(fā)現(xiàn)）、心理反應和社會影響。需要強調(diào)的是，對病情的觀察不僅僅看病人的反應是否在正常范圍，還要關注病情的變化趨勢，這樣才能真正早期發(fā)現(xiàn)異常情況。第29頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月30（一）回歸護理本質(zhì)

評估病情變化

案例：70歲老人行膝關節(jié)置換術后第5天，護士為其做生活護理，擦背時發(fā)現(xiàn)胸前有兩個紅點，擦完后增加至十幾個，病人無任何異常感覺。護士沒有掉以輕心，立刻讓其平臥、吸氧、建立靜脈通路，同時按呼叫器讓另一護士立即找醫(yī)生。當時病人滿臉疑惑，僅一會功夫，醫(yī)生來檢查時老人已神志模糊，全身通紅，立即請內(nèi)科醫(yī)生會診。等會診時病人已徹底喪失神志，全身變黑，呼吸心跳停止了。診斷為急性過敏性紫癜性休克，立即地塞米松50g靜推。不到兩分鐘，老人全身由黑變紅，由紅變成散在出血點，神志逐漸恢復，血壓脈搏漸趨正常。病人清醒后說“我剛才好像死過去了一次。”從護士發(fā)現(xiàn)十幾個紅點到病人蘇醒，間隔只有13分鐘。第30頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月31（二）洞悉護理內(nèi)容人本位整體護理要求護士關注病人的病情反應和變化趨勢，并在診治傷病的同時，滿足病人在康復、心理、社會等多方面需求。因此，較之以前的打針輸液、觀察生命體征等簡單的護理內(nèi)容，整體護理的內(nèi)涵遠為廣泛，它包括生活護理、治療處置、教育指導、心理護理、監(jiān)護觀察、功能鍛煉和專業(yè)服務等七項內(nèi)容，對護士的專業(yè)技術水平也提出了更高的要求。第31頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月32（二）洞悉護理內(nèi)容1、眾所誤知的生活護理

生活護理分社會和醫(yī)院兩種，醫(yī)院生活護理的對象是病人，要求有高度專業(yè)化的技術水平，能夠評估病人生活自理能力和病情變化，指導病人能做的，協(xié)助他不能做的，確保病人生命安全和防止恢復延遲。其實質(zhì)是專業(yè)化的照護，其焦點是病人的生活自理能力，并觀察病人的身心情況。

（1）自理能力與傷病同樣重要。

（2）防止醫(yī)源性恢復延遲。（3）指導病人做自己能做之事。（4）借助生活護理及時發(fā)現(xiàn)病情變化。

（5）專業(yè)評估是基石。

（6）個性化實施生活護理。

（7）生活護理善莫大焉第32頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月33

1、眾所誤知的生活護理

（1）自理能力與傷病同樣重要。生病導致吃飯、喝水、站立、如廁等自理能力下降，病本位理念下認為微不足道，但這些基本生存功能喪失可能會帶來比疾病更嚴重的后果。會出現(xiàn)水電解質(zhì)平衡紊亂、深靜脈血栓、肺炎、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、褥瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥，并發(fā)癥一旦發(fā)生，造成的后果有時比原發(fā)病還嚴重。病人常常出現(xiàn)緊張、焦慮和恐懼的情緒，長期不能自理的病人甚至會逐漸喪失自尊、自信和人格。病情重時自理能力減弱，傷病減輕時則增強。通過自理能力可以評估傷病程度和變化趨勢。生活自理能力如此重要，我們就應該了解、判斷和盡早恢復它，其途徑就是生活護理。

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1、眾所誤知的生活護理

（2）防止醫(yī)源性恢復延遲。

醫(yī)源性恢復延遲：由于護士未能及時了解、判斷和處理病人的生理或者心理反應，導致病人的功能狀態(tài)比實際能力落后。如：術后6h才能喝水的常規(guī)，實際是應根據(jù)病人的意識狀態(tài)、吞咽功能和胃腸功能來判斷。事實上大部分病人在術后一兩個小時就已經(jīng)具備了喝水的能力，而少數(shù)病人在術后6h后甚至十幾個小時后仍然喝水即吐。（病人可以喝水或站立了，但因為沒人對他進行專業(yè)的檢查和評估，醫(yī)護人員無從知曉這些能力已經(jīng)恢復，病人更不懂，仍然盲目地躺在床上不動，結果可能引發(fā)一系列問題。）因此，僅以時間規(guī)范術后病人的自理能力是一種盲目的安全規(guī)范，即可能使大多數(shù)病人自理能力恢復延遲，還可能給個別恢復速度慢的病人帶來安全隱患。不按時間規(guī)定喝水或下地，萬一出事引起醫(yī)患糾紛怎么辦？其實，引起糾紛的關鍵是“出事”，我們的目的在于恢復病人自理能力，減少并發(fā)癥，加快愈合，這樣做的結果恰恰是減少“出事”，從根本上預防醫(yī)患糾紛。如果為了怕“出事”而拖延了病人的恢復時間，“出事”的概率反而會大得多。第34頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月35

1、眾所誤知的生活護理

（2）防止醫(yī)源性恢復延遲。

案例：某醫(yī)院鬧得沸沸揚揚的一起醫(yī)療糾紛，給一位教授做了個腰椎融合手術，不是很大的手術，但病人直到術后6天才下地，結果因深靜脈血栓導致肺栓塞搶救無效死亡。其實一般來說，該手術1天內(nèi)病人就應該能下地站立，因為手術本身的內(nèi)固定而言，臥床6天與術后1h并無區(qū)別。這種醫(yī)源性延遲的結果是形成了深靜脈血栓，下地后小腿一使勁，肌肉一收縮，深靜脈壓升高，把血栓沖掉了，堵住肺動脈，幾分鐘就能要命。死者家屬并沒有因為醫(yī)院對病人臥床6天的“照顧”或嚴格遵守醫(yī)療常規(guī)而停止起訴。這場悲劇的關鍵是引發(fā)了深靜脈血栓，而避免深靜脈血栓的方法其實非常簡單，就是及時對病人進行生活自理能力的評估，讓病人早一點進行下肢活動或行走。第35頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月36

