臨床路徑試點(diǎn)工作實(shí)施的幾個(gè)關(guān)鍵問題寧康

一、公立醫(yī)院改革試點(diǎn)二、醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)狀與缺陷三、臨床路徑的起源與發(fā)展四、臨床路徑的作用與意義五、臨床路徑管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)六、臨床路徑管理試點(diǎn)工作安排目前一頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點(diǎn)一、公立醫(yī)院改革試點(diǎn)目前二頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點(diǎn)

2010年2月23日下午召開公立醫(yī)院改革試點(diǎn)電視電話會(huì)議，正式公布了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（4部分18條）

《指導(dǎo)意見》確定的公立醫(yī)院改革方向，核心就是一條：堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)和主導(dǎo)地位。目前三頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點(diǎn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的政策框架概括為“一個(gè)目標(biāo)、三個(gè)領(lǐng)域和九項(xiàng)任務(wù)”。一個(gè)目標(biāo)：促使公立醫(yī)院切實(shí)履行公共服務(wù)職能，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，做到安全上更有保障，質(zhì)量上更加提升，成本上更為合理，效率上更加提高，服務(wù)上更為改善；同時(shí)形成公立醫(yī)院改革的總體思路和主要政策措施，為全面推動(dòng)公立醫(yī)院改革奠定基礎(chǔ)。目前四頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點(diǎn)三大領(lǐng)域

一、完善服務(wù)體系，構(gòu)建公益目標(biāo)明確、功能完善、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、布局合理、規(guī)模適當(dāng)?shù)墓⑨t(yī)院服務(wù)體系。二、創(chuàng)新體制機(jī)制，形成比較科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制、治理機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制。三、加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高公立醫(yī)院運(yùn)行績(jī)效目前五頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點(diǎn)公立醫(yī)院改革九主要任務(wù)

（核心是6+1）1、改革服務(wù)體系9、加快形成多元化辦醫(yī)格局8、建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度7、改革管理體制6、改革監(jiān)管機(jī)制5、改革補(bǔ)償機(jī)制4、改革治理機(jī)制3、改革運(yùn)行機(jī)制2、加強(qiáng)內(nèi)部管理公立醫(yī)院改革目前六頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點(diǎn)一、改革公立醫(yī)院服務(wù)體系。

制定公立醫(yī)院設(shè)置和發(fā)展規(guī)劃；優(yōu)化公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)布局，加強(qiáng)縣醫(yī)院能力建設(shè)；建立醫(yī)院之間、醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)調(diào)機(jī)制目前七頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點(diǎn)二、加強(qiáng)公立醫(yī)院管理。

實(shí)施臨床路徑管理,探索單病種質(zhì)量控制和單病種付費(fèi)改革,推動(dòng)醫(yī)院提高績(jī)效。目前八頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點(diǎn)三、建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。研究建立法制化、可持續(xù)、適應(yīng)我國(guó)國(guó)情的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)四、加強(qiáng)城鄉(xiāng)對(duì)口支援目前九頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點(diǎn)二、醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)狀與缺陷目前十頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點(diǎn)

高水平的技術(shù)傳統(tǒng)意義上的醫(yī)療質(zhì)量及時(shí)的診斷與治療

溫馨舒適的就醫(yī)環(huán)境良好的醫(yī)患溝通高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)適宜的醫(yī)療價(jià)格良好的服務(wù)態(tài)度人性化的人文關(guān)懷美國(guó)凱撒醫(yī)療管理集團(tuán)的宗旨：3條1111目前十一頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點(diǎn)醫(yī)療質(zhì)量管理體系中相應(yīng)的組織功能沒有發(fā)揮

醫(yī)療服務(wù)過程的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和督促不充分（醫(yī)療護(hù)理的隨意性太強(qiáng)，醫(yī)療糾紛增加）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估方法不規(guī)范，質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不科學(xué)，考評(píng)指標(biāo)不嚴(yán)格12我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管理存在的缺陷12目前十二頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點(diǎn)

缺乏權(quán)威的醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃體系規(guī)范醫(yī)療行為，容易導(dǎo)致醫(yī)療護(hù)理的隨意性，醫(yī)療處置中的重要步驟被遺忘或被忽視或沒被執(zhí)行

缺乏一個(gè)以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的處置標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)療質(zhì)量難以保證，評(píng)價(jià)和費(fèi)用控制缺乏依據(jù)醫(yī)師之間、醫(yī)護(hù)之間和醫(yī)患之間缺乏足夠的交流與合作

13醫(yī)療質(zhì)量缺陷的原因13目前十三頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點(diǎn)

醫(yī)院和政府需要探索

如何保證

控制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的同時(shí)

促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

目前十四頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點(diǎn)

三、臨床路徑的起源與發(fā)展目前十五頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點(diǎn)20世紀(jì)80年代中期，美國(guó)政府為了提高衛(wèi)生資源的利用效率，對(duì)政府支付的老年醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）和貧困醫(yī)療補(bǔ)助（Medicaid）實(shí)行了以診斷相關(guān)分組為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制（DRGs-PPS）

