診斷學(xué)體格檢查部分-心臟查體

診斷學(xué)體格檢查部分-心臟查體第一頁(yè)，共99頁(yè)。第二頁(yè)，共99頁(yè)。檢查方法:視、觸、叩、聽(tīng)

檢查條件：環(huán)境安靜；光線(xiàn)適當(dāng)；仰臥位或坐位；充分暴露胸部；

第三頁(yè)，共99頁(yè)。視診(Inspection)方法：病人仰臥，檢查者立于右側(cè)、頭、足端內(nèi)容：

一、

心前區(qū)(Precardium)隆起與凹陷：

隆起(心包積液、先心病)；扁平；雞胸或漏斗胸

二、

心尖搏動(dòng)(Apicalimpulse)(1)正常：位于胸骨左緣第5肋間鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5~1.0cm，范圍2.0x2.5cm。第四頁(yè)，共99頁(yè)。第五頁(yè)，共99頁(yè)。(2)心尖搏動(dòng)位置的改變

影響因素：橫膈、縱膈、心臟大小、體位臨床意義：生理性、病理性生理性：體型：肥胖、瘦長(zhǎng)者體位：仰臥—上移；左臥–左移2.0~3.0cm;右臥—右移1.0~2.5cm其他：妊娠、小兒Inspection—Apicalimpulse第六頁(yè)，共99頁(yè)。Inspection—apicalimpulse病理性胸部疾病：

胸腔積液或氣胸：心尖搏動(dòng)可向健側(cè)移位肺不張或胸膜粘連：心尖搏動(dòng)可向患側(cè)移位肺氣腫：心尖搏動(dòng)向下，可達(dá)第6肋間胸廓或脊柱畸形

第七頁(yè)，共99頁(yè)。

心臟疾?。鹤笫以龃笞笙乱莆挥沂以龃笞笠莆蛔笥沂揖龃笞笙乱莆弧⑿那跋騼蓚?cè)擴(kuò)大、右位心腹部疾?。焊顾?、腹腔巨大腫瘤Inspection—apicalimpulse第八頁(yè)，共99頁(yè)。(3)心尖搏動(dòng)強(qiáng)度和范圍改變

生理情況：胸壁厚薄不同，或肋間變窄、變寬時(shí)，心尖搏動(dòng)強(qiáng)度和范圍相應(yīng)改變、運(yùn)動(dòng)

病理情況：搏動(dòng)增強(qiáng)：左室肥大、甲亢、貧血搏動(dòng)減弱：AMI、心肌病、心包積液、大量胸腔積液或積氣負(fù)性心尖搏動(dòng)(inwardimpulse)：粘連性心包炎右室明顯肥大Inspection—apicalimpulse第九頁(yè)，共99頁(yè)。(三)心前區(qū)異常搏動(dòng)劍突下搏動(dòng)右室肥大、腹主動(dòng)脈瘤（深吸氣增強(qiáng)為右室搏動(dòng)）胸骨左緣第3~4肋間搏動(dòng)右室肥大胸骨左緣第2肋間搏動(dòng)肺動(dòng)脈高壓、正常青年人也可出現(xiàn)胸骨右緣第2肋間搏動(dòng)主A弓瘤、升主A擴(kuò)張Inspection第十頁(yè)，共99頁(yè)。

觸診(Palpation)內(nèi)容：

心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)震顫(thrill)心包摩擦感(Pericardialrub)

方法：第十一頁(yè)，共99頁(yè)。Palpation--heart1、心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)

心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)度、范圍確定第一心音抬舉性心尖搏動(dòng)∶左室肥厚的可靠體征，為心尖區(qū)有力、較局限的、能使手指尖端抬起且持續(xù)至第二心音其他心前區(qū)搏動(dòng)：主A瘤、肺動(dòng)脈擴(kuò)張等第十二頁(yè)，共99頁(yè)。第十三頁(yè)，共99頁(yè)。2、

震顫(thrill)定義：震顫是觸診時(shí)感覺(jué)到的一種細(xì)小振動(dòng)、又稱(chēng)貓喘，是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一。

機(jī)制：震顫產(chǎn)生的機(jī)制與雜音相同，是由于血流經(jīng)狹窄的、或關(guān)閉不全的瓣膜口或異常通道流至較寬廣的部位產(chǎn)生的漩渦，使瓣膜、心壁或血管壁產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸壁所致。Palpation--heart第十四頁(yè)，共99頁(yè)。Palpation—heart-thrill性質(zhì)：

一般情況下，震顫的強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比。有震顫一定可聽(tīng)到雜音，但聽(tīng)到雜音不一定有震顫。