1、眾所誤知的生活護理

（3）指導病人做自己能做之事。有些醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護理，專家檢查，住院40個病人，洗腳39人就會被扣分，完全是對優(yōu)護的歪曲理解。洗頭？洗腳？前提是病人能否自己洗？評估后40個病人均不能自理，應該洗40人，如果都具有洗腳的能力，洗一個都是錯誤的。如果我們不加區(qū)別地協(xié)助那些能夠自理生活的病人，必然會給他們一個錯誤的心理暗示：你現(xiàn)在的病情還沒有恢復到生活自理的程度。而病人不能判斷，只能接受這個暗示，不敢去做，結果造成了身心康復的延遲。讓病人做自己能做之事，防止病人身心康復的延遲，是護士的職責。保姆與護士的區(qū)別就在于此。病人生活自理能力的恢復也是病人感受治療效果的主要依據(jù)。病人知道自己病了，不是因為他懂得醫(yī)學診斷，而是因為傷病減弱了他的自理能力（吃飯、喝水、站立、走路等）；反之，當他的生活自理能力增強的時候，他的判斷就是病情在好轉(zhuǎn)。所以，我們要通過專業(yè)評估來準確地判斷病人能做什么和不能做什么，來實現(xiàn)這樣一條原則：凡是病人能做的就讓他自己做。第36頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月37（4）借助生活護理及時發(fā)現(xiàn)病情變化。生活護理為及時觀察病情變化提供了一個極好的機會，從而為醫(yī)生及時地診斷和治療提供證據(jù)，防止誤診或漏診。一位膝關節(jié)術后三天的病人，早上護士為他打飯，收拾碗筷時發(fā)現(xiàn)他一點兒飯都沒吃。護士知道他前天已經(jīng)進食了，昨天飯量也正常，就詢問為什么，他說肚子難受。護士立刻檢查他的腹部，肚子是軟的，有壓痛無反跳痛，腸鳴音略減弱，生命體征正常。護士馬上報告醫(yī)生，醫(yī)生檢查便潛血陽性，確診為應急性潰瘍早期，立即禁食水、胃腸減壓。5天后便潛血陰性，病人又可以吃飯了。因為護士對病情的早期觀察和發(fā)現(xiàn)，這個有可能演變成胃穿孔而大出血死亡的患者，僅僅延長了5天住院日后痊愈出院了。生活護理絕不僅僅是給病人喝水喂飯、洗頭洗腳這么簡單，而是具備有專業(yè)知識的護士在生活護理的過程中觀察評估病情，減少重大并發(fā)癥。

1、眾所誤知的生活護理

第37頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月38（5）專業(yè)評估是基石。借助生活護理觀察評估病情，前提是護士具有專業(yè)的觀察判斷能力。如果護士不會與主管醫(yī)生溝通，不會聽腸鳴音，不會評估病人關節(jié)肌肉力量，當然就無從判斷病人能做什么，不能做什么。只是按時間表來進行生活護理，其結果要么延遲病人恢復，要么可能出事，總之病人的感覺不會好。當病人的感受與預期相差甚遠時，醫(yī)療糾紛往往由此而生。缺乏專業(yè)的評估判斷能力也可能會造成另一個極端。比如膝關節(jié)置換術后應在24h內(nèi)下地，有的醫(yī)院盲目仿照，沒有進行專業(yè)評估就讓病人下地，結果病人摔成了骨折；于是又走到了另一個極端：膝關節(jié)置換術后的病人一律不允許24h內(nèi)下地，這兩個極端犯的都是同一個錯誤——缺乏專業(yè)的了解和評估?！胺缐嫶病笔腔颊呤蟀踩繕酥?，是關于“過于提前”的問題，因為很多情況下的墜床是在護士或家人不在的情況下病人試圖翻身下地造成的，其背后反應的問題仍是護士對病人觀察評估不及時。1、眾所誤知的生活護理

第38頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月39（5）專業(yè)評估是基石。

案例：一神經(jīng)內(nèi)科偏癱病人，解小便需要護士或家屬給他拿便壺，他不愿意麻煩別人，于是趁護士和家屬不在的時候自己去拿床下的便壺，結果他試圖去鉤的時候沒有控制好身體的平衡，一頭栽了下去。這一不良事件的原因就出在病人對自己能力的認知上。從專業(yè)評估判斷，偏癱病人不能自己下地拿床下的尿壺，但他自己認為能做。病人不具備專業(yè)判斷能力，護士應該對他進行專業(yè)評估判斷，并對他進行有效教育指導，告訴他不能下地，否則會摔傷甚至有生命危險。否則，病人只能自行感知，就成為病人跌倒墜床的一個重要原因。護理也是一門藝術，其核心就是護士對病人的了解和專業(yè)評估。1、眾所誤知的生活護理

第39頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月40

（5）專業(yè)評估是基石。

案例：到一家ICU查房，護士正給病人喂粥，問護士病人能否自己吃飯？護士非常快地回答：不能！又問為什么？護士回答他昨天做完一個大手術。就這一條嗎？她說是。又問她：病人要想自己吃飯需要具備什么條件？她回答不上來了。答案似乎很復雜，但只要掌握了方法就簡單多了。首先要意識清楚，吞咽功能和胃腸蠕動正常。（護士給他喂粥，無異常反應）但要想自己端著碗吃，病人起碼需要半坐臥位。護士可以按以下流程：1詢問手術醫(yī)生，傷病局部是否允許半坐臥位，傷口會不會裂開或出血；2了解病人生命體征是否正常；3病人的疼痛評分（1分）；4檢查病人上肢的關節(jié)和肌肉力量（5級）。但是醫(yī)務人員的判斷也可能有誤差，所以，先將病人上身搖起10度，看看病人有無異常反應，觀察1分鐘后再搖起10度，逐漸搖至45度，再觀察2分鐘，病人仍沒有不良反應；這時1、眾所誤知的生活護理

第40頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月41（5）專業(yè)評估是基石。先給他一瓶水，讓他拿在手里試舉一下，沒有問題再給他勺子和粥碗，讓他自己吃。當時，病人自己吃第一勺吃得很慢，心理有障礙，覺得剛才還是別人喂飯，對自己還有懷疑，但第一勺咽下去后，他感覺不錯，于是一勺接一勺，動作越來越快，不到3分鐘就把一碗粥喝了個精光。更令人驚奇的是，病人喝完粥后，眼神都變了！當他躺在床上讓別人喂飯時，他的兩眼黯淡無光，半閉著雙眼，我們進去查房他誰都不看；而當他自己喝完粥，他已經(jīng)瞪大了雙眼，滿臉笑容，哪里有聲響就會轉(zhuǎn)過去，無異于正常人。其實，很多病人都能像這個病人一樣能夠更早地生活自理，但由于我們沒有對病人進行專業(yè)評估，從而延遲了他們生活能力和心理認知的恢復。1、眾所誤知的生活護理