。該制度下，同一種DRGs病人均按同樣的標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，與醫(yī)院實(shí)際的服務(wù)成本無關(guān)。這樣，醫(yī)院承擔(dān)了更多的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，只有當(dāng)所提供服務(wù)花費(fèi)的成本低于DRGs-PPS的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，醫(yī)院才能盈利。臨床路徑的起源與發(fā)展16目前十六頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點(diǎn)在這樣的歷史背景下美國(guó)馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心（theNewEnglandMedicalCenter,NEMC）的護(hù)士KarenZander和她的助手們運(yùn)用護(hù)理程序與路徑的概念，大膽嘗試以護(hù)理為主的臨床路徑服務(wù)計(jì)劃，將路徑應(yīng)用于醫(yī)院的急救護(hù)理。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種方式既可縮短住院天數(shù)，節(jié)約護(hù)理費(fèi)用，又可以達(dá)到預(yù)期的治療效果。17目前十七頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點(diǎn)

此后，該模式受到了美國(guó)醫(yī)學(xué)界的重視，許多機(jī)構(gòu)紛紛效仿，并不斷發(fā)展，逐漸成為即能貫徹持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI），又能節(jié)約資源的治療標(biāo)準(zhǔn)化模式，較為普遍地被稱為臨床路徑（ClinicalPathways）。

在美國(guó)，臨床路徑的產(chǎn)生和發(fā)展經(jīng)歷了將近20年的時(shí)間，由于施行臨床路徑能確實(shí)有效的控制醫(yī)療費(fèi)用及改善醫(yī)療品質(zhì)，所以在最近的5年中得到更廣泛的普及，被應(yīng)用于各級(jí)各類健康服務(wù)機(jī)構(gòu)。18目前十八頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點(diǎn)臨床路徑定義臨床路徑（ClinicalPathwayorClinicalPaths，CP）指“由醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)專業(yè)人員在疾病診斷明確以后，針對(duì)某種疾病或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時(shí)間順序性的患者照顧計(jì)劃。”核心是將某種疾?。ㄊ中g(shù)）所涉及的關(guān)鍵性檢查、治療、護(hù)理等活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化，確保患者在正確的時(shí)間、正確的地點(diǎn)，得到正確的診療服務(wù)，以期達(dá)到最佳治療效果。目前十九頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點(diǎn)

臺(tái)灣在1995年推行了健康保險(xiǎn)制度，病人醫(yī)療費(fèi)用由按服務(wù)量計(jì)費(fèi)(按量計(jì)酬制)的方式計(jì)算支付,轉(zhuǎn)為總額支付制度,最后建立按件計(jì)酬制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的競(jìng)爭(zhēng)中得到生存，就需要提高醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，維持優(yōu)秀的照顧品質(zhì)。因此臨床路徑模式在臺(tái)灣已開展起來，3～4年的時(shí)間中都取得了很好的效果。我國(guó)臨床路徑探索與實(shí)施現(xiàn)狀20目前二十頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點(diǎn)2001以后,北京、天津、重慶、青島、成都等國(guó)內(nèi)一些城市的大醫(yī)院也開展了部分病種臨床路徑的研究和試點(diǎn)工作。特別是隨著醫(yī)療費(fèi)用的支付制度改革以及衛(wèi)生部的管理相關(guān)工作的部署后，臨床路徑作為一種新型有效的醫(yī)療質(zhì)量管理方法正受到醫(yī)院管理者的廣泛關(guān)注。目前二十一頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點(diǎn)2003年以來實(shí)施30個(gè)病種以上的醫(yī)院分布情況區(qū)域

醫(yī)院名稱

病種數(shù)量（個(gè)）持續(xù)時(shí)間（年）華北地區(qū)山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院406山西省晉城市人民醫(yī)院561山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院1801東北地區(qū)黑龍江省大慶油田總醫(yī)院龍南醫(yī)院1633華東地區(qū)上海市第六人民醫(yī)院1161浙江省臺(tái)州醫(yī)院414江西省上饒市腫瘤醫(yī)院57

3山東省煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院503山東省濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

485華中地區(qū)河南省焦作市第二人民醫(yī)院302河南省新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院303河南省信陽市第六人民醫(yī)院

302湖北中醫(yī)學(xué)院附屬襄樊市中醫(yī)院

695湖南省人民醫(yī)院

385湖南省中南大學(xué)湘雅醫(yī)院407西南地區(qū)四川大學(xué)華西醫(yī)院

3311華南地區(qū)廣東省中醫(yī)院83522目前二十二頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點(diǎn)

