2023學(xué)年完整公開課版醫(yī)院感染

肇慶醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)系免病教研室蔣紅群老師第十五章醫(yī)院感染臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)病原微生物學(xué)與免疫學(xué)課程臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)系列課件學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握：醫(yī)院感染概念、特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素2.熟悉：醫(yī)院感染的感染源、傳播途徑和方式、預(yù)防和控制措施3.了解：醫(yī)院感染常見病原體的種類、來(lái)源及特點(diǎn)醫(yī)院感染

（醫(yī)院獲得性感染、院內(nèi)感染）

概念：發(fā)生在醫(yī)院或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)一切人群（包括病人、探視者、陪護(hù)者和醫(yī)院職工）的感染

第一節(jié)醫(yī)院感染的特點(diǎn)與分類一、醫(yī)院感染的基本特點(diǎn)1.地點(diǎn)：醫(yī)院內(nèi)2.來(lái)源：內(nèi)源性感染為主3.對(duì)象：院內(nèi)活動(dòng)人群4.病原菌：多是耐藥菌株二、醫(yī)院感染的分類（一）內(nèi)源性醫(yī)院感染（自身感染）（二）外源性醫(yī)院感染1.交叉感染：病人之間或病人與醫(yī)護(hù)人員之間通過(guò)咳嗽、交談，特別是經(jīng)手等方式密切接觸而發(fā)生的直接感染，或通過(guò)生活用品等物質(zhì)而發(fā)生的間接感染2.環(huán)境感染：醫(yī)院環(huán)境內(nèi)，因吸入污染的空氣、或接觸到受污染的醫(yī)院內(nèi)設(shè)施而獲得的感染第二節(jié)醫(yī)院感染的微生物學(xué)一、醫(yī)院感染常見的病原體P195表15-1二、醫(yī)院感染病原體的特征（一）多為條件致病菌（二）免疫力低下病人發(fā)生感染的部位與一般病人不同（P195表15-2）（三）感染菌大多有耐藥性三、儲(chǔ)菌所中的細(xì)菌在醫(yī)院感染中的重要性第三節(jié)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素一、易感染對(duì)象：年齡因素、基礎(chǔ)疾病二、診療技術(shù)與侵入性檢查及治療因素

器官移植、血液透析和腹膜透析、侵入性檢查和治療、三、損害免疫系統(tǒng)的因素

放射治療、化學(xué)治療、激素治療四、其他因素

抗生素使用不當(dāng)、外科手術(shù)及各種引流、住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等第四節(jié)醫(yī)院感染的預(yù)防控制措施一、建立健全管理組織和監(jiān)測(cè)制度二、積極控制傳染源，切斷傳播途徑三、合理使用抗菌藥物四、保護(hù)易感染人群五、其他措施醫(yī)院感染閱讀資料主要內(nèi)容：回顧我國(guó)重大醫(yī)院感染暴發(fā)事件了解我國(guó)醫(yī)院感染相關(guān)政策和法規(guī)掌握醫(yī)院感染控制策略掌握常見醫(yī)院感染的預(yù)防控制措施職業(yè)暴露防護(hù)與處置

2005年12月，該院白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)10例患者發(fā)生醫(yī)院感染（綠膿桿菌），致9名患者單眼球摘除，1名患者玻璃晶體切除。原因：醫(yī)院與不具有服務(wù)資質(zhì)的器械廠家違規(guī)合作，醫(yī)院感染管理混亂。