第41頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月42

（6）個性化實施生活護理。生活護理要高度個性化地實施才能做到恰到好處。所謂個性化就是：因人、因病、因時而異。因人而異，比如同性別、同年齡、同是膝關節(jié)置換的兩個病人，由于個體差異，疼痛敏感度低的術后不需要鎮(zhèn)痛藥就可以下地走路，自理能力較強，可以讓他多做事；而疼痛敏感度高的病人即使打了嗎啡、杜冷丁還是不敢下地，自理能力較差，就需要護士多照顧他。因病而異，比如心絞痛與骨折這兩種病，心絞痛如果處在嚴重發(fā)病期，盡管他的四肢都可以動，也要臥床靜養(yǎng)；骨折雖然某一肢體不能動，但病人卻不需要躺著，可以坐起來甚至下地活動。因時而異是根據(jù)病人所處的治療階段采取不同的生活護理。比如手術當天，病人完全不能動，全部生活照顧全由護士提供；術后一星期則可以完全由病人自理。也就是說，在不同時段，生活護理的方案都是不一樣的，需要高度個性化。實現(xiàn)這一點的基礎還是了解評估病人的專業(yè)能力。1、眾所誤知的生活護理

第42頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月43

（7）生活護理善莫大焉

對于生活不能自理的病人，則應該由受過專業(yè)化訓練的護士來幫助他們。生活護理的內(nèi)容包括喂水、喂飯、解大小便、翻身、洗臉、擦浴等等。護士做這些會不會低人一等，被人瞧不起呢？如果是能夠生活自理的人，你幫他做這些事，他可能覺得你是在伺候他；但當一個人生病動不了，感到無助的時候你來照顧他，那就截然不同了。網(wǎng)上曾經(jīng)流行一組“北京街頭最美女人”的照片，王府井大街一商場門口，一年輕女孩雙膝跪地將暈倒在地的老人扶起來，同時大聲呼救，旁邊一男士撥打電話，不大一會兒，救護車把老人拉走。這組照片跟帖上千，所有人均贊成“最美女人”的觀點。其實女孩相貌不如明星漂亮，但網(wǎng)友們卻紛紛表達對這份美麗的認同。有人說“要是我能娶到這樣的女孩，真是祖墳上冒青煙了”；年長的則稱“有這樣的女孩做兒媳婦可就享福了”。1、眾所誤知的生活護理

第43頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月44

（7）生活護理善莫大焉

作者40年前的全麻術后，一動都不能動，幫他擦汗、擦身、解小便的護士們的名字和模樣，他至今記得一清二楚。為什么？就是當有難的時候護士幫助了病人，一想起護士真的有種白衣天使的感覺。護士之所以被形容為“白衣天使”，正是在病人感到無助、絕望時幫助了他，才會在他心目中形成天使的形象。南丁格爾被傷員奉為“提燈女神”，就是因為在戰(zhàn)爭中，傷員們感到痛苦無助的夜晚，南丁格爾提著油燈來看望和照顧他們。盡管她不是醫(yī)生，不能為他們診治傷病，但所有傷員都對她充滿感激，甚至親吻她映在墻上的影子。如果傷員是正常人，肯定不會有這種感覺，但他們是一群充滿著緊張、焦慮、恐懼心理的不能自理的病人，南丁格爾的到來恰恰帶來了他們最需要的幫助和精神撫慰。由此可見，生活護理可以緩解病人緊張、焦慮和恐懼情緒，起到心理護理的功效。1、眾所誤知的生活護理

第44頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月45

（7）生活護理善莫大焉

生活護理還有助于讓病人對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感。當他看到護士不怕臟不怕累地照顧他，會本能地推理：這里的醫(yī)護人員對我高度認真負責，在診治上一定也不會掉以輕心。這種醫(yī)患之間的信任感，在當下惡劣的醫(yī)療環(huán)境中顯得尤為珍貴。江蘇省人民醫(yī)院關節(jié)外科，從實施整體護理后，迎來其他科室的頻繁參觀。其中一名參觀的護士事后寫了一篇心得：我一直認為，讓護士給病人做生活護理是不尊重護理專業(yè)，是不尊重我們護士人格，但這段時間我看到骨關節(jié)科的護士為不能動的病人洗頭，協(xié)助他們大小便后，病人看著護士的眼神里充滿了感激和感動。我生活至今，還沒有一個人曾經(jīng)用這種眼神看過我。從這種眼神中，我感覺到了作為一名護士的職業(yè)榮譽感。歸根結底，護士正確的開展生活護理，是在幫助人，而不是伺候人，是在做善事，而不是一種奢侈，必然會贏得所有人的尊重和感激。佛教講救人一命勝造七級浮屠，一個人一生中有機會救人一命，已經(jīng)是非常了不起的事情，可是護士卻能通過日常的生活護理工作挽救病人的生命，提高生活質(zhì)量，當然應該為自己感到驕傲與自豪。1、眾所誤知的生活護理

第45頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月46（二）洞悉護理內(nèi)容2、手腦并用的治療處置治療處置過去一直是我國護理工作的主要內(nèi)容，相關的規(guī)范制度比較成熟，但在病本位的醫(yī)療框架下，依然有很大的缺陷。就是不利用治療處置的機會觀察評估病情、不對病人同時進行心理護理、教育指導和康復訓練。

（1）觀察評估病情（2）教育指導病人（3）督導康復訓練（4）實施心理護理第46頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月47

2、手腦并用的治療處置

（1）觀察評估病情

護士每天有大量的治療處置工作，這正是觀察評估病情的好機會。

案例：在外科六人間的病房，一護士給其中一名患者打針輸液，完事后沒有馬上離開，習慣性地問了一下其他人有沒有不舒服的感覺。其他5人都用了不同方式回答說沒事，只有一名側(cè)臥不動，沒有任何反應，該護士繞到病人面前，發(fā)現(xiàn)他口唇灰白，眼神萎靡不振，一摸脈搏非常微弱，她忽然想起該病人有心臟病史，于是立即為其輸上氧氣，幫助病人平臥，同時呼叫另一護士匯報科主任，科主任趕到后迅速找來心臟內(nèi)科醫(yī)生，查心電圖診斷嚴重心肌缺血，立即給藥硝酸甘油后病人很快恢復。該病人為一級護理，常規(guī)1h巡視1次，幸虧護士打完針沒有迅速離開，而是順便問問大家情況，要是等1h后再去探望，他很可能已遭遇不測。