內(nèi)容：位置、時(shí)相、臨床意義第十五頁(yè)，共99頁(yè)。心前區(qū)震顫的臨床意義時(shí)期部位常見(jiàn)疾病收縮期胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間肺動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第3~4肋間室間隔缺損心尖部重度MS舒張期心尖部二尖瓣狹窄連續(xù)性胸骨左緣第2肋間動(dòng)脈導(dǎo)管未閉Palpation—heart-thrill第十六頁(yè)，共99頁(yè)。第十七頁(yè)，共99頁(yè)。3、心包摩擦感

(pericardialrub)形成機(jī)理：心包膜發(fā)生炎癥、滲出纖維蛋白，心臟搏動(dòng)時(shí)壁層和臟層心包摩擦產(chǎn)生振動(dòng)。特點(diǎn)：心前區(qū)胸骨左緣第4肋間明顯，收縮和舒張期均有，坐位前或呼氣未明顯。心包積液時(shí)消失。Palpation—heart第十八頁(yè)，共99頁(yè)。叩診(percussion)

1、叩診要點(diǎn)：⑴叩診手法：仰臥位時(shí)，左手叩診板指與心緣垂直，即與肋間平行，坐位時(shí)板指與肋間垂直。(2)叩診力度適中、均勻第十九頁(yè)，共99頁(yè)。⑶按順序進(jìn)行:先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向內(nèi)。左界叩診從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外2~3cm處開(kāi)始（一般為5肋間），由外向內(nèi)，叩至清音至濁音時(shí)作一標(biāo)記，如此向上叩至第二肋間。右界叩診需先叩出肝上界，在其上一肋間（通常為第4肋間）由外向內(nèi)叩出濁音界，同樣叩至第2肋間。測(cè)量前正中線(xiàn)至各標(biāo)記點(diǎn)的垂直距離，再測(cè)量左鎖骨中線(xiàn)至前正中線(xiàn)的距離。Percussion-heart第二十頁(yè)，共99頁(yè)。Percussion-heart2、叩診內(nèi)容：用以確定心界、判定心臟大小、形狀，包括絕對(duì)濁音界和相對(duì)濁音界。第二十一頁(yè)，共99頁(yè)。3、正常心臟相對(duì)濁音界右（cm）肋間左（cm）2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9(左鎖骨中線(xiàn)距前正中線(xiàn)9cm)Percussion-heart第二十二頁(yè)，共99頁(yè)。4、心濁音界各部的組成

心左界第2肋間相當(dāng)肺動(dòng)脈段，其下第3肋間為左房耳部，第4、5肋間為左室；心右界第2肋間相當(dāng)于升主動(dòng)脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右房。心上界指第3肋骨前端下緣以上，以下由右室及左室心尖部組成的部份為心下界。心底部濁音區(qū)指第2肋間以上，相當(dāng)于主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈段；主動(dòng)脈與左室交處向內(nèi)凹陷，稱(chēng)為心腰。Percussion-heart第二十三頁(yè)，共99頁(yè)。2RVPercussion-heart第二十四頁(yè)，共99頁(yè)。5、心濁音界改變及其臨床意義

(1)心臟本身因素:左室增大：心界向左下擴(kuò)大，心界呈靴形，常見(jiàn)于主漏、高心病等，又稱(chēng)主動(dòng)脈型心右室增大：顯著增大時(shí)相對(duì)濁音界向左右擴(kuò)大，常見(jiàn)于肺心病、單純二窄Percussion-heart第二十五頁(yè)，共99頁(yè)。雙心室擴(kuò)大：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向下擴(kuò)大，普大型心。見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病、重癥心肌炎、全心衰竭。左心房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大：胸骨左緣第2、3肋間心濁音響界外擴(kuò)大，心腰飽滿(mǎn)或膨出，心濁音界如梨形，常見(jiàn)于二窄（二尖瓣型心）心包積液：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，坐位時(shí)心界呈三角形（燒瓶形），仰臥位時(shí)心底部濁音區(qū)增寬。Percussion-heart第二十六頁(yè)，共99頁(yè)。(2)心外因素大量胸腔積液、積氣：心界在患測(cè)叩不出，健側(cè)濁音界向外移，肺氣腫時(shí)，心濁音界變小肺實(shí)變或腫瘤：如與心濁音界重疊，心界叩不出大量腹水：心臟橫位，叩診時(shí)心界擴(kuò)大Percussion-heart第二十七頁(yè)，共99頁(yè)。Percussion-heart主動(dòng)脈型心第二十八頁(yè)，共99頁(yè)。Percussion-heart梨形心第二十九頁(yè)，共99頁(yè)。心包積液Percussion-heart第三十頁(yè)，共99頁(yè)。聽(tīng)診(Ausculation)一、心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)指心臟各瓣膜開(kāi)閉時(shí)產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表，聽(tīng)診最清楚的部位。瓣膜聽(tīng)診區(qū)與各瓣膜的解剖位置并不完全一致。二尖瓣區(qū)心尖部（心尖搏動(dòng)最強(qiáng)位置）肺動(dòng)脈瓣區(qū) 胸骨左緣第二肋間主動(dòng)脈瓣區(qū) 胸骨右緣第二肋間主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)胸骨左緣第三肋間三尖瓣區(qū) 胸骨左緣第4、5肋間第三十一頁(yè)，共99頁(yè)。第三十二頁(yè)，共99頁(yè)。Ausculation-heart二、心臟聽(tīng)診順序：一般按逆時(shí)針?lè)较?，即二尖瓣區(qū)→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)→三尖瓣區(qū)。第三十三頁(yè)，共99頁(yè)。三、聽(tīng)診的內(nèi)容心率(Heartrate)心律(Cardiacrhythm)心音(Cardiacsound)額外心音(Extracardiacsound)雜音(Cardiacmurmurs)心包摩擦音(Pericardialfrictionsound)