四、臨床路徑的作用與意義目前二十三頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點(diǎn)總的說來，臨床的路徑實(shí)施可以使多方受益對(duì)主治及以上醫(yī)師而言大部分病例納入臨床路徑進(jìn)行集中管理，可以有更多的時(shí)間和精力研究疑難復(fù)雜病癥，促進(jìn)自身業(yè)務(wù)水平的提高。對(duì)住院醫(yī)師而言可為臨床訓(xùn)練的教學(xué)指引，更快的掌握診療流程和規(guī)范。對(duì)護(hù)理人員而言可由臨床路徑預(yù)先得知對(duì)患者應(yīng)提供的護(hù)理服務(wù)及愈后，使護(hù)理活動(dòng)更具規(guī)范性。對(duì)患者而言可得到高品質(zhì)的醫(yī)療照護(hù)、縮短住院日、減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、降低并發(fā)癥24目前二十四頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點(diǎn)1、規(guī)范了醫(yī)生診療行為；2、提高效率，縮短平均住院日；3、加強(qiáng)了醫(yī)患溝通（醫(yī)生護(hù)士患者）；4、降低病人的單元醫(yī)療費(fèi)用；5、促進(jìn)醫(yī)療糾紛的化解；6、醫(yī)院信息系統(tǒng)扮演不可或缺的重要角色目前二十五頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點(diǎn)五、臨床路徑實(shí)施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)目前二十六頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點(diǎn)主要關(guān)鍵環(huán)節(jié)：臨床路徑的實(shí)施可行性分析臨床路徑的組織管理臨床路徑的文本開發(fā)臨床路徑實(shí)施過程中變異分析與質(zhì)量控制臨床路徑實(shí)施效果的評(píng)價(jià)與反饋27目前二十七頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點(diǎn)（一）臨床路徑的可行性分析國(guó)家宏觀衛(wèi)生政策醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)發(fā)展思路科室軟件硬件環(huán)境科室主任領(lǐng)導(dǎo)力科室成員技術(shù)水平科室部門配合程度動(dòng)態(tài)的質(zhì)量監(jiān)管機(jī)制激勵(lì)機(jī)制信息系統(tǒng)成本財(cái)務(wù)控制28目前二十八頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點(diǎn)實(shí)施臨床路徑的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備以下件：（一）具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；（二）臨床路徑文本所列診療項(xiàng)目的可及性、連續(xù)性有保障；（三）相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；（四）關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；（五）具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評(píng)估。29目前二十九頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點(diǎn)（二）臨床路徑的組織管理30目前三十頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點(diǎn)臨床路徑管理委員會(huì)管理委員會(huì)由醫(yī)院院長(zhǎng)和分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)分別擔(dān)任正、副主任，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床專家任成員。管理委員會(huì)履行以下職責(zé)：（一）制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度；（二）協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施過程中遇到的問題；（三）確定實(shí)施臨床路徑的病種；（四）審核臨床路徑文本；（五）組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；（六）審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。31目前三十一頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點(diǎn)臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組由分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人任成員。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組履行以下職責(zé)：（一）對(duì)臨床路徑的開發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；（二）制定臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序；（三）對(duì)臨床路徑的實(shí)施過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析；（四）根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。32目前三十二頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點(diǎn)臨床路徑實(shí)施小組實(shí)施小組由實(shí)施臨床路徑的臨床科室主任任組長(zhǎng)，該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室人員任成員。臨床路徑實(shí)施小組履行以下職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；（二）負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會(huì)同藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù)等部門制定臨床路徑文本；（三）結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；（四）參與臨床路徑的實(shí)施過程和效果評(píng)價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。33目前三十三頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點(diǎn)臨床路徑實(shí)施小組個(gè)案管理者實(shí)施小組中設(shè)立個(gè)案管理員，由臨床科室具有副高級(jí)以上技術(shù)職稱或者高年資主治醫(yī)師擔(dān)任。個(gè)案管理員履行以下職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；（二）牽頭臨床路徑文本的起草；（三）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；（四）根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。34目前三十四頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點(diǎn)（三）臨床路徑文本的制定文本開發(fā)人員組成：包括臨床醫(yī)學(xué)專家、住院醫(yī)師、藥劑師、護(hù)士、醫(yī)院管理者等

目前三十五頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點(diǎn)臨床路徑文本的種類醫(yī)師版臨床路徑文本醫(yī)師版臨床路徑.doc患者版臨床路徑文本患者版的臨床路徑.doc

（三）臨床路徑文本的制定36目前三十六頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點(diǎn)臨床路徑管理培訓(xùn)

（四）臨床路徑的實(shí)施過程控制與變異分析37目前三十七頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點(diǎn)患者臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入臨床路徑的患者護(hù)理計(jì)劃護(hù)理人員下發(fā)醫(yī)療記錄單護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)療計(jì)劃，并協(xié)助做好變異監(jiān)測(cè)變異分析與記錄臨床路徑退出標(biāo)準(zhǔn)部分退出臨床路徑依據(jù)出院標(biāo)準(zhǔn)出院分析變異原因，提出改進(jìn)建議38目前三十八頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點(diǎn)（五)臨床路徑評(píng)價(jià)與反饋實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制定質(zhì)量改進(jìn)方案并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。

39目前三十九頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點(diǎn)六、臨床路徑試點(diǎn)需要關(guān)注的幾項(xiàng)工作目前四十頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點(diǎn)臨床路徑試點(diǎn)的具體工作措施第一、分6個(gè)組對(duì)16個(gè)省市自治區(qū)的試點(diǎn)工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查及基線調(diào)查。內(nèi)容：1、各試點(diǎn)省市衛(wèi)生廳局臨床路徑管理試點(diǎn)工