第47頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月48

2、手腦并用的治療處置

（1）觀察評估病情

經(jīng)進一步了解得知，該護士一直保持隨時詢問病人的習慣，每次做治療時，總是順便詢問同病室的病人，感覺好點了嗎？有什么不舒服嗎？等。提問的背后，就是在觀察評估病情。

這位護士已經(jīng)養(yǎng)成了隨時觀察和詢問病人的習慣，這個習慣就是人本位整體護理的規(guī)范，應該成為所有護士的習慣。

案例：一準備痔瘡手術后的女性患者，護士在給用開塞露時，發(fā)現(xiàn)從肛門擠入的開塞露從陰道處流了出來，她把這一現(xiàn)象告訴醫(yī)生，診斷出了另一種疾病——陰道直腸漏。正是由于護士在治療處置時觀察評估了病人的病情，結果發(fā)現(xiàn)了醫(yī)生和病人都沒有發(fā)現(xiàn)的疾病，防止了漏診。第48頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月49

2、手腦并用的治療處置

（2）教育指導病人護士在治療處置時還可以順便教育指導病人。比如在給病人地塞米松之前，告訴病人可能會引起頭暈、心慌等血壓升高的副作用，只要安靜地休息2h就沒事了，如果病人出現(xiàn)了副作用，也會平靜地接受，不會慌張。

關于治療處置的效果與副作用要對病人進行教育指導，目的是讓病人配合你一起來觀察。如：抗生素的使用如果有效，病變感染部位的紅腫熱痛和功能障礙應該減輕，如果未緩解，說明抗生素無效。如青霉素可能的副作用之一過敏性休克，雖然病人不知道過敏性休克，護士要告訴他一旦出現(xiàn)氣短、胸悶、頭暈等癥狀，要立刻按呼叫器叫人。

病人對自己的觀察是最及時的，通過教育指導讓病人學會配合護士自我觀察，再加上護士巡視觀察，才能使病人療效和安全最大化。

第49頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月50

2、手腦并用的治療處置

（3）督導康復訓練

下肢不能動的病人要進行上肢鍛煉，護士可以一邊做輸液準備一邊問他：今天練習了嗎？練了幾次？現(xiàn)在做給我看看等等。邊詢問邊觀察，既監(jiān)督又輔導，這些內(nèi)容其實無需占用額外時間，都可以在治療處置時同時順帶進行。（4）實施心理護理治療處置時還可以轉(zhuǎn)移病人的注意力來實施心理護理。任何病人在穿刺的一瞬間，都會有緊張、恐懼的感覺，護士在進針前后，可以看似無意地提些問題來轉(zhuǎn)移他的注意力，如：吃早餐了嗎？吃得什么？就在病人回憶吃了什么的時候，針已經(jīng)扎進去了。這樣雖不能減少疼痛，卻能減緩病人的緊張情緒。

第50頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月51

2、手腦并用的治療處置

總之，護士在給病人進行治療處置時，不要將其看做單純被動地執(zhí)行醫(yī)囑，而應將了解病情、教育指導、功能鍛煉、心理護理等貫穿其中。這對于一名有經(jīng)驗的護士來說并非難事，也不必多花時間，但一定要多動腦。

傳統(tǒng)護理與現(xiàn)代優(yōu)質(zhì)護理體現(xiàn)在護士身上最大的區(qū)別就在于：前者只動手不動腦；后者既動手又動腦。

第51頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月52（二）洞悉護理內(nèi)容3、無所不在的教育指導病人不僅僅在剛住院時需要教育指導，教育指導應貫穿到所有接觸病人的過程之中。教育指導并非長篇大論，日常生護理中一句話、一個眼神或者一個動作都可能達成教育指導的目的。

（1）關乎安全、療效和心理（2）選擇關健時間節(jié)點第52頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月53

3、無所不在的教育指導

（1）關乎安全、療效和心理病人為什么需要教育指導？不是為了滿足好奇心，而是因為病人或家屬常常搞不清楚甚至誤解醫(yī)生的診斷或治療，這種誤解輕則影響治療效果，重則危及病人的生命安全。（墜床）

案例：一醫(yī)院產(chǎn)科一母親生了一對龍鳳胎，家人皆大歡喜，在醫(yī)院包了一間月子病房，請了一位月嫂，每天付給她120元。這位母親身體需要治療，早晨護士給她送藥時，她在衛(wèi)生間，于是護士就把藥放下，并告訴月嫂說“你把這藥給她吃了”。月嫂卻理解為把藥給孩子吃了，結果兩個新生兒一個當場死亡，另一個經(jīng)搶救無效也死亡了，一場喜事演變成了喪事。后來打官司，護士和月嫂各執(zhí)一詞，一個說“給她吃”一個說“給他們吃”。按理說護士應該當面看著這個母親服藥后再離開，即便沒時間，哪怕多說幾個字，講明白是給大人吃，這場悲劇就可以避免。第53頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月54

3、無所不在的教育指導（2）選擇關健時間節(jié)點教育指導除了應滲透到日常所有護理行為之外，還要在幾個關鍵時間節(jié)點上重點進行。第一是住院前。醫(yī)生在門急診為病人確定診治后，病人會有很多疑問。為什么得?。吭趺粗?？治療過程怎樣？好處和風險？等第二是在剛住院后，病人和家屬需要知道方向位置、開飯時間、探視時間及應急呼叫等事項，需要護士逐一介紹。第三是在進行重大治療或手術前，讓病人了解術前準備如備皮、抽血化驗、禁食水時間，如何麻醉，術后會遇到什么問題如何應對。第四，在重大治療或手術后，比如化療后會出現(xiàn)脫發(fā)、惡心、嘔吐等癥狀，應告訴病人出現(xiàn)這些癥狀是否正常以及如何應對等。第五是出院前，要詳細量化告訴如何功能鍛煉，注意事項、復查等。最后，也應向出院后延伸，定時隨訪、了解指導出院后的病人。第54頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月55（二）洞悉護理內(nèi)容4、身心兼治的心理護理

心理護理的定義：通過護理行為緩解病人的無助、緊張、焦慮或恐懼等不良情緒。正常的人只要是生病了，無一例外都會產(chǎn)生心理或情緒的問題。試想，病人的生活節(jié)奏完全被打亂，請假、打車，或者三更半夜爬起來趕到醫(yī)院急診室，然后排隊、掛號、檢查、交費……他來到醫(yī)院不僅僅帶著病,更是伴隨著緊張、焦慮甚至恐懼的情緒，懷揣著異常的心理狀態(tài)而來。

