ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的護理

ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的護理目前一頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的定義定義:是指應(yīng)用合適的藥物減輕或消除患者焦慮、疼痛、應(yīng)激反應(yīng)以及人機對抗等不良情況,減少并發(fā)癥的發(fā)生,加速患者的康復,同時也有利于各種治療和監(jiān)測的實施。目前二頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點內(nèi)容簡介ICU患者為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜1鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的和意義2ICU常用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥3常見鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果評估4鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜患者的護理5目前三頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點一、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛有無必要呢？目前四頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點目前五頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點自身嚴重疾病的影響患者因為病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，手術(shù)切口或者傷口的疼痛。環(huán)境因素患者被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲、醫(yī)護說話聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。隱匿性疼痛氣管插管、氣管切開其它各種插管，呼吸機的使用，長時間臥床。護理操作對未來命運的憂慮不了解醫(yī)生對病情的解釋，對疾病預后的擔心，對死亡的恐懼，對家人的思念與擔心等。重癥患者的應(yīng)激環(huán)境目前六頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點重癥患者處于強烈的應(yīng)激環(huán)境中…幻覺目前七頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點什么病人需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？目前八頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征1、疼痛：是因損傷或炎癥刺激,或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。ICU患者疼痛的誘發(fā)因素包括原發(fā)疾病、各種監(jiān)測、治療手段和長時間臥床制動及氣管插管等。2、焦慮：是一種強烈的憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)。50%以上的ICU患者可能出現(xiàn)焦慮癥狀,其特征包括軀體癥狀和緊張感。3、躁動：是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài),或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。目前九頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征4、譫妄：出現(xiàn)意識障礙和認知功能改變是譫妄的臨床特征。1CU患者因代謝異常、缺氧、內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變等原因,可以出現(xiàn)譫妄癥狀。5、睡眠障礙：睡眠是人體不可缺的生理過程.睡眠障礙可能會延緩組織修復、減低細胞免疫功能。睡眠障礙的類型包括失眠、過度睡眠和睡眠節(jié)律障礙等。失眠或睡眠被打擾在ICU極為常見。目前十頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點不實施有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的后果

ICU中的患者往往由其原發(fā)病而引起不同程度的應(yīng)激反應(yīng),導致患者體息睡眠不足,易引起疲勞、定向力模糊、易激惹,出現(xiàn)幻覺、恐懼、絕望、抑郁等異常心理,使應(yīng)激反應(yīng)加重,心率增快、血壓升高、心肌耗氧增加、呼吸淺快、通換氣功能障礙、呼吸肌疲勞,甚至使免疫功能降低,出現(xiàn)持續(xù)的高分解代謝狀態(tài)，導致病情加重,最后導致MODS。目前十一頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點有調(diào)查顯示鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分（B級）--2016鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南

NoplaceismorephobicthanICU！下輩子打死也不去ICU!☆離開ICU的病人中，約有50%的病人對于其在ICU中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶?！疃?0%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動☆而80%ICU患者有譫妄的癥狀！目前十二頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點

