LOGO壓瘡的評估與護(hù)理

定義

壓瘡是皮膚或淺在組織由于壓力，或復(fù)合剪力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處，有很多相關(guān)因素或影響因素與其相關(guān)。

美國國家壓瘡咨詢小組

---WCET，2007年第27卷第3期目前一頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)壓瘡發(fā)生率壓瘡—發(fā)生率(國外有關(guān)資料統(tǒng)計(jì))住院老年人，發(fā)生率為10％～25％。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2％。一般醫(yī)院的發(fā)生率為3％～14％?；疾∥慈朐憾诩抑兄委煱l(fā)生率為50%壓瘡病人的護(hù)理量增加50%目前二頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)目前臨床存在問題對評估不夠重視，也沒有良好地掌握評估工具；沒有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值；新發(fā)壓瘡存在漏報(bào)情況；無論醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過時(shí)或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄?；對新型敷料的選擇和使用有待更好地學(xué)習(xí)和實(shí)踐。目前三頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)預(yù)防壓力的誤區(qū)一對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。ColoplastAcademy---Management目前四頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)預(yù)防壓力的誤區(qū)二局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。5ColoplastAcademy-anagement目前五頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)預(yù)防摩擦力的誤區(qū)1.頻繁、過度清潔皮膚2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨(dú)自搬動(dòng)危重患者目前六頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)預(yù)防潮濕的誤區(qū)

使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。ColoplastAcademy----ndManagement

涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。目前七頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)8Braden評分表4-23分表示潛在壓瘡危險(xiǎn)，≤16分表示病人處于危險(xiǎn)中目前八頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)Braden簡化表評分內(nèi)容評估計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)評分1分2分3分4分1.感知能力完全受限大部分受限輕度受限無損害2.潮濕程度持續(xù)潮濕常常潮濕偶爾潮濕罕見潮濕3.活動(dòng)能力臥床坐椅子偶爾步行經(jīng)常步行4.移動(dòng)能力完全受限非常受限輕微受限不受限5.營養(yǎng)攝取能力非常差可能不足充足豐富6.摩擦力和剪切力存在問題潛在問題不存在問題目前九頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)臥床患者截癱患者大小便失禁患者坐輪椅患者大手術(shù)后患者營養(yǎng)不良危重病患者意識(shí)不清患者適應(yīng)癥Braden評分法適用于

目前十頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)測評頻度首次評估：患者入院后2小時(shí)內(nèi)由負(fù)責(zé)護(hù)士評估記錄。評分結(jié)果≤12分需填寫壓瘡預(yù)警報(bào)告表。再次評估：⑴評分結(jié)果13-16分每周2次評分，此后根據(jù)病情進(jìn)行評估⑵ICU患者和評分結(jié)果≤12分者需每日評估記錄⑶病情變化時(shí)要隨時(shí)評估目前十一頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)按傷口顏色分黑色傷口（黑色期）黃色傷口（黃色期）紅色傷口（紅色期）粉色傷口（粉色期）目前十二頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)黑色傷口（Black）黑色壞死組織：清創(chuàng)膠＋潰瘍貼/透明貼目前十三頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)黃色傷口（Yellow）

黃色腐肉：清創(chuàng)膠＋泡沫敷料目前十四頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)紅色傷口（Red）肉芽生長期：潰瘍糊/藻酸鹽＋泡沫敷料。目前十五頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)粉色傷口（Pink）上皮爬行期：透明貼/潰瘍貼目前十六頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)傷口描述傷口位置傷口大小傷口顏色傷口周圍皮膚傷口滲液有無伴隨癥狀目前十七頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)壓瘡的分級——國際分級方法標(biāo)準(zhǔn)分級(2009)可疑深部組織損傷期：皮膚完整，局部黑紫，或有水皰，伴有硬結(jié)、疼痛Stage1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白.Stage2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.Stage3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.

Stage4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等不可分期：全皮層缺損，有焦痂或腐肉覆蓋ColoplastAcdemy----Wound目前十八頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)Ⅰ期壓瘡

皮膚完整，常在骨隆突處皮膚出現(xiàn)局限性紅斑。深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，顏色可能與周圍的皮膚不同。

對于1期壓瘡和懷疑有深部組織損傷的深膚色患者，單純采用視診難以檢查到。當(dāng)皮膚完整的情況下，可通過評估皮溫、皮膚顏色、組織硬度（尤其是柔軟或堅(jiān)硬）及疼痛，來區(qū)分正常皮膚與受損皮膚。

處理方案：使用水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）——促進(jìn)血運(yùn)，改善壓紅和淤血