（1）因病傷“心”

（2）療“心”處方第55頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月56

4、身心兼治的心理護理

（1）因病傷“心”

首先，絕大多數(shù)病人來自非醫(yī)療專業(yè)，缺乏醫(yī)療方面的專業(yè)知識，因而對自己的病情及治療過程無法掌控；其次，生病影響了他的正常工作和生活，造成多種能力的下降，如閱讀能力、理解能力、記憶能力乃至生活自理能力，總之以前手到擒來的事現(xiàn)在都做不了了；其三，從家到醫(yī)院，生活環(huán)境發(fā)生了很大變化，飲食部習慣，環(huán)境更使一些病人休息不好，令本來已經(jīng)生病的狀況雪上加霜；最后，一個人一旦生了重病，他在別人心目中的社會地位自然而然有所下降，他的工作崗位和職務都將面臨挑戰(zhàn)。

生病還會帶來兩個經(jīng)濟問題：一是收入減少，而是支出增加。

以上事件還可能引發(fā)社會關系的變化，比如夫妻、之女、親戚朋友之間的關系等。第56頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月57

4、身心兼治的心理護理

（1）因病傷“心”

總而言之，這些客觀的變化都會造成病人心理上的巨大壓力，從而產(chǎn)生痛苦、恐懼、絕望、自卑或高度敏感等心理變化。痛苦源自疾病的感受，恐懼來自痛苦的持續(xù)，絕望來自無助，自卑則源于客觀上的能力、地位、收入的下降，同時，自卑也導致病人的高度敏感。

案例：有一次，一位關節(jié)病人找我看病，看完憂心地問：將來我的腿能不能好?。课液退_玩笑地說：沒問題，你將來能像模特一樣走路！這個病人當時腿是瘸的，我開這個玩笑本意是想幽默地告訴他，他的腿會好的，沒想到他一聽很不高興，覺得我在嘲笑他，因為他不相信他的腿還能恢復如常。這樣一句玩笑話，如果與健康人說會一笑置之，但作為病人就因自卑而變得非常敏感，而且這種敏感不是針對別人，恰恰是針對醫(yī)護人員。醫(yī)護人員的一言一行都會讓病人浮想聯(lián)翩。護士一個和藹的表情，可以讓病人很高興，而一個長相兇一些的護士就可能讓病人感到恐懼。這是因為醫(yī)護人員關系到他的生命，關系到他能否回到正常的工作和生活等一系列問題。第57頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月58

4、身心兼治的心理護理

（1）因病傷“心”

案例：我的一個親屬做了眼睛手術，結果因為出血眼睛暫時失明了。這本是一個正常的并發(fā)癥，但他非常擔心眼睛瞎了，鬧得全家都不得安寧。后來我咨詢了一位眼科主任，他了解情況后解釋了為什么會暫時失明，而且肯定地說他的眼睛會好的。結果病人當天就能安心入睡了。實際上我們并沒有給他治病，但正向的專業(yè)指導就能產(chǎn)生這么神奇的心理作用。負向的反應卻會給病人帶來絕望。當所有努力都嘗試了，問題卻持續(xù)沒有得到改善，病人的絕望就會表現(xiàn)出來，體現(xiàn)在行為上就是“三拒絕”：拒絕交流、拒絕進食、拒絕治療，如果病人表現(xiàn)出了這些征兆，我們就要非常關注他，對可能的自殺傾向進行早期干預。

第58頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月59

4、身心兼治的心理護理

（1）因病傷“心”上述種種原因，導致病人心理和情緒上的變化，繼而會使他的行為產(chǎn)生異常，直接影響到傷病的診治和轉(zhuǎn)歸。而病本位的醫(yī)療并不重視這些因素的影響，只管診治傷病，至于病人的心態(tài)怎樣與我無關。實際上，病人心理上的這些變化恰恰會嚴重影響到疾病的診治和轉(zhuǎn)歸。比如胃腸道出血大休克的病人，經(jīng)輸血搶救過來了，但由于病人非常緊張害怕，導致血壓升高，會造成血管再次破裂大出血。還有冠心病的病人，本來就心肌缺血，因恐懼而導致心率加快，會產(chǎn)生心肌梗塞。有些病人出現(xiàn)多疑，不相信醫(yī)生護士，甚至打人、罵人，拒絕正常的檢查和治療，也會導致傷病的厭惡和加重。第59頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月60

4、身心兼治的心理護理

（2）療“心”處方

方法：產(chǎn)生心理問題的病人需要接受心理護理。護士在實施心理護理時應根據(jù)每個病人的具體心理反應因人、因病、因時而異地地進行。病人的反應可謂千奇百怪，護士要在了解病人病情、個性特征、心理感受等情況的基礎上進行評估判斷。

案例：有一次，我查房時碰到一個胃腸道大出血的病人，他是由于肝硬化門脈高壓造成的胃腸道大出血，已經(jīng)是二次入院了，隨時都有生命危險。他很擔心這一次自己挺不過去，所以心情非常糟糕。此時他最想的就是見見兒子，但兒子在外地工作，老兩口即怕影響兒子工作不愿通知他，又擔心見不到兒子最后一面，在這種矛盾糾結的心態(tài)下，病人顯得異常焦躁，心率也非常不穩(wěn)定。心率一加快，血壓就會升高，血壓一升高就有可能造成再次大出血。護士觀察到病人焦慮的表情后，又從家屬那里了解到原因，于是找到他兒子的電話，直接打過去。當病人看到連夜趕來的兒子時，先是一愣，緊接著滿臉綻放出笑容，這是他入院以來第一次露出了笑容。心情一舒暢，病人的心率、血壓很快恢復正常。這就是心理護理在治療過程中所起的作用。護士從了解情況到電話通知病人的兒子，這個過程就是心理護理計劃的制訂和實施。第60頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月61