安徽宿洲市立醫(yī)院“眼球事件”重大醫(yī)院感染暴發(fā)事件回顧1西安交大醫(yī)院8名新生兒死亡系院內(nèi)感染事故

2008年9月，西安交大一附院新生兒科先后有8名早產(chǎn)新生兒患者陸續(xù)死亡。聯(lián)合專家組調(diào)查認(rèn)定，8名早產(chǎn)新生兒死亡系院內(nèi)感染所致。處理：醫(yī)院被衛(wèi)生部通報(bào)批評(píng)，院長(zhǎng)行政記過(guò)處分、主管醫(yī)務(wù)的副院長(zhǎng)行政警告處分。新生兒科主任、護(hù)士長(zhǎng)被撤職；醫(yī)務(wù)部部長(zhǎng)、控制感染中心主任、醫(yī)務(wù)部質(zhì)量控制辦公室主任、護(hù)理部主任、護(hù)理部副主任、總護(hù)士長(zhǎng)等責(zé)任人均被免職。新生兒科死亡患兒主治以上主管醫(yī)生，主管責(zé)任護(hù)士暫停工作。重大醫(yī)院感染暴發(fā)事件回顧2河南新安縣人民醫(yī)院患者透析感染丙肝事件

2011年8月，河南新安縣人民醫(yī)院血液透析致多人感染丙肝，目前已確認(rèn)６位患者是在該院進(jìn)行透析治療時(shí)感染丙肝，另有８位抗體陽(yáng)性患者正在做進(jìn)一步的流行病學(xué)調(diào)查確認(rèn)。原因：新安縣人民醫(yī)院未嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》。處理：該院院長(zhǎng)被停職，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)被免職，其他責(zé)任人也受到相應(yīng)處理。新安縣作出決定，對(duì)所有血液透析相關(guān)的丙肝患者進(jìn)行免費(fèi)治療，并按相關(guān)規(guī)定予以補(bǔ)償，但這些患者遭受的精神和身體損害已再難彌補(bǔ)。重大醫(yī)院感染暴發(fā)事件回顧3諾爾曼·白求恩（NormanBethune）（1890—1939），加拿大共產(chǎn)黨員，國(guó)際共產(chǎn)主義戰(zhàn)士，著名胸外科醫(yī)師。1939年10月下旬，在淶源縣摩天嶺戰(zhàn)斗中搶救傷員時(shí)左手中指被手術(shù)刀割破，后來(lái)給一個(gè)外科傷員做手術(shù)時(shí)受感染，終因傷勢(shì)惡化，轉(zhuǎn)為敗血癥，醫(yī)治無(wú)效，于11月12日凌晨在河北省唐縣黃石口村逝世。醫(yī)院感染對(duì)醫(yī)務(wù)人員的危害重大醫(yī)院感染暴發(fā)事件回顧反思：1、為什么會(huì)有如此多的悲劇重復(fù)上演？2、有什么方法可以避免悲劇的發(fā)生？3、我應(yīng)該怎么做來(lái)保護(hù)自己？落實(shí)防控NI高度重視NI深入了解NI美國(guó)：醫(yī)院感染（NI）發(fā)病率為5~6%;現(xiàn)患率為5~15%;由NI所致的病死率為3.6%。英國(guó)：估計(jì)每年導(dǎo)致5,000病人的死亡，ICU和高危險(xiǎn)病人中NI現(xiàn)患率為25~50%歐盟：NI現(xiàn)患率為3.5~14.8%馬來(lái)西亞：現(xiàn)患率為29.2%墨西哥：現(xiàn)患率為23.3%我國(guó)NI的發(fā)病率在6%~8%，每年大約有5000萬(wàn)的住院病人，椐此估算我國(guó)每年有300~400萬(wàn)病人發(fā)生NI，這里尚不包括門診病人。醫(yī)院感染（NI）的主要危害

醫(yī)院感染的危害住院病人發(fā)病率和死亡率增加的主要原因6.阻礙醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展3.增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)療質(zhì)量4.阻礙醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新與發(fā)展5.與突發(fā)公共衛(wèi)生事件息息相關(guān)2.威脅病人生命安全，增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)7.影響醫(yī)務(wù)人員的健康

