PICCO監(jiān)測參數(shù)及其原理

廣州市臨床重癥救治中心廣州市第一人民醫(yī)院中心ICU

林材元2017.11.21PICCO監(jiān)測參數(shù)及其原理目前一頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點概述經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)（TheTranspulmonarythermodilutionTechnique）為新近應(yīng)用于臨床的一項循環(huán)功能監(jiān)測技術(shù)通過一個中心靜脈導(dǎo)管和一個帶有熱敏探頭的動脈導(dǎo)管，可持續(xù)監(jiān)測CO并同時可測得心臟前負(fù)荷（容量狀況）和液體治療反應(yīng)等這項技術(shù)現(xiàn)由德國Pulsion公司推出的PiCCO監(jiān)護(hù)系統(tǒng)上得以實現(xiàn)。目前二頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點概述6.應(yīng)用此項技術(shù)，可計算胸內(nèi)血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)7.ITBV已被許多學(xué)者證明是一項可重復(fù)、敏感8.比肺動脈阻塞壓(PAOP)、右心室舒張末期壓(RVEDV)、中心靜脈

壓(CVP)更能準(zhǔn)確反映心臟前負(fù)荷的指標(biāo)9.另外，經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)與肺動脈漂浮導(dǎo)管比較，還有一個優(yōu)勢是前者可有效地應(yīng)用于小兒CO值測定10.利用CO測定時的脈搏波形作為參考，PiCCO監(jiān)護(hù)系統(tǒng)還可通過對每一個動脈波形下面積（pulsecontour）的計算分析，測得即時的CO值，從而得以實現(xiàn)CO的持續(xù)測量。目前三頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點TbinjectiontFemoralarterycatheter股動脈導(dǎo)管(e.g.PV2014L16)Axillaryarterycatheter腋動脈導(dǎo)管(e.g.PV2014L08)Centralvenousinjection經(jīng)肺熱稀釋法:CardiacOutputStewart-HamiltonmethodPICCO技術(shù)在測定CO時也采用熱稀釋方法，只是近，遠(yuǎn)端溫感探頭的位置不同目前四頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點PiCCO機(jī)器連接示意圖中心靜脈通道----e.g.PV2014L16(動脈熱稀釋導(dǎo)管)PV8115(一次性壓力傳感器)或者用MX9505T加MX95002電纜PV4046(注射液體溫度傳感器,partofPV8115)用中心靜脈導(dǎo)管等PiCCO機(jī)器連接示意圖目前五頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點PHILIPSPiCCO

模塊的連接示意圖CentralvenouscatheterInjectatetemperaturesensorhousingPV4046Arterialthermodilutioncatheter（PV2014L16）InjectatetemperaturesensorcableM1646A（PC80109）MX9505TPCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

MonitorAPcableMX95002PHILIPSM1006B高壓輸液袋23001B用Edwards的溫感探頭(PN606526001)M1012A23002A直接有探頭插入冰水中PiCCO

模塊的連接示意圖目前六頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點監(jiān)測項目和原理：經(jīng)肺心輸出量（CO）

經(jīng)肺熱稀釋心輸出量（CO）是計算各種血液容積的基礎(chǔ)參數(shù)CO一般根據(jù)Stewart-Hamilton方法測量進(jìn)行熱稀釋測量時，盡可能快的速度在靜脈內(nèi)注射已知容積的冷溶液（溫度至少應(yīng)比血液溫度低10oC）被記錄到的溫度降低變化由冷指示劑流經(jīng)的容積和流量決定熱稀釋曲線作為結(jié)果被繪制出PiCCO系統(tǒng)在動脈內(nèi)（通常在股動脈內(nèi)）檢測冷指示劑，從而測得CO。

目前七頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點監(jiān)測項目和原理：容積的測量原理溫度指示劑可透過血管壁，會受肺間質(zhì)液體量(即血管外肺水)的影響當(dāng)指示劑為溫度指示劑時，該容量即為胸內(nèi)溫度容量(ITTV)它包括胸腔內(nèi)血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)ITBV包括四個腔室舒張末期容量的總和，即全心舒張末期容量(GEDV)，和肺血容量(PBV)PiCCO測得的胸腔內(nèi)血容量(ITBV)是利用GEDV估算而來實驗和臨床研究都已證明GEDV與ITBV相關(guān)良好利用估算的ITBV，一個估算的EVLW可計算出來：

血管外肺水(EVLW)=ITTV-ITBV目前八頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點Picco技術(shù)獲得連續(xù)CO的基本原理脈搏輪廓心排血量法（PulsecontourMethodforCardiacOutput)早在1899年，F(xiàn)rank在著名的系統(tǒng)循環(huán)模型中，就闡述了動脈壓力波形計算心搏量的概念，隨后幾十年間出現(xiàn)了許多用動脈壓力波形測定CO的計算公式，直到1983年，Wesseling再次提出的心搏量同主動脈壓力曲線的收縮面積成正比，壓力依賴于順應(yīng)性及其系統(tǒng)阻力，并作了壓力、心率、年齡等影響因素校正后，該方法才得到認(rèn)可。隨后由德國和美國某些廠家生產(chǎn)公式沿用的一起，并逐步轉(zhuǎn)向臨床。目前九頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點其波形計算模式（PulseContourAnalysis）t[s]P[mmHg]其公式如下：Sv=A