4、身心兼治的心理護理

（2）療“心”處方

很多人認為心理護理需是專門抽時間來做，其實并不一定。護士恰恰可以在為病人做生活護理、教育指導或者治療處置的過程中，利用所有接觸病人的機會來進行。

以表情評分為例，當護士給病人輸液時發(fā)現(xiàn)病人的表情評分從0分到了7分，就說明有問題了，不管他的變化是生理反應還是心理反應，起碼給了我們一個線索，可以順著這個線索去查問。查問的結果，若病人確實情緒不好，護士就應進一步評估對疾病的影響，并制訂心理護理計劃。為病人做好生活護理，本身就會起到心理護理的作用，因為病人不出事，康復快，加之生活護理后病人產(chǎn)生的舒適感，都會換來對醫(yī)護人員的信任，從而緩解緊張、焦慮、或恐懼的情緒。在治療處置中，護士可以通過轉(zhuǎn)移病人注意力來緩解其緊張情緒。同時，提高治療處置的技術水平，比如靜脈穿刺，動作輕柔，進針的方向、速度、角度掌握得好，盡量一次成功，減少病人的疼痛感，也會起到心理護理的作用。教育指導也伴有心理護理的作用，以為疑問的解除自然會帶來心理上的釋然。第61頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月62

4、身心兼治的心理護理

（2）療“心”處方

住院病人最需要的是醫(yī)護人員的關注，治療過程中密切的觀察監(jiān)護即有利于病情的掌握，也體現(xiàn)出對病人的高度關注，同樣也能起到心理護理的作用。另外，功能訓練使病人加快恢復，專業(yè)服務體現(xiàn)對病人的尊重，為病人提供方便，營造溫馨的環(huán)境，使病人所有感官都能體會到愉悅的感覺?？梢姡睦碜o理可以滲透在方方面面的護理內(nèi)容之中。

要求：心理護理可以通過生活護理、治療處置、教育指導、觀察監(jiān)護、功能訓練和專業(yè)服務等護理內(nèi)容來體現(xiàn)，但并不是說只要你提供了上述護理,就一定能起到心理護理的作用。

首先是表情要和藹，面帶笑容．和病人說話的時候表情要專注。第二個要求是語言要通俗易懂．避免專業(yè)詞匯。第三個要求是姿勢。說話時身體的姿勢如果挺得很直，會有拒人千里之感；如果90度鞠躬，又讓人覺得過于謙卑。因此最佳的姿勢是不卑不亢，身體微微前傾；如果需要的談話時間較長，最好找把椅子坐在病人床旁，否則你站著病人躺著，也會對他產(chǎn)生壓迫感。第四個要求是正確的動作暗示。有的通過動作給病人的暗示，可能比語言的明示更有作用。第62頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月63（二）洞悉護理內(nèi)容5、明察秋毫的觀察監(jiān)護

觀察護理是診斷證據(jù)的來源。

（1）及時

（2）量化

（3）動態(tài)第63頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月64

5、明察秋毫的觀察監(jiān)護

（1）及時：

觀察監(jiān)護的首要要求是及時。

比如在病人按呼叫器后，要求護士多長時間內(nèi)要到達病人床邊——是15秒、30秒還是1分鐘?時間越短，病人安全性越高，滿意度就越高；相反，時間間隔越長，安全性越低，滿意度自然下降。因此，觀察監(jiān)護的頻率與病人的安全和滿意度成正比。如果我們確定了將護士到達病人床邊的時間量化為15秒，就應該將其納入護理質(zhì)量控制的標準，考核護士。當然，在此過程中，護士可能面臨多個病人同時需要處理的情況，這時就要求護士迅速了解所有病人，判斷輕重緩急，優(yōu)先處理更緊急、危重的病人。如果護士以正有事為理由而不過去看一下的話，就不可能確定優(yōu)先順序。

第64頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月65

5、明察秋毫的觀察監(jiān)護

（1）及時：

觀察監(jiān)護不僅僅局限在病房和急診，門診病人也需要觀察。案例：江蘇省人民醫(yī)院在門診設立了專門的巡視人員。有一次，一名資深的護士巡視員發(fā)現(xiàn)了一個病人身體斜靠在墻壁上，表情越來越萎靡。她馬上把這個病人扶進診室，進行檢查、搶救，使病人轉(zhuǎn)危為安。2012年僅通過門診巡視觀察這一形式，就成功地搶救了47位來門診（而不是急診）就醫(yī)的病人！一些科室會將術后生命體征不正常的病人送人醫(yī)院一級ICU，而生命體征正常的病人則通常被送回普通病房。當這些病人的病情一旦突然惡化，就會由于發(fā)現(xiàn)不及時而導致嚴重后果。因此只要有重病人或者大手術的科室，都應設立二級監(jiān)護室，對那些生命體征比較穩(wěn)定的重大疾病或手術后的病人仍要進行集中、連續(xù)的觀察監(jiān)護。第65頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月66

5、明察秋毫的觀察監(jiān)護

（1）及時：

小手術也不可以掉以輕心。對小手術病人也要進行監(jiān)護，直至麻醉完全清醒，出血完全止住，病人基本不再疼痛，各項生命體征完全恢復正常，這時才可以停止監(jiān)護。案例：前兩年鬧得沸沸揚揚的某“超女”整容案，實際其整容手術本身并沒有問題，術后出血量應該也沒超過200n11，按理并不會導致死亡，關鍵在于，由于是小手術，醫(yī)院沒有給予密切監(jiān)護，只有護工看護，結果病人出血下滲到喉部，形成壓迫導致窒息死亡。假如術后在病人麻醉沒有完全蘇醒前，由專業(yè)護士對她實施連續(xù)的心電監(jiān)護，完全能夠及時發(fā)現(xiàn)下頜下的血腫、呼吸加快或血氧飽和度下降等癥狀，只要及時穿刺減壓就會安然無恙。由此可見，小手術同樣不容輕視，不但需要密切監(jiān)護，而且必須由專業(yè)護士來負責。第66頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月67

5、明察秋毫的觀察監(jiān)護

（2）量化：

能夠清晰地觀察到病情的狀態(tài)和變化趨勢。量化證據(jù)的最大好處是能夠清晰的看到病情的狀態(tài)和變化趨勢。

如患者的體溫是36℃，就不應表述為模糊的“正?！?。事實上，體溫36℃屬于正常，36.8℃也屬正常，可是從36℃上升到36.8℃的變化則反映出可能不正常的病情趨勢。另外，也不能將37.3℃以上的體溫籠統(tǒng)地稱為“發(fā)燒”，37.8℃和40.3℃都是發(fā)燒，嚴重程度卻顯然不同，治療手段也各異。