Ausculation-heart第三十四頁(yè)，共99頁(yè)。Ausculation-heart1、心率(Heartrate)：指每分鐘心跳的次數(shù)。通過(guò)聽(tīng)診器在心尖部聽(tīng)取第一心音計(jì)數(shù)。正常成人60—100次/分，<60次/心動(dòng)過(guò)緩(Bradycardia)，>100次/分為心動(dòng)過(guò)速(Tachycardia)第三十五頁(yè)，共99頁(yè)。2、心律 (

Cardiacrhythm)指心臟跳動(dòng)的節(jié)律。正常人規(guī)則。竇性心律不齊(Snusarrhythmia):吸氣時(shí)快，呼氣時(shí)慢早搏(Prematurebeat)：特點(diǎn)：提前發(fā)生，長(zhǎng)代償間期頻率：頻發(fā)，偶發(fā)節(jié)律(二聯(lián)律bigeminy，三聯(lián)律trigeminy)

Ausculation-heart第三十六頁(yè)，共99頁(yè)。第三十七頁(yè)，共99頁(yè)。Ausculation-Cardiacrhythm房顫(Atrialfibrillation)聽(tīng)診特點(diǎn)：(1)心律絕對(duì)不整(2)S1強(qiáng)弱不一致(3)脈搏短絀(Pulsedeficit):心率>脈率第三十八頁(yè)，共99頁(yè)。3、心音(Cardiacsound)有4個(gè)，即S1、S2、S3、S4。通常只能聽(tīng)到S1和S2，在健康兒童和青少年也可聽(tīng)到S3。S4一般為病理性。Ausculation-heart第三十九頁(yè)，共99頁(yè)。產(chǎn)生機(jī)制:主要是心室收縮開(kāi)始，二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張引起振動(dòng)。聽(tīng)診特點(diǎn)：

音調(diào)低鈍強(qiáng)度較響歷時(shí)較長(zhǎng)（約0.1s）心尖部聽(tīng)診最清楚與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)臨床意義：心室收縮開(kāi)始的標(biāo)志，QRS波后0.02~0.04SAusculation-Cardiacsound(1)S1第四十頁(yè)，共99頁(yè)。標(biāo)志：心室舒張（舒張期）開(kāi)始，T波終末產(chǎn)生的機(jī)制：心室舒張開(kāi)始時(shí)主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉引起的瓣膜振動(dòng)，A2、P2聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)較高，較S1清脆強(qiáng)度較S1低歷時(shí)較短（0.08秒）在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)心底部最清楚Ausculation-Cardiacsound(2)S2第四十一頁(yè)，共99頁(yè)。(3)S3

時(shí)期：出現(xiàn)在心室舒張?jiān)缙?，S2后0.12~0.18秒產(chǎn)生的機(jī)制:是心室快速充盈時(shí)，血流沖擊心室壁引起室壁（包括乳頭肌和腱索）振動(dòng)聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)低，強(qiáng)度弱，持續(xù)時(shí)間短，在心尖部及其內(nèi)上方聽(tīng)診較清楚，仰臥或左側(cè)臥位清晰，坐位或立位時(shí)減弱或消失，呼氣末清楚，可見(jiàn)于健康的兒童和青少年