二、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的和意義在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前,應(yīng)盡量明確引起患者產(chǎn)生疼痛及焦慮燥動等癥狀的原因,盡可能采用各種非藥物手段去除或減輕一切可能的影響因素,在此基礎(chǔ)上開始鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療。消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感,減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。幫助和改善病人睡眠，誘導遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶。3.減輕或消除病人焦慮，躁動甚至瞻望，防止病人無意識行為干擾治療，保護病人的生命安全。4.降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負擔。目前十三頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的和意義5.有少數(shù)報道還指出，對非常危重的病人，誘導并較長時間維持一種低代謝的“休眠”狀態(tài)，可減少各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕對器官的損害。6.鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同,對于同時存在疼痛因素的患者,應(yīng)首先實施有效的鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)靜治療則是在先已去除疼痛因素的基礎(chǔ)之上幫助患者克服焦慮,誘導睡眠和遺忘的進一步治療。臨床上常規(guī)是先鎮(zhèn)痛后鎮(zhèn)靜。目前十四頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點三、ICU常用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜相關(guān)藥物鎮(zhèn)痛藥物嗎啡芬太尼鎮(zhèn)靜藥物咪達唑侖丙泊酚右美托咪定安定治療譫妄氟哌啶醇肌松藥物阿曲庫銨維庫溴銨目前十五頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點鎮(zhèn)靜藥物的作用和種類(一)鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用可減輕應(yīng)激反應(yīng),輔助治療患者的緊張焦，躁動,提高患者對機械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受，使患者獲得良好睡眠等。(二)理想鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)具備的特點①快速起效,無藥物蓄積作用。②停藥后快速恢復,作用時間短。③無肝腎副作用。④鎮(zhèn)靜的同時保持定向力和可喚醒。⑤不影響其他藥物的生物降解。⑥血流動力學平穩(wěn)。⑦鎮(zhèn)靜作用強,鎮(zhèn)靜程度容易控制。⑧對呼吸、循環(huán)影響小。⑨一定的鎮(zhèn)痛作用。目前十六頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點鎮(zhèn)靜藥物的種類(三)目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚。(1)苯二氮卓類藥物：是較理想的鎮(zhèn)靜、安眠藥物,與阿片類鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用,可明顯減少阿片類藥物的用量、苯二氮卓類藥物的作用存在較大的個體差異,該類藥物有可能引起反常的精神作用。用藥過程中應(yīng)經(jīng)常評估患者的鎮(zhèn)靜水平，以防鎮(zhèn)靜延長。常用的苯二氮卓類藥為咪達唑侖（力月西），地西泮。①咪達唑侖:起效快,持續(xù)時間短,清醒相對較快,適用于治療急性躁動患者。但注射過快或劑量過大時可引起呼吸抑制、血壓下降,低血容量患者尤著,持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用。咪達唑侖長時間用藥后會有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長,在腎衰竭患者尤為明顯。②地西泮:具有抗焦慮和抗驚厥作用,作用與劑量相關(guān),依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。地西泮單次給藥有起效快、蘇醒快的特點,可用于急性躁動患者的治療。目前十七頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點鎮(zhèn)靜藥物的作用和種類⑵丙泊粉：是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物,特點是起效快,作用時效短,撤藥后迅速清醒,且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性,鎮(zhèn)靜深度容易控制。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用。⑶右美托咪定是一種新型高選擇性a2受體激動藥,具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用。作用在腦干的藍斑處大量的a2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的作用。適用于行全身麻醉的手術(shù)患者氣管插管和機械通氣時的鎮(zhèn)靜。優(yōu)點:呼吸抑制輕微,減少麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥物的需要量,同時具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用,減少氧消耗和氧需求,減少寒戰(zhàn),患者更加合作。缺點:低血壓和心為過緩,給予負荷劑量時引起短暫高血壓,直立性低血壓,竇性心動過緩甚至心跳停搏,口干。目前十八頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點鎮(zhèn)靜藥物的給藥方式(四)危重患者鎮(zhèn)靜藥的給藥方式應(yīng)以持續(xù)靜脈推注為主,首先應(yīng)給予負荷劑量以盡快達到鎮(zhèn)靜目標。經(jīng)腸道、肌內(nèi)注射途徑給藥的多用于輔助改善患者睡眠。間斷靜脈注射一般用于負荷劑量的給予,以及短時間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的患者。(五)鎮(zhèn)靜藥物的依賴性：大劑量使用鎮(zhèn)靜藥治療超過1周,可產(chǎn)生藥物依賴性和戒斷癥狀。因此,為防止戒斷癥狀,停藥不應(yīng)快速中斷,而是有計劃地逐漸減量。目前十九頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點鎮(zhèn)痛治療(一)疼痛的藥物治療主要包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥及局麻藥。常用阿片類鎮(zhèn)痛藥物包括嗎啡、芬太尼、哌替啶、凱芬。(1)阿片類鎮(zhèn)痛藥：起效快、易調(diào)控、用量少、較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費用低廉。副作用主要是引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動減弱,在老年人中尤其明顯。(2)非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥：合成的鎮(zhèn)痛藥曲馬多屬于非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥。曲馬多可與阿片受體結(jié)合,但親和力很弱,此類的鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的1/10。治療量不抑制呼吸,大劑量可使呼吸頻率減慢，主要用于手術(shù)后輕度和中度的急性疼痛治療。目前二十頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點咪達唑倫+阿片類藥物有協(xié)同的鎮(zhèn)靜作用鎮(zhèn)痛作用明顯加強停藥后蘇醒更快合用后藥物劑量比單用要減少75%以上目前二十一頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點為最佳組合協(xié)同作用費用減低安全性更高減少丙泊酚用量50%用法：咪達唑倫0.1mg/kg誘導。1分半鐘后丙泊酚1~2mg/kgiv。之后咪達唑倫0.1mg/kg/h+丙泊酚1~2mg/kg/h同時靜注咪達唑倫+丙泊酚目前二十二頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點鎮(zhèn)

靜

和

鎮(zhèn)

痛

的

危

險

...四、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者如何觀察呢？過度鎮(zhèn)靜昏迷呼吸抑制麻痹性腸梗阻低血壓心動過緩免疫抑制腎功能不全深靜脈血栓形成鎮(zhèn)靜不足疼痛

躁動、憂慮與呼吸機同步失敗高血壓心動過速低氧血癥高碳酸血癥目前二十三頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的副作用1、心血管并發(fā)癥：在ICU痛靜治療中,低血壓是最常見的。在給予患者負荷量子分的值痛鎮(zhèn)靜藥后,約90%的的患者都有不回程度的血壓低。一般不需處理可很快恢復,只有少數(shù)患者補充液體或應(yīng)用升壓藥。對嚴重血容量不是或心功能較差的患者應(yīng)慎用鎮(zhèn)靜藥,必須使用者,應(yīng)適當減少藥物的用量并同時糾正原發(fā)病。2、呼吸并發(fā)癥：深度鎮(zhèn)靜的患者,呼吸道的纖毛運動消失,肺分泌物不能排出,從而增加呼吸道阻塞和肺部感染的機會。因此,主張不使患者過深鎮(zhèn)靜,盡量保留部分自主呼吸,這樣可以減少并發(fā)并縮短機械通氣的時間。但應(yīng)該充分認識到對機械通氣患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥,主要目的還是為了防止人機對抗,以利于呼吸機治療的有效實施。一且因鎮(zhèn)靜效果不好而影響治療時,應(yīng)適當加大鎮(zhèn)靜藥量或采取聯(lián)合用藥,以使各種治療及監(jiān)護正常進行,并減少因鎮(zhèn)靜效果不好而引起的諸多并發(fā)癥。目前二十四頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的副作用