“Aboveall,Hospitalsshoulddothepatientsnoharm”最重要的，醫(yī)院不能給病人帶來(lái)傷害。

——南丁格爾

零容忍醫(yī)院感染的危害《傳染病防治法》1989年頒布，2004年修訂《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實(shí)施細(xì)則》1994年頒布《職業(yè)醫(yī)師法》1998年頒布《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》2001年頒布《消毒技術(shù)規(guī)范》2002年頒布《醫(yī)療廢棄物管理?xiàng)l例》2003年頒布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢棄物管理辦法》2003年頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2004年頒布《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》2004年頒布《醫(yī)務(wù)人員愛滋病毒職業(yè)暴露防護(hù)指導(dǎo)原則》2004年頒布《口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》2005年頒布《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》2005年頒布《醫(yī)院感染管理辦法》2006年頒布《醫(yī)院感染評(píng)價(jià)指南》2008年頒布醫(yī)院感染相關(guān)政策和法規(guī)一、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度二、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。三、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。四、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告五、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。六、掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)操作，預(yù)防銳器刺傷。醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)2005-2006年全球病人安全聯(lián)盟提出了五個(gè)（clean)即病人安全策略：清潔的雙手、清潔的操作、清潔的產(chǎn)品、清潔的環(huán)境、清潔的設(shè)備醫(yī)院感染的控制對(duì)策醫(yī)院感染控制措施：清潔、消毒、滅菌無(wú)菌技術(shù)隔離（標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防）合理使用抗生素監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染的控制對(duì)策醫(yī)院感染的控制對(duì)策1.清潔、消毒、滅菌的區(qū)別清潔：在消毒滅菌之前，用物理方法清除污染物體表面的有機(jī)物、污跡和塵埃，減少微生物的過(guò)程。消毒：殺滅或清除傳播媒介上的病原微生物，使其達(dá)到無(wú)害化的處理。滅菌：殺滅或清除傳播媒介上的一切微生物的處理。1）滅菌是絕對(duì)的，是嚴(yán)格的消毒。2）進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須達(dá)到滅菌要求。3）各種注射、穿刺、采血器具應(yīng)當(dāng)一人一用一滅菌。醫(yī)院感染的控制對(duì)策清潔可以不滅菌；滅菌絕對(duì)不能不清潔；沒(méi)有適當(dāng)?shù)那鍧?大多數(shù)消毒和滅菌過(guò)程將失??！醫(yī)院感染的控制對(duì)策2.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（standardprecaution）2.1標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的定義：

針對(duì)所有病人的預(yù)防性措施，視所有病人的血液、體液、分泌物、損傷的皮膚、粘膜和被這些物質(zhì)污染的物品具有潛在感染而采取的標(biāo)準(zhǔn)水平的消毒、隔離等預(yù)防措施。醫(yī)院感染的控制對(duì)策2.2標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的特點(diǎn)：既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人；根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離（藍(lán)色）、空氣隔離（黃色）和飛沫隔離（粉紅色）。2.3標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施包括：

——手衛(wèi)生：洗手和手消毒；

——戴手套：醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行每一次可能導(dǎo)致污染物的接觸時(shí)都必須戴手套；

——衣服或面部可能污染時(shí)應(yīng)當(dāng)穿隔離衣、帶口罩和眼罩；

——銳器的正確處理；

——被感染性物質(zhì)污染后的醫(yī)療器具的正確處理等。注意：戴手套不能替代洗手！醫(yī)院感染的控制對(duì)策醫(yī)院感染的控制對(duì)策

我國(guó)每年有400萬(wàn)病人發(fā)生醫(yī)院感染，直接導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)到160億---240億。如何有效地控制醫(yī)院感染已成為非常迫切和重要的問(wèn)題。由于經(jīng)手接觸傳播是導(dǎo)致病原微生物在醫(yī)患之間交叉感染的主要傳播途徑，而通過(guò)正確的手部清洗可顯著的減少手上攜帶的潛在病原體，有效的控制醫(yī)院感染。手衛(wèi)生已成為降低醫(yī)院感染最可行和最重要的措施。3.手衛(wèi)生You'vegotthewholeworldinyourhands...研究證明：