Ausculation-Cardiacsound第四十二頁(yè)，共99頁(yè)。(4)S4出現(xiàn)在舒張晚期，約在S1前0.1秒（收縮期前），S4的產(chǎn)生與心房收縮有關(guān)。低調(diào)、沉濁、弱、心尖部及其內(nèi)側(cè)較易聽(tīng)到。Ausculation-Cardiacsound第四十三頁(yè)，共99頁(yè)。Ausculation-Cardiacsound第四十四頁(yè)，共99頁(yè)。Ausculation-Cardiacsound(5)S1和S2的區(qū)別意義：有助于判斷收縮期和舒張期，確定異常心音或雜音出現(xiàn)的時(shí)期。區(qū)別點(diǎn)：音調(diào)：S1<S2時(shí)限：S1>S2最響部位：S1心尖；S2心底S1到S2的時(shí)程<S2到下一S1的時(shí)程心尖搏動(dòng)與S1同步先聽(tīng)心底后移至心尖第四十五頁(yè)，共99頁(yè)。強(qiáng)度改變S1↑：二窄，P-R縮短，心動(dòng)過(guò)速或心室收縮力加強(qiáng)，Ⅲ0AVB可有大炮音(Cannonsound)S1↓：二漏，P-R延長(zhǎng)，心肌炎、心肌病、AMI和左心衰竭，S1強(qiáng)弱不等：房顫、室速、Ⅲ0AVBAusculation-Cardiacsound(6)心音的改變第四十六頁(yè)，共99頁(yè)。

A2↑：高血壓、主動(dòng)脈硬化P2↑：二窄、二漏、伴有左向右分流的先心（房缺、室缺等）A2↓：主窄、主漏P2↓：肺窄、肺漏S1↑、S2↑：見(jiàn)于心臟活動(dòng)增強(qiáng)時(shí)，體力活動(dòng)、貧血S1↓、S2↓：心肌炎、心肌病、AMI心包積液、左側(cè)大量胸水等

Ausculation-Cardiacsound第四十七頁(yè)，共99頁(yè)。心音性質(zhì)改變

心肌嚴(yán)重受損時(shí)，S1失去低鈍性質(zhì)而與S2相似，且多有心率加快，似鐘擺律，見(jiàn)于AMI、重癥心肌炎Ausculation-Cardiacsound第四十八頁(yè)，共99頁(yè)。心音分裂(Splittingofheartsounds)S1分裂：心臟電或機(jī)械活動(dòng)延遲，使三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣，在心尖部可聽(tīng)到S1分裂電延遲:CRBBB

機(jī)械活動(dòng)延遲:右心衰，MSAusculation-Cardiacsound第四十九頁(yè)，共99頁(yè)。Ausculation-SplittingofheartsoundsS2分裂：生理分裂(Physiologysplitting):

通常分裂(Generalsplitting)：最常見(jiàn)。肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間提前，如CRBBB、肺窄、二窄或二漏、室缺。吸氣時(shí)明顯、呼氣時(shí)可消失。固定分裂(Fixedsplitting)：S2分裂不受呼氣、吸氣影響，見(jiàn)于房缺。第五十頁(yè)，共99頁(yè)。Ausculation-SplittingofheartsoundsGeneralsplitting第五十一頁(yè)，共99頁(yè)。Ausculation-Splittingofheartsounds反常分裂(Paradoxicalsplitting):又名逆分裂(Reversedsplitting），呼氣時(shí)分裂明顯，見(jiàn)于CLBBB、主窄。呼氣吸氣第五十二頁(yè)，共99頁(yè)。5、額外心音(Extracardiacsound)

指在原有心音之外，額外出現(xiàn)的心音?？沙霈F(xiàn)于舒張期或收縮期,多為病理性，與原有的S1、S2構(gòu)成的三音律(triplerhythm)或四音律(Quadruplerhythm)。舒張期額外心音：

奔馬律、開(kāi)瓣音、心包叩擊音等收縮期額外心音：收縮早期噴射音、收縮中晚期噴射音第五十三頁(yè)，共99頁(yè)。(1)奔馬律(Galloprhythm)出現(xiàn)在S2之后的病理性S3或S4，與原有的S1、S2組成的節(jié)律（通常心率>100次/分）。奔馬律是心肌嚴(yán)重受損病變的重要體征。①舒張?jiān)缙诒捡R律(protodiastolicgallop)：最常見(jiàn)，實(shí)際上是病理性S3與S1、S2構(gòu)成的節(jié)律,又稱(chēng)第三心音奔馬律。產(chǎn)生的機(jī)制是舒張期心室負(fù)荷過(guò)重，心肌張力減低，心室壁順應(yīng)性減退,在舒張?jiān)缙谛姆垦嚎焖僮⑷胄氖視r(shí)，引起已過(guò)度充盈的心室壁產(chǎn)生振動(dòng)所致，亦稱(chēng)室性奔馬律。據(jù)其來(lái)源：左、右室奔馬律Ausculation-Extracardiacsound第五十四頁(yè)，共99頁(yè)。Ausculation-Extracardiacsound聽(tīng)診特點(diǎn)：1、聽(tīng)診部位：左室奔馬律于心尖部或其內(nèi)側(cè)聽(tīng)診清楚；右室奔馬律于劍突下或胸骨右緣第5肋間。2、音調(diào)低、強(qiáng)度弱3、S2后，與S1和S2的間距相仿4、頻率常>100次/分第五十五頁(yè)，共99頁(yè)。Ausculation-Extracardiacsound生理性S3與舒張?jiān)缙诒捡R律鑒別：前者多見(jiàn)于健康者，如青少年后者見(jiàn)于有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病病人前者HR<100次/分、后者常>100次/分前者坐、立位時(shí)消失，后者不受體位影響病理性S3距S2較遠(yuǎn)。第五十六頁(yè)，共99頁(yè)。舒張晚期奔馬律(Latediastolicgallop):由病理性S4與S1、S2構(gòu)成的節(jié)律，也稱(chēng)第四心音奔馬律、房性奔馬律、收縮期前奔馬律。多由于心室舒張末期壓力增高或順應(yīng)性降低，心房收縮力增強(qiáng)所致。多見(jiàn)于因阻力負(fù)荷增高所致的心肌肥厚，如：高血壓、肥厚性心肌病。

聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)低、強(qiáng)度弱；距S2較遠(yuǎn)，而離S1較近(約前0.1S)；于心尖部稍?xún)?nèi)側(cè)聽(tīng)診較清楚。Extracardiacsound--gallop第五十七頁(yè)，共99頁(yè)。Extracardiacsound--gallop③舒張?jiān)?、晚期奔馬律(舒張期四音律)：同時(shí)存在舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥诒捡R律，聽(tīng)診時(shí)可聞擴(kuò)四個(gè)心音，見(jiàn)于心肌病、心力衰竭。如果心率過(guò)快、PR間期過(guò)長(zhǎng)，兩音重疊，則為重疊型奔馬律(Summationgallop)第五十八頁(yè)，共99頁(yè)。Ausculation-Extracardiacsound(2)開(kāi)瓣音:

聽(tīng)診特點(diǎn)：二窄時(shí)S2后（0.07秒）出現(xiàn)的一個(gè)高調(diào)而清脆的額外音。呈拍擊樣、呼氣時(shí)增強(qiáng)、聽(tīng)診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)。機(jī)理：MS時(shí)，舒張?jiān)缙谘饔勺蠓靠焖倭魅胱笫視r(shí)，彈性尚好的瓣葉快速開(kāi)放后突然停止所致。第五十九頁(yè)，共99頁(yè)。Ausculation-Extracardiacsound(3)心包叩擊音(pericardialKnock)

聽(tīng)診特點(diǎn)：在S2后約0.1秒出現(xiàn)的中頻、較響而短促的額外心音。于心尖部和胸骨下機(jī)理：見(jiàn)于縮窄性心包炎。為心包增厚，致使心室于舒張過(guò)程中突然停止，室壁振動(dòng)所致。第六十頁(yè)，共99頁(yè)。Ausculation-Extracardiacsound(4)腫瘤撲落音(Tumorplop)聽(tīng)診特點(diǎn)：于S20.08~0.12S，性質(zhì)類(lèi)似OS，但音調(diào)較低，于心尖部其內(nèi)側(cè)胸骨左緣3、4肋間聽(tīng)診較清，且隨體位改變。機(jī)理：見(jiàn)于心房粘液瘤，心室舒張時(shí)瘤體進(jìn)入左室，撞碰房、室壁等所致。第六十一頁(yè)，共99頁(yè)。Ausculation-Extracardiacsound(5)收縮早期噴射音(Earlysystolicejectionsound)

聽(tīng)診特點(diǎn)：又名收縮早期喀喇音(click)，為高頻爆裂樣聲音，高調(diào)、短促而清脆，S1后0.05~0.07S，心底部聽(tīng)診最清楚

機(jī)理：擴(kuò)張的肺A或主A于心室射血時(shí)血管壁發(fā)生振動(dòng)；或主A、肺A壓力增高時(shí)，半月瓣用力開(kāi)啟；或半月瓣瓣葉增厚突然開(kāi)啟時(shí)產(chǎn)生振動(dòng)所致。

按發(fā)生部位分：

肺A收縮期噴射音：肺A瓣聽(tīng)診區(qū)最響、吸氣時(shí)減弱、呼氣時(shí)增強(qiáng)主A收縮期噴射音：主A瓣聽(tīng)診區(qū)最響，不受呼吸影響第六十二頁(yè)，共99頁(yè)。Ausculation-Extracardiacsound(6)收縮中、晚期噴射音(Middleandlatesystolicclicks)

聽(tīng)診特點(diǎn)：S1后0.08S中期，>0.08S晚期高調(diào)、短促、清脆，如關(guān)門(mén)落鎖的Ka-Ta音心尖部及其內(nèi)側(cè)最響隨體位的改變而變化機(jī)理：多見(jiàn)于二尖瓣脫垂，如同時(shí)并有收縮晚期雜音則為二尖瓣脫垂綜合征。第六十三頁(yè)，共99頁(yè)。Ausculation-Extracardiacsound(7)醫(yī)源性額外心音人工心臟起搏器音：

