風(fēng)濕免疫病例分析1

病例分析一1臨床技能課程組陳蓉1學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握臨床常見(jiàn)病的的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。2、能對(duì)臨床病例進(jìn)行正確分析、擬定合理診療方案。病歷摘要

主訴：乏力半年，面部紅斑2月。

現(xiàn)病史：患者女34歲半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力不適，無(wú)胸悶氣短，無(wú)頭昏頭痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查血常規(guī)白細(xì)胞2.5×109/l,予以輸液及口服藥物治療半月（具體不詳），患者乏力癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，兩月前出現(xiàn)面部紅斑，主要為雙側(cè)面頰部蝶形紅斑，陽(yáng)光直接暴曬皮膚后紅斑加重。無(wú)脫屑，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)口干眼干。一周前門(mén)診查抗核抗體ANA陽(yáng)性，為進(jìn)一步診治收住入院.

起病以來(lái)，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常。

病歷摘要病歷摘要

既往史：體健。

查體：T37.5℃，P90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。發(fā)育正常，神清，精神較差。雙側(cè)眼瞼無(wú)浮腫，雙側(cè)面頰部蝶形紅斑，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓無(wú)畸形，呼吸音清，心界不大，心率90次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢無(wú)水腫。無(wú)病理征。輔助檢查：抗核抗體強(qiáng)+抗dsDNA抗體+血常規(guī)WBC2.5×109/l

據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。(計(jì)分100分)病歷摘要參考答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1、初步診斷（15分）系統(tǒng)性紅斑狼瘡參考答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)二、診斷依據(jù)（初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分）（20分）1、34歲年輕女性。（2.5分）2、面頰部蝶形紅斑。（5分）3、光過(guò)敏。（5分）4、血液系統(tǒng)WBC下降（2.5分）5、ANA強(qiáng)+（2.5分）6、抗dsDNA抗體+（2.5分）參考答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)三、鑒別診斷（20分）

1、多發(fā)性肌炎（5分）

2、系統(tǒng)性血管炎（5分）

3、硬皮?。?分）

4、干燥綜合征（5分）

四、進(jìn)一步檢查（20分）

1、血常規(guī)（2.5分）

2、尿常規(guī)（2.5分）

3、肝腎功能（2.5分）

4、心電圖、心臟彩超（2.5分）

5、胸片（2.5分）

6、C3C4CRPESR（2.5分）

7、抗ENA抗體譜（5分）

參考答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

五、治療原則（25分）

1、急性活動(dòng)期臥床休息。（5分）

2、避免誘發(fā)狼瘡加重的因素。（5分）

3、非甾體抗炎藥。（5分）

4、糖皮質(zhì)激素。（5分）

5、免疫抑制劑。（2.5分）

6、其他藥物（如大劑量免疫球蛋白注射）。（2.5分）

參考答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)