3、戒斷綜合征：較長時間應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥,一且停用部分患者會出現(xiàn)戒斷癥狀,表現(xiàn)為無法溝通、興奮、幻覺、焦慮、激動、失眠、心動過速,甚至譫妄或精神錯亂等。戒斷癥狀最常發(fā)生在大劑量輸注鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥＞72小時而突然停藥時。目前二十五頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點杰克遜死于丙泊酚?!目前二十六頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點

如何安全有效地進行鎮(zhèn)靜治療

目前二十七頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點目前二十八頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點患者疼痛的評估語言評分法(VRS)視覺模擬法(VAS)數(shù)字評分法(NRS)面部表情評分法：（FPS）目前二十九頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點語言評分法(Verbalratingscale,VRS)

按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。目前三十頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點不痛

疼痛難忍

0100視覺模擬法(Visualanaloguescale,VAS)用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標記，以此量化其疼痛強度。VAS已被證實是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法目前三十一頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點數(shù)字評分法(Numericratingscale,NRS)

在評價老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實疼痛評估012345678910輕度中度重度無痛疼痛影響睡眠無法入睡

劇痛

程度分級標準為：0：無痛；1～3：輕度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛目前三十二頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點面部表情評分法（FacesPainScale，F(xiàn)PS）

由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度。不痛微痛有些痛很痛疼痛劇烈疼痛難忍

目前三十三頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點

患者鎮(zhèn)靜的評估

1.Ramsay標準評分2.鎮(zhèn)靜-躁動評分（SAS）3.RASS鎮(zhèn)靜程度評估表4.BIS目前三十四頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點鎮(zhèn)靜評估Ramsay評分目前三十五頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分

惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶，胸骨或甲床5秒鐘

目前三十六頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點

RASS鎮(zhèn)靜程度評估表

RASS目前三十七頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點BIS監(jiān)測（腦電雙頻譜指數(shù)）目前三十八頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點客觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)（減少麻醉劑使用量）

BIS指數(shù)趨勢圖90

實時腦電圖爆發(fā)性抑制比肌電圖腦電信號質(zhì)量指數(shù)BIS指數(shù)BIS顯示界面建議臨床適度鎮(zhèn)靜的BIS值范圍：58.5-82.5目前三十九頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點在ICU中BIS指數(shù)范圍的變化詳解圖清醒100806040020BIS對正常聲音有反應(yīng)

對大聲喊叫或劇烈搖動或輕刺痛有反應(yīng)對外在事件有清晰回憶的可能性小對口頭刺激無反應(yīng)爆發(fā)性抑制無腦電信號清醒中度鎮(zhèn)靜深度催眠建議臨床適度鎮(zhèn)靜的BIS值范圍：58.5-82.5目前四十頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點五、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛患者的護理一、重要器官功能的監(jiān)測。鎮(zhèn)靜類藥物多對心血管及呼吸有抑制作用，應(yīng)嚴格觀察生命體征，尤其呼吸、血壓、瞳孔、神志的變化。每30～60min記錄1次，停藥后注意藥物的反跳作用。(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嚴密觀察病人的意識、表情、瞳孔大小、對光反射及肢體活動情況。觀察有無頭痛，嘔吐，煩躁不安，譫妄，嗜睡，昏迷及呼喚病人姓名有無反應(yīng)，視物是否清楚。目前四十一頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛患者的護理(2)呼吸系統(tǒng)：觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、聲響等。定時查血氣，了解有無缺氧和CO2潴留。應(yīng)做好氣管插管位置的固定，避免移位或脫出；給病人定時翻身、叩背，防止墜積性肺炎的發(fā)生。(3)循環(huán)系統(tǒng)：鎮(zhèn)靜治療對循環(huán)功能的影響主要表現(xiàn)為低血壓。藥物注射的速度和劑量是導致低血壓的重要因素。鎮(zhèn)靜治療期間應(yīng)嚴密觀察病人的心率、心律、血壓、中心靜脈壓(CVP)，開始給藥時根據(jù)病人鎮(zhèn)靜效果和血流動力學變化，調(diào)整給藥速度，適當進行液體復蘇。目前四十二頁\總數(shù)四十五頁\編于十四點鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛患者的護理二、過度鎮(zhèn)靜：臨床上應(yīng)選用恰當?shù)逆?zhèn)靜狀態(tài)評分標準定時進行鎮(zhèn)靜評分。根據(jù)評分結(jié)果及時調(diào)整藥物用量。ICU患者長期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間,應(yīng)盡可能實施每日喚醒計劃三、藥物速度的調(diào)整：嚴格控制輸液速度,盡可能使用最小