XKSV為每搏輸出量ml數(shù)，A為主動脈壓力波形下收縮面積以mmHg表示，K為常數(shù)，與系統(tǒng)血管阻力相關(guān)）為消除壓力、心率、年齡對阻力的影響，Wesseling對Z值作了如下校正K=a/(b+cxMAP+dxHR+exA)其中a為另一方法測定的CO值，b、c、d、e為實驗測定的常數(shù)值目前十頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點

CO(L/min)=HrxAxK

K對于每個人來講應(yīng)該為一個常數(shù)，與系統(tǒng)血管阻力相關(guān)，每個人的主動脈阻力不同且為未知數(shù)，需要一個校正步驟來確定它。Picco采用相繼的三次熱稀釋心排血量（CO）的平均值來獲得K。以后只需要連續(xù)測定A----主動脈壓力波形下收縮面積，就可以獲得病人的CCO。目前十一頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點血管外肺水(EVLW)=ITTV-ITBVPicco(cold)測EVLW是唯一在bedside就可得知肺部狀況數(shù)據(jù)的儀器肺血管滲透性損壞的情形可由EVLW/PBV得知,正常為1最高可達(dá)5表示受損嚴(yán)重肺部X光是整個胸部密度的測量,它受許多因素影響而無法正確判斷Lungwater的狀況目前十二頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點CVbolusinjectionArterialTDcatheter

(e.g.PV2014L16)ITTV =Intrathoracicthermalvolume PTV =PulmonarythermalvolumeGEDV =Globalend-diastolicvolume EVLW

=ExtravascularlungwaterITBV =Intrathoracicbloodvolume

容量監(jiān)測的方法(II)RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDVPTVGEDVITTVITBV各參數(shù)的關(guān)係目前十三頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點通過經(jīng)肺熱稀釋法獲得的參數(shù)脈搏輪廓心輸出量（PCCO）：PiCCO利用一個從溫度稀釋CO測定得到的校正因子和病人個體的順應(yīng)性，就可以利用心率和壓力曲線下面積來測量連續(xù)心輸出量每搏輸出量變異（SVV）：每搏輸出量變異代表每搏輸出量的變化情況，用百分比表示，其計算方法是過去30秒內(nèi)每搏輸出量的最大值與最小值的差除以每搏輸出量的平均值。SVV是判斷血管容積的一個有效指標(biāo)。當(dāng)測量得到的SVV較大時，建議使用熱稀釋法定量測量ITBV來反映容積的情況。

脈壓變異（PPV）：脈壓變異代表脈壓（PP）的變化情況，用百分比表示，其計算方法是過去30秒內(nèi)脈壓的最大值與最小值的差除以脈壓的平均值。一般而言，PPV對于機(jī)械通氣病人的臨床意義與SVV相似。

左心室收縮力指數(shù)（dP/dtmax）：動脈壓曲線的最大變化速度可以用來反映左心的最大收縮力目前十四頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點正常值范圍

Parameter Range

UnitCI 3.0–5.0 l/min/m2

ITBVI 850–1000 ml/m2EVLWI 3.0–7.0 ml/kgCFI 4.5–6.5 1/minHR 60–90 1/minMAP 70–90 mmHgSVRI 1200–2000 dyn*s*cm-5*m2SVI 40–60 ml/m2SVV 10 %dP/dtmax1200—2000mmHg/sGEDVI600—750ml/m2正常值范圍目前十五頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點各參數(shù)的病理生理意義及臨床應(yīng)用1、全心舒張末期容積（GEDV）：GEDV直接反映心臟前負(fù)荷容積。有許多情況下，與CVP和PCWP相比，GEDV是心臟前負(fù)荷的更有效指標(biāo)。

2、胸腔內(nèi)血容積（ITBV）：由全心舒張末期容積（GEDV，大約占ITBV的4/5）和肺內(nèi)血容積（PBV）組成。進(jìn)行機(jī)械通氣的重癥監(jiān)護(hù)病人，ITBV反映了循環(huán)血容積的情況3、血管外肺水（EVLW）：是目前床旁定量監(jiān)測肺部狀態(tài)和肺通透性損傷情況的唯一參數(shù)，特別是當(dāng)肺水腫由肺血管通透性增加引起時，可為臨床醫(yī)生選擇通氣模式提供參考目前十六頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點各參數(shù)的病理生理意義及臨床應(yīng)用4、肺血管通透性指數(shù)（PVPI）：

在靜水壓型肺水腫中，可以發(fā)現(xiàn)EVLW增加但PVPI正常；而在通透性PE中，EVLW和PVPI都增加5、左心室收縮力指數(shù)（dP/dtmax）：用動脈壓曲線的最大變化速度可以用來反映左心的最大收縮力。當(dāng)收縮力降低時，可能不能進(jìn)行容量治療（即增加前負(fù)荷），只能給予正性肌力刺激來提高心肌收縮力目前十七頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點dPmax=壓力曲線上最快的變化速度dP/dtmax反映了左室內(nèi)壓力上升的加速度t[s]P[mmHg]PiCCO用于評價心肌收縮力的指數(shù)目前十八頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點

SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean每搏量變異指數(shù)（SVV）用于判定機(jī)械通氣患者容量負(fù)荷的情況測定每搏量變異指數(shù)(SVV)目前十九頁\總數(shù)二十一頁\編于十五點DecisionTreeforvolumetrichemodynamicmonitoringCI(l/min/m2) ITBVI(ml/m2) TherapyTargetITBVICFIEVLWI(slowlyresponding) <10

V+850-1000>4.5>10

V+Cattemporary750-850>5.5<10<10

Cat>4.5>3.0<3.0>10

CatV-temporary750-850>5.5<10<10

V+850-1000<10>10

V+temporary750-850<10>850<850