一個人的表情會真實地流露出他的感受。所以，觀察表情評分是護理最重要的一般觀察項目之一。觀察表情還有幾個特點，一是快速，一個病房里即便有十幾個病人，有經(jīng)驗的護士一眼掃過，每個病人有沒有問題一看便知。二是低耗，別的檢查耗時費力，有些還需要設備輔助，而觀察表情幾乎不需任何花費。三是早期，當病變還沒發(fā)展到生命體征的變化時，最早的反應是病人的表情。比如傷口感染，在出現(xiàn)發(fā)燒、昏迷之前，先是傷口的局部疼痛，如果護士觀察到病人痛苦的表情，而且評分從低變高，就能做到早期發(fā)現(xiàn)。四是綜合，一個人無論生理上還是心理上的變化都會通過表情表達出來。第67頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月68

5、明察秋毫的觀察監(jiān)護

（2）量化：

案例：一次護士查房時有個病人主訴說“腳不舒服”，我們正是指踝關節(jié)以下，他的腳好好的，不腫，活動也正常。可是表情評分卻是7分。這個病人做的是膝關節(jié)置換手術，護士于是從腳踝一路向上檢查，觸摸到膝關節(jié)時，病人眉頭一皺，說就是這兒!原來他把膝關節(jié)說成“腳”。護士接著問“是不舒服還是疼啊”?他想想說是疼。再問他怎么個疼法?他說像刀割一樣。

膝關節(jié)像刀割一樣疼，卻被說成腳不舒服，所以病人的表述有事不能準確反映不病變的位置或程度，但表情卻能真實的將其暴露出來。第68頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月69

5、明察秋毫的觀察監(jiān)護

（3）動態(tài)：

前提要求的是量化，爭取在生命體征尚在正常范圍的時候提早發(fā)現(xiàn)病情變化。案例：以產(chǎn)科為例。當孕婦生完孩子，排在第一位的重大并發(fā)癥是產(chǎn)后大出血。護士無比隨時掌握產(chǎn)婦的出血情況，且不能只關注出血總量。一般來說，產(chǎn)婦產(chǎn)后兩個小時內(nèi)出血總量不能超過200ml。如果一位產(chǎn)婦的出血量頭半個小時10ml，第二個半小時20ml，第三個半小時30ml．第四個半小時40ml，盡管她的出總量只有1OOml，剛達到允許范圍值的一半，但其出血量呈增加勢態(tài)，無疑屬于異常現(xiàn)象。這時護士應該引起注意，及時報告醫(yī)生，再由醫(yī)生根據(jù)進一步的檢查結果，判斷是否采取緊急處置。

測量血壓同屬此理。病人的血壓為lOOmmHg，是不是正常呢？不一定。如果該病人手術后回到病房時的收縮血壓為130mmHg，第二小時為120mmHg，第三小時為llOmmHg．第四個小時為lOOmmHg。盡管lOOmmHg的收縮壓屬于正常值，但其動態(tài)變化趨勢持續(xù)下降，所以存在非正常出血的可能性。第69頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月70

5、明察秋毫的觀察監(jiān)護

（3）動態(tài)：

此外，醫(yī)學上所有正常值的來源本身就有缺陷，不是百分之百準確。比如收縮壓的正常值是90-120mmHg，這并不意味著超出這個范圍的入就一定不健康。因為血壓的正常值來自幾十萬健康人的測量數(shù)據(jù)，而另外那少部分人的數(shù)據(jù)雖然在這個范圍之外，但不能否認他們也是正常的健康人。同樣如上所述，測量數(shù)據(jù)在正常區(qū)間內(nèi)的人也不是全部健康正常，還要在了解分析他們這些數(shù)據(jù)的自身動態(tài)變化后，才能下結論。

除了生命體征外，還要動態(tài)地了解評估其他非生命體征的傷病反應。比如病人飲食，不能單純看某頓飯吃了多少，而應該比較連續(xù)幾天的飯量變化。增加，說明病情可能好轉(zhuǎn)；反之，預示病情或許惡化。

動態(tài)監(jiān)護的目的就是爭取在生命體征尚在正常范圍的時候就提早發(fā)現(xiàn)病情變化，這時病人意識清醒，尚能配合治療，且有充分的時間對病情進行檢查、診斷和治療，即便第一治療方案無效，還可以選擇第二治療方案，使診斷治療的正確性、有效性大大提高。如果到了生命體征已經(jīng)不正常的時候才報告，那么病人可能會死在推往CT室或手術室的路上。第70頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月71（二）洞悉護理內(nèi)容6、事半功倍的功能訓練

俗話說，病來如山倒，病去如抽絲。就是說病來得快，去得慢。一場重感冒下來，頭痛發(fā)燒已經(jīng)好了，但病人往往幾天之內(nèi)身體都沒勁兒，不能如常工作或勞動。

再如骨折病人，醫(yī)生在其骨折部位做了內(nèi)固定。如果內(nèi)固定期間不做功能訓煉，就會產(chǎn)生肌肉萎縮，骨質(zhì)疏松，關節(jié)僵硬。幾個月后，骨頭雖然長好了，但病人卻未必能像正常人一樣能走能動，正常工作。

冠心病患者經(jīng)介人治療后，血管雖然通了，但心肌缺血期間所產(chǎn)生的心肌收縮力下降，如果不及早進行訓練，也將長期難以恢復心臟功能。所以，病愈并不等于痊愈，病愈是指病治好了，而痊愈則是指病人的身體功能和生活質(zhì)量全都恢復正常。從病愈到痊愈之間的橋梁正是功能訓練。第71頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月72（二）洞悉護理內(nèi)容6、事半功倍的功能訓練

（1）加快恢復〥預防并發(fā)癥。（2）依據(jù)評估定計劃。（3）趁早、量化、個性化。第72頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月73

6、事半功倍的功能訓練

（1）加快恢復〥預防并發(fā)癥。

功能訓練并不是給病人針灸、按摩或理療，后者雖能使病人感覺更舒適，傷口愈合更快，但卻不能恢復病人失去的功能。要想恢復失去的功能，就要通過訓練來恢復關節(jié)的活動度和力量。

因腦血栓偏癱的病人，其康復訓練的目的就是活動偏癱一側(cè)的關節(jié)，防止因長期不能自主活動而變得關節(jié)僵硬。同時需要訓練的還有肌肉力因為病人不能主動活動，肌肉會萎縮，因此在他肌肉剛剛開始收縮的時候，就應開始訓練兩側(cè)的肌肉力量，以防偏癱治好了，人卻不能正常行走活動了。