壓瘡的分期目前十九頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)壓瘡的分期Ⅱ期壓瘡

部分表皮和真皮缺失，呈現(xiàn)一個(gè)淺的開放的潰瘍，表現(xiàn)為一個(gè)粉紅色的創(chuàng)傷部位，無組織脫落，也可呈現(xiàn)為一個(gè)完整的或開放的/破裂的充血性水泡。當(dāng)壓瘡表現(xiàn)為開放性時(shí)（特別是Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期壓瘡和不可分期壓瘡），可通過評估皮膚的熱度、柔軟度、疼痛或者組織硬度的變化，來確定炎癥的程度和可能的蜂窩組織炎和/或潛行。處理方案：保護(hù)皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外，對未破的小水皰應(yīng)減少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料（如透明貼）；大水皰可使用無菌刀片或注射器針頭劃開切口，充分引流后，外面覆蓋水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）。

目前二十頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)壓瘡的分期Ⅲ期壓瘡

失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看見。組織脫落可以表現(xiàn)出來，但組織脫落的深度不太明確。可能包括包括竇道或潛行。第Ⅲ期壓瘡壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、枕部和踝部沒有皮下組織，所以潰瘍比較淺表。相比之下，脂肪明顯過多的區(qū)域第Ⅲ期壓瘡可能就非常深，但未能看見或觸及骨骼和肌腱Ⅳ期壓瘡

失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現(xiàn)組織脫落或焦痂。通常包括潛行和竇道。第Ⅳ期壓瘡的潰瘍可延伸至肌肉和支撐結(jié)構(gòu)（筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），可導(dǎo)致骨髓炎?？煽匆娀蛑苯用酵饴兜墓腔蚣‰?。目前二十一頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)III-IV度壓瘡的處理方案干痂：清創(chuàng)膠＋潰瘍貼/透明貼黑色壞死組織/黃色腐肉：清創(chuàng)膠＋泡沫敷料肉芽生長期：潰瘍糊/藻酸鹽＋泡沫敷料竇道（潛行）：1）滲出液多者：藻酸鹽填充條＋泡沫敷料 2）滲出液少者:潰瘍糊＋泡沫敷料感染傷口：銀離子敷料目前二十二頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)壓瘡的分期--組織損傷的可疑深度

潛在的軟組織受壓力或剪切力的損害，可導(dǎo)致完整的皮膚一些局限區(qū)域的色素改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃荨Ｅc周圍的組織相比，這些區(qū)域的軟組織之前可能有疼痛、堅(jiān)硬、成糊狀、潮濕、發(fā)熱或冰冷。目前二十三頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)壓瘡的分期組織損傷的可疑深度

在膚色較深部位，深部組織損傷可能難愈檢測出。厚壁水泡覆蓋下的組織損傷會(huì)更嚴(yán)重，創(chuàng)面可能會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，形成薄的焦痂覆蓋，這時(shí)即使輔以最合適的治療，病變可迅速發(fā)展，暴露多層皮下組織。

堅(jiān)硬疼痛目前二十四頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)壓瘡的分期不可分期階段

失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被傷口床的腐肉（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有足夠的腐痂或痂皮脫落，才能確定真正的深度和分期。踝部的焦痂是穩(wěn)定的（干燥、黏附牢固、完整且無紅斑或波動(dòng)的）可以作為身體自然屏障（或生物的）屏障，不應(yīng)移除。處理方案：清創(chuàng)膠＋泡沫敷料目前二十五頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)總結(jié)(1)淤血紅潤期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）或者減壓貼保護(hù)。(2)炎癥浸潤期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體；避免局部繼續(xù)受壓；促進(jìn)上皮組織修復(fù)。(3)潰瘍期：有針對性地選擇各種治療護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞死組織，增加營養(yǎng)攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。評估全面、準(zhǔn)確；處理得當(dāng)！目前二十六頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)影響使住院時(shí)間加倍增加了死亡率身體和精神的負(fù)擔(dān)增加治療成本高增加工作量目前二十七頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向——防治結(jié)合提高護(hù)理效率、護(hù)理質(zhì)量著重效果、節(jié)省成本ColoplastAcademnt預(yù)防勝于治療目前二十八頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)18/05/2023措施護(hù)理目標(biāo)評估患者無壓瘡發(fā)生壓瘡的預(yù)防患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識(shí)和措施易感人群的評估壓瘡危險(xiǎn)因素評估目前二十九頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)壓力的預(yù)防間歇充氣床墊泡沫敷料靠墊目前三十頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)摩擦力的預(yù)防水膠體敷料翻身床正確的翻身手法目前三十一頁\總數(shù)三十五頁\編于十四點(diǎn)摩擦力的預(yù)防——足部足背：支架足跟：康惠爾透明貼內(nèi)外踝：康惠爾潰瘍貼/透明貼目前三十二頁\總數(shù)三十五