由起搏電極引起，發(fā)生于S1之前，于心尖部胸骨左緣第4、5肋間清晰人工瓣膜音：第六十四頁(yè)，共99頁(yè)。6、心臟雜音(Cardiacmurmurs)是指心音和額外心音之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)產(chǎn)生的異常聲音。其特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，性質(zhì)特異、可與心音分開(kāi)或連續(xù)，甚至掩蓋心音，對(duì)疾病的診斷具有重要意義。第六十五頁(yè)，共99頁(yè)。Ausculation-murmurs(一)雜音產(chǎn)生的機(jī)制血液在正常情況下于血管中呈層流(Luminarflow),不產(chǎn)生雜音，當(dāng)在某些因素的作用下，層流變成了湍流(Turbulentflow)，甚至旋渦(Vortices)時(shí)，心壁、心瓣膜、腱索、大血管壁發(fā)生振動(dòng)，產(chǎn)生雜音。第六十六頁(yè)，共99頁(yè)。血流加速產(chǎn)生旋渦見(jiàn)于發(fā)熱、甲亢、劇烈運(yùn)動(dòng)后、貧血。Reynold常數(shù)Re=RVD/r血流粘稠度降低易產(chǎn)生旋渦而產(chǎn)生雜音，見(jiàn)于中、重度貧血瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全血流通過(guò)時(shí)產(chǎn)生旋渦，這是產(chǎn)生雜音的常見(jiàn)原因。

器質(zhì)性狹窄或關(guān)閉不全

相對(duì)性狹窄或關(guān)閉不全Ausculation-murmurs第六十七頁(yè)，共99頁(yè)。Ausculation-murmurs異常通道室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉心腔內(nèi)飄浮物由于乳頭肌或腱索斷裂，斷端在心腔內(nèi)擺，干擾血流，產(chǎn)生旋渦血管腔擴(kuò)大或狹窄動(dòng)脈瘤、主窄、腎動(dòng)脈狹窄第六十八頁(yè)，共99頁(yè)。(二)心臟雜音聽(tīng)診要點(diǎn)1、確定最響部位：2、確定傳導(dǎo)方向：雜音沿血流方向傳導(dǎo)，根據(jù)雜音的最響部位和傳導(dǎo)方向有助于確定雜音來(lái)源及其病理性質(zhì)。如二漏時(shí)雜音向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)；主窄雜音主要向頸部、胸骨上窩傳導(dǎo)；主漏時(shí)向心尖部3、確定出現(xiàn)的時(shí)期：收縮期雜音(systolicmurmur)、舒張期雜音(diastolicmurmur)和連續(xù)性雜音(continuousmurmur)三種。早期、中期、晚期和全期雜音。Ausculation-murmurs第六十九頁(yè)，共99頁(yè)。4、確定性質(zhì)：不同的病變所產(chǎn)生的雜音的性質(zhì)不同，臨床上常描述為吹風(fēng)樣、隆隆樣、嘆氣樣、機(jī)器樣、樂(lè)音樣、鳥(niǎo)鳴樣等。還可按音調(diào)的高低分為柔和、粗糙兩種。5、確定強(qiáng)度與形態(tài)：雜音的強(qiáng)度取決于狹窄程度、血流速度、壓力階差、心肌收縮力。雜音的形態(tài)是指于心動(dòng)周期中強(qiáng)度變化的規(guī)律，有5種：遞增型(MS)、遞減型(AI)、遞增遞減型（菱形）(AS)、連續(xù)型(PDA)、一貫型(MI)。Ausculation-murmurs第七十頁(yè)，共99頁(yè)。Ausculation-murmurs

雜音強(qiáng)度通常采用Levine6級(jí)分級(jí)法。雜音記錄方法：2/6級(jí)、3/6級(jí)及以上多為器質(zhì)性。級(jí)別響度聽(tīng)診特點(diǎn)震顫1最輕很弱，須仔細(xì)聽(tīng)診才能聽(tīng)到無(wú)2輕度較易聽(tīng)到，不太響亮無(wú)3中度明顯的雜音，較響亮無(wú)或可能有4響亮雜音響亮有5很響雜音很強(qiáng)，且向四周甚至背部傳導(dǎo)明顯6最響雜音震耳，既使聽(tīng)診器離胸壁一定強(qiáng)烈

距離也能聽(tīng)到第七十一頁(yè)，共99頁(yè)。6、體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響：