再如股骨骨折的病人，如果不進行早期訓練，可能幾年內(nèi)都不能正常行走。這是因為股骨骨折一般需要3個月才能長好，而如果一位老人臥床3個月不動，很可能由于高度骨質(zhì)疏松和嚴重肌肉萎縮而永遠不能正常行走。

同樣，冠狀動脈搭橋手術后，長期臥床也會造成肌肉萎縮、骨質(zhì)琉松，只有通過功能訓練才能恢復。第73頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月74

6、事半功倍的功能訓練

（1）加快恢復〥預防并發(fā)癥。

道理雖如此，做起來卻不那么簡單。護士必須了解評估傷病局部的耐受能力、生命體征、全身肌肉力量、疼痛評分和心理認知等五個方面的情況，根據(jù)每個病人的傷病種類、時間和個體差異來制訂高度個性化的訓練方案。

案例：有一次在江蘇省人民醫(yī)院婦科查房，在護士了解評估一位全子宮切除手術后5小時的病人時，主刀醫(yī)生不在現(xiàn)場，護士打電話詢問該醫(yī)生如果此時病人站立行走，傷口會不會出現(xiàn)裂開或出血的情況。醫(yī)生說肯定不會，但有立即提出病人麻醉可能還沒有過去，暫不能下地。護士回答非常干脆：我來檢查評估其他情況，你不用擔心。她了解評估了病人的生命體征，全身肌肉力量，疼痛評分和心理認知等情況，確定病人麻醉已經(jīng)完全恢復，各方面均已恢復，應該能自己站立行走，于是鼓勵病人站起來走了幾步。從這個案例不難看出，護士對病人傷病局部的承受能力并不了解，需要請教醫(yī)生；而醫(yī)生沒時間及時了解病人其他四個方面的情況，護士卻能獨立地及時檢查評估。因此，醫(yī)護結合、取長補短才能順利實施病人的功能訓練。第74頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月75

6、事半功倍的功能訓練

（1）加快恢復〥預防并發(fā)癥。

除了加快病人的功能恢復，大量的臨床護理實踐證明，功能訓練還可以防止并發(fā)癥。通過訓練肌肉收縮，活動關節(jié)，可以加快血液循環(huán)，提升靜脈血的回流速度，從根本上預防深靜脈血栓，其預防效果比抗凝藥物好得多；主動活動還可以加大肺活量，防止分泌物堵塞支氣管，從而預防肺不張和肺炎，遠勝過翻身扣背；四肢活動會增加骶尾部和床的摩擦，使褥瘡銷聲匿跡。總之，通過早期的功能訓練能夠大幅減少由臥床引發(fā)的所有并發(fā)癥。第75頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月76

6、事半功倍的功能訓練（2）依據(jù)評估定計劃。

護士要想安全有效的實施功能訓練，必須掌握其方法和流程，要在了解評估病人的基礎上制訂康復計劃并加以實施。

以一位右股骨骨折的病人為例，護士在為其制訂功能訓練計劃時，首先要確定病人右下肢關節(jié)能否活動、負重(這由醫(yī)生決定)。如負重（這由醫(yī)生決定）如果內(nèi)固定打得結實．則可以部分或完全負重。針對這個病人．醫(yī)生的意見是右下肢關節(jié)可以活動，但不能負重，因此康復計劃就相應地確定為“右下肢抗重力，非負重主動屈伸”。再經(jīng)檢查評估，確定他其余的肢體力量為五級，意即病人可用健側(cè)下肢下地負重站立，右下肢不能負重，但可以進行屈伸訓練。第76頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月77功能康復訓練計劃制定流程（右股骨骨折病人為例依據(jù)評估定計劃。第77頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月78

6、事半功倍的功能訓練（3）趁早、量化、個性化。

功能訓練的要求，第一要趁早，越早越好。

早期訓練可預防并發(fā)癥。眾所周知，長期臥床很容易產(chǎn)生肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、肺不張、尿道感染、褥瘡、深靜脈血栓等六大并發(fā)癥。膝關節(jié)受傷的病人，疼痛之下，24小時內(nèi)其大腿周徑就可能減少l公分。

早做訓練還能盡快恢復患者的生活和工作能力，盡早感到信心和希望，同時對治療效果的認可度也會提高，因為功能恢復是病人判斷醫(yī)療技術水平的最重要根據(jù)。

早期要早到什么程度?首先必須從傷病局部的承受能力、生命體征、肌肉力量、疼痛程度、和自我認知等五個方面了解評估病人，在此基礎上開展功能訓練。絕大多數(shù)膝關節(jié)置換的病人，單膝術后兩小時、雙膝術后24小時內(nèi)就可以站立；冠狀動脈搭橋術后病人一般24小時內(nèi)可以站立，一周左右可以行走5—10分鐘；剖腹產(chǎn)病人要求6小時內(nèi)下地；大面積心肌梗死在臥床期間可進行踝關節(jié)伸曲訓練、曲肘訓練。第78頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月79

6、事半功倍的功能訓練（3）趁早、量化、個性化。

功能訓練的第二個要求是量化。

比如讓病人做直腿抬高，怎么抬？每天抬多少次?膝關節(jié)是直的還是彎的?|每次抬起腳后跟距離創(chuàng)面的高度是一拳高還是兩拳高?所有訓練計劃都應有明確標準，否則無法保證效果。

具體的訓練內(nèi)容可從以下幾方面進行量化：一是次數(shù)，比如曲肘訓練，每天五組，每組曲肘50次；二是范圍，比如借助助行囂行走，每次行走20米．一天行走1O次。這個“20米”就是范圍；三是方式，比如抓著吊環(huán)引體向上或者直腿抬高都是方式；四是順序，比如大西積心肌梗死的病人發(fā)病后第一天后第一天只能做深呼吸訓練，隨著心肌酶的下降和心電圖的改善，第二天可以做屈肘訓練，第三天可做屈膝訓練總之要據(jù)病情的進展來逐步加強訓練；最后是程度，比如行走訓練，從不能負重到部分負重，再到完全負重．程度不一，任何一項都要量化?！?9頁，課件共156頁，創(chuàng)作于2023年2月80

6、事半功倍的功能訓練

（3）趁早、量化、個性化。

功能訓練還有一個要求是個性化，即因人、因病、因時而異，每個人進行康復訓練的次數(shù)，范圍，方式，順序的程度都不一樣。

對于疼痛敏感性很高的病人，手術后第一天可能任何訓練都做不了，而疼痛敏感性低的病人卻可能馬上左幾百次。因此在制訂康復計劃時就不能對這兩個病人