洗手是控制醫(yī)院感染的最簡(jiǎn)單,最有效,最方便,最經(jīng)濟(jì)的方法，嚴(yán)格實(shí)施正確的洗手規(guī)則可減少20-30％醫(yī)院感染。醫(yī)院感染的控制對(duì)策10月15日為“全球洗手日”醫(yī)院感染的控制對(duì)策3.1洗手的概念：醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）涂滿手部，對(duì)其表面進(jìn)行強(qiáng)而有力的短暫揉搓，然后用流動(dòng)水沖洗，去除手部污垢、碎屑和部分致病菌的過(guò)程。肥皂保存不當(dāng)時(shí)，其含菌濃度：1×106-7個(gè)/g醫(yī)院感染的控制對(duì)策3.2洗手的指征：1、直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。2、接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。3、穿脫隔離衣前后，摘手套后。4、進(jìn)行無(wú)菌操作，接觸清潔、無(wú)菌物品之前。5、接觸患者周圍環(huán)境及物品后。6、處理藥物和配餐前。醫(yī)院感染的控制對(duì)策3.3

六步洗手法標(biāo)準(zhǔn)操作：135642在流動(dòng)水下使雙手充分淋濕，取適量肥皂（皂液），均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫。認(rèn)真揉搓雙手至少15秒，應(yīng)注意清潔雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫。具體步驟如下：3.4

干手方法:醫(yī)院感染的控制對(duì)策你是否見過(guò)？你是否做過(guò)？3.5

提高手衛(wèi)生依從性:醫(yī)院感染的控制對(duì)策國(guó)外流行病調(diào)查結(jié)果顯示：40％左右國(guó)內(nèi)調(diào)查結(jié)果顯示：更低，有近50％的醫(yī)護(hù)人員在不洗手的情況下從事醫(yī)療活動(dòng)的，洗手合格率也僅有35.6％～73.63％醫(yī)院感染的控制對(duì)策3.5

提高手衛(wèi)生依從性:比洗手有更高的依從性；比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效；比洗手對(duì)手部皮膚傷害少；比洗手和戴手套浪費(fèi)少；所用時(shí)間少，作用快；不需要水和毛巾；速干手消毒劑4.手套的使用醫(yī)院感染的控制對(duì)策戴手套指征：在可能接觸到血液或其它具有潛在的傳染危險(xiǎn)的物質(zhì)、粘膜或皮膚破損時(shí)須使用手套。注意：使用手套不能替代手部清潔——不論洗手或手消毒。在護(hù)理不同病人間要更換手套。在護(hù)理同一個(gè)病人時(shí)，如果要把手從一個(gè)污染的身體部位移至清潔的部位時(shí)，必須更換或脫去手套。手套不能重復(fù)使用。脫手套后應(yīng)立即洗手或手消毒4.口罩的使用醫(yī)院感染的控制對(duì)策口罩的類型紗布口罩外科口罩醫(yī)用防護(hù)口罩4.口罩的使用醫(yī)院感染的控制對(duì)策將口罩戴上，金屬軟條應(yīng)該向上頭帶分別綁于頭頂后及頸后