體位改變：某些體位使一些雜音容易聽(tīng)到。如左側(cè)臥位，二窄雜音明顯；坐位前傾時(shí)，主漏雜音明顯。仰臥時(shí)二、三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯。體位的快速改變，可使回心血量、血液的重新分布發(fā)生改變。如：臥、蹲位突然立位----二、三尖瓣和肺、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音減弱，HISS雜音增強(qiáng)。Ausculation-murmurs第七十二頁(yè)，共99頁(yè)。呼吸運(yùn)動(dòng)：通過(guò)影響左、右心的排血量及心臟的位置而影響雜音的強(qiáng)度。深吸氣時(shí)，右心系統(tǒng)的排血呈增多，同時(shí)心臟發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位，三尖瓣更貼近胸壁，使右心發(fā)生的雜音（如三窄、三漏、肺窄、肺漏）增強(qiáng)。深呼氣時(shí)，左心發(fā)生的雜音（如二窄、二漏、主窄、主漏）增強(qiáng)。Valsalva動(dòng)作時(shí)，回心血量均減少，左、右心發(fā)生的雜音均減弱，而特發(fā)性肥厚型主動(dòng)脈瓣下狹窄的雜音增強(qiáng)。Ausculation-murmurs第七十三頁(yè)，共99頁(yè)。Ausculation-murmurs運(yùn)動(dòng)時(shí)：心率增快，循環(huán)血量增加，心排出量加，血流速度加速，可使器質(zhì)性雜音增強(qiáng)，?？砂l(fā)生較弱的雜音。第七十四頁(yè)，共99頁(yè)。(三)雜音的臨床意義雜音對(duì)判定心血管疾病有重要意義。但不能據(jù)此來(lái)確定有無(wú)心臟病。根據(jù)產(chǎn)生雜音的部位無(wú)器質(zhì)性變化分功能性和器質(zhì)性雜音。

功能性雜音：無(wú)害性雜音、生理性雜音、相對(duì)性關(guān)閉不全或狹窄并有臨床病理意義，后者與器質(zhì)性雜音統(tǒng)稱(chēng)為病理性雜音。

Ausculation-murmurs第七十五頁(yè)，共99頁(yè)。Ausculation-murmurs收縮期生理性和器質(zhì)性雜音鑒別鑒別點(diǎn)生理性器質(zhì)性年齡兒童、青少年不定部位肺A瓣區(qū)、心尖部不定性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣粗糙、吹風(fēng)樣高調(diào)持續(xù)時(shí)間短促較長(zhǎng)強(qiáng)度<3/6級(jí)常在3/6級(jí)震顫無(wú)>3/6級(jí)常伴有傳導(dǎo)局限沿血流方向，廣第七十六頁(yè)，共99頁(yè)。Ausculation-murmurs雜音的特點(diǎn)和意義1、收縮期雜音(1)二尖瓣區(qū)功能性：見(jiàn)于發(fā)熱、運(yùn)動(dòng)、貧血、妊娠、甲亢。雜音性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣；強(qiáng)度2/6；時(shí)限短；局限(傳導(dǎo))；無(wú)震顫。