將金屬軟條向內(nèi)按壓至該部份壓成鼻梁形狀完成時(shí)，口罩必須覆蓋鼻至下巴，緊貼面部4.隔離衣醫(yī)院感染的控制對(duì)策在進(jìn)行可能發(fā)生血液、體液、分泌物或其他有潛在傳染性物質(zhì)飛濺到皮膚或衣服上時(shí)，應(yīng)穿隔離衣。最好使用能防水的隔離衣。選擇隔離衣時(shí)應(yīng)注意保證能遮蓋全部的衣服和外露的皮膚。保持隔離衣里面及領(lǐng)部清潔，穿隔離衣時(shí)勿接觸面部等。隔離衣污染時(shí)應(yīng)立即更換。不能重復(fù)使用一次性隔離衣。5.護(hù)目鏡及面罩醫(yī)院感染的控制對(duì)策護(hù)目鏡：防護(hù)眼睛面罩：保護(hù)整個(gè)面部皮膚（一）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染預(yù)防與控制常見醫(yī)院感染的控制呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator-associatedpneumonia,VAP）：施行人工機(jī)械通氣（MV）48小時(shí)以上或者脫離呼吸機(jī)48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺部感染，或原有肺部感染進(jìn)行機(jī)械通氣治療48小時(shí)以上發(fā)生新的肺部感染，經(jīng)病原學(xué)證實(shí)。其中，機(jī)械通氣≤4天發(fā)生的肺部感染稱早發(fā)性VAP，機(jī)械通氣＞4天的稱為晚發(fā)性VAP。VAP是ICU最常見的的醫(yī)院感染，是導(dǎo)致重癥患者高病死率和高醫(yī)療費(fèi)用的主要原因。（一）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）感染預(yù)防與控制措施常見醫(yī)院感染的控制機(jī)械通氣的治療策略:嚴(yán)格MV指征，縮短MV時(shí)間，推薦經(jīng)口插管，氣管套囊維護(hù)，強(qiáng)化技術(shù)培訓(xùn)；有效的口鼻腔沖洗，防止細(xì)菌向下呼吸道移行；防止反流和誤吸：半臥位，正確鼻飼，正確排痰和吸痰，呼吸功能的鍛煉等；改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)支持和預(yù)防潰瘍發(fā)生；有效的抗菌治療；醫(yī)護(hù)人員為病人治療前后洗手及自身防護(hù)；保證呼吸機(jī)及相關(guān)設(shè)備的嚴(yán)格消毒。

手術(shù)前預(yù)防措施：積極治療各種潛在疾病和感染，糾正各種增加切口感染的危險(xiǎn)因素。認(rèn)真做好病人術(shù)前清潔和皮膚準(zhǔn)備；對(duì)于污染手術(shù)，可于圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物；手術(shù)人員在手術(shù)前不能進(jìn)行換藥操作。術(shù)中預(yù)防控制措施：嚴(yán)格落實(shí)無(wú)菌原則；手術(shù)操作熟練，縮短手術(shù)時(shí)間，正確放置引流管等；手中盡量避免走動(dòng)和說(shuō)話，及時(shí)收集處理污染物品。（二）手術(shù)部位感染預(yù)防與控制（占醫(yī)院感染總數(shù)的25%）常見醫(yī)院感染的控制常見醫(yī)院感染的控制術(shù)后預(yù)防控制措施：在進(jìn)行切口治療、護(hù)理前后、處理不同切口之間必須進(jìn)行手消毒。換藥時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)定，換藥順序?yàn)橄炔鹁€，再換清潔傷口，后換污染傷口；做好對(duì)切口的觀察和術(shù)后引流的護(hù)理，有感染征兆時(shí)及時(shí)對(duì)切口分泌物進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗感染藥物，嚴(yán)禁局部使用抗感染藥物；對(duì)有傳播感染的切口或有皮膚感染的病人實(shí)施相應(yīng)的隔離；有單純皰疹、A群鏈球菌及金黃色葡萄球菌等感染的工作人員治愈前不能接觸手術(shù)傷口。（二）手術(shù)部位感染預(yù)防與控制（占醫(yī)院感染總數(shù)的25%）常見醫(yī)院感染的控制（三）留置導(dǎo)尿相關(guān)感染預(yù)防與控制嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿和留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)證；嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作；選擇合適的導(dǎo)尿管，插管動(dòng)作穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，避免損傷；妥善固定導(dǎo)尿管和集尿袋，防止滑動(dòng)、脫落；留置導(dǎo)尿期間應(yīng)保持管道系統(tǒng)自由流動(dòng)；導(dǎo)尿管、引流管和集尿袋均應(yīng)一次性使用；嚴(yán)格掌握膀胱沖洗適應(yīng)證；重視生物被膜相關(guān)尿路感染的預(yù)防，可采用間斷性導(dǎo)尿。避免