相對(duì)性：見(jiàn)于左心擴(kuò)大(高心病，擴(kuò)心、缺血性心肌病、貧血性心臟病)；特點(diǎn)如上。器質(zhì)性：風(fēng)心、二脫；雜音性質(zhì)粗糙、吹風(fēng)樣；強(qiáng)度≥3/6；時(shí)限長(zhǎng)，甚全收縮期；向左腋下傳導(dǎo)；可有震顫。第七十七頁(yè)，共99頁(yè)。Ausculation-murmurs(2)肺動(dòng)脈瓣區(qū)生理性：多見(jiàn)，常發(fā)生在兒童、青少年。雜音性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣；強(qiáng)度2/6；時(shí)限短；局限(傳導(dǎo))；無(wú)震顫。相對(duì)性：見(jiàn)于肺A高壓，肺血增多所致的肺A擴(kuò)張(MS、房缺)。雜音性質(zhì)同上，且P2亢進(jìn)。器質(zhì)性：肺A瓣狹窄。雜音性質(zhì)粗糙、噴射樣；強(qiáng)度≥3/6；時(shí)限長(zhǎng)；可有震顫。且P2減弱。第七十八頁(yè)，共99頁(yè)。Ausculation-murmurs(3)主動(dòng)脈瓣區(qū)相對(duì)性：見(jiàn)于升主A擴(kuò)張(高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化。雜間音性質(zhì)同肺A瓣相對(duì)性狹窄，常有A2亢進(jìn)。器質(zhì)性：見(jiàn)于各種原因引起的主A瓣狹窄。雜音性質(zhì)粗糙、噴射樣；強(qiáng)度≥3/6；時(shí)限長(zhǎng)；向頸部傳導(dǎo)，可有震顫。且A2減弱。第七十九頁(yè)，共99頁(yè)。Ausculation-murmurs(4)三尖瓣區(qū)相對(duì)性：見(jiàn)于右心擴(kuò)大(二窄并右心衰竭、肺心)。雜音吹風(fēng)樣、柔和；強(qiáng)度小于3/6；吸氣時(shí)增強(qiáng)。雜音可隨病情的好轉(zhuǎn)，右心室腔的縮小而消失。器質(zhì)性：極少見(jiàn)，聽(tīng)診類(lèi)似于二尖瓣關(guān)閉不全，但不傳導(dǎo)至腋下，但有頸靜脈、肝臟收縮期搏動(dòng)。第八十頁(yè)，共99頁(yè)。Ausculation-murmurs2、舒張期雜音(1)二尖瓣區(qū)器質(zhì)性：見(jiàn)于風(fēng)心。雜音為心尖部舒張中、晚期隆隆樣、遞增型，較局限，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，常有震顫，S1亢進(jìn)，且可聞及開(kāi)瓣音。相對(duì)性：見(jiàn)于主A瓣關(guān)閉不全，此時(shí)左室血容量增多及舒張期壓力增高，使二尖瓣處于較高位置，呈相對(duì)性狹窄，而產(chǎn)生雜音，稱(chēng)Austin-Flint雜音。第八十一頁(yè)，共99頁(yè)。Ausculation-murmurs器質(zhì)性相對(duì)性雜音特點(diǎn)舒張中、晚期，粗糙的隆隆樣，遞增型，常有震顫。舒張?jiān)缙冢岷?，遞減型，無(wú)震顫拍擊性S1常有無(wú)開(kāi)瓣音可有無(wú)房顫常有無(wú)X線(xiàn)心影呈二尖瓣型，右室、左房大呈主動(dòng)脈型，左室增大二尖瓣器質(zhì)性與相對(duì)性狹窄的鑒別第八十二頁(yè)，共99頁(yè)。Ausculation-murmurs(2)肺動(dòng)脈瓣區(qū)器質(zhì)性病變(風(fēng)心、先心)少見(jiàn)。相對(duì)性關(guān)閉不全多見(jiàn)，為肺動(dòng)脈擴(kuò)張所致(如MS、肺心、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓)，此時(shí)所產(chǎn)生的雜音為GrahamSteel雜音，聽(tīng)診于胸骨左緣第二肋間最響，向第三肋間傳導(dǎo)，為吹風(fēng)或嘆氣樣、遞減型，平臥位及吸氣時(shí)增強(qiáng)，常有P2亢進(jìn)。第八十三頁(yè)，共99頁(yè)。Ausculation-murmurs(3)主動(dòng)脈瓣區(qū)見(jiàn)于風(fēng)心、先心、主動(dòng)脈瓣脫垂、梅毒性升主動(dòng)脈炎，馬凡等所致的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。為舒張?jiān)缙凇⑦f減的、嘆氣樣的雜音，常向胸骨左緣和心尖部傳導(dǎo)，坐位前傾、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)聽(tīng)診清楚。(4)其他：連續(xù)性雜音(如PDA時(shí)Gibson雜音)，無(wú)害性雜音(Innocentmurmur)第八十四頁(yè)，共99頁(yè)。7、心包磨擦音(Pericardialfrictionsound)

聽(tīng)診特點(diǎn)粗糙，呈搔抓樣，與心跳一致，與呼吸無(wú)關(guān)，屏氣時(shí)磨擦音仍出現(xiàn)，胸骨左緣3、4肋音最響，坐位前傾時(shí)明顯。與胸膜磨擦音主要區(qū)別是屏住呼吸時(shí)胸膜磨擦音消失，心包磨擦音仍存在。第八十五頁(yè)，共99頁(yè)。血管檢查

一、脈搏方法：觸診，脈搏計(jì)描記，表淺動(dòng)脈，檢查者手指并攏，兩側(cè)均需觸診內(nèi)容：脈率、脈律、脈搏的緊張度和動(dòng)脈壁的彈性、強(qiáng)弱、波形第八十六頁(yè)，共99頁(yè)。Vascularexam-Pulse

脈率正常成人脈率為60–100次/分。在某些生理和病理情況下脈率可加快(速脈)或減慢(緩脈)。應(yīng)注意脈率與心率是否一致。脈律正常人脈律規(guī)整。在心律失常時(shí)，可出現(xiàn)脈律不整，如房顫、早搏。第八十七頁(yè)，共99頁(yè)。Vascularexam-Pulse脈搏的緊張度動(dòng)脈壁的彈性：緊張度與血壓(SBP)有關(guān)正常的動(dòng)脈管壁光滑柔軟，有一定的彈性

強(qiáng)弱:

決定于心輸出量、脈壓、血管阻力的大小，洪脈、細(xì)脈波形：正常第八十八頁(yè)，共99頁(yè)。Vascularexam-Pulse第八十九頁(yè)，共99頁(yè)。水沖脈(waterhammerpulse)：脈搏驟起驟落，如潮水沖涌，是由于脈壓増大